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Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? : “ Il monitoraggio della funzione cerebrale “ Paolo Giliberti Possiamo riconoscere il.

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Presentazione sul tema: "Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? : “ Il monitoraggio della funzione cerebrale “ Paolo Giliberti Possiamo riconoscere il."— Transcript della presentazione:

1 Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? : “ Il monitoraggio della funzione cerebrale “ Paolo Giliberti Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? : “ Il monitoraggio della funzione cerebrale “ Paolo Giliberti

2 LBW (neonati di peso alla nascita  2500 g) VLBW (neonati con peso alla nascita  1500 g) ELBW (neonati con peso alla nascita  1000 g) LBW (neonati di peso alla nascita  2500 g) VLBW (neonati con peso alla nascita  1500 g) ELBW (neonati con peso alla nascita  1000 g) MORTALITA’ NEONATALE Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ?

3 GLI ESITI ATTESI NEL NEONATO VLBW Disfunzioni neurosensoriali (diplegia, tetraplegia, emiplegia spastica, ritardo mentale, convulsioni, deficit uditivi e visivi, idrocefalo post- emorragico, difetti di apprendimento, disfunzioni neurologiche minime, iperattività e deficit dell’attenzione) Patologie respiratorie (displasia bronco-polmonare, apnea e bradicardia) Problemi nutrizionali con deficit di crescita Problemi gastroenterici ( enterocolite necrotizzante, reflusso gastro-esofageo) Disfunzioni neurosensoriali (diplegia, tetraplegia, emiplegia spastica, ritardo mentale, convulsioni, deficit uditivi e visivi, idrocefalo post- emorragico, difetti di apprendimento, disfunzioni neurologiche minime, iperattività e deficit dell’attenzione) Patologie respiratorie (displasia bronco-polmonare, apnea e bradicardia) Problemi nutrizionali con deficit di crescita Problemi gastroenterici ( enterocolite necrotizzante, reflusso gastro-esofageo)

4 TREND DEGLI ESITI NEURO EVOLUTIVI NEI SOGGETTI DI PESO ALLA NASCITA < 1500 g Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Ritardo mentale ( %) Cecità (< 8%) Sordità (< 8%) Difficoltà di apprendimento Deficit dell’attenzione con iperattività Ritardo mentale ( %) Cecità (< 8%) Sordità (< 8%) Difficoltà di apprendimento Deficit dell’attenzione con iperattività Prevalenza della Paralisi cerebrale : 35 – 40 per mille nati vivi vs 2 per 1000 nati vivi della popolazione generale

5 Gressens P. et al. : J. Pediatr., 140, 646, 2002 ORGANOGENESI CEREBRALE EPC (settimane) crescita assonica e dendritica migrazione neuronale astrocitogenesi oligodendrogenesi sinaptogenesi morte cellulare programmata A Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ?

6 Possiamo riconoscere il rischio neurologico del neonato critico ? PROBLEMATICHE del NEONATO CRITICO  PATOLOGIE dell’adattamento cardio-respiratorio  Precarietà metabolico - nutrizionale  LIMITATA CAPACITA’ a rispondere alle richieste per la termoregolazione, metabolismo idroelettrolitico, immunosorveglianza, etc.  LIMITATE RISPOSTE all’insieme di stimolazioni visive, uditive, tattili e dolorifiche dell’ambiente extrauterino  PATOLOGIE dell’adattamento cardio-respiratorio  Precarietà metabolico - nutrizionale  LIMITATA CAPACITA’ a rispondere alle richieste per la termoregolazione, metabolismo idroelettrolitico, immunosorveglianza, etc.  LIMITATE RISPOSTE all’insieme di stimolazioni visive, uditive, tattili e dolorifiche dell’ambiente extrauterino

7 Possiamo riconiscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Programmazione dalle nostre parti Elaborazione di programmi assistenziali a lungo termine !? ASSENZA di CENTRI di FOLLOW – UP degli ex-neonati a rischio collegati da un lato con le terapie intensive neonatali e dall’altro con i servizi territoriali ed ospedalieri di diagnosi, cura e riabilitazione delle patologie più frequenti che caratterizzano tali soggetti ( Il nostro è un problema quantitativo e qualitativo !! ) MANCATA RISPOSTA delle istituzioni su progetti di assistenza sociale rivolti alla correzione dei fattori socio- demografici legati all’ambiente ed allo stile di vita familiare MANCATO SVILUPPO da parte delle istituzioni scolastiche di una cultura dell’accoglienza, di una progettualità didattica finalizzata e di un programma di inserimento sociale

