VIOLENZA CONTRO LE DONNE: PROBLEMATICHE OSTETRICO-GINECOLOGICHE

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1 VIOLENZA CONTRO LE DONNE: PROBLEMATICHE OSTETRICO-GINECOLOGICHE
Alessandra Kustermann Direttore Pronto Soccorso ed Accettazione Ostetrico Ginecologico Responsabile SVSeD Fondazione CA’ GRANDA Ospedale Maggiore Policlinico (IRCCS)

2 Diritti e cura delle vittime (OMS 2004)
Diritto a salute Diritto a dignità e rispetto Diritto a non subire discriminazioni Diritto ad autodeterminazione Diritto ad informazione Diritto a privacy Diritto a riservatezza

3 Componenti essenziali dell’assistenza sanitaria dopo una violenza sessuale ( OMS 2004)
Documentazione delle lesioni Raccolta delle prove forensi Cura delle lesioni Valutazione delle MTS e profilassi Valutazione del rischio di gravidanza e prevenzione Supporto psico-sociale,counselling e follow-up

4 Occuparsi di violenza sessuale richiede una forte motivazione,una consapevolezza che è difficile affrontare il tema della violenza senza il confronto,la collaborazione e l’aiuto di altri colleghi e senza la possibilità di attivare risorse sul territorio. Sperimentare un’ accoglienza empatica e non giudicante può permettere alle vittime di affrontare con più forza la paura,la vergogna,la solitudine e l’eventuale processo

5 Accoglienza L’accoglienza ad una vittima di violenza sessuale può già costituire un primo intervento terapeutico, ma per essere tale deve basarsi su atteggiamenti empatici, di sospensione di qualunque giudizio, di contenimento dei sentimenti di disperazione e di orrore.

6 un ambiente riservato, silenzioso, accogliente
Accoglienza Massima attenzione a garantire : un ambiente riservato, silenzioso, accogliente l ’intervento di operatori competenti un atteggiamento degli operatori che sia rassicurante, disponibile all’ascolto, non frettoloso la presenza solo degli operatori addetti al Servizio solo procedure e spostamenti strettamente necessari spiegazioni su tutto l’iter della visita

7 Accoglienza Sincera disponibilità
Non drammatizzazione e non banalizzazione Sospensione di qualunque giudizio Ascolto partecipato Restituzione alla vittima del suo valore di persona e di protagonista in ogni fase dell’accoglienza Tempo a disposizione

8 Accoglienza Compiti del medico: Accogliere e supportare la vittima
Rilevare e eventualmente curare le lesioni sia in sede anogenitale che extragenitale e saperle documentare correttamente Raccogliere campioni che possano offrire elementi di prova in una eventuale futura sede giudiziaria Prevenire le gravidanze e le malattie sessualmente trasmissibili Concordare un adeguato follow-up sia sanitario che psico-sociale

9 Accoglienza E’ importante spiegare che le domande su quanto accaduto hanno solo lo scopo di indirizzare gli accertamenti e i provvedimenti terapeutici. La ricostruzione dei fatti non deve mai essere intesa in senso “poliziesco” . Non è opportuno rivolgere domande troppo incalzanti e va rispettata la eventuale difficoltà della vittima a raccontare gli avvenimenti. Particolare attenzione e cautela nei casi di amnesia.

10 Accoglienza Non rientra nei compiti del medico accertare la veridicità del racconto della persona che visita o la sua attendibilità. Prima di tutto si deve instaurare una relazione di cura, rivolta unicamente alla paziente e nulla deve essere fatto senza che lei ne comprenda il significato e ne dia il consenso.

11 Accoglienza La possibilità di dire no ad alcune o a tutte le procedure proposte consente alla donna di ripristinare limiti e confini che la violenza ha annullato. Gli accertamenti sanitari e le terapie possono aiutare a restituire l’immagine di una integrità fisica e a superare il senso di frantumazione che la violenza ha causato.

12 La richiesta di aiuto dopo una violenza sessuale avviene nella maggior parte dei casi dopo poco tempo dall’aggressione. E’ quindi importante che gli operatori siano in grado di affrontare e contenere i sentimenti di paura, di orrore, la confusione e lo shock che spesso le pazienti presentano.

13 Tempo intercorso tra la violenza e l’accesso al servizio

14 LA VISITA “Il corpo di una vittima di stupro è già stato violato sessualmente in un’aggressione mortale. Una procedura medica invasiva può assumere un significato speciale per lei. L’aggressore con l’intenzione di far del male e la procedura medica destinata ad essere d’aiuto invadono entrambe la stessa parte del corpo” Burgess, Holmstrom. The victim of rape:institutional reactions. Jhon Wiley and sons, New York, 1978

15 INTERVENTO SANITARIO NELLA FASE DI EMERGENZA.
L’ACCOGLIENZA SANITARIA NEI CASI DI VIOLENZA SESSUALE

16 In molti casi le vittime sono state portate in un pronto soccorso ospedaliero dalle forze dell’ordine ed è quindi importante spiegare e contestualizzare quello che accade, il significato delle procedure , degli accertamenti e di tutti gli interventi sanitari.

