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“Il paziente giovane naive alla terapia” Dott. Sergio Agosti Cardiologo, Ospedale Novi Ligure (AL)

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Presentazione sul tema: "“Il paziente giovane naive alla terapia” Dott. Sergio Agosti Cardiologo, Ospedale Novi Ligure (AL)"— Transcript della presentazione:

1 “Il paziente giovane naive alla terapia” Dott. Sergio Agosti Cardiologo, Ospedale Novi Ligure (AL) Febbraio 2015 Parigi

2 la storia del signor B.D. il signore ha 80 anni è in ottima forma (peso 77 kg) la memoria è così e così accudisce la moglie paraplegica la moglie gli raccomanda di andar dal dottore

3 Il signor B. D. pregresso NSTEMI (5 anni prima) con FE normale è iperteso controllato da un sartano (135/85 mm Hg) diabetico in terapia con metformina (glicata 6.8%) assume metoprololo 50 mg x 2, ASA 100 mg, atorvastatina 20 mg, insufficienza renale III stadio (eCrCl 48 ml/min) da una settimana lamenta modesta dispnea da sforzo si rivolge al medico curante per il riscontro di «battito irregolare» anamnesi

4 Cosa prescrive il medico al paziente?

5 Domanda 1 warfarin? esami ematochimici? visita cardiologica? visita cardiologica urgente? invio in PS? visita aritmologica con ECG? Valgono le risposte multiple

6 Risposta1 warfarin? esami ematochimici? visita cardiologica? visita cardiologica urgente? invio in PS? visita aritmologica con ECG

7 113 anni fa

8

9 Go, A. S. et al. JAMA 2001;285: Un mese più tardi: l’ecg del signor B.D.

10 Qual’è il CHADASVASC di questo paziente?

11 Qual’è il CHA 2 DS 2 -VASc score di questo paziente? 1.CHA 2 DS 2 -VASc = 1 2.CHA 2 DS 2 -VASc = 2 3.CHA 2 DS 2 -VASc = 3 4.CHA 2 DS 2 -VASc = 5 Domanda 2

12 1. Lip et al. CHEST. 2010;137:263–272. The CHA 2 DS 2 -VASc score of this patient LV: left ventricular; TIA: transient ischemic attack; INR: international normalized ratio; MI: myocardial infarction a Vascular disease includes myocardial infarction, complex aortic plaque, and peripheral artery disease

13 1. Lip et al. CHEST. 2010;137:263–272. The CHA 2 DS 2 -VASc score of this patient LV: left ventricular; TIA: transient ischemic attack; INR: international normalized ratio; MI: myocardial infarction a Vascular disease includes myocardial infarction, complex aortic plaque, and peripheral artery disease

14 Qual’è il CHA 2 DS 2 -VASc score di questo paziente? 1.CHA 2 DS 2 -VASc = 1 2.CHA 2 DS 2 -VASc = 2 3.CHA 2 DS 2 -VASc = 3 4.CHA 2 DS 2 -VASc = 5 Risposta 2

15 Cosa prescrive l’aritmologo a questo paziente?

16 Domanda 3 enoxaparina + warfarin? warfarin? un NAO? ecocardiogramma? invio al centro TAO? cardioversione elettrica? amiodarone?

17 Risposta 2 enoxaparina + warfarin? warfarin? un NAO? ecocardiogramma invio al centro TAO cardioversione elettrica amiodarone

18 Domanda numero zero perché non il dabigatran?

19 ESC 2012 Guideline recommendations 1 1. Camm et al. Eur Heart J 2012;33:2719–2747. *Class of recommendation; † Level of evidence; OAC, oral anticoagulant

20 Fattori di rischio tromboembolico Punteggio attribuito a singolo fattore Punteggio CHA2DS2-VASC complessivo Rischio di ictus annuo rapportato al punteggio complessivo 000% C Scompenso cardiaco congestizio/disfunzione ventricolare sinistra (<40%) 111.3% H Ipertensione arteriosa 122.2% A2A2 Età ≥75 anni 233.2% D Diabete mellito 144.0% S2S2 Ictus/TIA/tromboembolismo 256.7% V Malattia vascolare –pregresso infarto miocardico, arteriopatia periferica, placca aortica 169.8% A Età anni 179.6% SCSC Sesso femminile % 915.2% Lip GYH et al. Chest.2010:137: CHADS 2 VASc score

