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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2009-2010 Approccio al paziente.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a Approccio al paziente ricoverato e Dimissione Ospedaliera Protetta

2 Competenze da acquisire Approccio Bio-Psico-Sociale al paziente 1.Assessment dei bisogni multidimensionali 2.Stesura PAI 3.Dimissione Ospedaliera Protetta e Continuità delle cure Descrizione della complessità del paziente 1.Complessità sanitaria 2.Complessità assistenziale 3.Complessità ambientale

3 Il paziente ed il suo problema recente Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza respiratoria grave e depressione”. Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica, accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del MMG che ha notato peggioramento dello stato di salute del suo assistito, portatore di colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato. La documentazione sanitaria consegnata dal figlio consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.

4 Il paziente e la sua storia anamnestica Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al giorno e alla età 60 anni si è manifestata una broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica e dispnea anche a riposo. Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia parietale e cicli di chemioterapia. Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e grave depressione.

5 Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica) R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in condizioni di salute precarie per cardiopatia cronica. Ha un figlio abitante in altra città, operaio presso una industria meccanica. R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode ora di pensione di anzianità. R.Z. vive in un appartamento in affitto. A causa delle condizioni di salute della moglie è stata assunta, anche con il supporto economico del figlio, una persona retribuita che si occupa della gestione della casa

6 La degenza in Ospedale L’E.O. clinico, gli esami strumentali e di laboratorio effettuati al PS e durante il ricovero evidenziano insufficienza respiratoria globale (ipossiemia 50mmHg), anemia (Hb 6 g/dl), ittero da stasi, masse ipoecogene intrepatiche, stato nutrizionale compromesso (MNA3), MMS=15, sensorio e comunicazione nella norma, depressione (GDS 24/30) Durante il ricovero viene applicato Sondino Naso Gastrico per la alimentazione enterale. Al bisogno viene posizionata mascherina per ossigenazione. Viene posizionato anche catetere vescicale per la incontinenza urinaria. Viene somministrata terapia sintomatica per via parenterale (antidolorifica, antiemetica…). Il paziente è completamente allettato e non è in grado di deambulare, non collabora nei movimenti passivi e pertanto viene posizionato un cuscino antidecubito a scopo preventivo. E’ dipendente per l’igiene personale e per il cambio della biancheria.

7 La previsione della assistenza territoriale In 6° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il quadro evolutivo grave della malattia, prospetta la dimissibilità e valuta con lei la possibilità di Assistenza Domiciliare Integrata. La moglie fa presente che le sue condizioni di salute non le consentono di prestare cura al marito, che per le condizioni economiche familiari non è possibile la assunzione di una “badante” e che pertanto è necessario un supporto tutelare esterno Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni Protette

8 Lo studente deve: 1.Descrivere la Procedura DOP 2.Effettuare l’assessment dei bisogni (menomazioni, limitazioni di attività e partecipazione, fattori ambientali) 3.Stendere il PAI alla dimissione 4.Definire la complessità del paziente: sanitaria, assistenziale, ambientale 5.Fare una previsione della assistenza a breve, medio e lungo termine

9 1. Tappe della Procedura DOP 1.…………………. 2.……….…………. 3.………………….. 4.………………….. 5.…………………. 6.…………………..

10 2. Assessment dei Bisogni Menomazioni Limitazioni Fattori ambientali Barriere Facilitatori ………………. ……………………. …………….. …………………… Funzioni Strutture ……………….. ………………… ………………… …………………. Attività Partecipazione ……………… ………………….. ……………... …………………… ……………… ……………………

11 Fattori ambientali e familiariSituazioneObiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere Facilitatori Atteggiamenti delle personeBarriere Facilitatori Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere Facilitatori Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici Barriere Facilitatori 3. Stesura PAI

12 Menomazioni di funzioni e strutture Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi, familiari) Prescrizioni (farmaci, diete, presidi e ausili)

13 Limitazioni di attività e partecipazione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi, familiari) Prescrizioni (farmaci, diete, presidi e ausili)

14 4. Complessità del Paziente Complessità Sanitaria (Strumento: ISM) Severità delle malattie e comorbilità PatologieIndice di Severità di MalattiaClasse di comorbilità …………………………………………….………………………. ………………………/4 Punteggio: 1-2 Bassa 3 Media 4 Elevata ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………….………………………. …………………………………………….………………………. …………………………………………….………………………. …………………………………………………………………….