17 ACCESSO AL SERVIZIO 36,9% 27,7% 29,3% 6,1%
VIENE DA SOLA 36,9% INVIO DA PS DI ALTRI OSPEDALI 27,7% ACCOMPAGNATA DALLE FORZE DELL’ORDINE 29,3% INVIATA DA ALTRI SERVIZI PSICO-SOCIALI 6,1% 5 vittime su 10 si sono rivolte per un aiuto immediato ad una struttura sanitaria di pronto soccorso

18 Modello operativo Accoglienza Anamnesi
Esame obiettivo: esecuzione e compilazione cartella clinica Accertamenti di protocollo + mirati sul racconto Provvedimenti preventivi (intercezione e profilassi MTS) Eventuali terapie Attivazione di consulenze e follow up

19 Circostanze e modalita’ del fatto
Riportare il racconto della vittima facendo emergere: data / luogo notizie sull’aggressore (numero aggressori/conosciuti /grado parentela) presenza di testimoni ingestione di stupefacenti/ farmaci /alcool perdita di coscienza sequestro/lesioni fisiche penetrazione vaginale e/o anale e/o orale unica o ripetuta uso di preservativo avvenuta eiaculazione manipolazioni digitali

20 Dati preliminari ad esame obiettivo
Tempo intercorso tra la violenza e la visita (segnalare eventuali altre visite) Eventuale pulizia delle zone lesionate o penetrate, cambio degli indumenti e della biancheria, eventuale minzione, defecazione… Assunzione di farmaci Rapporti sessuali avvenuti prima o dopo l’aggressione Sintomatologia riferita (cefalea, dolori, algie pelviche, disturbi genitali o perianali ecc..)

21 Stato psichico Riportare dettagliatamente eventuali sintomi psichici riferiti o manifestati o elementi di valutazione dello stato psichico: paura/ impotenza/orrore/assenza di reattività emozionale/ sensazione di stordimento/ amnesia dissociativa/ incapacità a ricordare aspetti importanti del trauma/ pensieri/ sogni/ flash back ...

22 Esame obiettivo esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con particolare attenzione alle regioni in cui il corpo è stato afferrato se possibile documentare fotograficamente le lesioni se possibile valutazione della regione ano- genitale tramite colposcopio

23 Descrizione delle lesioni corporee
indicazione topografica forma dimensioni caratteri cromatici sintomatologia soggettiva e quadro clinico traumatologico

24 SEGNI FISICI Ecchimosi Escoriazioni Ferite lacero-contuse
Fratture, avulsioni dentali Ustioni Cicatrici 24

25 Documentazione Le fotografie sono estremamente utili, con alcune accortezze. Individuazione della persona raffigurata, data ed ora della fotografia

26 Visita medica alle vittime di violenza sessuale
E’opinione diffusa, tra la gente comune e in ambito giudiziario, che la violenza sessuale sia invariabilmente associata a lesioni fisiche Al medico viene spesso richiesto di valutare se si sia trattato di una violenza sessuale o di un rapporto consenziente, sulla base del riscontro di lesioni all’esame fisico

27 Frequentemente i segni genitali sono di modesta entità e di dubbia interpretazione
l’uso del colposcopio aumenta la visibilità di lesioni di più modesta entità Raramente l’esame ispettivo permette di evidenziare segni di certezza di una avvenuta violenza sessuale L’assenza di lesioni genitali ed extragenitali è compatibile con una violenza sessuale comunque avvenuta

28 Riscontro di lesioni anogenitali e metodo di valutazione utilizzato

29 Tipologia della lesione riscontrata
Studio multicentrico italiano 444 casi

30 Visita medica alle vittime di violenza sessuale
Gli studi che hanno analizzato i risultati della visita medica in donne vittime di violenza sessuale riferiscono la presenza di lesioni corporee dal 40 all’82% dei casi e di lesioni in sede ano-genitale dal 6 all’87% Questo ampio range nella rilevazione delle lesioni può dipendere da differenze nel tipo di popolazione esaminata (età,parità, precedenti rapporti sessuali, modalità dell’aggressione e tipo di aggressore…), definizione di “lesione” utilizzata, esperienza dell’esaminatore e tecnica di esame (colposcopio)

