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DISORDINI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI Dr. Floriana De Fazio Dr. Maria Rosaria Tarallo.

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Presentazione sul tema: "DISORDINI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI Dr. Floriana De Fazio Dr. Maria Rosaria Tarallo."— Transcript della presentazione:

1 DISORDINI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI Dr. Floriana De Fazio Dr. Maria Rosaria Tarallo

2 DISORDINI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI QUADRI CLINICI CARATTERIZZATI DA SINTOMI GASTROINTESTINALI CRONICI O RICORRENTI NON ASSOCIATI A PATOLOGIA ORGANICA, AD ANOMALIE STRUTTURALI O BIOCHIMICHE DOCUMENTABILI

3 TABLE 1. THE FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS H. FUNCTIONAL DISORDERS: CHILDREN AND ADOLESCENTS H1. VOMITING E AEROPHAGIA H1. VOMITING E AEROPHAGIA H1a. ADOLESCENT RUMINATION SYNDROME H1a. ADOLESCENT RUMINATION SYNDROME H1b. CYCLIC VOMITING SYNDROME H1b. CYCLIC VOMITING SYNDROME H1c. AEROPHAGIA H1c. AEROPHAGIA H2. ABDOMINAL PAIN-RELATED FIGDs H2. ABDOMINAL PAIN-RELATED FIGDs H2a. FUNCTIONAL DYSPEPSIA H2a. FUNCTIONAL DYSPEPSIA H2b. IRRITABLE BOWEL SYNDROME H2b. IRRITABLE BOWEL SYNDROME H2c. ABDOMINAL MIGRAINE H2c. ABDOMINAL MIGRAINE H2d. CHILDHOOD FUNCTIONAL ABDOMINAL PAIN H2d. CHILDHOOD FUNCTIONAL ABDOMINAL PAIN H2d1. CHILDHOOD FUNCTIONAL ABDOMINAL PAIN S. H2d1. CHILDHOOD FUNCTIONAL ABDOMINAL PAIN S. H3. CONSTIPATION AND INCONTINENCE H3. CONSTIPATION AND INCONTINENCE H3a. FUNCTIONAL CONSTIPATION H3a. FUNCTIONAL CONSTIPATION H3b. NONRETETENTIVE FECAL INCONTINENCE H3b. NONRETETENTIVE FECAL INCONTINENCE Gastroenterology 2006 Gastroenterology 2006

4 IL DOLORE ADDOMINALE CRONICO È uno dei sintomi più comuni dell’età infantile (10% dei b.) È uno dei sintomi più comuni dell’età infantile (10% dei b.) Picco di incidenza bimodale: 4-6 anni e 7-12 anni Picco di incidenza bimodale: 4-6 anni e 7-12 anni Lieve predilezione per il sesso femminile Lieve predilezione per il sesso femminile E’ responsabile di considerevole morbilità, aumentata spesa sanitaria, assenteismo scolastico E’ responsabile di considerevole morbilità, aumentata spesa sanitaria, assenteismo scolastico Frequente gestione difficoltosa da parte del pediatra e del gastroenterologo pediatra ( incertezza diagnostica, cronicità e decorso senza remissioni determinano ansia crescente nei genitori) Frequente gestione difficoltosa da parte del pediatra e del gastroenterologo pediatra ( incertezza diagnostica, cronicità e decorso senza remissioni determinano ansia crescente nei genitori)

5 SINDROME DEL COLON IRRITABILE E’ la causa più frequente di dolore addominale cronico nella popolazione pediatrica Ha una prevalenza del 6%-14% nei bambini e del 22% - 35% negli adolescenti Possibile componente genetica (aumentata frequenza nell’ambito familiare) Maggiore concordanza nei gemelli monozigoti

6 SINDROME DEL COLON IRRITABILE FISIOPATOLOGIA FATTORI GENETICI E AMBIENTALI che determinano accentuazione delle componente affettiva della sensibilità dolorosa ALTERAZIONE DELLA MOTILITA’ INTESTINALE caratterizzata da aumentata risposta motoria a stimoli enterici o ambientali quali stress, pasti, distensione della parete addominale, colecistochinina prodotta dopo il pasto IPERSENSIBILITA’ VISCERALE dovuta a nocicettori intestinali divenuti ipereccitabili dopo ripetuti stimoli flogogeni ( infezioni enteriche, traumi, reazioni allergiche)

