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Appropriatezza terapeutica nella gestione delle Infezioni Respiratorie: short therapy Le riacutizzazioni della BPCO Giorgio Santelli U.O. di Pneumologia.

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1 Appropriatezza terapeutica nella gestione delle Infezioni Respiratorie: short therapy Le riacutizzazioni della BPCO Giorgio Santelli U.O. di Pneumologia – Ospedale Ca Foncello ULSS 9 Treviso

2 La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse tosse dispnea dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dellespettorato variazioni qualitative e/o quantitative dellespettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare variazione es. obiettivo polmonare febbre febbre edemi declivi edemi declivi Riacutizzazioni Definizione (GOLD)

3 Peggioramento improvviso da un giorno allaltro della sintomatologia (tosse, maggiore espettora- zione, più o meno purulenta, dispnea) sufficiente a giustificare un cambiamento terapeutico. Definizione di riacutizzazione di BPCO Celli B.R., MacNee W. and Committee Members (ATS-ERS): Eur. Respir. J 2004; 23:

4 Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. La loro frequenza aumenta con la gravità dellostruzione bronchiale. La loro frequenza aumenta con la gravità dellostruzione bronchiale. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni. Riacutizzazioni

5 Impatto delle infezioni delle basse vie respiratorie sul declino annuale del FEV1 (ml/anno) >1.50 Ex fumatori Fumatori intermittenti Fumatori Kanner RE et al. AJRCCM 2001

6 Variazione percentuale del FEV1 in 4 anni 0,75 0,8 0,85 0,9 0, Infrequente Frequente Anni Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:

7 Sutherland et al, New Engl J Med 2004 Asse di progressione Asintomatico Funzione resp. normale Funzione resp. ridotta Gravi Lievi Sintomi FEV 1 (% teorico) Fisiopatologia della BPCO

8 Alterazioni strutturali vie aeree-parenchima Colonizzazionebatterica Riacutizzazioni Ostruzione bronchiale Insufflazione Dispnea Limitazione sforzo Peggioramento QOL

9 Riacutizzazioni Sono più frequenti Sono più frequenti -quando è presente colonizzazione batterica -nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità Sono più gravi Sono più gravi -nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale -nei pazienti con frequenti riacutizzazioni La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10% La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

10 Outcome delle AECB Mortalità Seneff MG, et al. JAMA. 1995;274: ; Connors et al. Am J Respir Crit Care Med Oct;154 (4 Pt 1): Murata GM, et al. Ann Emerg Med Feb;20(2):125-9; Adams SG, et al. Chest. 2000;117: Mortalità ospedaliera 24% Mortalità ospedaliera 11-49% Pazienti ospedalizzati Pazienti in UTI

11 Kaplan-Meier survival curves by severity of exacerbations in patients with COPD: (1) no acute exacerbations of COPD; (2) patients with acute exacerbations of COPD requiring emergency service visits without admission; (3) patients with acute exacerbations of COPD requiring one hospital admission; (4) patients with readmissions. J. J. Soler-Cataluña et al. Thorax 2005 Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease

12 Sopravvivenza associata a AECB grave Connors et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959 Giorni Sopravvivenza (%)

13 Numero di diagnosi ospedaliera Numero di diagnosi ospedaliera Giornate degenza: R. O Giornate degenza: R. O Durata media degenza: giorni 10.2 Durata media degenza: giorni 10.2 Costo medio/ospedalizzazione annuo: euro 2615 singola riacutizzazione Costo medio/ospedalizzazione annuo: euro 2615 singola riacutizzazione Costi totali di ospedalizzazione/anno: euro espressi come remunerazione teorica Costi totali di ospedalizzazione/anno: euro espressi come remunerazione teorica Impatto sanitario ed economico delle riacutizzazioni di BPCO Ministero della Salute: SDO 2001 Ministero della Salute: SDO 2001

14 COSTI DELLE AECB In generale solo una minima parte della spesa sanitaria è generata da pazienti con BPCO lieve o moderata.In generale solo una minima parte della spesa sanitaria è generata da pazienti con BPCO lieve o moderata. La malattia grave e molto grave, di competenza prevalentemente specialistica, spiega lelevatissimo consumo di risorse sanitarie.La malattia grave e molto grave, di competenza prevalentemente specialistica, spiega lelevatissimo consumo di risorse sanitarie. Poiché la bronchite cronica è responsabile dell85% dei casi di BPCO, un a rilevante porzione della spesa sanitaria pro capite per questi pazienti è generata dalle riacutizzazioni, indipendentemente dalla gravità della malattia di base.Poiché la bronchite cronica è responsabile dell85% dei casi di BPCO, un a rilevante porzione della spesa sanitaria pro capite per questi pazienti è generata dalle riacutizzazioni, indipendentemente dalla gravità della malattia di base.