31 LESIONI GENITALI E EXTRAGENITALI
DOPO VIOLENZA SESSUALE

32 LESIONI ANO-GENITALI Solo 1% delle vittime presenta lesioni genitali gravi che richiedono un intervento chirurgico Geist et al.,1988

33 lesioni genitali in donne adulte lesioni genitali in adolescenti
studio n di pazienti lesioni genitali in donne adulte lesioni genitali in adolescenti Slaughter et al., 1997 311 68% non noto Adams et al., 2001 214 79% Jones et al., 2003 766 64%(437) 83%(329) Grossin et al., 2003 418 36% Sugar et al., 2004 819 20% 29% Hilden et al., 2005 249 32% White et al., 2006 224 62,3% Maguire et al., 2009 164 39% 46% studio n di pazienti lesioni genitali in donne adulte lesioni genitali in adolescenti Slaughter et al., 1997 311 68% non noto Adams et al., 2001 214 79% Jones et al., 2003 766 64%(437) 83%(329) Grossin et al., 2003 418 36% Sugar et al., 2004 819 20% 29% Hilden et al., 2005 249 32% White et al., 2006 224 62,3% Maguire et al., 2009 164 39% 46%

34 Riscontro di lesioni anogenitali e tempo intercorso dalla violenza

35 Sede e tipo di lesioni ano-genitali
Piccole labbra Forchetta foss. navic Imene Grandi labbra Meato uret. clitoride Ano perineo Vagina Totale (%) Arrossamento 112 90 12 75 31 44 364 51.5 Soluzione di continuo 55 20 5 1 58 3 154 21.8 Ecchimosi 14 10 15 4 18 17 2 80 11.3 Escoriazione 25 19 71 10.0 Altro 8 24 38 5.4 160 22.7 188 26.6 48 6.8 89 12.6 53 7.5 162 22.9 7 0.9 707 100

36 Modalità della violenza e riscontro di lesioni ano-genitali
Tipo di violenza Assenza di lesioni n. ( % ) Presenza di lesioni n. ( %) Totale n. (%) Penetrazione vaginale (53.2) 151 (46.8) 323 (72.8) Penetrazione anale (43.8) (56.2) 16 (3.6) Penetrazione vaginale e anale (35.0) (65.0) 47 (10.6) Penetrazioni multiple vag. e/o anale e altro (46.7) (53.3) 45 (10.1) Penetrazione dita -oggetti (46.2) (53.8) 13 (2.9) Totale casi (50.0) 222 (50.0) 444 (100)

37 Riscontro di lesioni anogenitali ed età della vittima

38 Genital injuries following sexual assault of women with and without prior sexual intercourse experience 66/132 donne senza precedenti rapporti sessuali esaminate entro 10 gg dalla violenza sessuale Lesioni genitali presenti 65.2% vs 25.8%, p<0.01 Solo in 9.1% donne, senza precedenti rapporti, riscontro di lacerazione imenale dopo la violenza Biggs et al CMAJ 1998, 159

39 Donne in post-menopausa
Ramin et al.(1992) lesioni genitali nel 43% contro il18% nelle più giovani Muram et al.(1992) lesioni genitali nel 51% contro 13% controlli Eckert et al.(2008) lesioni genitali nel 35,6% donne oltre 55 anni contro 22,1% donne anni e 26,1% donne 40-55

40 Riscontro di lesioni extra genitali ed ano-genitali
Lesioni ano -genitali presenti Lesioni ano -genitali assenti Presenti totale 259 (58.2) 139 120 Presenti multiple 204 (45.8) 114 90 Presenti singole 55 (12.4) 25 30 Assenti 185 (41.6) 83 102 Totale casi 444 222 DA TOGLIERE 40 40

41 Tipologia della lesione riscontrata
Studio multicentrico italiano 444 casi

42 Riscontro di lesioni extragenitali
Il 41,6% delle vittime non presentava lesioni extragenitali Il 58,4% delle vittime presentava lesioni extragenitali di cui: 78,8% multiple 21,2% singole Studio multicentrico italiano (444 casi)

43 Accertamenti di protocollo mirati sul racconto

44 Ricerca tracce biologiche
Prelievo mirato in base ai dati anamnestici ed ai rilievi clinici. Eventualmente, acquisizione degli indumenti (Questo implica la possibilità di fornirne di altri alla persona) 44 44

45 Ricerca tracce biologiche
Prelievi per: ricerca spermatozoi (vagina, cervice,mucosa orale, ano) 2 tamponi + preparato fissato su vetrino per ogni sede ricerca DNA (su cute) tampone bagnato e tampone asciutto ev. conservazione altro materiale biologico o indumenti per una successiva tipizzazione genica attenzione a non inquinamento, conservazione a basse temperature