7 SINDROME DEL COLON IRRITABILE FISIOPATOLOGIA INFIAMMAZIONE DELLA MUCOSA INTESTINALE Un ruolo chiave è riconosciuto alle pregresse gastroenteriti come fattore precipitante la flogosi. Un ruolo chiave è riconosciuto alle pregresse gastroenteriti come fattore precipitante la flogosi. Una % variabile tra il 7% ed il 25% dei pz con IBS, riferisce insorgenza dei sintomi a seguito di un episodio infettivo gastrointestinale (IBS post-infettiva) Una % variabile tra il 7% ed il 25% dei pz con IBS, riferisce insorgenza dei sintomi a seguito di un episodio infettivo gastrointestinale (IBS post-infettiva) Fattori predisponenti: Fattori predisponenti: Durata protratta dell’episodio gastroenterico Durata protratta dell’episodio gastroenterico Antibioticoterapia durante l’episodio infettivo acuto Antibioticoterapia durante l’episodio infettivo acuto Sesso femminile Sesso femminile

8 SINDROME DEL COLON IRRITABILE SINDROME DEL COLON IRRITABILE CRITERI DIAGNOSTICI Devono includere tutti i seguenti: 1. Dolore addominale o malessere associato a 2 o più delle seguenti condizioni per almeno il 25% del tempo: 1. Dolore addominale o malessere associato a 2 o più delle seguenti condizioni per almeno il 25% del tempo: miglioramento con la defecazione miglioramento con la defecazione inizio associato a variazione della frequenza delle evacuazioni inizio associato a variazione della frequenza delle evacuazioni inizio associato a variazione della forma (e aspetto) delle feci inizio associato a variazione della forma (e aspetto) delle feci 2. Nessuna evidenza di processo infiammatorio, anatomico, metabolico o neoplastico che possa giustificare i sintomi 2. Nessuna evidenza di processo infiammatorio, anatomico, metabolico o neoplastico che possa giustificare i sintomi Tali criteri devono essere soddisfatti almeno 1 volta a settimana per almeno 2 mesi prima della diagnosi

9 SINDROME DEL COLON IRRITABILE SINTOMI CHE SUPPORTANO LA DIAGNOSI DI IBS 1. Anormalità della frequenza delle evacuazioni (4 o più/die oppure 2 o meno/settimana) 2. Anormalità della forma delle feci (dure/secche o molli/acquose) 3. Anormalità del transito fecale: dolore, urgenza, sensazione di evacuazione incompleta 4. Presenza di muco 5. Meteorismo o sensazione di distensione addominale

10 SINDROME DEL COLON IRRITABILE DIAGNOSI NON È UNA DIAGNOSI DI ESCLUSIONE Si basa sulla sintomatologia dolorosa addominale che soddisfa i CRITERI di ROMA III per IBS in un soggetto con: Esame obiettivo normale Esame obiettivo normale Curva di crescita normale Curva di crescita normale Assenza di segni e sintomi di allarme Assenza di segni e sintomi di allarme

11 SEGNI E SINTOMI DI ALLARME Dolore persistente quadrante destro superiore o inferiore Dolore persistente quadrante destro superiore o inferiore Disfagia Disfagia Vomito persistente Vomito persistente Perdite ematiche gastrointestinali Perdite ematiche gastrointestinali Diarrea notturna Diarrea notturna Storia familiare di MICI, di malattia celiaca, di ulcera peptica Storia familiare di MICI, di malattia celiaca, di ulcera peptica Dolore che causa risveglio Dolore che causa risveglio Artrite Artrite Malattia perirettale Malattia perirettale Perdita di peso involontaria Perdita di peso involontaria Rallentamento dell’accrescimento staturo-ponderale Rallentamento dell’accrescimento staturo-ponderale Pubertà ritardata Pubertà ritardata Febbre inspiegata Febbre inspiegata

12 SINDROME DEL COLON IRRITABILE DIAGNOSI La presenza di almeno 1 di questi segni è altamente specifica nel predire una malattia organica La frequenza di malattia organica è del 5-15% In presenza di segni di allarme la scelta degli esami sarà subordinata al sospetto diagnostico

13 SINDROME DEL COLON IRRITABILE TERAPIA Lo scopo della terapia non è guarire dai sintomi ma migliorarli ed aiutare a convivere con essi Fondamentale stabilire un’alleanza terapeutica positiva con il paziente e la famiglia attraverso l’informazione e la rassicurazione che sono esse stesse terapeutiche comportando risoluzione dei sintomi nel % dei casi Interventi terapeutici: Terapia dietetica Terapia dietetica Terapia psicosociale Terapia psicosociale Terapia farmacologica Terapia farmacologica Terapia complementare/medicina alternativa Terapia complementare/medicina alternativa

