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VIOLENZA CONTRO LE DONNE: PROBLEMATICHE OSTETRICO- GINECOLOGICHE Alessandra Kustermann Direttore Pronto Soccorso ed Accettazione Ostetrico Ginecologico.

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1 VIOLENZA CONTRO LE DONNE: PROBLEMATICHE OSTETRICO- GINECOLOGICHE Alessandra Kustermann Direttore Pronto Soccorso ed Accettazione Ostetrico Ginecologico Responsabile SVSeD Fondazione CA’ GRANDA Ospedale Maggiore Policlinico (IRCCS)

2 Diritti e cura delle vittime (OMS 2004) Diritti e cura delle vittime (OMS 2004) Diritto a salute Diritto a salute Diritto a dignità e rispetto Diritto a dignità e rispetto Diritto a non subire discriminazioni Diritto a non subire discriminazioni Diritto ad autodeterminazione Diritto ad autodeterminazione Diritto ad informazione Diritto ad informazione Diritto a privacy Diritto a privacy Diritto a riservatezza Diritto a riservatezza

3 Componenti essenziali dell’assistenza sanitaria dopo una violenza sessuale ( OMS 2004) Documentazione delle lesioni Documentazione delle lesioni Raccolta delle prove forensi Raccolta delle prove forensi Cura delle lesioni Cura delle lesioni Valutazione delle MTS e profilassi Valutazione delle MTS e profilassi Valutazione del rischio di gravidanza e prevenzione Valutazione del rischio di gravidanza e prevenzione Supporto psico-sociale,counselling e follow-up Supporto psico-sociale,counselling e follow-up

4 Occuparsi di violenza sessuale richiede una forte motivazione,una consapevolezza che è difficile affrontare il tema della violenza senza il confronto,la collaborazione e l’aiuto di altri colleghi e senza la possibilità di attivare risorse sul territorio. Occuparsi di violenza sessuale richiede una forte motivazione,una consapevolezza che è difficile affrontare il tema della violenza senza il confronto,la collaborazione e l’aiuto di altri colleghi e senza la possibilità di attivare risorse sul territorio. Sperimentare un’ accoglienza empatica e non giudicante può permettere alle vittime di affrontare con più forza la paura,la vergogna,la solitudine e l’eventuale processo Sperimentare un’ accoglienza empatica e non giudicante può permettere alle vittime di affrontare con più forza la paura,la vergogna,la solitudine e l’eventuale processo

5 Accoglienza L’accoglienza ad una vittima di violenza sessuale può già costituire un primo intervento terapeutico, ma per essere tale deve basarsi su atteggiamenti empatici, di sospensione di qualunque giudizio, di contenimento dei sentimenti di disperazione e di orrore.

6 Accoglienza Massima attenzione a garantire : Massima attenzione a garantire :  un ambiente riservato, silenzioso, accogliente  l ’intervento di operatori competenti  un atteggiamento degli operatori che sia rassicurante, disponibile all’ascolto, non frettoloso  la presenza solo degli operatori addetti al Servizio  solo procedure e spostamenti strettamente necessari  spiegazioni su tutto l’iter della visita

7 Accoglienza  Sincera disponibilità  Non drammatizzazione e non banalizzazione  Sospensione di qualunque giudizio  Ascolto partecipato  Restituzione alla vittima del suo valore di persona e di protagonista in ogni fase dell’accoglienza  Tempo a disposizione

8 Accoglienza Compiti del medico:  Accogliere e supportare la vittima  Rilevare e eventualmente curare le lesioni sia in sede anogenitale che extragenitale e saperle documentare correttamente  Raccogliere campioni che possano offrire elementi di prova in una eventuale futura sede giudiziaria  Prevenire le gravidanze e le malattie sessualmente trasmissibili  Concordare un adeguato follow-up sia sanitario che psico-sociale

9 Accoglienza E’ importante spiegare che le domande su quanto accaduto hanno solo lo scopo di indirizzare gli accertamenti e i provvedimenti terapeutici. E’ importante spiegare che le domande su quanto accaduto hanno solo lo scopo di indirizzare gli accertamenti e i provvedimenti terapeutici. La ricostruzione dei fatti non deve mai essere intesa in senso “poliziesco”. La ricostruzione dei fatti non deve mai essere intesa in senso “poliziesco”. Non è opportuno rivolgere domande troppo incalzanti e va rispettata la eventuale difficoltà della vittima a raccontare gli avvenimenti. Non è opportuno rivolgere domande troppo incalzanti e va rispettata la eventuale difficoltà della vittima a raccontare gli avvenimenti. Particolare attenzione e cautela nei casi di amnesia. Particolare attenzione e cautela nei casi di amnesia.

10 Accoglienza Non rientra nei compiti del medico accertare la veridicità del racconto della persona che visita o la sua attendibilità. Prima di tutto si deve instaurare una relazione di cura, rivolta unicamente alla paziente e nulla deve essere fatto senza che lei ne comprenda il significato e ne dia il consenso.

11 Accoglienza La possibilità di dire no ad alcune o a tutte le procedure proposte consente alla donna di ripristinare limiti e confini che la violenza ha annullato. Gli accertamenti sanitari e le terapie possono aiutare a restituire l’immagine di una integrità fisica e a superare il senso di frantumazione che la violenza ha causato.

12 La richiesta di aiuto dopo una violenza sessuale avviene nella maggior parte dei casi dopo poco tempo dall’aggressione. La richiesta di aiuto dopo una violenza sessuale avviene nella maggior parte dei casi dopo poco tempo dall’aggressione. E’ quindi importante che gli operatori siano in grado di affrontare e contenere i sentimenti di paura, di orrore, la confusione e lo shock che spesso le pazienti presentano. E’ quindi importante che gli operatori siano in grado di affrontare e contenere i sentimenti di paura, di orrore, la confusione e lo shock che spesso le pazienti presentano.

13 Tempo intercorso tra la violenza e l’accesso al servizio

14 LA VISITA “Il corpo di una vittima di stupro è già stato violato sessualmente in un’aggressione mortale. Una procedura medica invasiva può assumere un significato speciale per lei. L’aggressore con l’intenzione di far del male e la procedura medica destinata ad essere d’aiuto invadono entrambe la stessa parte del corpo” LA VISITA “Il corpo di una vittima di stupro è già stato violato sessualmente in un’aggressione mortale. Una procedura medica invasiva può assumere un significato speciale per lei. L’aggressore con l’intenzione di far del male e la procedura medica destinata ad essere d’aiuto invadono entrambe la stessa parte del corpo” Burgess, Holmstrom. The victim of rape:institutional reactions. Jhon Wiley and sons, New York, 1978

15 I NTERVENTO SANITARIO NELLA FASE DI EMERGENZA. L’ACCOGLIENZA SANITARIA NEI CASI DI VIOLENZA SESSUALE

16 In molti casi le vittime sono state portate in un pronto soccorso ospedaliero dalle forze dell’ordine ed è quindi importante spiegare e contestualizzare quello che accade, il significato delle procedure, degli accertamenti e di tutti gli interventi sanitari. In molti casi le vittime sono state portate in un pronto soccorso ospedaliero dalle forze dell’ordine ed è quindi importante spiegare e contestualizzare quello che accade, il significato delle procedure, degli accertamenti e di tutti gli interventi sanitari.