21 1. Camm et al. Eur Heart J 2012;33:2719–2747. *Class of recommendation; † Level of evidence; OAC, oral anticoagulant ESC 2012 Guideline recommendations 1

22 STROKE OR SYSTEMIC EMBOLISM Ruff CT,Lancet, December 4, 2013 NNT 173

23 MAJOR BLEEDING Ruff CT,Lancet, December 4, 2013

24 Dabigatran in numeri… pz nei trials Oltre 3 milioni di pz trattati nel mondo 2170 articoli - studi clinici (PUBMED) Almeno pz nei registri (Minisentinel, Medicare, registro AHA) pz in GLORIA

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26 Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. Warfarin is the reference group. CI = confidence interval; HR = hazard ratio; MI = myocardial infarction; Available at: (accessed May 2014)www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm htm Incidence rate per 1000 person- years Adjusted HR (95% CI) DabigatranWarfarin Ischaemic stroke ( ) Intracranial haemorrhage ( ) Major gastrointestinal bleeding ( ) Acute myocardial infarction ( ) Mortality ( ) Dabigatran was associated with a lower risk of ischaemic stroke, intracranial haemorrhage and death than warfarin. Risk of MI was similar for dabigatran and warfarin. Medicare analysis: results

27 Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. Warfarin is the reference group. CI = confidence interval; HR = hazard ratio; MI = myocardial infarction; Available at: (accessed May 2014)www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm htm Incidence rate per 1000 person- years Adjusted HR (95% CI) DabigatranWarfarin Ischaemic stroke ( ) Intracranial haemorrhage ( ) Major gastrointestinal bleeding ( ) Acute myocardial infarction ( ) Mortality ( ) Dabigatran was associated with a lower risk of ischaemic stroke, intracranial haemorrhage and death than warfarin. Risk of MI was similar for dabigatran and warfarin. Medicare analysis: results

28 Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. Warfarin is the reference group. CI = confidence interval; HR = hazard ratio; MI = myocardial infarction; Available at: (accessed May 2014)www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm htm Incidence rate per 1000 person- years Adjusted HR (95% CI) DabigatranWarfarin Ischaemic stroke ( ) Intracranial haemorrhage ( ) Major gastrointestinal bleeding ( ) Acute myocardial infarction ( ) Mortality ( ) Dabigatran was associated with a lower risk of ischaemic stroke, intracranial haemorrhage and death than warfarin. Risk of MI was similar for dabigatran and warfarin. Medicare analysis: results

29 Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. Warfarin is the reference group. CI = confidence interval; HR = hazard ratio; MI = myocardial infarction; Available at: (accessed May 2014)www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm htm Incidence rate per 1000 person- years Adjusted HR (95% CI) DabigatranWarfarin Ischaemic stroke ( ) Intracranial haemorrhage ( ) Major gastrointestinal bleeding ( ) Acute myocardial infarction ( ) Mortality ( ) Dabigatran was associated with a lower risk of ischaemic stroke, intracranial haemorrhage and death than warfarin. Risk of MI was similar for dabigatran and warfarin. Medicare analysis: results

30 EFFICACY AD SAFETY SECONDARY ENDPOINTS ICH NNT 141 Ruff CT, Lancet, December 4, 2013

31 Mackmann, Anesth Analg May; 108(5): The role of tissue factor and factor VIIa in hemostasis. Ictus emorragico (TF receptor)

32 Stroke ed embolia sistemica nell’insufficienza renale moderata Stroke ed embolia sistemica nell’insufficienza renale moderata Hart R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 2012;8:569

33 ESC 2012 Guideline recommendations 1 1. Camm et al. Eur Heart J 2012;33:2719–2747. *Class of recommendation; † Level of evidence; OAC, oral anticoagulant

34 RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE Popolazioni studiate mg BID mg BID 6022 W mg OD mg OD 7081 W mg BID mg BID 9081 W Connolly et al. NEJM 2009; 361: ; Patel et al. NEJM 2011; 365:883-91; Granger et al. NEJM 2011; 365:981-92; Fox et al. European Heart Journal 2011; 32:

35 Lip, Thromb Haemost 2014; 111

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38 Il nostro paziente dovrà iniziare una terapia anticoagulante per la FANV. La sua CAD è stabile, ha avuto un NSTEMI 5 anni prima. Il nostro paziente può sospendere l’ASA? 1. Si, l’ASA può essere sospesa 2. No, l’ASA deve essere continuata Domanda 4