14 SINDROME DEL COLON IRRITABILE TERAPIA DIETETICA DIETA PRIVA DI LATTOSIO: diversi studi hanno valutato l’efficacia della dieta delattosata dimostrando che non determina alcun miglioramento della sintomatologia tranne che nei casi di documentata intolleranza al lattosio FIBRA ALIMENTARE: una recente review COCHRANE sugli interventi dietetici nel bambino con dolore addominale funzionale e IBS non ha evidenziato effetti benefici della dieta con supplementazione di fibre

15 SINDROME DEL COLON IRRITABILE TERAPIA DIETETICA PROBIOTICI In due studi controllati in doppio cieco la somministrazione di Lactobacillus GG (1x e 3x 10 9 ) per 4 e 6 settimane rispettivamente non ha influito sulla sintomatologia dolorosa gastrointestinale (44% nel gruppo Lactobacillus GG e 40% nel gruppo placebo) se non per la ridotta percezione di distensione addominale

16 SINDROME DEL COLON IRRITABILE TERAPIA DIETETICA In uno studio randomizzato, in doppio cieco, placebo- controllato su 141 b con IBS, la somministrazione di Lactobacillus GG per 8 settimane determinava significativa riduzione della frequenza e della severità del dolore addominale nel gruppo LGG rispetto al placebo alla fine della terapia e durante il follow-up durato 8 settimane. In uno studio randomizzato, in doppio cieco, placebo- controllato su 141 b con IBS, la somministrazione di Lactobacillus GG per 8 settimane determinava significativa riduzione della frequenza e della severità del dolore addominale nel gruppo LGG rispetto al placebo alla fine della terapia e durante il follow-up durato 8 settimane. (Francavilla et al. Pediatrics 2010) (Francavilla et al. Pediatrics 2010) Una metanalisi Cochrane del 2009 concludeva che i dati disponibili sull’efficacia del trattamento con probiotici nel bambino con IBS erano insufficienti Una metanalisi Cochrane del 2009 concludeva che i dati disponibili sull’efficacia del trattamento con probiotici nel bambino con IBS erano insufficienti

17 SINDROME DEL COLON IRRITABILE APPROCCIO PSICOLOGICO-COMPORTAMENTALE Il razionale dell’utilizzo delle tecniche comportamentali si basa sull’evidenza che alcuni comportamenti legati al dolore (particolare attenzione, assenze scolastiche, ecc..) determinano risposte poco vantaggiose per il bambino che rinforzano la presenza della sintomatologia dolorosa Numerosi studi hanno dimostrato che l’uso di questo approccio determina una riduzione (o scomparsa) degli episodi di dolore sia durante la terapia che nei mesi successivi

18 SINDROME DEL COLON IRRITABILE APPROCCIO PSICOLOGICO-COMPORTAMENTALE La forma più frequente di psicoterapia utilizzata nell’IBS e nei FGIDs è la terapia cognitivo-comportamentale, basata sulla complessa interazione tra pensieri, sensazioni e comportamenti Scopi: – Migliore conoscenza e capacità di risoluzione del problema – Identificazione degli eventi stimolanti la sintomatologia dolorosa – Riduzione delle reazioni di maladattamento al dolore

19 SINDROME DEL COLON IRRITABILE TERAPIA FARMACOLOGICA E’ il risultato della conoscenza dell’interazione tra SNC, Sistema Nervoso Enterico e tratto Gastrointestinale e dell’associazione tra dolore addominale ed alterata percezione delle sensazioni viscerali o alterazioni della motilità. Antispastici Antispastici Procinetici Procinetici Antidepressivi Antidepressivi

20 SINDROME DEL COLON IRRITABILE TERAPIA COMPLEMENTARE Circa il 36% - 41% dei bambini con sintomi gastrointestinali utilizza terapie complementari o alternative (CAM) quali: Agopuntura Agopuntura Chiropratica Chiropratica Omeopatia Omeopatia Erbe medicinali Erbe medicinali Al momento non ci sono evidenze sull’efficacia della CAM per cui sono necessari ulteriori studi

21 DISPEPSIA FUNZIONALE DEFINIZIONE DOLORE ADDOMINALE O MALESSERE PERSISTENTE O RICORRENTE LOCALIZZATO AI QUADRANTI SUPERIORI DELL’ADDOME