46 Ogni prelievo deve essere:
Importante Ogni prelievo deve essere: identificabile (data prelievo, soggetto da cui proviene, prelevatore); adeguatamente conservato CATENA DI CUSTODIA

47 Esami di laboratorio Tampone batteriologico vaginale standard per ricerca miceti, streptococco, gardnerella, trichomonas Tampone cervicale per ricerca gonococco e Chlamydia La ricerca della Chlamydia è possibile anche su urine ( testano situazione preesistente a violenza)

48 Esami di laboratorio Prelievo ematico per: HIV, HbS Ag, HCV Ab, VDRL, TPHA,ev. IgG e IgA per Clamydia (consigliare ripetizione a uno, tre e sei mesi) alcoolemia (entro 24 ore) ev.campione per test tossicologici successivi Prelievo urinario per: ev. test di gravidanza ev. screening tossicologico

49 Esami tossicologici L’anamnesi è estremamente utile (ad esempio, racconto di ingestione di bevande alcoliche, oppure di altra natura seguita da amnesia), così come l’esame obiettivo.

50 Sostanze di abuso nella violenza sessuale
Drug-facilitated sexual assault o “date-rape” Le sostanze di abuso impiegate a questo scopo devono essere facilmente somministrabili, indurre un deficit di coscienza e possibilmente anche un’amnesia anterograda (etanolo, benzodiazepine, acido gammaidrossibutirrico, gammabutirrolattone, cannabinoidi, oppiacei, ketamina, MDMA- ectasy)

51 PRELIEVI anamnesi Positiva Positivo Esame obbiettivo
L’anamnesi tossicologica deve comprendere anche i farmaci che sono usualmente assunti, così come eventuali composti di abuso. Deve essere indicata l’ora dei prelievi Tempo trascorso dall’assunzione ≤ 24 ore >24≤48 ore Sangue venoso Urina Urina

52 Provvedimenti preventivi

53 Intercezione anche in caso di uso di profilattico
Levonorgestrel 1,5 mg. 1 cpr entro 72 ore Ulipristal acetato 30 mg. 1 cpr entro 120 ore

54 Profilassi MTS Ceftriazone 250 mg im Metronidazolo 2 g per os
Azitromicina 1 g per os oppure: Doxiciclina 100 mg x 2 per 7 giorni non protezione certa per sifilide

55 Profilassi MTS Valutare: Immunoprofilassi antitetanica
luogo della violenza e tipo di lesioni Vaccinazione HBV prima dose entro 3 settimane protegge il 75% di persone esposte non accordo su immunoglobuline specifiche

56 Profilassi per HIV - non studi specifici di efficacia su questo tipo di rischio di acquisizione - per altre situazioni profilassi efficace se entro 72 ore: Zidovudina Lamivudina inibitore proteasi in casi ad alto rischio per 28 gg - effetti collaterali nel 50% dei casi

57 Profilassi post-esposizione per HIV
Quando procedere Aggressore noto come HIV positivo e penetrazione anale penetrazione vaginale penetrazione orale con eiaculazione →PROFILASSI RACCOMANDATA Aggressore non appartenente a gruppi a rischio o proveniente da aree a bassa prevalenza di HIV e → PROFILASSI DA VALUTARE Aggressore proveniente da area ad alta prevalenza di infezione di HIV (almeno 15%) o appartenente a gruppi a rischio (tossico dipendente, promiscuità sessuale) e **La profilassi è da valutare solo se la violenza sessuale è avvenuta senza uso di condom o con rottura dello stesso. ***La profilassi è da escludere nei casi di violenza da partner abituale.

58 Eventuali terapie quando necessarie
Attivazione di consulenze di altri specialisti ( chirurgo, psichiatra, otorino…)

59 Follow up Sanitario : completamento accertamenti sanitari
esami ematici MST a 1, 3, 6 mesi Psico –sociale : valutazione della situazione sociale (bisogni, risorse personali, rete di supporto) valutazione delle conseguenze della violenza sessuale sul piano psichico

60 LE CONSEGUENZE A LIVELLO
DELLA SALUTE FISICA

61 LA VIOLENZA DI GENERE E’ IN TUTTO IL MONDO UNO DEI PIU’ GRAVI PROBLEMI
DI SALUTE PUBBLICA OLTRE CHE DI VIOLAZIONE DEI DIRITTI UMANI OMS 2002

62 VIOLENZA E SALUTE 1992 : American Medical Association deplora la miopia dei medici nel diagnosticare i danni della violenza sulle donne. 1992 : Prime linee guida per medici sulla violenza contro le donne.