8 Possiamo riconoscere il rischio di danno neurologico nel neonato critico ? Le NOSTRE RISPOSTE  Implementazione e diffusione della diagnostica per immagine nei reparti di terapia intensiva neonatale  Utilizzazione della cEEG nei soggetti considerati affetti da patologie neurologiche ( anamnesi, esame obiettivo, osservazione )  Implementazione e diffusione della diagnostica per immagine nei reparti di terapia intensiva neonatale  Utilizzazione della cEEG nei soggetti considerati affetti da patologie neurologiche ( anamnesi, esame obiettivo, osservazione ) TUTTE METODICHE, tranne l’ecografia funzionale, CHIAMATE A TESTIMONIARE IL DANNO, TUTTE METODICHE, tranne l’ecografia funzionale, CHIAMATE A TESTIMONIARE IL DANNO, Da una MEDICINA RIPARATIVA ad una MEDICINA della PREVENZIONE ….. Da una MEDICINA RIPARATIVA ad una MEDICINA della PREVENZIONE …..

9 Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Che facciamo ? Rivalutazione delle misure di difesa della sopravvivenza Rivalutazione delle misure di difesa della sopravvivenza

10 MONITORAGGIO CEREBRALE Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Rilevazione della saturazione in ossigeno, dell’emoglobina a livello tessutale mediante la spettroscopia del vicino infrarosso Elettroencefalografia ad ampiezza integrata

11 ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA FINESTRA TERAPEUTICA Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Selezione dei neonati per pratiche di neuroprotezione

12 ELETTROENCEFALOGRAFIA AD AMPIEZZA INTEGRATA Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Il tracciato dell’aEEG è derivato da un segnale EEG registrato da una o due coppie di elettrodi. Il segnale registrato è modificato attraverso un filtro a banda asimmetrica, che attenua l’attività al di sotto di 2 Hz ed al di sopra di 15 Hz, è rettificato in modo da invertire il voltaggio negativo in positivo, subisce una compressione semilogaritmica dell’ampiezza, viene attenuato e temporalmente compresso

13 ELETTROENCEFALOGRAFIA AD AMPIEZZA INTEGRATA Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? minuti

14 aEEG: IL VALORE AGGIUNTO Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? sugli effetti di eventi patologici sulle conseguenze di interventi farmacologici sugli eventuali effetti di misure assistenziali sugli effetti di eventi patologici sulle conseguenze di interventi farmacologici sugli eventuali effetti di misure assistenziali La metodica è teoricamente in grado di fornire informazioni :. Può documentare anomalie della funzione Può dare notizie sulla evoluzione maturativa Può documentare anomalie della funzione Può dare notizie sulla evoluzione maturativa

15 Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Le nostre scelte Da anni ormai, sottoponiamo al monitoraggio dell’attività elettrica cerebrale mediante aEEG e delle ossigenazioni regionali ( cerebrale e renale ) mediante NIRS, tutti i neonati, accolti nella nostra TIN, durante le prime 72 ore o per tempi più lunghi, se ritenuto necessario Da anni ormai, sottoponiamo al monitoraggio dell’attività elettrica cerebrale mediante aEEG e delle ossigenazioni regionali ( cerebrale e renale ) mediante NIRS, tutti i neonati, accolti nella nostra TIN, durante le prime 72 ore o per tempi più lunghi, se ritenuto necessario Nel neonato pretermine, la registrazione aEEG è ripetuta di settimana in settimana fino al raggiungimento della 37a settimana di età post – concezionale

16 Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? La metodologia adottata TENTATIVO di assemblare il “ puzzle “ diagnostico – terapeutico mettendo insieme le informazioni raccolte con le “ nuove “ tecnologie e quelle derivate da metodiche più “ tradizionali “ ( metodiche ecografiche cerebrali e cardiache, pulsiossimetria, pressioni arteriose, etc. )

17 Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Cosa abbiamo appreso ? L’aEEG permette di seguire gli eventi maturativi dell’attività elettrica cerebrale nel pretermine, di cercare la causa davanti ad ogni devianza e di utilizzare l’evoluzione dell’attività elettrica quale indicatore di “ normalità “ neuro – evolutiva L’aEEG permette di seguire gli eventi maturativi dell’attività elettrica cerebrale nel pretermine, di cercare la causa davanti ad ogni devianza e di utilizzare l’evoluzione dell’attività elettrica quale indicatore di “ normalità “ neuro – evolutiva

