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L’appropriatezza della terapia antibiotica nelle infezioni delle basse vie respiratorie Michele Trotta SOD Malattie Infettive e Tropicali AOUCareggi.

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Presentazione sul tema: "L’appropriatezza della terapia antibiotica nelle infezioni delle basse vie respiratorie Michele Trotta SOD Malattie Infettive e Tropicali AOUCareggi."— Transcript della presentazione:

1 L’appropriatezza della terapia antibiotica nelle infezioni delle basse vie respiratorie Michele Trotta SOD Malattie Infettive e Tropicali AOUCareggi

2 Polmonite acquisita in comunità. La terapia La terapia è essenzialmente empirica

3 Considerazioni Possibile eziologia da “atipici” ceppi multiresistenti Considerazioni cliniche (condizioni generali del paziente, severità della malattia, età, fattori di rischio etc).

4 nn cccooommmppprrreeesssaaa)))--- NNNeessssssuuunnnaaa dddiiiaaagggnnnooosssiii333000---666000------ Agente microbico LetteraturaUSA(%) Metanalisi(%) BritishThoracicSociety(%) POLMONITE COMUNITARIA: MICROBIOLOGIA - 20-30% non aveva fornito campione di espettorato - 20-30% aveva ricevuto un precedente trattamento antibiotico - alcuni patogeni richiedono tecniche particolari di coltivazione - le tecniche microbiologiche non sono sempre standardizzate J.G. Bartlett (1998)

5 IDSA ATS : File, Lancet 2003 ✚ ✚ ✚ ✚ ✚

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7 Fattori che aumentano il rischio di infezione da Enterobatteriaceae Residenza in strutture comunitarie Patologie cardio-polmonari Recenti terapie antibiotiche Comorbidità

8 Fattori che aumentano il rischio di infezione da Pseudomonas aeruginosa Malattie strutturali del polmone (bronchiectasie; fibrosi cistica etc.) Terapia cortisonica sistemica Precedenti terapie antibiotiche Malnutrizione

9 Fattori che aumentano il rischio di infezione da MRSA MRSA: IDU, postinfluenza

10 Precedente uso di antibiotici L’utilizzo di betalattamici, fluorochinoloni e macrolodi nei 3 mesi precedenti, possono favoririe la resistenza agli stessi antibiotici

11 Resistenze ai fluorochinoloni

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17 Resistenze Ovviamente non sono tutte uguali

18 Terapia antibiotica: quando iniziare? 2007 IDSA/ATS guidelines: la terapia antibiotica dovrebbe essere iniziata «as soon as possible after the diagnosis is considered likely»

19 Terapia CAP Claritromicina 500 mg x 2 Azitromicina 500 mg

20 Terapia CAP Se resistenze ai macrolidi >25% Levofloxacina o moxifloxacina Amoxi 1000 x 3 + macrolide Amoxi clavulanico 2000 x 2 + macrolide

21 Terapia CAP Comorbidità (patologie croniche polmonari, renali,epatiche, cardiache, diabete,alcolismo, immunosoppressori) e precedente uso di antibiotici nei tre mesi precedenti Levofloxacina o moxifloxacina Amoxi 1000 x 3 + macrolide Amoxi clavulanico 2000 x 2 + macrolide

22 CAP In-patient (Non ICU) 1)Ceftriaxone 1 – 2 grammi ev o ampicillina /sulbactam o Ertapenem + Azitromicina 500 mg ev 2) Levofloxacina 750 mg ev/die 3) Moxfloxacina 400 mg ev /die

23 CAP In-patients: ICU Ceftriaxone o cefotaxime o ampicillina/sulbactam + Azitromicina 500 mg ev o fluorochinolone (levofloxacina/moxifloxacina)

24 CAP con copertura anti Pseudomonas Pip-Tazo, cefepime, Imipenem, Meropenem, + fluorochinolone (levofloxacina/Ciprofloxacina) oppure Pip-Tazo, cefepime, Imipenem, Meropenem + aminiglicoside e azitromicina /(Levofloxacina/moxifloxacina)

25  I segni Rx regrediscono più lentamente rispetto ai segni clinici, quindi…  Non bisogna continuare la terapia fino a normalizzazione Rx!

