Michele Trotta SOD Malattie Infettive e Tropicali AOUCareggi

Presentazione sul tema: "Michele Trotta SOD Malattie Infettive e Tropicali AOUCareggi"— Transcript della presentazione:

1 Michele Trotta SOD Malattie Infettive e Tropicali AOUCareggi
L’appropriatezza della terapia antibiotica nelle infezioni delle basse vie respiratorie Michele Trotta SOD Malattie Infettive e Tropicali AOUCareggi

2 Polmonite acquisita in comunità. La terapia
La terapia è essenzialmente empirica

3 Considerazioni Possibile eziologia da “atipici” ceppi multiresistenti
Considerazioni cliniche (condizioni generali del paziente, severità della malattia, età, fattori di rischio etc).

4 POLMONITE COMUNITARIA: MICROBIOLOGIA
British Thoracic Society (%) Letteratura USA (%) Metanalisi (%) Agente microbico B a t e r i - S p o c u s n m H h l f z y - 5 6 7 4 1 r a ( n o c m p e s i ) 2 3 A g t L l o c u s a r e - B i l G m n g t v M 2 6 3 1 5 - 1 8 ( n o c m p r e s a ) 2 4 7 V i u 5 6 3 P l t d z p . - M y c o l a s m n e u i C h d 1 2 8 6 4 5 n n c c c o o o m m m p p p r r r e e e s s s a a a ) ) ) - - - N N N e e s s s s s s u u u n n n a a a d d d i i i a a a g g g n n n o o o s s s i i i 3 3 3 - - - 6 6 6 - - - - - - % non aveva fornito campione di espettorato % aveva ricevuto un precedente trattamento antibiotico - alcuni patogeni richiedono tecniche particolari di coltivazione - le tecniche microbiologiche non sono sempre standardizzate J.G. Bartlett (1998)

5 IDSA ATS : File, Lancet 2003 ✚ ✚ ✚ ✚ ✚

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7 Fattori che aumentano il rischio di infezione da Enterobatteriaceae
Residenza in strutture comunitarie Patologie cardio-polmonari Recenti terapie antibiotiche Comorbidità

8 Fattori che aumentano il rischio di infezione da Pseudomonas aeruginosa
Malattie strutturali del polmone (bronchiectasie; fibrosi cistica etc.) Terapia cortisonica sistemica Precedenti terapie antibiotiche Malnutrizione

9 Fattori che aumentano il rischio di infezione da MRSA
MRSA: IDU, postinfluenza

10 Precedente uso di antibiotici
L’utilizzo di betalattamici, fluorochinoloni e macrolodi nei 3 mesi precedenti, possono favoririe la resistenza agli stessi antibiotici

11 Resistenze ai fluorochinoloni

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13 Andamento temporale della prescrizione di macrolidi e della relativa resistenza di S.pneumoniae (JAMA 286,1857, 2001)

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17 Resistenze Ovviamente non sono tutte uguali

18 Terapia antibiotica: quando iniziare?
2007 IDSA/ATS guidelines: la terapia antibiotica dovrebbe essere iniziata «as soon as possible after the diagnosis is considered likely»

19 Terapia CAP Claritromicina 500 mg x 2 Azitromicina mg

20 Terapia CAP Se resistenze ai macrolidi >25%
Levofloxacina o moxifloxacina Amoxi 1000 x 3 + macrolide Amoxi clavulanico 2000 x 2 + macrolide

21 Terapia CAP Comorbidità (patologie croniche polmonari, renali,epatiche, cardiache, diabete,alcolismo, immunosoppressori) e precedente uso di antibiotici nei tre mesi precedenti Levofloxacina o moxifloxacina Amoxi 1000 x 3 + macrolide Amoxi clavulanico 2000 x 2 + macrolide

22 CAP In-patient (Non ICU)
1) Ceftriaxone 1 – 2 grammi ev o ampicillina /sulbactam o Ertapenem + Azitromicina 500 mg ev 2) Levofloxacina 750 mg ev/die 3) Moxfloxacina 400 mg ev /die

23 CAP In-patients: ICU Ceftriaxone o cefotaxime o ampicillina/sulbactam
+ Azitromicina 500 mg ev o fluorochinolone (levofloxacina/moxifloxacina)

24 CAP con copertura anti Pseudomonas
Pip-Tazo, cefepime, Imipenem, Meropenem, + fluorochinolone (levofloxacina/Ciprofloxacina) oppure Pip-Tazo, cefepime, Imipenem, Meropenem aminiglicoside e azitromicina /(Levofloxacina/moxifloxacina)

25 Durata del trattamento
I segni Rx regrediscono più lentamente rispetto ai segni clinici, quindi… Non bisogna continuare la terapia fino a normalizzazione Rx!