17 VIENE DA SOLA 36,9% INVIO DA PS DI ALTRI OSPEDALI 27,7% ACCOMPAGNATA DALLE FORZE DELL’ORDINE 29,3% INVIATA DA ALTRI SERVIZI PSICO- SOCIALI 6,1% ACCESSO AL SERVIZIO 5 vittime su 10 si sono rivolte per un aiuto immediato ad una struttura sanitaria di pronto soccorso

18 Modello operativo -Accoglienza -Anamnesi -Esame obiettivo: esecuzione e compilazione cartella clinica -Accertamenti di protocollo + mirati sul racconto -Provvedimenti preventivi (intercezione e profilassi MTS) -Eventuali terapie -Attivazione di consulenze e follow up

19 Circostanze e modalita’ del fatto Riportare il racconto della vittima facendo emergere: data / luogo notizie sull’aggressore (numero aggressori/conosciuti /grado parentela) presenza di testimoni ingestione di stupefacenti/ farmaci /alcool perdita di coscienza sequestro/lesioni fisiche penetrazione vaginale e/o anale e/o orale unica o ripetuta uso di preservativo avvenuta eiaculazione manipolazioni digitali

20 Dati preliminari ad esame obiettivo  Tempo intercorso tra la violenza e la visita (segnalare eventuali altre visite)  Eventuale pulizia delle zone lesionate o penetrate, cambio degli indumenti e della biancheria, eventuale minzione, defecazione…  Assunzione di farmaci  Rapporti sessuali avvenuti prima o dopo l’aggressione  Sintomatologia riferita (cefalea, dolori, algie  pelviche, disturbi genitali o perianali ecc..)

21 Stato psichico Riportare dettagliatamente eventuali sintomi psichici riferiti o manifestati o elementi di valutazione dello stato psichico: paura/ impotenza/orrore/assenza di reattività emozionale/ sensazione di stordimento/ amnesia dissociativa/ incapacità a ricordare aspetti importanti del trauma/ pensieri/ sogni/ flash back...

22 Esame obiettivo esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con particolare attenzione alle regioni in cui il corpo è stato afferrato se possibile documentare fotograficamente le lesioni se possibile valutazione della regione ano- genitale tramite colposcopio

23 Descrizione delle lesioni corporee indicazione topografica forma dimensioni caratteri cromatici sintomatologia soggettiva e quadro clinico traumatologico

24 SEGNI FISICI Ecchimosi Ecchimosi Escoriazioni Escoriazioni Ferite lacero-contuse Ferite lacero-contuse Fratture, avulsioni dentali Fratture, avulsioni dentali Ustioni Ustioni Cicatrici Cicatrici

25 Documentazione Le fotografie sono estremamente utili, con alcune accortezze. Individuazione della persona raffigurata, data ed ora della fotografia

26 Visita medica alle vittime di violenza sessuale E’opinione diffusa, tra la gente comune e in ambito giudiziario, che la violenza sessuale sia invariabilmente associata a lesioni fisiche Al medico viene spesso richiesto di valutare se si sia trattato di una violenza sessuale o di un rapporto consenziente, sulla base del riscontro di lesioni all’esame fisico

27 Frequentemente i segni genitali sono di modesta entità e di dubbia interpretazione l’uso del colposcopio aumenta la visibilità di lesioni di più modesta entità Raramente l’esame ispettivo permette di evidenziare segni di certezza di una avvenuta violenza sessuale L’assenza di lesioni genitali ed extragenitali è compatibile con una violenza sessuale comunque avvenuta

28 Riscontro di lesioni anogenitali e metodo di valutazione utilizzato

29 Tipologia della lesione riscontrata Studio multicentrico italiano 444 casi

30 Visita medica alle vittime di violenza sessuale Gli studi che hanno analizzato i risultati della visita medica in donne vittime di violenza sessuale riferiscono la presenza di lesioni corporee dal 40 all’82% dei casi e di lesioni in sede ano- genitale dal 6 all’87% Questo ampio range nella rilevazione delle lesioni può dipendere da differenze nel tipo di popolazione esaminata (età,parità, precedenti rapporti sessuali, modalità dell’aggressione e tipo di aggressore…), definizione di “lesione” utilizzata, esperienza dell’esaminatore e tecnica di esame (colposcopio)

31 LESIONI GENITALI E EXTRAGENITALI LESIONI GENITALI E EXTRAGENITALI DOPO VIOLENZA SESSUALE DOPO VIOLENZA SESSUALE

32 LESIONI ANO-GENITALI Solo 1% delle vittime presenta lesioni genitali gravi che richiedono un intervento chirurgico Solo 1% delle vittime presenta lesioni genitali gravi che richiedono un intervento chirurgico Geist et al.,1988 Geist et al.,1988

33 LESIONI GENITALI studio n di pazienti lesioni genitali in donne adulte lesioni genitali in adolescenti Slaughter et al., % non noto Adams et al., non noto 79% Jones et al., %(437)83%(329) Grossin et al., % non noto Sugar et al., %29% Hilden et al., % non noto White et al., non noto 62,3% Maguire et al., %46% studio n di pazienti lesioni genitali in donne adulte lesioni genitali in adolescenti Slaughter et al., % non noto Adams et al., non noto 79% Jones et al., %(437)83%(329) Grossin et al., % non noto Sugar et al., %29% Hilden et al., % non noto White et al., non noto 62,3% Maguire et al., %46%

34 Riscontro di lesioni anogenitali e tempo intercorso dalla violenza

35 Sede e tipo di lesioni ano-genitali Piccole labbra Forchetta foss. navic Imene Grandi labbra Meato uret. clitoride Ano perineo VaginaTotale(%) Arrossamento Soluzione di continuo Ecchimosi Escoriazione Altro Totale(%)