63 VIOLENZA E SALUTE approfondimento dei temi su rapporto violenza-salute 2002 World Health Report dell’ OMS su violenza valutazione dell’impatto della violenza indicazioni per la prevenzione 2010 documento OMS per la prevenzione della violenza familiare e sessuale sulle donne

64 VIOLENZA E SALUTE IN EUROPA LA VIOLENZA RAPPRESENTA LA
PRIMA CAUSA DI MORTE E INVALIDITA’ PER LE DONNE TRA I 16 E 44 ANNI ,PIU’ DEL CANCRO AL SENO E DEGLI INCIDENTI STRADALI Consiglio d’Europa 2004

65 VIOLENZA E SALUTE LE DONNE CHE SUBISCONO
VIOLENZA DA PARTE DI UN PARTNER HANNO IL DOPPIO DELLE POSSIBILITA’ DI VISITARE UN PRONTO SOCCORSO Health Serv Res 2009

66 VIOLENZA E SALUTE IL 19-30 % DELLE DONNE CHE ACCEDONO IN PS HANNO ALLE
SPALLE UNA VIOLENZA DOMESTICA

67 VIOLENZA E SALUTE Le donne maltrattate ricorrono a servizi sanitari con frequenza da 4 a 5 volte maggiore rispetto alle donne non maltrattate. Il numero di vittime che si rivolge ai presidi sanitari ( in particolare quelli di emergenza) è nettamente superiore a quello delle donne che si recano alla polizia,ai consultori o ai servizi sociali

68 VIOLENZA E SALUTE Diversi studi hanno evidenziato una maggiore richiesta di visite mediche da parte di vittime di violenza, sia a 1-4 mesi dall’evento, sia nell’anno successivo, rispetto a gruppi di controllo.

69 VIOLENZA E SALUTE CONSEGUENZE FATALI CONSEGUENZE NON FATALI :
salute fisica salute mentale condizioni croniche salute riproduttiva comportamenti non salutari (Center for health and gender equity)

70 Conseguenze fatali Omicidio Suicidio Mortalità materna AIDS

71 Salute fisica Lesioni traumatiche Danni funzionali
Lacerazioni,fratture Scarsa cura di sé Invalidità permanente Obesità

72 Salute mentale Disturbi da stress Stati depressivi
Ansia,fobie,attacchi di panico Disturbi ossessivo-compulsivi Disturbi del sonno Disfunzioni sessuali Disturbi alimentazione Bassa autostima Perdita controllo Difficoltà concentrazione

73 Condizioni croniche Dolore cronico Intestino irritabile
Disturbi gastrointestinali Dolori somatici Fibromialgia

74 Comportamenti non salutari
Tabagismo Abuso alcool e droghe Comportamenti sessuali a rischio Inattività fisica Abuso alimentare

75 Salute riproduttiva HIV e MST Infiammazione pelvica
Dolore cronico pelvico Aborto spontaneo Gravidanza indesiderata Gravidanza a rischio Basso peso a nascita

76 Esiti violenza familiare secondo OMS
FISICI : Lesioni addominali Lividi e frustate Sindrome da dolore cronico Disabilità Fibromialgie Fratture Disturbi gastrointestinali Sindrome del colon irritabile Lacerazioni e abrasioni Danni oculari Funzione fisica ridotta

77 Esiti violenza familiare secondo OMS
SESSUALI E RIPRODUTTIVI : Disturbi ginecologici Sterilità Malattia infiammatoria pelvica Complicazioni della gravidanza Disfunzioni sessuali MST compreso AIDS Aborto Gravidanze indesiderate Basso peso bambini a nascita

78 Esiti violenza familiare secondo OMS
PSICOLOGICI E COMPORTAMENTALI: Abuso di alcool e droghe Depressione e ansia Disturbi alimentazione e sonno Sensi di vergogna e colpa Fobie e attacchi di panico Inattività fisica Scarsa autostima Disturbo da stress post-traumatico Disturbi psicosomatici Fumo Comportamento suicida e autolesionista Comportamenti sessuali a rischio

79 CONSEGUENZE IMMEDIATE
Lesioni fisiche ( da contusioni o escoriazioni a fratture e lesioni di organi interni,traumi cranici,esiti letali) Gravidanza MST

80 CONSEGUENZE IMMEDIATE
Gravi lesioni extra genitali 5% Gravi lesioni genitali % Gravidanze %

81 MALATTIE A TRASMISSIONE
SESSUALE

82 Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime di violenza sessuale
E’ molto difficile quantificare il rischio di acquisire una nuova infezione sessualmente trasmissibile da una violenza sessuale Pochi dati ricavabili da studi prospettici che dispongano di risultati degli esami alla prima visita e di esami eseguiti in un momento successivo, per la scarsa adesione alla proposta di controlli successivi (tempi lunghi di incubazione per alcune infezioni) Diffusione di profilassi antibiotica per alcune delle MST proposta “pragmaticamente” a tutte le vittime alla prima visita