15 Complessità assistenziale (Strumento: Barthel) Barthel-ADL Punteggi Alimentazione …….. Bagno, Doccia …….. Igiene personale …….. Abbigliamento …….. Continenza intestinale …….. Continenza urinaria …….. Uso del WC …….. Punteggio: autonomo o quasi dipendente 14-0 totalmente dipendente Barthel Movimento Punteggi Trasferimento letto-sedia …….. Deambulazione …….. Uso carrozzina …….. Scale …….. Punteggio si sposta da solo si sposta assistito 14-0 non si sposta

16 Complessità ambientale AspettiBarriereFacilitatori Abitazione  mancanza di abitazione  mancanza di camera per il paziente  mancanza o criticità dei servizi igienici  mancanza o criticità di riscaldamento  mancanza di ascensore  altro……………………………………………  Esistenza di abitazione  idoneità della abitazione alla assistenza  altro…………………………………………… Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto  mancanza di nucleo familiare (paziente solo)  I inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente che vive solo o con coniuge anziano)  mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica)  mancanza di aiuto esterno  altro…………………………………………..  esistenza di un nucleo familiare  esistenza di un caregiver  esistenza di un assistente familiare retribuito  collaborazione fisica o economica della famiglia nella assistenza  esistenza di persone esterne di aiuto informale  altro……………………………………….. Relazioni  Relazioni familiari conflittuali  Comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano la persona  Sfiducia dei familiari nei servizi  relazioni familiari buone  comportamenti che favoriscono la integrazione e valorizzazione della persona Accesso a servizi, presidi, ausili, supporti economici  Servizi sanitari necessari ma non attivati …………………………………………………………………  farmaci e cibi speciali necessari man non attivati ………………………………………….. presidi necessari ma non attivati ………………………………………………………………..  servizi tutelari necessari ma non attivati ………………………………………………………………..  supporti economici necessari ma non attivati ………………………………………………………………  servizi sanitari attivati ………………………………………………………………..  farmaci e cibi speciali attivati ……………………………………………………………. presidi attivati ……………………………………………………………. servizi tutelari attivati …………………………………………………………….  supporti economici attivati Giudizio di Complessità ambientale: bassa, media, alta Abitazione…………….. Nucleo familiare……………… Relazioni………………… Servizi……………………..

17 5. Previsione della continuità delle cure Breve-termine:……………………………. Medio-termine:……………………………. Lungo-termine……………………………..

18 Tipi di Domande nella prova di esame

19 PatologieISMClasse Comorbilità …………… Quesiti 1. Indicare la Complessità Sanitaria del Paziente

20 AutonomiaGrado di Autonomia (punteggio) Giudizio della Autonomia ADL (Barthel -Attività di base)……………………….……………………………………………… ADL (Barthel-Mobilità)……………………….……………………………………………… 2. Indicare la Complessità Assistenziale del Paziente

21 AspettiBarriereGravità barriere (bassa, media, alta) Prodotti, tecnologia, aspetti economici ………………………………………….………………………….. Ambiente………………………………………….………………………….. Relazioni e sostegno sociale………………………………………….………………………….. Atteggiamenti………………………………………….………………………….. 3. Indicare la Complessità Ambientale del paziente AspettiFacilitatoriEntità Facilitatori (bassa, media, alta) Prodott, tecnologia, aspetti economici ………………………………………….………………………….. Ambiente………………………………………….………………………….. Relazioni e sostegno sociale………………………………………….………………………….. Atteggiamenti………………………………………….…………………………..

22 DisabilitàInterventoOperatoreAusilio/Farmaco Menomazione ……………………………. ……………….. ……………………….. Limitazione ……………………………..……………………………………..……………………… 4. Con riferimento alle Disabilità del paziente, considerare 1 Menomazione e 1 Limitazione e tenendo conto della probabile evoluzione/prognosi, indicare: intervento, operatore, ausilio/farmaco necessari per la cura-assistenza alla dimissione

23 5. In riferimento alle DOP indicare Regime assistenziale proposto dall’ospedale ………………………….. Dove il CS segnala il Paziente per la DOP ? …………………………… Informazioni da inviare …………………………… Chi valuta il paziente e definisce il PAI? …………………………….. Dove viene valutato il paziente ? ……………………………

24 6. Considerando il regime assistenziale proposto dal medico ospedaliero alla dimissione indicare Dipartimento di appartenenza del Servizio attivato …………………………. Durata della assistenza ……………………………… Costi della assistenza ………………………………


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