18 EVENTI MATURATIVI DELL’ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Tracciato prevalentemente discontinuo con brevi periodi di continuità < 60 secondi Fase di sonno attivo e/o di veglia EG 25 settimane EG 28 settimane EG 32 settimane I periodi di attività continua diventano più lunghi e più frequenti Pattern continuo Lamblin M.D.: Neurophysiol. Clin. 29, 123, 1999

19 EVENTI MATURATIVI DELL’ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Tracciato discontinuo Fase di sonno quieto Intervalli inter-bursts sempre più ridotti Tracè alternant Lamblin M.D.: Neurophysiol. Clin. 29, 123, 1999 EG 25 settimane EG 28 settimane EG 32 settimane EG 35 settimane EG 38 settimaneEG 40 settimane

20 EVENTI MATURATIVI DELL’ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? PRETERMINE di 28 settimane : Tracciato completamente discontinuo : Margine inferiore < 5 μV e margine superiore ≥ 25 μV. Non sono presenti variazioni cicliche riferibili a fasi del sonno quieto PRETERMINE di 28 settimane : Tracciato completamente discontinuo : Margine inferiore < 5 μV e margine superiore ≥ 25 μV. Non sono presenti variazioni cicliche riferibili a fasi del sonno quieto PRETERMINE di 29 settimane : Tracciato ancora discontinuo, ma si osservano brevi fasi di continuità ( Margine inferiore ≥ 5 μV e margine superiore ≥ 10 μV. Sembrano intravedersi primordiali cicli del sonno quieto PRETERMINE di 29 settimane : Tracciato ancora discontinuo, ma si osservano brevi fasi di continuità ( Margine inferiore ≥ 5 μV e margine superiore ≥ 10 μV. Sembrano intravedersi primordiali cicli del sonno quieto

21 EVENTI MATURATIVI DELL’ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? PRETERMINE di 30 settimane : Nella fase di veglia/sonno attivo aumentano i periodi di continuità ed i cicli del sonno quieto diventano sempre più evidenti anche se ancora immaturi. PRETERMINE di 30 settimane : Nella fase di veglia/sonno attivo aumentano i periodi di continuità ed i cicli del sonno quieto diventano sempre più evidenti anche se ancora immaturi. PRETERMINE di 31 settimane : La percentuale di continuità nella veglia/sonno attivo è in aumento mentre si configurano sempre più i cicli del sonno quieto. PRETERMINE di 31 settimane : La percentuale di continuità nella veglia/sonno attivo è in aumento mentre si configurano sempre più i cicli del sonno quieto.

22 EVENTI MATURATIVI DELL’ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE Possiamo riconoscsre il rischio neurologico nel neonato critico ? PRETERMINE di 32 settimane : E’ la settimana della svolta : Il tracciato è decisamente più continuo. I cicli del sonno quieto cominciano a presentare l’aspetto definitivo della maturità. PRETERMINE di 32 settimane : E’ la settimana della svolta : Il tracciato è decisamente più continuo. I cicli del sonno quieto cominciano a presentare l’aspetto definitivo della maturità. PRETERMINE di 33 settimane : I periodi di continuità prevalgono nettamente su quelli discontinui mentre i cicli del sonno quieto appaiono sempre più configurati PRETERMINE di 33 settimane : I periodi di continuità prevalgono nettamente su quelli discontinui mentre i cicli del sonno quieto appaiono sempre più configurati

23 EVENTI MATURATIVI DELL’ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? PRETERMINE di 34 settimane : Il tracciato è quasi del tutto continuo ed i cicli del sonno quieto sono sempre più organizzati PRETERMINE di 34 settimane : Il tracciato è quasi del tutto continuo ed i cicli del sonno quieto sono sempre più organizzati PRETERMINE di 35 settimane : Tracciato ormai continuo nella fase di veglia/sonno attivo, che diventa discontinuo nel sonno quieto ( margine inferiore ~ 2 μV e margine superiore ≥ 25 μV ). La durata dei cicli del sonno è di ~ 30 minuti. PRETERMINE di 35 settimane : Tracciato ormai continuo nella fase di veglia/sonno attivo, che diventa discontinuo nel sonno quieto ( margine inferiore ~ 2 μV e margine superiore ≥ 25 μV ). La durata dei cicli del sonno è di ~ 30 minuti.