83 Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime di violenza sessuale
E’ molto difficile quantificare il rischio di acquisire una nuova infezione sessualmente trasmissibile da una violenza sessuale Dati di prevalenza ricavati da screening eseguiti durante la visita a breve distanza non consentono distinzione tra infezioni preesistenti e infezioni acquisite Dati di prevalenza con ampia variabilità per : vittime esaminate in tempi diversi (da meno di 24 ore a 7 giorni) e popolazioni diverse per età, tipologia di aggressione sessuale e prevalenza demografica di MTS

84 Prevalenza di MST in adolescenti e donne adulte vittime di violenza sessuale
Beck-Saguè dati da 8 studi ’90-92 Lamba, 2000 – dati da 3 centri UK Reynolds, review SVS NG % 1 -13 1,8-4,9 2 -6,5 CT % 2-17 7,3-8,2 3,9-14,2 3,4 TV % 2-20 2,4-6,7 2,3-14,7 5 BV % 2-38 nv 45,4 HPV % 2 -9 0 -2,2 0,6-2,3 TP % 0 - 1 0 – 4,3 2,7

85 Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime di violenza sessuale
Pathogen or N° with STD at follow-up/N° tested Risk (%) condition Neisseria G / ,2 Chlamydia T: / ,5 Trichomonas V: / ,3 Bacterial Vaginosis / ,5 Rischio derivato dalla determinazione del numero di nuove infezioni riscontrate al follow-up* nella pazienti non sottoposte a profilassi antibiotica e negative alla visita iniziale Jenny C et al., 1990 Sexually trasmitted diseases in victims of rape *53% adesione a follow-up a a 2 settimane, 25,5% adesione a follow -up a 8 settimane Nessuna nuova infezione da Trep.pallidum né da HIV

86 Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime di violenza sessuale
Vittime HIV pos Alla 1°visita % n° Controllo => Tre mesi % Sieroconversioni n° Jenny,1990 0,8 (1/123) 25,5 0/52 Holmes,1998 1,3 (5/389) 31 2/108** SVS (2001-5) 4,3* (14/326) 26,9 0/ 84 * 3,1 (10 pz.) positiva nota, 1,2 (4 pz) positiva non nota ** 2 pazienti con test dubbio alla 1° vista e altri comportamenti a rischio per HIV (oltre a violenza sessuale)

87 Rischio di trasmissione HIV per singola esposizione sessuale
Rapporto orale recettivo 0,1% Rapporto vaginale recettivo 0,1- 0,2 % Rapporto anale recettivo 0,5 - 3% Rapporto vaginale insertivo < 0,1% Rapporto anale insertivo

88 Condizioni croniche Dolore cronico Intestino irritabile
Disturbi gastrointestinali Dolori somatici Fibromialgia

89 ABUSO SESSUALE E DISTURBI SOMATICI
Meta-analisi di 23 studi su soggetti associazione significativa tra storia di abuso sessuale e : disturbi gastroenterici (OR 2.43) dolore cronico aspecifico(OR 2.20) convulsioni non epilettiche(OR 2.96) dolore pelvico cronico(OR 2.73) Paras et al.2009

90 DOLORE PELVICO Su 3539 pazienti ginecologiche il 20,7% riferiva una storia di abuso sessuale, significativamente associata a: dolore pelvico cronico numero elevato di visite mediche pregresse laparoscopie valutazione scadente della propria salute (Hilden et al. 2004)

91 DOLORE PELVICO E ABUSO SESSUALE
Correlazione significativa con : dismenorrea (OR 1.63 ) dispareunia ( OR 2.67 ) dolore pelvico cronico ( OR 3.49 ) ( Latthe et al. 2006)

92 PATOLOGIA GASTRO-INTESTINALE
su 260 pazienti del Servizio di gastro-enterologia dell’Università La Sapienza di cui il 72.5% con disturbi di tipo funzionale e il 27.5% con malattia organica PREVALENZA DI ABUSO FISICO E/O SESSUALE DEL 32 % (Baccini et al. 2003)

93 PATOLOGIA GASTRO-INTESTINALE
30-60% dei pazienti affetti da disturbi gastrointestinali severi( quasi totalità donne) avevano storia di violenza sessuale e/o fisica subita Tanto più grave la violenza,tanto più gravi sono i sintomi, minore la risposta alla terapia e peggiore la qualità di vita. Maggior perdita di giorni lavorativi,maggior uso di strutture pubbliche,maggior numero di interventi chirurgici,rispetti a soggetti senza storia di violenze. (Pallotta et al. 1998)