22 DISPEPSIA FUNZIONALE Prevalenza 3.5% - 27% CRITERI DIAGNOSTICI ROMA III Devono includere tutti i seguenti: Dolore o malessere persistente o ricorrente localizzato in addome superiore (al di sopra dell’ombelico) Dolore non alleviato dalla defecazione né associato a variazioni della frequenza delle evacuazioni e della forma delle feci Nessuna evidenza di processo infiammatorio, anatomico, metabolico o neoplastico che possa giustificare i sintomi Tali criteri devono essere soddisfatti almeno 1 volta a settimana per almeno 2 mesi prima della diagnosi

23 DISPEPSIA FUNZIONALE ROMA III – LE DIFFERENZE Riduzione della durata dei sintomi da 3 a 2 mesi ritenuti sufficienti per eliminare la probabilità di malattia acuta Eliminazione dei sottotipi di dispepsia tipo ulcera e tipo dismotilità EGDS non più necessaria per la diagnosi. Deve essere effettuata se: – – sintomi di allarme – – disfagia e sintomi persistenti nonostante la terapia con antiacidi – – sintomi ricorrenti dopo la sospensione del farmaco – – per confermare la diagnosi di malattia da Helicobacter Pylori

24 DISPEPSIA FUNZIONALE CARATTERISTICHE FISIOPATOLOGICHE Nel bambino con dispepsia funzionale sono stati descritti: Attività mioelettrica gastrica alterata Ritardato svuotamento gastrico Alterata motilità antroduodenale Ridotta dilatazione gastrica dopo il pasto Svuotamento gastrico rapido associato a transito intestinale lento nei pz che presentano la “distensione” come sintomo predominante

25 DISPEPSIA FUNZIONALE DIAGNOSI Non ci sono test diagnostici specifici ma un’accurata anamnesi ed un attento esame fisico indicano l’eventuale necessità di ulteriori indagini Come per gli altri Disordini Funzionali Gastrointestinali (FGIDs), la presenza di segni di allarme suggerisce la necessità di ulteriori indagini pur non escludendo la diagnosi di FGIDs

26 DISPEPSIA FUNZIONALE TERAPIA Rassicurazione Evitare farmaci antinfiammatori non steroidei Pasti piccoli a ridotto contenuto di grassi Farmaci antisecretori: H2 antagonisti o inibitori di pompa protonica Procinetici (metoclopramide, domperidone)

27 DOLORE ADDOMINALE FUNZIONALE DOLORE ADDOMINALE FUNZIONALE CRITERI DIAGNOSTICI Presenza almeno una volta alla settimana nei due mesi precedenti la diagnosi di tutti i seguenti criteri: Dolore addominale episodico o continuo non localizzato esclusivamente nella parte superiore dell’addome Criteri non sufficienti per fare diagnosi di altro disturbo funzionale gastrointestinale Nessuna evidenza di processo infiammatorio anatomico, metabolico o neoplastico che spieghi i sintomi del soggetto Gastroenterology 2006

28 SINDROME DEL DOLORE ADDOMINALE FUNZIONALE CRITERI DIAGNOSTICI Presenza di dolore addominale funzionale per almeno il 25% del tempo e 1 o più delle seguenti condizioni almeno una volta a settimana nei due mesi precedenti la diagnosi : Perdita di alcune attività quotidiane del soggetto Sintomi somatici addizionali come mal di testa, dolori agli arti, vertigini, disturbi del sonno Gastroenterology 2006

29 DOLORE ADDOMINALE FUNZIONALE VALUTAZIONE BIOCHIMICA Uno screening limitato include: Emocromo VES PCR Esame Urine Urinocoltura A giudizio del clinico: Valutazione funzione epatica, renale, pancreatica Calprotectina fecale Breath test al lattosio Coltura e parassitologico delle feci Ulteriori indagini in presenza di segni e sintomi di allarme

30 DOLORE ADDOMINALE FUNZIONALE FATTORI FISIOPATOLOGICI Il FAP è una condizione a patogenesi multifattoriale: iperalgesia viscerale, fattori psicosociali, alterazione della motilità intestinale, infiammazione della mucosa viscerale I bambini con FAP come quelli con IBS sembrano avere una ipersensibilità viscerale Quelli con FAP avrebbero recettori gastrici ipersensibili al contrario dei bambini con IBS che avrebbero recettori rettali più facilmente elicitabili

31 DOLORE ADDOMINALE FUNZIONALE FATTORI PSICOSOCIALI Sulla genesi del dolore influiscono: Ansia Depressione Somatizzazione Fattori descritti nei bambini con FAP cronico e nei loro genitori tanto da far pensare ad una familiarità Fattori ambientali: stress, livello culturale, ricerca di cura da parte dei genitori