24 EVENTI MATURATIVI DELL’ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE Possiamo riconoscesre il rischio neurologico nel neonato critico ? PRETERMINE di 36 settimane : Tracciato completamente continuo con regolari cicli del sonno quieto, normali per dimensioni, durata e quantità PRETERMINE di 36 settimane : Tracciato completamente continuo con regolari cicli del sonno quieto, normali per dimensioni, durata e quantità PRETERMINE di 37 settimane : Tracciato completamente continuo nella veglia/sonno attivo. L’ampiezza della banda appare ridotta, con l’aumento del voltaggio minimo. I cicli del sonno quieto mostrano un evidente innalzamento del margine inferiore. PRETERMINE di 37 settimane : Tracciato completamente continuo nella veglia/sonno attivo. L’ampiezza della banda appare ridotta, con l’aumento del voltaggio minimo. I cicli del sonno quieto mostrano un evidente innalzamento del margine inferiore.

25 EVENTI MATURATIVI DELL’ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? 28 settimane 29 settimane 30 settimane 31 settimane 32 settimane 33 settimane 34 settimane 35 settimane 36 settimane 37 settimane

26 Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Cosa abbiamo appreso ? La registrazione aEEG permette di valutare le ripercussioni di patologie “apparentemente “ lontane dal SNC sull’attività elettrica cerebrale

27 PDA Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? IPERAFFLUSSO POLMONARE Edema polmonare ↓ ↓ Compliance polmonare Edema polmonare ↓ ↓ Compliance polmonare DBPDBP Ridotta perfusione d’organo Turbative della nutrizione – NEC ↓ Filtrazione glomerulare ↑IVH↑PVL Turbative della nutrizione – NEC ↓ Filtrazione glomerulare ↑IVH↑PVL Fisiopatologia del PDA

28 EFFETTI CEREBRALI DELLA PERVIETA’ DEL DOTTO: PATTERN aEEG 6 ore dopo la chiusura del dotto Prima della somministrazione di ibuprofene Dopo la somministrazione di ibuprofene In 5 neonati < 30 settimane con hsPDA (P.A., 29 sett. – R.D., 28 5/7 sett. – G.C., 29 1/7 sett. – S.R., 28 4/7 sett. – E.I., 26 6/7 sett. ) In 5 neonati < 30 settimane con hsPDA (P.A., 29 sett. – R.D., 28 5/7 sett. – G.C., 29 1/7 sett. – S.R., 28 4/7 sett. – E.I., 26 6/7 sett. ) Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ?

29 PATTERN aEEG in neonati pretermine, ricoverati con l’indicazione alla chiusura chirurgica del dotto Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? In 8 neonati di età post – concezionale di 29 3/7 sett. ( 27 5/7 – 31 5/7 s. ) In 8 neonati di età post – concezionale di 29 3/7 sett. ( 27 5/7 – 31 5/7 s. ) Registrazione aEEG al momento del ricovero, all'età post - natale di 18 giorni ed all'età post - concezionale di 31 0/7 s. Registrazione aEEG al momento del ricovero, all'età post - natale di 17 giorni ed all'età post - concezionale di 27 5/7 s.

30 Innovazione tecnologica in Neonatologia : I nostri progressi PDA : Eco – doppler dell’A. cerebrale anteriore In 8 neonati di età post – concezionale di 29 3/7 sett. ( 27 5/7 – 31 5/7 s. ) In 8 neonati di età post – concezionale di 29 3/7 sett. ( 27 5/7 – 31 5/7 s. ) Ecodoppler dell'arteria cerebrale anteriore : L'I.R. è di 0.98 con assenza del flusso in diastole

31 Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Cosa abbiamo appreso ? L’attività elettrica cerebrale anomala in tutti i neonati candidati alla chiusura chirurgica del dotto ci fece capire che : o L’approccio terapeutico del PDA basato fondamentalmente sull’uso dei Cox – inibitori non protegge dal danno neurologico o Il ricorso all’intervento chirurgico è sostanzialmente tardivo L’attività elettrica cerebrale anomala in tutti i neonati candidati alla chiusura chirurgica del dotto ci fece capire che : o L’approccio terapeutico del PDA basato fondamentalmente sull’uso dei Cox – inibitori non protegge dal danno neurologico o Il ricorso all’intervento chirurgico è sostanzialmente tardivo Dominio dello shunt sn – dx al centro del programma terapeutico della Pervietà del dotto di Botallo

32 Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Cosa abbiamo appreso ? Livelli elevati di bilirubina modificano l’attività elettrica cerebrale