36 Modalità della violenza e riscontro di lesioni ano-genitali Tipo di violenza Assenza di lesioni n. ( % ) Presenza di lesioni n. ( %) Totale Penetrazione vaginale 172 (53.2) 151 (46.8) 323 (72.8) Penetrazione anale 7 (43.8) 9 (56.2) 16 (3.6) Penetrazione vaginale e anale 16 (35.0) 31 (65.0) 47 (10.6) Penetrazioni multiple vag. e/o anale e altro 21 (46.7) 24 (53.3) 45 (10.1) Penetrazione dita -oggetti 6 (46.2) 7 (53.8) 13 (2.9) Totale casi 222 (50.0) 444 (100)

37 Riscontro di lesioni anogenitali ed età della vittima

38 Genital injuries following sexual assault of women with and without prior sexual intercourse experience 66/132 donne senza precedenti rapporti sessuali esaminate entro 10 gg dalla violenza sessuale Lesioni genitali presenti 65.2% vs 25.8%, p<0.01 Solo in 9.1% donne, senza precedenti rapporti, riscontro di lacerazione imenale dopo la violenza Biggs et al CMAJ 1998, 159

39 Donne in post-menopausa Ramin et al.(1992) lesioni genitali nel 43% contro il18% nelle più giovani Ramin et al.(1992) lesioni genitali nel 43% contro il18% nelle più giovani Muram et al.(1992) lesioni genitali nel 51% contro 13% controlli Muram et al.(1992) lesioni genitali nel 51% contro 13% controlli Eckert et al.(2008) lesioni genitali nel 35,6% donne oltre 55 anni contro 22,1% donne anni e 26,1% donne Eckert et al.(2008) lesioni genitali nel 35,6% donne oltre 55 anni contro 22,1% donne anni e 26,1% donne 40-55

40 Riscontro di lesioni extra genitali ed ano-genitali Lesioni extragenitali Lesioni ano - genitali presenti Lesioni ano - genitali assenti Presenti totale 259 (58.2) Presenti multiple 204 (45.8) Presenti singole 55 (12.4) 2530 Assenti 185 (41.6) Totale casi

41 Tipologia della lesione riscontrata Studio multicentrico italiano 444 casi

42 Riscontro di lesioni extragenitali Il 41,6% delle vittime non presentava lesioni extragenitali Il 58,4% delle vittime presentava lesioni extragenitali di cui: 78,8% multiple 78,8% multiple 21,2% singole 21,2% singole Studio multicentrico italiano (444 casi)

43 Accertamenti di protocollo mirati sul racconto Accertamenti di protocollo mirati sul racconto

44 Prelievo mirato in base ai dati anamnestici ed ai rilievi clinici. Eventualmente, acquisizione degli indumenti (Questo implica la possibilità di fornirne di altri alla persona) Ricerca tracce biologiche

45 Prelievi per: ricerca spermatozoi (vagina, cervice,mucosa orale, ano) 2 tamponi + preparato fissato su vetrino per ogni sede ricerca DNA (su cute) tampone bagnato e tampone asciutto ev. conservazione altro materiale biologico o indumenti per una successiva tipizzazione genica attenzione a non inquinamento, conservazione a basse temperature

46 Importante Ogni prelievo deve essere: identificabile (data prelievo, soggetto da cui proviene, prelevatore); adeguatamente conservato CATENA DI CUSTODIA

47 Esami di laboratorio Tampone batteriologico vaginale standard per ricerca miceti, streptococco, gardnerella, trichomonas Tampone batteriologico vaginale standard per ricerca miceti, streptococco, gardnerella, trichomonas Tampone cervicale per ricerca gonococco e Chlamydia Tampone cervicale per ricerca gonococco e Chlamydia La ricerca della Chlamydia è possibile anche su urine La ricerca della Chlamydia è possibile anche su urine ( testano situazione preesistente a violenza) ( testano situazione preesistente a violenza)

48 Esami di laboratorio Prelievo ematico per: HIV, HbS Ag, HCV Ab, VDRL, TPHA,ev. IgG e IgA per Clamydia (consigliare ripetizione a uno, tre e sei mesi) alcoolemia (entro 24 ore) ev.campione per test tossicologici successivi Prelievo urinario per: ev. test di gravidanza ev. screening tossicologico

49 L’anamnesi è estremamente utile (ad esempio, racconto di ingestione di bevande alcoliche, oppure di altra natura seguita da amnesia), così come l’esame obiettivo. Esami tossicologici

50 Sostanze di abuso nella violenza sessuale Drug-facilitated sexual assault o “date-rape” Drug-facilitated sexual assault o “date-rape” Le sostanze di abuso impiegate a questo scopo devono essere facilmente somministrabili, indurre un deficit di coscienza e possibilmente anche un’amnesia anterograda (etanolo, benzodiazepine, acido gammaidrossibutirrico, gammabutirrolattone, cannabinoidi, oppiacei, ketamina, MDMA- ectasy) Le sostanze di abuso impiegate a questo scopo devono essere facilmente somministrabili, indurre un deficit di coscienza e possibilmente anche un’amnesia anterograda (etanolo, benzodiazepine, acido gammaidrossibutirrico, gammabutirrolattone, cannabinoidi, oppiacei, ketamina, MDMA- ectasy)

51 anamnesi Positiva Esame obbiettivo Positivo PRELIEVI Tempo trascorso dall’assunzione ≤ 24 ore>24≤48 ore Sangue venoso Urina L’anamnesi tossicologica deve comprendere anche i farmaci che sono usualmente assunti, così come eventuali composti di abuso. Deve essere indicata l’ora dei prelievi

52 Provvedimenti preventivi Provvedimenti preventivi

53 Intercezione anche in caso di uso di profilattico Levonorgestrel 1,5 mg. Levonorgestrel 1,5 mg. 1 cpr entro 72 ore 1 cpr entro 72 ore Ulipristal acetato 30 mg. Ulipristal acetato 30 mg. 1 cpr entro 120 ore 1 cpr entro 120 ore

54 Ceftriazone 250 mg im Metronidazolo 2 g per os Azitromicina 1 g per os oppure: Doxiciclina 100 mg x 2 per 7 giorni non protezione certa per sifilide Profilassi MTS

55 Valutare: Immunoprofilassi antitetanica luogo della violenza e tipo di lesioni Vaccinazione HBV prima dose entro 3 settimane protegge il 75% di persone esposte non accordo su immunoglobuline specifiche Profilassi MTS

56 Profilassi per HIV - non studi specifici di efficacia su questo tipo di rischio di acquisizione - per altre situazioni profilassi efficace se entro 72 ore: Zidovudina Lamivudina inibitore proteasi in casi ad alto rischio per 28 gg Zidovudina Lamivudina inibitore proteasi in casi ad alto rischio per 28 gg - effetti collaterali nel 50% dei casi

57 Profilassi post-esposizione per HIV Quando procedere Aggressore noto come HIV positivo e penetrazione anale penetrazione vaginale penetrazione orale con eiaculazione →PROFILASSI RACCOMANDATA Aggressore non appartenente a gruppi a rischio o proveniente da aree a bassa prevalenza di HIV e penetrazione anale penetrazione vaginale penetrazione orale con eiaculazione → PROFILASSI DA VALUTARE Aggressore proveniente da area ad alta prevalenza di infezione di HIV (almeno 15%) o appartenente a gruppi a rischio (tossico dipendente, promiscuità sessuale) e penetrazione anale penetrazione vaginale penetrazione orale con eiaculazione →PROFILASSI RACCOMANDATA **La profilassi è da valutare solo se la violenza sessuale è avvenuta senza uso di condom o con rottura dello stesso. ***La profilassi è da escludere nei casi di violenza da partner abituale.