39 Nello studio RE-LY ® : 3,4 – Il 38.4% dei pazienti ha ricevuto un trattamento concomitante con ASA oppure clopidogrel durante lo studio – Il 4.5% dei pazienti sono stati trattati con ASA+clopidogrel L’utilizzo concomitante di antiaggreganti aumenta il rischio di sanguinamento maggiore di 1.6 volte in tutti i gruppi di trattamento – Il rischio assoluto è più basso con Dabigatran 110mg BID I risultati del RE-LY con due dosaggi efficaci e sicuri consentono ai medici di personalizzare la terapia nei singoli pazienti in rapporto ai loro fattori di rischio ed alle loro preferenze RE-LY ® : analisi di sottogruppo per uso concomitante di antiaggreganti 1,2 Dabigatran: SCA 1. Douketis JD et al. Thromb Res 2011;127:513–7; 2. Johnson SG et al. Chest 2007;131:1500–7; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–51; 4. Dans AL et al. Circulation 2013;127:634–40

40 EHRA guidance on concomitant ASA 1 Stable CAD patients developing AF should receive anticoagulation, depending on their CHA 2 DS 2 -VASc score Anticoagulation without additional antiplatelet agents is considered sufficient for most AF patients with stable CAD (acute coronary syndrome ≥1 year ago; elective bare-metal stent ≥1 month; drug- eluting stent ≥6 months) The advantages of NOACs over VKA for NVAF are likely to be preserved in stable CAD patients. NOACs may be an appropriate and effective alternative to VKAs 1. Heidbüchel et al. Europace 2013;15:625–51.

41 Guidance from 2014 consensus document (ESC / EHRA / EAPCI / ACCA / HRS / APHRS) 1 In patients with stable vascular disease (e.g. with no acute ischaemic events or PCI/stent procedure in the preceding 1 year), OAC monotherapy (well-controlled VKA or a NOAC) should be used, and concomitant antiplatelet therapy should not be prescribed on a routine basis Combination of OAC plus single antiplatelet therapy (preferably clopidogrel 75 mg/day, or as an alternative, aspirin 75–100 mg/day) may be sometimes continued in very selected cases, e.g. stenting of the left main, proximal left anterior descending, proximal bifurcation, recurrent MIs, etc 1. Lip et al. European Heart Journal; first published online August 25, ESC: European Society of Cardiology; EHRA: European Heart Rhythm Association; EAPCI: European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions; ACCA: European Association of Acute Cardiac Care; HRS: Heart Rhythm Society; APHRS: Asia-Pacific Heart Rhythm Society

42 Il nostro paziente dovrà iniziare una terapia anticoagulante per la FANV. La sua CAD è stabile, ha avuto un NSTEMI 5 anni prima. Il nostro paziente può sospendere l’ASA? 1. Si, l’ASA può essere sospesa 2. No, l’ASA deve essere continuata Domanda 4

43 Il signor B.D., sei mesi dopo?

44 Domanda 4 TTR? esami ematochimici? visita cardiologica? cardioversione? terapia in atto? esami programmati?

45 Risposta 4 TTR -> 57% (3 episodi di INR attorno a 4) esami ematochimici -> no visita cardiologica -> al quarto mese cardioversione -> no terapia in atto -> vedi poi esami programmati -> ecg da sforzo

46 Warfarin: mondo reale (Italia) -> aderenza alla terapia Range INR VKA Experienced meanmedian(p25 - p75) % INR < 2No33.4%28.8%(15.4% %) % INR < 2Yes25.3%20.0%(7.7% %) % INR No47.9%50.0%(33.3% %) % INR Yes56.3%58.3%(42.5% %) % INR > 3No16.9%13.3%(0.0% %) % INR > 3Yes17.9%14.3%(4.0% %) Luca Degli Esposti et al. Farmacoeconomia e percorsi terapeutici 2011

47 come finisce la storia del signor B.D.? dice di avere sempre un po’ di affanno la memoria è molto peggiorata ha interrotto volontariamente l’anticoagulazione ha ripreso l’ASA non si presenta alla visita di controllo nessuno gli ha mai consigliato un NAO…. A 6 mesi dall’inizio della storia

48 GRAZIE PER L’ATTENZIONE

49 Terapia a 6 mesi amiodarone 1c warfarin q.b. (…e non basta) lopresor ¼ x 2 metformina 1000 mg x 2 telmisartan 40 mg

50 Come sta il paziente?


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