33 PATTERN aEEG in un neonato di 38 1/7 s di E.G. con una bilirubinemia di 35.5 mg/dl Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Registrazione aEEG al momento del ricovero in nona giornata di vita con una bilirubinemia di 35.5 mg/dl : La banda aEEG presenta un margine inferiore ~ 25 μV ed uno superiore poco al di sotto dei 50 μV Confrontando questi valori con quelli riferiti normali in soggetti di pari età post – concezionale, che presentano un margine inferiore di 7.4 (5.7–9.6) μV ed uno superiore di 20 (18–22) μV, sorprende il voltaggio eccessivo dell’attività elettrica. Non sono inoltre presenti variazioni riferibili a cicli del sonno quieto, largamente attesi in soggetti dell’età post – concezionale del ns. neonato

34 PATTERN aEEG in un neonato con Encefalopatia bilirubinica Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Registrazione aEEG a distanza di due ore dal termine dell’exanguino e con una bilirubina totale di 16.5 mg/dl : Il pattern è continuo e sono apparsi i cicli del sonno. Registrazione aEEG a distanza di due ore dal termine dell’exanguino e con una bilirubina totale di 16.5 mg/dl : Il pattern è continuo e sono apparsi i cicli del sonno. Registrazione aEEG con una bilirubina totale di 15.8 mg/dl : Pattern continuo con regolari cicli del sonno quieto Registrazione aEEG con una bilirubina totale di 15.8 mg/dl : Pattern continuo con regolari cicli del sonno quieto

35 Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Cosa abbiamo appreso ? La neurotossicità della bilirubina è altamente selettiva, colpendo specifici neuroni del sistema nervoso centrale : I disordini motori di distonia ed atetosi corrispondono a lesioni dei gangli della base ( globus pallidus e nuclei subtalamici ), del cervelletto e dei nuclei del tronco encefalico responsabili delle funzioni uditive, vestibolari ed oculomotorie mentre è considerata generalmente risparmiata la corteccia cerebrale. La neurotossicità della bilirubina è altamente selettiva, colpendo specifici neuroni del sistema nervoso centrale : I disordini motori di distonia ed atetosi corrispondono a lesioni dei gangli della base ( globus pallidus e nuclei subtalamici ), del cervelletto e dei nuclei del tronco encefalico responsabili delle funzioni uditive, vestibolari ed oculomotorie mentre è considerata generalmente risparmiata la corteccia cerebrale. Il risultato della registrazione aEEG sembra dimostrare nella fase acuta di esposizione ad alti livelli di bilirubina, un effetto diretto sui neuroni corticali, che mostrano un’attività elettrica di alto voltaggio, sicuramente superiore a quella che si osserva nei soggetti normali di pari età post – concezionale e che al cadere della bilirubina vira rapidamente verso un pattern elettrico di assoluta normalità. Si tratta di una singola osservazione ma si potrebbe ipotizzare che la registrazione aEEG in corso di iperbilirubinemia indiretta possa essere chiamata a stabilire il timing dell’intervento terapeutico, che potrebbe essere identificato nell’aumento del voltaggio dell’attività elettrica cerebrale al di fuori dei valori considerati normali in base all’età post – concezionale.

36 Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Cosa abbiamo appreso ? L’aEEG permette di valutare il ruolo delle misure di “ care “ in terapia intensiva neonatale

37 PATTERN aEEG: EFFETTI DELLA MARSUPIOTERAPIA Tracciato di base Variazioni in 10 neonati pretermine di EG media di 29 2/7 settimane (24 0/7 – 31 6/7 ) Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Tracciato durante la marsupioterapia

38 Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Cosa abbiamo appreso ? L’aEEG permette di adattare ogni intervento assistenziale al neonato

39 Interventi assistenziali ed aEEG Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ? Nel tracciato si osserva l’interruzione di un ciclo del sonno a causa di un intervento assistenziale E' un esempio della difficoltà che i nostri infermieri incontrano sul piano pratico per conciliare il rispetto delle disposizioni ricevute e lo stato del neonato, che nel caso presentato richiedeva di aspettare il momento del risveglio dal sonno profondo

40 La prova che la Medicina neonatale richiede : - Una continua attenzione ai dettagli - Una continua sorveglianza clinico – strumentale -Una modulazione e personalizzazione degli interventi La prova che la Medicina neonatale richiede : - Una continua attenzione ai dettagli - Una continua sorveglianza clinico – strumentale -Una modulazione e personalizzazione degli interventi Una metodologia fatta di conoscenze, sensibilità ed attenzione, l’unica in grado di raggiungere l’auspicato traguardo della “ NORMALITA’ “ Una metodologia fatta di conoscenze, sensibilità ed attenzione, l’unica in grado di raggiungere l’auspicato traguardo della “ NORMALITA’ “ Possiamo riconoscere il rischio neurologico nel neonato critico ?


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