58 Eventuali terapie quando necessarie Eventuali terapie quando necessarie Attivazione di consulenze di altri specialisti ( chirurgo, psichiatra, otorino…) Attivazione di consulenze di altri specialisti ( chirurgo, psichiatra, otorino…)

59 Follow up Sanitario : Sanitario : completamento accertamenti sanitari completamento accertamenti sanitari esami ematici MST a 1, 3, 6 mesi esami ematici MST a 1, 3, 6 mesi Psico –sociale : Psico –sociale : valutazione della situazione sociale (bisogni, risorse personali, rete di supporto) valutazione della situazione sociale (bisogni, risorse personali, rete di supporto) valutazione delle conseguenze della violenza sessuale sul piano psichico valutazione delle conseguenze della violenza sessuale sul piano psichico

60 LE CONSEGUENZE A LIVELLO LE CONSEGUENZE A LIVELLO DELLA SALUTE FISICA DELLA SALUTE FISICA

61 LA VIOLENZA DI GENERE E’ IN TUTTO IL MONDO UNO DEI PIU’ GRAVI PROBLEMI DI SALUTE PUBBLICA OLTRE CHE DI DI SALUTE PUBBLICA OLTRE CHE DI VIOLAZIONE DEI DIRITTI UMANI VIOLAZIONE DEI DIRITTI UMANI OMS 2002 OMS 2002

62 VIOLENZA E SALUTE 1992 : American Medical Association deplora la miopia dei medici nel diagnosticare i danni della violenza sulle donne : American Medical Association deplora la miopia dei medici nel diagnosticare i danni della violenza sulle donne : Prime linee guida per medici sulla violenza contro le donne : Prime linee guida per medici sulla violenza contro le donne.

63 VIOLENZA E SALUTE approfondimento dei temi su rapporto violenza-salute approfondimento dei temi su rapporto violenza-salute 2002 World Health Report dell’ OMS su violenza 2002 World Health Report dell’ OMS su violenza valutazione dell’impatto della violenza valutazione dell’impatto della violenza indicazioni per la prevenzione indicazioni per la prevenzione 2010 documento OMS per la prevenzione della violenza familiare e sessuale sulle donne 2010 documento OMS per la prevenzione della violenza familiare e sessuale sulle donne

64 VIOLENZA E SALUTE IN EUROPA LA VIOLENZA RAPPRESENTA LA IN EUROPA LA VIOLENZA RAPPRESENTA LA PRIMA CAUSA DI MORTE E INVALIDITA’ PER PRIMA CAUSA DI MORTE E INVALIDITA’ PER LE DONNE TRA I 16 E 44 ANNI,PIU’ DEL CANCRO LE DONNE TRA I 16 E 44 ANNI,PIU’ DEL CANCRO AL SENO E DEGLI INCIDENTI STRADALI AL SENO E DEGLI INCIDENTI STRADALI Consiglio d’Europa 2004 Consiglio d’Europa 2004

65 VIOLENZA E SALUTE LE DONNE CHE SUBISCONO LE DONNE CHE SUBISCONO VIOLENZA DA PARTE DI UN PARTNER VIOLENZA DA PARTE DI UN PARTNER HANNO IL DOPPIO DELLE POSSIBILITA’ HANNO IL DOPPIO DELLE POSSIBILITA’ DI VISITARE UN PRONTO SOCCORSO DI VISITARE UN PRONTO SOCCORSO Health Serv Res 2009 Health Serv Res 2009

66 VIOLENZA E SALUTE IL % DELLE DONNE CHE IL % DELLE DONNE CHE ACCEDONO IN PS HANNO ALLE ACCEDONO IN PS HANNO ALLE SPALLE UNA VIOLENZA DOMESTICA SPALLE UNA VIOLENZA DOMESTICA

67 VIOLENZA E SALUTE Le donne maltrattate ricorrono a servizi sanitari con frequenza da 4 a 5 volte maggiore rispetto alle donne non maltrattate. Le donne maltrattate ricorrono a servizi sanitari con frequenza da 4 a 5 volte maggiore rispetto alle donne non maltrattate. Il numero di vittime che si rivolge ai presidi sanitari ( in particolare quelli di emergenza) è nettamente superiore a quello delle donne che si recano alla polizia,ai consultori o ai servizi sociali Il numero di vittime che si rivolge ai presidi sanitari ( in particolare quelli di emergenza) è nettamente superiore a quello delle donne che si recano alla polizia,ai consultori o ai servizi sociali

68 VIOLENZA E SALUTE Diversi studi hanno evidenziato una maggiore richiesta di visite mediche da parte di vittime di violenza, sia a 1-4 mesi dall’evento, sia nell’anno successivo, rispetto a gruppi di controllo.

69 VIOLENZA E SALUTE CONSEGUENZE FATALI CONSEGUENZE FATALI CONSEGUENZE NON FATALI : CONSEGUENZE NON FATALI : salute fisica salute fisica salute mentale salute mentale condizioni croniche condizioni croniche salute riproduttiva salute riproduttiva comportamenti non salutari comportamenti non salutari (Center for health and gender equity)

70 Conseguenze fatali Omicidio Omicidio Suicidio Suicidio Mortalità materna Mortalità materna AIDS AIDS

71 Salute fisica Lesioni traumatiche Lesioni traumatiche Danni funzionali Danni funzionali Lacerazioni,fratture Lacerazioni,fratture Scarsa cura di sé Scarsa cura di sé Invalidità permanente Invalidità permanente Obesità Obesità

72 Salute mentale Disturbi da stress Disturbi da stress Stati depressivi Stati depressivi Ansia,fobie,attacchi di panico Ansia,fobie,attacchi di panico Disturbi ossessivo-compulsivi Disturbi ossessivo-compulsivi Disturbi del sonno Disturbi del sonno Disfunzioni sessuali Disfunzioni sessuali Disturbi alimentazione Disturbi alimentazione Bassa autostima Bassa autostima Perdita controllo Perdita controllo Difficoltà concentrazione Difficoltà concentrazione