94 SINDROMI DOLOROSE CRONICHE
Cefalea tensiva,emicrania Lombalgia cronica Fibromialgia

95 DISTURBI URO-GINECOLOGICI
Vulvodinia Cistite interstiziale Disfunzioni sessuali: dispareunia, perdita del desiderio, vaginismo, anorgasmia Incontinenza urinaria, ritenzione urinaria

96 Violenza psicologica e salute
Su 1152 donne intervistate 53,6% aveva sperimentato vari tipi di violenza da partner e 13,6% solo violenza psicologica. La violenza psicologica è risultata significativamente più associata a esiti sanitari avversi ( disabilità al lavoro,artrite,dolore cronico, emicrania, balbuzie,MST,ulcera duodenale,colon spastico). ( A.M.A. 2000)

97 MECCANISMI PATOGENETICI
Reazioni fisiologiche e cognitive al trauma diventano reazioni condizionate apprese (fear-memory network) Alterazioni asse ipotalamo-ipofisi-surrene per stress cronico

98 CONSEGUENZE SULLA SALUTE PSICHICA
Presenza in misura significativamente aumentata nelle vittime di violenza di: Autopercezione di salute scarsa o molto scarsa Livelli elevati di stress emotivo OMS 2009

99 CONSEGUENZE DELLA VIOLENZA DA PARTNER
perdita di fiducia e autostima % sensazione di impotenza % disturbi del sonno % ansia % depressione % difficoltà di concentrazione % dolori ricorrenti % difficoltà a gestire i figli % idee di suicidio e autolesionismo 12% ISTAT 2006

100 CONSEGUENZE SULLA SALUTE PSICHICA
Alcoolismo Tossicodipendenza Bulimia nervosa-anoressia Disfunzioni sessuali Ansia Depressione PTSD (Resnick et al.1997) (Reale 2001)

101 CONSEGUENZE SULLA SALUTE PSICHICA
Si stima che: il 10% delle vittime di violenza domestica tenti il suicidio i tentativi di suicidio siano 5 volte più frequenti nelle vittime di violenza domestica rispetto alle donne non maltrattate (Reale 2001)

102 DANNI SULLA SALUTE RIPRODUTTIVA
Mancata pianificazione familiare Gravidanza non voluta Patologia ginecologica MST Disfunzioni sessuali Patologia della gravidanza

103 VIOLENZA IN GRAVIDANZA
Nel mondo 1 donna in gravidanza su 4 è vittima di almeno una forma di violenza Il 20% delle morti materne è causato dalla violenza La violenza domestica è la seconda causa di mortalità materna in gravidanza. Population Reports 1999

104 VIOLENZA IN GRAVIDANZA
IN ITALIA l’ 11,5% delle donne durante la gravidanza ha subito violenza dal proprio partner ISTAT 2006

105 VIOLENZA IN GRAVIDANZA
Durante la gravidanza le violenze : sono rimaste immutate nel 50,6% sono diminuite nel 17% sono aumentate nel 16,6% sono iniziate nel 15% ISTAT 2006

106 Fattori di rischio Storia di violenza precedente
Gravidanza indesiderata (RR 4) Giovane età (16-19 anni, RR 3) Multiparità Stato civile nubile Immigrazione: per la maggiore difficoltà e ritardo nell’accesso ai servizi e nella comunicazione Dimenticanza/trascuratezza degli appuntamenti fissati Abuso di sostanze Patologie dell’abusante (alcolismo, patologie psichiatriche, ecc)

107 Indicatori di rischio Discontinuità controlli
Stato di ansietà apparentemente immotivata Sentimenti inadeguatezza Depressione Partner presente e invadente

108 VIOLENZA IN GRAVIDANZA
Maggior rischio di: -abuso di fumo e/o droghe -parto pre-termine -basso peso alla nascita -complicanze infettive -minor frequenza di cure prenatali RISCHIO MAGGIORE PER ADOLESCENTI (Chambliss 2008)

109 VIOLENZA IN GRAVIDANZA
Altre conseguenze sulla madre : -morte -traumatismi -infezioni genito-urinarie -iperemesi -distacchi di placenta -rottura d’utero -depressione -esacerbazione di malattie croniche (Connolly et al. 1997)

110 VIOLENZA IN GRAVIDANZA
Altre conseguenze sul feto: -poliabortività -morte fetale -prematurità -basso peso alla nascita (Murphy et al. 2001)

111 VIOLENZA IN GRAVIDANZA
Su vittime di violenza in gravidanza : ipertensione (OR 1,37) perdite ematiche (OR 1,54) iperemesi (OR 1,48) infezioni vie urinarie (OR 1,43) parto pre-termine (OR 1,37) accessi in ospedale (OR 1,45) American Journal 2006