32 DOLORE ADDOMINALE FUNZIONALE L’ approccio biopsicosociale al bambino con FAP cronico da FGIDs è particolarmente importante nel caso dei bambini con FAPS D’altronde poiché il bersaglio specifico è il dolore, è importante individuare il contributo dei fattori psicosociali Dovrebbero essere fornite ai genitori e al bambino rassicurazioni e spiegazioni dei possibili meccanismi coinvolti nell’interazione cervello- intestino

33 DOLORE ADDOMINALE FUNZIONALE Nei casi più complessi la strategia terapeutica del dolore addominale funzionale prevede 3 differenti approcci: Farmacologico: simeticone, antiemetici, antispastici, antidepressivi, Farmacologico: simeticone, antiemetici, antispastici, antidepressivi, Due studi sui bambini con FAP associato a FGIDS suggeriscono il possibile beneficio sia con trattamento con antidepressivi triciclici che senza Due studi sui bambini con FAP associato a FGIDS suggeriscono il possibile beneficio sia con trattamento con antidepressivi triciclici che senza Uno studio più recente sull’utilizzo del CITALOPRAM nel bambino con FAP riporta risultati promettenti Uno studio più recente sull’utilizzo del CITALOPRAM nel bambino con FAP riporta risultati promettenti

34 DOLORE ADDOMINALE FUNZIONALE TERAPIA Dietetico: - supplementazione di 10 g/die di fibre Dietetico: - supplementazione di 10 g/die di fibre alimentari per 6 settimane o 250 g/die di alimentari per 6 settimane o 250 g/die di cereali per 7 settimane, cereali per 7 settimane, - basso consumo di junk-food - basso consumo di junk-food Psicologico-comportamentale: dovrebbe essere spiegato il possibile ruolo dei fattori psicosociali compresi gli eventi scatenanti. In età pediatrica l’atteggiamento più diffuso prevede un trattamento empatico con la rassicurazione del paziente e della famiglia che si associa ad una risoluzione dei sintomi nel 30-40% dei casi Psicologico-comportamentale: dovrebbe essere spiegato il possibile ruolo dei fattori psicosociali compresi gli eventi scatenanti. In età pediatrica l’atteggiamento più diffuso prevede un trattamento empatico con la rassicurazione del paziente e della famiglia che si associa ad una risoluzione dei sintomi nel 30-40% dei casi

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36 EMICRANIA ADDOMINALE CRITERI DIAGNOSTICI Presenza almeno una volta a settimana, nei 2 mesi precedenti la diagnosi, di tutti i seguenti criteri: 1. Episodi parossistici di dolore periombelicale intenso, acuto che dura per un’ora o più 2. Periodi intercritici di benessere che durano settimane o mesi 3. Il dolore interferisce con le normali attività

37 EMICRANIA ADDOMINALE CRITERI DIAGNOSTICI 4. Il dolore è associato a 2 o più dei seguenti segni: Anoressia Anoressia Nausea Nausea Vomito Vomito Mal di testa Mal di testa Fotofobia Fotofobia Pallore Pallore 5. Assenza di processo infiammatorio, anatomico, metabolico o neoplastico che spieghi i sintomi del soggetto Criteri soddisfatti 2 o più volte nei precedenti 12 mesi Criteri di supporto includono storia familiare di cefalea e una storia di cinetosi

38 EMICRANIA ADDOMINALE VALUTAZIONE CLINICA La natura parossistica del disturbo fa escludere la necessità di indagare su eventuale esofagite, gastrite, duodenite, ulcera o MICI Può essere invece necessario escludere altre cause di dolore severo intermittente :  uropatia ostruttiva  malrotazione intestinale  malattie delle vie biliari  intussuscezione  pancreatite ricorrente  febbre mediterranea  disordini del metabolismo quali porfiria

39 EMICRANIA ADDOMINALE FISIOPATOLOGIA L’emicrania addominale, la sindrome del vomito ciclico e la cefalea riconoscono lo stesso meccanismo fisiopatologico Sono state descritte: anomalie dei potenziali evocati visivi anomalie dei potenziali evocati visivi alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi- surrene alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi- surrene disfunzioni autonomiche disfunzioni autonomiche

40 EMICRANIA ADDOMINALE TERAPIA EVITARE: - Cibi Contenenti Caffeina, Nitriti Ed Amine - Digiuni Prolungati - Viaggi - Emozioni - Alterazione del Sonno - Esposizione a Luce Intermittente e/o Abbagliante Se gli episodi sono frequenti è indicata una profilassi farmacologica con pizotifene

41 Grazie per l’attenzione


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