73 Condizioni croniche Dolore cronico Dolore cronico Intestino irritabile Intestino irritabile Disturbi gastrointestinali Disturbi gastrointestinali Dolori somatici Dolori somatici Fibromialgia Fibromialgia

74 Comportamenti non salutari Tabagismo Tabagismo Abuso alcool e droghe Abuso alcool e droghe Comportamenti sessuali a rischio Comportamenti sessuali a rischio Inattività fisica Inattività fisica Abuso alimentare Abuso alimentare

75 Salute riproduttiva HIV e MST HIV e MST Infiammazione pelvica Infiammazione pelvica Dolore cronico pelvico Dolore cronico pelvico Aborto spontaneo Aborto spontaneo Gravidanza indesiderata Gravidanza indesiderata Gravidanza a rischio Gravidanza a rischio Basso peso a nascita Basso peso a nascita

76 Esiti violenza familiare secondo OMS FISICI : FISICI : Lesioni addominali Lesioni addominali Lividi e frustate Lividi e frustate Sindrome da dolore cronico Sindrome da dolore cronico Disabilità Disabilità Fibromialgie Fibromialgie Fratture Fratture Disturbi gastrointestinali Disturbi gastrointestinali Sindrome del colon irritabile Sindrome del colon irritabile Lacerazioni e abrasioni Lacerazioni e abrasioni Danni oculari Danni oculari Funzione fisica ridotta Funzione fisica ridotta

77 Esiti violenza familiare secondo OMS SESSUALI E RIPRODUTTIVI : SESSUALI E RIPRODUTTIVI : Disturbi ginecologici Disturbi ginecologici Sterilità Sterilità Malattia infiammatoria pelvica Malattia infiammatoria pelvica Complicazioni della gravidanza Complicazioni della gravidanza Disfunzioni sessuali Disfunzioni sessuali MST compreso AIDS MST compreso AIDS Aborto Aborto Gravidanze indesiderate Gravidanze indesiderate Basso peso bambini a nascita Basso peso bambini a nascita

78 Esiti violenza familiare secondo OMS PSICOLOGICI E COMPORTAMENTALI : PSICOLOGICI E COMPORTAMENTALI : Abuso di alcool e droghe Abuso di alcool e droghe Depressione e ansia Depressione e ansia Disturbi alimentazione e sonno Disturbi alimentazione e sonno Sensi di vergogna e colpa Sensi di vergogna e colpa Fobie e attacchi di panico Fobie e attacchi di panico Inattività fisica Inattività fisica Scarsa autostima Scarsa autostima Disturbo da stress post-traumatico Disturbo da stress post-traumatico Disturbi psicosomatici Disturbi psicosomatici Fumo Fumo Comportamento suicida e autolesionista Comportamento suicida e autolesionista Comportamenti sessuali a rischio Comportamenti sessuali a rischio

79 CONSEGUENZE IMMEDIATE Lesioni fisiche ( da contusioni o escoriazioni a fratture e lesioni di organi interni,traumi cranici,esiti letali) Lesioni fisiche ( da contusioni o escoriazioni a fratture e lesioni di organi interni,traumi cranici,esiti letali) Gravidanza Gravidanza MST MST

80 CONSEGUENZE IMMEDIATE Gravi lesioni extra genitali 5% Gravi lesioni extra genitali 5% Gravi lesioni genitali 1% Gravi lesioni genitali 1% Gravidanze 5% Gravidanze 5%

81 MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE

82 Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime di violenza sessuale E’ molto difficile quantificare il rischio di acquisire una nuova infezione sessualmente trasmissibile da una violenza sessuale E’ molto difficile quantificare il rischio di acquisire una nuova infezione sessualmente trasmissibile da una violenza sessuale Pochi dati ricavabili da studi prospettici che dispongano di risultati degli esami alla prima visita e di esami eseguiti in un momento successivo, per la scarsa adesione alla proposta di controlli successivi (tempi lunghi di incubazione per alcune infezioni) Pochi dati ricavabili da studi prospettici che dispongano di risultati degli esami alla prima visita e di esami eseguiti in un momento successivo, per la scarsa adesione alla proposta di controlli successivi (tempi lunghi di incubazione per alcune infezioni) Diffusione di profilassi antibiotica per alcune delle MST proposta “pragmaticamente” a tutte le vittime alla prima visita Diffusione di profilassi antibiotica per alcune delle MST proposta “pragmaticamente” a tutte le vittime alla prima visita

83 Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime di violenza sessuale E’ molto difficile quantificare il rischio di acquisire una nuova infezione sessualmente trasmissibile da una violenza sessuale E’ molto difficile quantificare il rischio di acquisire una nuova infezione sessualmente trasmissibile da una violenza sessuale Dati di prevalenza ricavati da screening eseguiti durante la visita a breve distanza non consentono distinzione tra infezioni preesistenti e infezioni acquisite Dati di prevalenza ricavati da screening eseguiti durante la visita a breve distanza non consentono distinzione tra infezioni preesistenti e infezioni acquisite Dati di prevalenza con ampia variabilità per : Dati di prevalenza con ampia variabilità per : vittime esaminate in tempi diversi (da meno di 24 ore a 7 giorni) e popolazioni diverse per età, tipologia di aggressione sessuale e prevalenza demografica di MTS vittime esaminate in tempi diversi (da meno di 24 ore a 7 giorni) e popolazioni diverse per età, tipologia di aggressione sessuale e prevalenza demografica di MTS

84 Prevalenza di MST in adolescenti e donne adulte vittime di violenza sessuale Beck-Saguè dati da 8 studi ’90-92 Lamba, 2000 – dati da 3 centri 2000 – dati da 3 centriUKReynolds, review SVS SVS NG % ,8-4,9 2 -6,5 0 CT % 2-177,3-8,23,9-14,2 3,4 3,4 TV % 2-202,4-6,72,3-14,7 5 BV % 2-38 nv nv 45,4 45,4 HPV % ,2 0 -2,20,6-2,3 nv nv TP % nv nv 0 – 4,3 2,7 2,7

85 Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime di violenza sessuale Pathogen or N° with STD at follow-up/N° tested Risk (%) condition Neisseria G. 3/71 4,2 Chlamydia T: 1/71 1,5 Trichomonas V: 10/81 12,3 Bacterial Vaginosis 15/77 19,5 Rischio derivato dalla determinazione del numero di nuove infezioni riscontrate al follow-up* nella pazienti non sottoposte a profilassi antibiotica e negative alla visita iniziale Rischio derivato dalla determinazione del numero di nuove infezioni riscontrate al follow-up* nella pazienti non sottoposte a profilassi antibiotica e negative alla visita iniziale Jenny C et al., 1990 Jenny C et al., 1990 Sexually trasmitted diseases in victims of rape Sexually trasmitted diseases in victims of rape *53% adesione a follow-up a a 2 settimane, 25,5% adesione a follow -up a 8 settimane Nessuna nuova infezione da Trep.pallidum né da HIV

