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P. Loriga Direttore U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale “SS. Trinità” ASL Cagliari Trattamento endoluminale delle complicanze CHE.

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1 P. Loriga Direttore U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale “SS. Trinità” ASL Cagliari Trattamento endoluminale delle complicanze CHE RISULTATI !

2 Endoscopia preoperatoria ? American Society for GI Endoscopy (ASGE) “Role of Endoscopy in the bariatric surgery patient” Gastrointest Endosc 68:1-10; 2008

3 - EGDS sempre in pazienti sintomatici candidati alla chirurgia bariatrica (2 c) - EGDS dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti candidati al by pass gastrico con ansa alla Roux (RYGB) indipendentemente dalla sintomatologia (3) - EGDS nei pazienti asintomatici, candidati al banding gastrico (LAGB), per escludere ernie iatali voluminose che possono far cambiare la tattica operatoria (2 c) - Nei pazienti asintomatici non candidati alla EGDS eseguire H. Pylori test ed eventuale eradicazione (3)

4 Complicanze digestive della chirurgia bariatrica -Deiscenze e Fistole -Stenosi -Emorragie -Ulcere marginali -Erosioni e “Slippage” (LAGB) -Bezoari -Coledocolitiasi

5 Deiscenze - Fistole RYGB : 1 -6 % Diagnosi precoce : radiologica (contrastrografica-TC) - Trattamento in acuto : conservativo o chirurgico Rischio di sepsi – MOF – elevata mortalità (10%) Gonzalez R. J. Am Coll Surg 2007; 204:47-55 Levitzky B. Curr Op Gastroenterol 2010; 26: Deiscenza cronica - Fistolizzazione TRATT. CHIRURGICO O TRATT. ENDOSCOPICO

6 -Alternativa meno invasiva alla tradizionale revisione chirurgica Merrifield BF. GI Endosc 2006: 63, Eisendroth P. Endoscopy 2007; 39: Trattamento endoscopico - Stent autoespandibili - Clips - Trattamento iniettivo (fibrina; cianoacrilato) - APC - Ablazione mucosa - Sutura endoscopica - Dilatazione di stenosi -Eseguibile su pazienti clinicamente stabili TALORA IN COMBINAZIONE

7 21 pazienti con ampie deiscenze anastomotiche e fistole trattati con posizionamento di endoprotesi metalliche parzialmente rivestite Eisendrath P. Endoscopy 2007; 39: /21 (62%)risoluzione in prima istanza 4/21 (19%)risoluzione successiva - Successo totale 17/21 (81%) Insuccesso in 4 pazienti tutti trattati con sleeve gastrectomy - 4 paz. deceduti durante il follow-up per cause non correlate allo stenting - 2 dei pazienti deceduti dopo il reintervento chirurgico il successo ottenuto potrebbe giustificare l’uso dell’endoterapia in combinazione con il drenaggio delle raccolte fluide anche precocemente al posto del primo reintervento CONCLUSIONI

8 -Il versante gastrico è più ampio rispetto al diametro della protesi per cui questa non si ancora alla parete e non crea una “barriera” a saliva e secrezioni -La pressione all’interno del tubulo gastrico è più elevata rispetto a quella dello stomaco integro(43+8 versus 34+6) (funzione valvolare di cardias e piloro e pompa peristaltica conservate ) Il perché del fallimento dello stenting nelle fistole dopo sleeve gastrectomy Eisendrath P. Endoscopy 2007; 39: L. Magno Giorn Ital End Dig 2012; 35:

9

10 A. Parodi Giorn Ital End Dig 2011; 34: MEGASTENT L. Magno Giorn Ital End Dig 2012; 35: NUOVE PROPOSTE TECNICHE CLIP OVESCO (OTSC : Ovesco Endoscopy GmbH–Tubingen) Diametro (24-28 mm) lunghezza (15-23 cm)

11 0.9 – 4.4(RYGB) 0.1(LAGB) Jamil LHAm J Gastroenterol 2008; 103: Livingstone EHAm J Surg 2004; 188: EMORRAGIE DIGESTIVE 70%insorgono intraoperatoriamente o postoperatoriamente (< 4 ore) 73%ematemesi con rischio di inalazione Sito più comune : anastomosi gastrodigiunale (possono tuttavia manifestarsi ovunque anche nello stomaco escluso) Altre cause: esofagite – ulcere marginali – ulcere peptiche. Tratt. endoscopico : iniettivo – meccanico - termico

12 RYGB in 933 pazienti Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: Emorragia acuta in 30 pazienti (3.2%) EGDS in 27/30 (90%) – 3 trattamento conservativo Trattamento Endoscopico in 24/27 (89%) (adrenalina-clips-heater probe) In 5 (17%) pazienti EGDS per risanguinamento 1 decesso per complicanze da inalazione 1 perforazione tardiva trattata con L.E. Complicanze : Controllo finale del sanguinamento nel 100% dei pazienti Nessun ricorso alla chirurgia per controllo di emorragia

13 - EGDS sicura ed efficace nel controllo delle emorragie con tecniche standard, pur richiedendo ulteriori procedure per risanguinamento. - È consigliabile trattare i pazienti in sala operatoria, in anestesia con intubazione oro-tracheale, per prevenire inalazioni o per procedere a trattamento chirurgico in caso di insuccesso endoscopico. CONCLUSIONI Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91

14 L A Gastric Band STENOSI - Insorge entro il primo anno dopo intervento - Manifestazioni cliniche se anastomosi < 10 mm Fibrosi reattiva; rotazione; angolazione; adesione RYGB (4 – 19%) Ischemia; ulcerazione Stapler circolare vs lineare Stapler 21 vs 25 siti - Anastomosi gastro-digiunale - Anastomosi digiuno-digiunale - Tunnel transmesocolico

15 - dilatazione meccanica o pneumatica progressiva per limitare il rischio di perforazione e precoce restenosi - è controverso se una dilatazione oltre i 14 mm (15-16) possa indurre uno slargamento del segmento tale da indurre un incremento ponderale - 72%richiedono più dilatazioni di stenosi anastomotiche Ukleja A. Surg Endosc %risoluzioni senza perforazioni o sanguinamenti Peifer KJ. GI Endoscopy casi refrattari:stenting – incisione diatermica – terapia iniettiva con steroidi (?) TRATTAMENTO


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