112 IL SISTEMA SANITARIO Il sistema sanitario si trova in posizione ottimale per identificare le donne che hanno subito violenze e per indirizzarle verso altri servizi, dato che una grandissima maggioranza di donne fa visita ad una struttura di assistenza sanitaria in un qualche momento della sua vita, per esempio durante una gravidanza, oppure per far curare sé stesse o i figli. UNICEF . Giugno 2000

113 IMPORTANZA DELLO SCREENING
Ogni operatore sanitario dovrebbe essere in grado di effettuare uno screening per la violenza domestica, sia quando fa la prima accoglienza,sia nel corso del primo colloquio che delle indagini sanitarie. Lo screening dovrebbe essere svolto abitualmente, come parte dell’anamnesi, per tutte le donne, indipendentemente da segni sospetti.

114 Questionario (American Medical Association)
Chiediamo a tutte le nostre Clienti se vivono episodi di violenza nelle loro relazioni: il Suo partner l’ha mai picchiata, ferita, minacciata o maltrattata ? SI NO NR Vogliamo assicurarci che ciascuna delle nostre Clienti si senta al sicuro nelle proprie relazioni: esiste qualcuno che l’abbia mai picchiata, ferita, minacciata o maltrattata ?

115 Questionario (American Medical Association)
E’ mai stata forzata dal Suo partner ad avere rapporti sessuali quando Lei non li voleva? SI NO NR Avverte di essere minacciata da qualcuno o qualcosa? Sente di essere al sicuro quando è a casa ? NON SEMPRE

116 IMPORTANZA DELLO SCREENING E DELLA FORMAZIONE
PS università medica Pennsylvania : Dopo formazione e introduzione di protocolli di intervento per la violenza la proporzione di pazienti traumatizzate che si scoprì essere maltrattate aumentarono dal 6 al 30%

117 COSTRUZIONE DI PROTOCOLLI SANITARI NELLE SITUAZIONI DI VIOLENZA SESSUALE

118 Esame obiettivo esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con particolare attenzione alle regioni in cui il corpo è stato afferrato se possibile documentare fotograficamente le lesioni se possibile valutazione della regione ano- genitale tramite colposcopio

119 Attivazione di consulenze e follow up

120 Il 31,9% delle vittime interrogate (al momento di una visita controllo) su ciò che temevano dopo la violenza, ha menzionato la possibilità di acquisire una MST e il 18% ha specificamente menzionato l’HIV il 42,6% riferiva di avere paura di ritorsioni da parte dell’aggressore, il 17,2% che l’aggressione venisse risaputa da altri, il 9% che la violenza potesse compromettere la propria integrità corporea o riproduttiva; gli altri timori più frequentemente riferiti erano quello di rivedere l’aggressore, che il fatto potesse risuccedere, la paura di restare da sole, di doverne riparlare in sede giudiziaria, di non essere creduta. Holmes et al. 1998 Follow-up of sexual assault victims

121 E’ importante evitare la ripetizione di visite e trattamenti non indispensabili, e a cui difficilmente le vittime sono in grado di aderire La visita si svolge in un momento di stress post-traumatico,in cui coesistono molti bisogni: difficile comprensione -tutto in una volta- di tante comunicazioni Tener conto che una elevata percentuale di vittime hanno condizioni di disagio sociale o psicologico, per cui è difficile l’adesione a un programma diagnostico terapeutico, al di là della prima visita Scarsa adesione a follow-up sanitario : oltre a fattori sociali che possono coesistere (precarietà abitativa, lavorativa, etc) …. ciò che più vuole la vittima è dimenticare la violenza subita

122 Follow up sanitari Prelievi ematici per HIV, HbSAg, VDRL, TPHA dopo 1, 3, 6 mesi Tamponi vaginali e cervicali se sintomi dopo profilassi o in caso di mancata profilassi Altri accertamenti sulla base dei sintomi

123 FOLLOW UP Attivazione di consulenze specialistiche ( es. psichiatrica, chirurgica…) Invio interno o a strutture del territorio per attivare consulenze sociali e legali Invio interno o a strutture del territorio per presa in carico psicologica sul trauma Att

124 Conclusioni -Importante è la duttilità dell’operatore pur seguendo uno schema logico e un protocollo concordato, deve essere in grado di modificare in ogni istante il suo comportamento per adattarsi alla persona che ha di fronte. -Il consenso a qualunque procedura deve essere sempre richiesto ed è importante tenere presente che l’unica persona abilitata a darlo è la vittima, a qualunque età. Tutte le volte che viene espresso un esplicito e “incontrattabile” rifiuto non si deve procedere alla visita, anche se l’esame ispettivo viene richiesto dall’Autorità Giudiziaria, dalle Forze dell’Ordine o dai genitori di un minorenne .