86 Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime di violenza sessuale Vittime HIV pos Alla 1°visita % n° % n° Controllo => Tre mesi %Sieroconversioni n° n° Jenny,1990 0,8 (1/123) 25,5 25,5 0/52 0/52 Holmes,1998 1,3 (5/389) /108** 2/108** SVS (2001-5) 4,3* (14/326) 26,9 26,9 0/ 84 0/ 84 * 3,1 (10 pz.) positiva nota, 1,2 (4 pz) positiva non nota ** 2 pazienti con test dubbio alla 1° vista e altri comportamenti a rischio per HIV (oltre a violenza sessuale)

87 Rischio di trasmissione HIV per singola esposizione sessuale Rapporto orale recettivo 0,1% 0,1% Rapporto vaginale recettivo 0,1- 0,2 % Rapporto anale recettivo 0,5 - 3% Rapporto vaginale insertivo < 0,1% Rapporto anale insertivo < 0,1%

88 Condizioni croniche Dolore cronico Dolore cronico Intestino irritabile Intestino irritabile Disturbi gastrointestinali Disturbi gastrointestinali Dolori somatici Dolori somatici Fibromialgia Fibromialgia

89 ABUSO SESSUALE E DISTURBI SOMATICI Meta-analisi di 23 studi su soggetti associazione significativa tra storia di abuso sessuale e : disturbi gastroenterici (OR 2.43) disturbi gastroenterici (OR 2.43) dolore cronico aspecifico(OR 2.20) dolore cronico aspecifico(OR 2.20) convulsioni non epilettiche(OR 2.96) convulsioni non epilettiche(OR 2.96) dolore pelvico cronico(OR 2.73) dolore pelvico cronico(OR 2.73) Paras et al.2009 Paras et al.2009

90 DOLORE PELVICO Su 3539 pazienti ginecologiche il 20,7% riferiva una storia di abuso sessuale, significativamente associata a: dolore pelvico cronico dolore pelvico cronico numero elevato di visite mediche numero elevato di visite mediche pregresse laparoscopie pregresse laparoscopie valutazione scadente della propria salute valutazione scadente della propria salute (Hilden et al. 2004) (Hilden et al. 2004)

91 DOLORE PELVICO E ABUSO SESSUALE Correlazione significativa con : dismenorrea (OR 1.63 ) dismenorrea (OR 1.63 ) dispareunia ( OR 2.67 ) dispareunia ( OR 2.67 ) dolore pelvico cronico ( OR 3.49 ) dolore pelvico cronico ( OR 3.49 ) ( Latthe et al. 2006) ( Latthe et al. 2006)

92 PATOLOGIA GASTRO- INTESTINALE su 260 pazienti del Servizio di gastro-enterologia dell’Università La Sapienza su 260 pazienti del Servizio di gastro-enterologia dell’Università La Sapienza di cui il 72.5% con disturbi di tipo funzionale e il 27.5% con malattia organica di cui il 72.5% con disturbi di tipo funzionale e il 27.5% con malattia organica PREVALENZA DI ABUSO FISICO E/O SESSUALE DEL 32 % PREVALENZA DI ABUSO FISICO E/O SESSUALE DEL 32 % (Baccini et al. 2003) (Baccini et al. 2003)

93 PATOLOGIA GASTRO- INTESTINALE 30-60% dei pazienti affetti da disturbi gastrointestinali severi( quasi totalità donne) avevano storia di violenza sessuale e/o fisica subita 30-60% dei pazienti affetti da disturbi gastrointestinali severi( quasi totalità donne) avevano storia di violenza sessuale e/o fisica subita Tanto più grave la violenza,tanto più gravi sono i sintomi, minore la risposta alla terapia e peggiore la qualità di vita. Tanto più grave la violenza,tanto più gravi sono i sintomi, minore la risposta alla terapia e peggiore la qualità di vita. Maggior perdita di giorni lavorativi,maggior uso di strutture pubbliche,maggior numero di interventi chirurgici,rispetti a soggetti senza storia di violenze. Maggior perdita di giorni lavorativi,maggior uso di strutture pubbliche,maggior numero di interventi chirurgici,rispetti a soggetti senza storia di violenze. (Pallotta et al. 1998) (Pallotta et al. 1998)

94 SINDROMI DOLOROSE CRONICHE Cefalea tensiva,emicrania Cefalea tensiva,emicrania Lombalgia cronica Lombalgia cronica Fibromialgia Fibromialgia

95 DISTURBI URO-GINECOLOGICI Vulvodinia Vulvodinia Cistite interstiziale Cistite interstiziale Disfunzioni sessuali: dispareunia, perdita del desiderio, vaginismo, anorgasmia Disfunzioni sessuali: dispareunia, perdita del desiderio, vaginismo, anorgasmia Incontinenza urinaria, ritenzione urinaria Incontinenza urinaria, ritenzione urinaria

96 Violenza psicologica e salute Su 1152 donne intervistate 53,6% aveva sperimentato vari tipi di violenza da partner e 13,6% solo violenza psicologica. Su 1152 donne intervistate 53,6% aveva sperimentato vari tipi di violenza da partner e 13,6% solo violenza psicologica. La violenza psicologica è risultata significativamente più associata a esiti sanitari avversi ( disabilità al lavoro,artrite,dolore cronico, emicrania, balbuzie,MST,ulcera duodenale,colon spastico). La violenza psicologica è risultata significativamente più associata a esiti sanitari avversi ( disabilità al lavoro,artrite,dolore cronico, emicrania, balbuzie,MST,ulcera duodenale,colon spastico). ( A.M.A. 2000) ( A.M.A. 2000)

97 MECCANISMI PATOGENETICI Reazioni fisiologiche e cognitive al trauma diventano reazioni condizionate apprese (fear- memory network) Reazioni fisiologiche e cognitive al trauma diventano reazioni condizionate apprese (fear- memory network) Alterazioni asse ipotalamo-ipofisi-surrene per stress cronico Alterazioni asse ipotalamo-ipofisi-surrene per stress cronico

98 CONSEGUENZE SULLA SALUTE PSICHICA Presenza in misura significativamente aumentata nelle vittime di violenza di: Presenza in misura significativamente aumentata nelle vittime di violenza di: Autopercezione di salute scarsa o molto scarsa Autopercezione di salute scarsa o molto scarsa Livelli elevati di stress emotivo Livelli elevati di stress emotivo OMS 2009 OMS 2009