26 Durata del trattamento
Il trattamento delle forme lievi prevede 5 giorni di terapia antibiotica e il paziente deve essere apiretico da almeno 48 ore. Il trattamento deve essere prolungato se il miglioramento clinico non avviene entro 3 giorni Considerare giorni di terapia in forme moderate-severe (ricovero ospedaliero) Generalmente non si devono usare corticosteroidi NICE 2014

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28 Terapia mirata

29 Terapia mirata

30 Sanford Guide 2014

31 Streptococcus pneumoniae penicillina sensibile
Penicillina G UI x 6 Ceftriaxone 2 grammi/die Cefotaxime 2 grammi x 3 Amoxicillina 1 grammo x 3

32 Streptococcus pneumoniae penicillina resistente
Ceftriaxone 2 grammi/die Cefotaxime 2 grammi x 3 Ceftaroline 600 mg x 2 Vancomicina 15 mg/kg x 2

33 Streptococcus pneumoniae II scelta
Levofloxacina 750 mg/die Moxifloxacina 400 mg/die Linezolid 600 mg x 2

34 Haemophilus influenzae
Ampicillina 2 grammi x 4 Amoxicillina 1 grammo x 3 Betalattamasi produttore Ceftriaxone 2 grammi Amoxi/clavulanico 1 grammo x 3

35 Haemophilus influenzae II scelta
Ciproxin 750 x 2 Levoxacin 750/die

36 Moraxella Amoxi/clav 1 grammo x 2 Azitromicina 500 mg/die
Cotrimossazolo 160/800 x 2 Ceftriaxone 1 grammo Levoxacin 750 mg II scelta Doxiciclina 100 mg x 2 Cefuroxima 500 x 2

37 S. Aureo Oxacillina 2 grammi x 6 Cefazolina 2 grammi x 3 Se MRSA
Vancomicina Linezolid Ceftarolina 600mg x 3

38 Legionella Levoxacin 750 mg/die Moxifloxacin 400 mg/die II scelta
Azitromicina 500 mg/die

39 Chlamydia pneumoniae Azitromicina 500 mg/die Levofloxacina 750 mg/die
II scelta Doxiciclina 100 mg x 2 Claritromicina 500 mg x 2

40 Chlamydia psittacy Doxiciclina 100 mg x 2 II scelta
Azitromicina 500 mg/die Claritromicina 500 mg x 2 Levofloxacina 750 mg

41 Mycoplasma pneumoniae
Azitromicina 500 mg Claritromicina 500 mg x 2 Doxiciclina 100 x 2 Levofloxacina/moxifloxacina

42 HCAP Ospedalizzazione per > 2 gg nei 90 gg precedenti
Residenza in struttura protetta o lungodegenza Terapia parenterale a domicilio, cura di ferite o chemioterapia nei 30 giorni precedenti Dialisi nei 30 gg precedenti

43 HCAP MDR più frequenti che in CAP HCAP CAP MSSA 11,5% 0,0%
MRSA ,9% ,8% Enterobactericeae 7,8% ,4% P. aeruginosa 6,9% ,8%

44 An algorithm for healthcare-associated pneumonia therapy based on severity of illness on admission and the presence of risk factors for multidrug-resistant pathogens. An algorithm for healthcare-associated pneumonia therapy based on severity of illness on admission and the presence of risk factors for multidrug-resistant pathogens. Adapted from Brito and Niederman [2]. Abbreviations: CAP, community-acquired pneumonia; HAP, hospital-acquired pneumonia; HCAP, healthcare-associated pneumonia; ICU, intensive care unit; MDR, multidrug-resistant. Maruyama T et al. Clin Infect Dis. 2013;57: © The Author Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please

45 Classification of pneumonia patients in the current study using the algorithm in Brito and Niederman [2]. Classification of pneumonia patients in the current study using the algorithm in Brito and Niederman [2]. The specific antibiotic regimens for community-acquired and healthcare-associated pneumonia therapy are listed. Abbreviations: CAP, community-acquired pneumonia; HAP, hospital-acquired pneumonia; HCAP, healthcare-associated pneumonia; ICU, intensive care unit; MDR, multidrug-resistant. Maruyama T et al. Clin Infect Dis. 2013;57: © The Author Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please

46 Conclusioni La terapia empirica delle CAP va iniziata al più presto
Il trattamento deve essere personalizzato e cioè tener conto di comorbidità Il trattamento di scelta non dovrebbe prevedere la monoterapia con macrolide Attenzione alle antibiotico-resistenze anche nelle CAP Corretta durata del trattamento

47 Grazie per l’attenzione