26 Durata del trattamento Il trattamento delle forme lievi prevede 5 giorni di terapia antibiotica e il paziente deve essere apiretico da almeno 48 ore. Il trattamento deve essere prolungato se il miglioramento clinico non avviene entro 3 giorni Considerare 7 - 10 giorni di terapia in forme moderate-severe (ricovero ospedaliero) Generalmente non si devono usare corticosteroidi NICE 2014

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28 Terapia mirata

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30 Sanford Guide 2014

31 Streptococcus pneumoniae penicillina sensibile Penicillina G 2.000.000 UI x 6 Ceftriaxone 2 grammi/die Cefotaxime 2 grammi x 3 Amoxicillina 1 grammo x 3

32 Streptococcus pneumoniae penicillina resistente Ceftriaxone 2 grammi/die Cefotaxime 2 grammi x 3 Ceftaroline 600 mg x 2 Vancomicina 15 mg/kg x 2

33 Streptococcus pneumoniae II scelta Levofloxacina 750 mg/die Moxifloxacina 400 mg/die Linezolid 600 mg x 2

34 Haemophilus influenzae Ampicillina 2 grammi x 4 Amoxicillina 1 grammo x 3 Betalattamasi produttore Ceftriaxone 2 grammi Amoxi/clavulanico 1 grammo x 3

35 Haemophilus influenzae II scelta Ciproxin 750 x 2 Levoxacin 750/die

36 Moraxella Amoxi/clav 1 grammo x 2 Azitromicina 500 mg/die Cotrimossazolo 160/800 x 2 Ceftriaxone 1 grammo Levoxacin 750 mg II scelta Doxiciclina 100 mg x 2 Cefuroxima 500 x 2

37 S. Aureo Oxacillina 2 grammi x 6 Cefazolina 2 grammi x 3 Se MRSA Vancomicina Linezolid Ceftarolina 600mg x 3

38 Legionella Levoxacin 750 mg/die Moxifloxacin 400 mg/die II scelta Azitromicina 500 mg/die

39 Chlamydia pneumoniae Azitromicina 500 mg/die Levofloxacina 750 mg/die II scelta Doxiciclina 100 mg x 2 Claritromicina 500 mg x 2

40 Chlamydia psittacy Doxiciclina 100 mg x 2 II scelta Azitromicina 500 mg/die Claritromicina 500 mg x 2 Levofloxacina 750 mg

41 Mycoplasma pneumoniae Azitromicina 500 mg Claritromicina 500 mg x 2 Doxiciclina 100 x 2 Levofloxacina/moxifloxacina

42 HCAP Ospedalizzazione per > 2 gg nei 90 gg precedenti Residenza in struttura protetta o lungodegenza Terapia parenterale a domicilio, cura di ferite o chemioterapia nei 30 giorni precedenti Dialisi nei 30 gg precedenti

43 HCAP MDR più frequenti che in CAP HCAPCAP MSSA11,5%0,0% MRSA 6,9%0,8% Enterobactericeae7,8%2,4% P. aeruginosa6,9%0,8%

44 An algorithm for healthcare-associated pneumonia therapy based on severity of illness on admission and the presence of risk factors for multidrug-resistant pathogens. Maruyama T et al. Clin Infect Dis. 2013;57:1373-1383 © The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.

45 Classification of pneumonia patients in the current study using the algorithm in Brito and Niederman [2]. Maruyama T et al. Clin Infect Dis. 2013;57:1373-1383 © The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.

46 Conclusioni La terapia empirica delle CAP va iniziata al più presto Il trattamento deve essere personalizzato e cioè tener conto di comorbidità Il trattamento di scelta non dovrebbe prevedere la monoterapia con macrolide Attenzione alle antibiotico-resistenze anche nelle CAP Corretta durata del trattamento

47 Grazie per l’attenzione


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