99 CONSEGUENZE DELLA VIOLENZA DA PARTNER perdita di fiducia e autostima 49% perdita di fiducia e autostima 49% sensazione di impotenza 45% sensazione di impotenza 45% disturbi del sonno 42% disturbi del sonno 42% ansia 37% ansia 37% depressione 35% depressione 35% difficoltà di concentrazione 24% difficoltà di concentrazione 24% dolori ricorrenti 18% dolori ricorrenti 18% difficoltà a gestire i figli 14% difficoltà a gestire i figli 14% idee di suicidio e autolesionismo 12% idee di suicidio e autolesionismo 12% ISTAT 2006 ISTAT 2006

100 CONSEGUENZE SULLA SALUTE PSICHICA Alcoolismo Alcoolismo Tossicodipendenza Tossicodipendenza Bulimia nervosa-anoressia Bulimia nervosa-anoressia Disfunzioni sessuali Disfunzioni sessuali Ansia Ansia Depressione Depressione PTSD ( Resnick et al.1997) PTSD ( Resnick et al.1997) (Reale 2001) (Reale 2001)

101 CONSEGUENZE SULLA SALUTE PSICHICA Si stima che: Si stima che: il 10% delle vittime di violenza domestica tenti il suicidio il 10% delle vittime di violenza domestica tenti il suicidio i tentativi di suicidio siano 5 volte più frequenti nelle vittime di violenza domestica rispetto alle donne non maltrattate i tentativi di suicidio siano 5 volte più frequenti nelle vittime di violenza domestica rispetto alle donne non maltrattate ( Reale 2001) ( Reale 2001)

102 DANNI SULLA SALUTE RIPRODUTTIVA Mancata pianificazione familiare Mancata pianificazione familiare Gravidanza non voluta Gravidanza non voluta Patologia ginecologica Patologia ginecologica MST MST Disfunzioni sessuali Disfunzioni sessuali Patologia della gravidanza Patologia della gravidanza

103 VIOLENZA IN GRAVIDANZA Nel mondo Nel mondo 1 donna in gravidanza su 4 è vittima di almeno una forma di violenza 1 donna in gravidanza su 4 è vittima di almeno una forma di violenza Il 20% delle morti materne è causato dalla violenza Il 20% delle morti materne è causato dalla violenza La violenza domestica è la seconda causa di mortalità materna in gravidanza. La violenza domestica è la seconda causa di mortalità materna in gravidanza. Population Reports 1999 Population Reports 1999

104 VIOLENZA IN GRAVIDANZA IN ITALIA IN ITALIA l’ 11,5% delle donne durante la gravidanza ha subito violenza dal proprio partner l’ 11,5% delle donne durante la gravidanza ha subito violenza dal proprio partner ISTAT 2006 ISTAT 2006

105 VIOLENZA IN GRAVIDANZA Durante la gravidanza le violenze : sono rimaste immutate nel 50,6% sono rimaste immutate nel 50,6% sono diminuite nel 17% sono diminuite nel 17% sono aumentate nel 16,6% sono aumentate nel 16,6% sono iniziate nel 15% sono iniziate nel 15% ISTAT 2006 ISTAT 2006

106 Fattori di rischio Storia di violenza precedente Storia di violenza precedente Gravidanza indesiderata (RR 4) Gravidanza indesiderata (RR 4) Giovane età (16-19 anni, RR 3) Giovane età (16-19 anni, RR 3) Multiparità Multiparità Stato civile nubile Stato civile nubile Immigrazione: per la maggiore difficoltà e ritardo nell’accesso ai servizi e nella comunicazione Immigrazione: per la maggiore difficoltà e ritardo nell’accesso ai servizi e nella comunicazione Dimenticanza/trascuratezza degli appuntamenti fissati Dimenticanza/trascuratezza degli appuntamenti fissati Abuso di sostanze Abuso di sostanze Patologie dell’abusante (alcolismo, patologie psichiatriche, ecc) Patologie dell’abusante (alcolismo, patologie psichiatriche, ecc)

107 Indicatori di rischio Discontinuità controlli Discontinuità controlli Stato di ansietà apparentemente immotivata Stato di ansietà apparentemente immotivata Sentimenti inadeguatezza Sentimenti inadeguatezza Depressione Depressione Partner presente e invadente Partner presente e invadente

108 VIOLENZA IN GRAVIDANZA Maggior rischio di: Maggior rischio di: -abuso di fumo e/o droghe -parto pre-termine -basso peso alla nascita -complicanze infettive -minor frequenza di cure prenatali RISCHIO MAGGIORE PER ADOLESCENTI ( Chambliss 2008) ( Chambliss 2008)

109 VIOLENZA IN GRAVIDANZA Altre conseguenze sulla madre : -morte-traumatismi -infezioni genito-urinarie -iperemesi -distacchi di placenta -rottura d’utero -depressione -esacerbazione di malattie croniche (Connolly et al. 1997) (Connolly et al. 1997)

110 VIOLENZA IN GRAVIDANZA Altre conseguenze sul feto: -poliabortività -morte fetale -prematurità -basso peso alla nascita ( Murphy et al. 2001) ( Murphy et al. 2001)

111 VIOLENZA IN GRAVIDANZA Su vittime di violenza in gravidanza : Su vittime di violenza in gravidanza : ipertensione (OR 1,37) ipertensione (OR 1,37) perdite ematiche (OR 1,54) perdite ematiche (OR 1,54) iperemesi (OR 1,48) iperemesi (OR 1,48) infezioni vie urinarie (OR 1,43) infezioni vie urinarie (OR 1,43) parto pre-termine (OR 1,37) parto pre-termine (OR 1,37) accessi in ospedale (OR 1,45) accessi in ospedale (OR 1,45) American Journal 2006 American Journal 2006

112 IL SISTEMA SANITARIO Il sistema sanitario si trova in posizione ottimale per identificare le donne che hanno subito violenze e per indirizzarle verso altri servizi, dato che una grandissima Il sistema sanitario si trova in posizione ottimale per identificare le donne che hanno subito violenze e per indirizzarle verso altri servizi, dato che una grandissima maggioranza di donne fa visita ad una struttura di assistenza sanitaria in un qualche momento della sua vita, per esempio durante una gravidanza, oppure per far curare sé stesse o i figli. UNICEF. Giugno 2000

113 IMPORTANZA DELLO SCREENING Ogni operatore sanitario dovrebbe essere in grado di effettuare uno screening per la violenza domestica, sia quando fa la prima accoglienza,sia nel corso del primo colloquio che delle indagini sanitarie. Ogni operatore sanitario dovrebbe essere in grado di effettuare uno screening per la violenza domestica, sia quando fa la prima accoglienza,sia nel corso del primo colloquio che delle indagini sanitarie. Lo screening dovrebbe essere svolto abitualmente, come parte dell’anamnesi, per tutte le donne, indipendentemente da segni sospetti. Lo screening dovrebbe essere svolto abitualmente, come parte dell’anamnesi, per tutte le donne, indipendentemente da segni sospetti.

114 Questionario (American Medical Association) Chiediamo a tutte le nostre Clienti se vivono episodi di violenza nelle loro relazioni: il Suo partner l’ha mai picchiata, ferita, minacciata o maltrattata ? SINONR Vogliamo assicurarci che ciascuna delle nostre Clienti si senta al sicuro nelle proprie relazioni: esiste qualcuno che l’abbia mai picchiata, ferita, minacciata o maltrattata ? SINONR

115 Questionario (American Medical Association) E’ mai stata forzata dal Suo partner ad avere rapporti sessuali quando Lei non li voleva? SINONR Avverte di essere minacciata da qualcuno o qualcosa? SINONR Sente di essere al sicuro quando è a casa ? SINO NON SEMPRE NR

116 IMPORTANZA DELLO SCREENING E DELLA FORMAZIONE PS università medica Pennsylvania : PS università medica Pennsylvania : Dopo formazione e introduzione di protocolli di intervento per la violenza la proporzione di pazienti traumatizzate che si scoprì essere maltrattate aumentarono dal 6 al 30% Dopo formazione e introduzione di protocolli di intervento per la violenza la proporzione di pazienti traumatizzate che si scoprì essere maltrattate aumentarono dal 6 al 30%

117 COSTRUZIONE DI PROTOCOLLI SANITARI NELLE SITUAZIONI DI VIOLENZA SESSUALE COSTRUZIONE DI PROTOCOLLI SANITARI NELLE SITUAZIONI DI VIOLENZA SESSUALE

118 Esame obiettivo esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con particolare attenzione alle regioni in cui il corpo è stato afferrato se possibile documentare fotograficamente le lesioni se possibile valutazione della regione ano- genitale tramite colposcopio

119 Attivazione di consulenze e follow up Attivazione di consulenze e follow up

120 Il 31,9% delle vittime interrogate (al momento di una visita controllo) su ciò che temevano dopo la violenza, ha menzionato la possibilità di acquisire una MST e il 18% ha specificamente menzionato l’HIV Il 31,9% delle vittime interrogate (al momento di una visita controllo) su ciò che temevano dopo la violenza, ha menzionato la possibilità di acquisire una MST e il 18% ha specificamente menzionato l’HIV il 42,6% riferiva di avere paura di ritorsioni da parte dell’aggressore, il 17,2% che l’aggressione venisse risaputa da altri, il 9% che la violenza potesse compromettere la propria integrità corporea o riproduttiva; gli altri timori più frequentemente riferiti erano quello di rivedere l’aggressore, che il fatto potesse risuccedere, la paura di restare da sole, di doverne riparlare in sede giudiziaria, di non essere creduta. il 42,6% riferiva di avere paura di ritorsioni da parte dell’aggressore, il 17,2% che l’aggressione venisse risaputa da altri, il 9% che la violenza potesse compromettere la propria integrità corporea o riproduttiva; gli altri timori più frequentemente riferiti erano quello di rivedere l’aggressore, che il fatto potesse risuccedere, la paura di restare da sole, di doverne riparlare in sede giudiziaria, di non essere creduta. Holmes et al Holmes et al Follow-up of sexual assault victims Follow-up of sexual assault victims

121 E’ importante evitare la ripetizione di visite e trattamenti non indispensabili, e a cui difficilmente le vittime sono in grado di aderire E’ importante evitare la ripetizione di visite e trattamenti non indispensabili, e a cui difficilmente le vittime sono in grado di aderire La visita si svolge in un momento di stress post-traumatico,in cui coesistono molti bisogni: difficile comprensione -tutto in una volta- di tante comunicazioni La visita si svolge in un momento di stress post-traumatico,in cui coesistono molti bisogni: difficile comprensione -tutto in una volta- di tante comunicazioni Tener conto che una elevata percentuale di vittime hanno condizioni di disagio sociale o psicologico, per cui è difficile l’adesione a un programma diagnostico terapeutico, al di là della prima visita Tener conto che una elevata percentuale di vittime hanno condizioni di disagio sociale o psicologico, per cui è difficile l’adesione a un programma diagnostico terapeutico, al di là della prima visita Scarsa adesione a follow-up sanitario : oltre a fattori sociali che possono coesistere (precarietà abitativa, lavorativa, etc) …. ciò che più vuole la vittima è dimenticare la violenza subita Scarsa adesione a follow-up sanitario : oltre a fattori sociali che possono coesistere (precarietà abitativa, lavorativa, etc) …. ciò che più vuole la vittima è dimenticare la violenza subita

122 Follow up sanitari Prelievi ematici per HIV, HbSAg, VDRL, TPHA dopo 1, 3, 6 mesi Prelievi ematici per HIV, HbSAg, VDRL, TPHA dopo 1, 3, 6 mesi Tamponi vaginali e cervicali se sintomi dopo profilassi o in caso di mancata profilassi Tamponi vaginali e cervicali se sintomi dopo profilassi o in caso di mancata profilassi Altri accertamenti sulla base dei sintomi Altri accertamenti sulla base dei sintomi

123 FOLLOW UP Att Att Attivazione di consulenze specialistiche ( es. psichiatrica, chirurgica…) Attivazione di consulenze specialistiche ( es. psichiatrica, chirurgica…) Invio interno o a strutture del territorio per attivare consulenze sociali e legali Invio interno o a strutture del territorio per attivare consulenze sociali e legali Invio interno o a strutture del territorio per Invio interno o a strutture del territorio per presa in carico psicologica sul trauma presa in carico psicologica sul trauma

124 Conclusioni - Importante è la duttilità dell’operatore pur seguendo uno schema logico e un protocollo concordato, deve essere in grado di modificare in ogni istante il suo comportamento per adattarsi alla persona che ha di fronte. -Il consenso a qualunque procedura deve essere sempre richiesto ed è importante tenere presente che l’unica persona abilitata a darlo è la vittima, a qualunqueetà. Tutte le volte che viene espresso un esplicito e “incontrattabile” rifiuto non si deve procedere alla visita, anche se l’esame ispettivo viene richiesto dall’Autorità Giudiziaria, dalle Forze dell’Ordine o dai genitori di un minorenne.


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