15 Distribuzione dei costi di AECB Visita medica 5%Visita medica 5% Farmaci iniziali 14%Farmaci iniziali 14% Farmaci aggiunti 18%Farmaci aggiunti 18% Fallimento 63%Fallimento 63%

16 Prognosi delle AECB Le riacutizzazioni bronchiali sono la prima causa di morte per BPCO.Le riacutizzazioni bronchiali sono la prima causa di morte per BPCO. Lospedalizzazione (3%) dei pazienti assorbe il 60% dei costi.Lospedalizzazione (3%) dei pazienti assorbe il 60% dei costi. La mortalità per i pazienti ospedalizzati è di circa il 10%.La mortalità per i pazienti ospedalizzati è di circa il 10%. Il 30% dei pazienti ospedalizzati presenta recidiva nei 3 mesi successivi.Il 30% dei pazienti ospedalizzati presenta recidiva nei 3 mesi successivi. I pazienti vanno incontro ad una media di due riacutizzazioni per anno. I pazienti con maggior numero di riacutizzazioni presentano un più rapido declino della funzionalità respiratoria.I pazienti vanno incontro ad una media di due riacutizzazioni per anno. I pazienti con maggior numero di riacutizzazioni presentano un più rapido declino della funzionalità respiratoria.

17 Per la diagnosi si fa riferimento al quadro clinico, non esistendo alcun parametro biologico, funzionale o morfologico che da solo possa assumere il carattere di gold standard. Definizione di riacutizzazione di BPCO Celli B.R., MacNee W. and Committee Members (ATS-ERS): Eur. Respir. J 2004; 23:

18 La febbre non è un parametro affidabile: pz. ricoverati per grave riacutizzazione: 36,4° T.C. La febbre non è un parametro affidabile: pz. ricoverati per grave riacutizzazione: 36,4° T.C. Rx torace non aiuta a diagnosticare una riacutizzazione Rx torace non aiuta a diagnosticare una riacutizzazione La misurazione del FEV 1 è inutile in fase di riacutizzazione. Rappresenta invece il gold standard in fase stabile La misurazione del FEV 1 è inutile in fase di riacutizzazione. Rappresenta invece il gold standard in fase stabile Esami batteriologici e colturali hanno ruolo limitato: da riservare a pazienti con frequenti riacutizzazioni, e/o escreato purulento (probabilità di ceppi resistenti) Esami batteriologici e colturali hanno ruolo limitato: da riservare a pazienti con frequenti riacutizzazioni, e/o escreato purulento (probabilità di ceppi resistenti) Parametri ed esami durante le riacutizzazioni di BPCO Can Respir J 2003; 10 (suppl.B): 3B-32B

19 2 dei 3 sintomi maggiori 1 sintomo maggiore + 1 sintomo minore 1 sintomo maggiore + 1 sintomo minore peggioramento dispneapeggioramento dispnea purulenza escreatopurulenza escreato aumento quantità escreatoaumento quantità escreato wheezewheeze tossetosse faringodiniafaringodinia congestione nasalecongestione nasale BPCO: diagnosi clinica di riacutizzazione Seemungal TAR et al: AJRCCM 2000; 161: WilkinsonTMA et al: AJRCCM 2003; 167: Donaldson GC et al: Eur Respir J 2003; 22: Presenza per almeno 2 giorni consecutivi

20 Eziologia delle AECB Infezione Batterica Virale Allergia Inquinamento Biossido di zolfo Polveri industriali Meteorologia Inverno Stagione piovosa AECB Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. Gump DW, et al. Am Rev Respir Dis. 1976;113:

21 Satellite Envisat NOx su Europa

22 Satellite Envisat: Nox Italia 2004

23 2005 Inquinamento atmosferico e salute Studi APHEA II(EU 29), MISA (Italia) MMMAC (USA) Per ogni variazione di 10 mcg su 40 mcg basali Pm10 Effetti a breve -medio termine -Mortalità gen +1-2% -Mortalità respiratoria +3,4% -Mortalità cardiovascolare +1,4% -Ricoveri respiratori % -Ricoveri per mal cardiov %

24 ~ % Batteri Virus Atipici ~ % scompenso cardiaco, aritmie, embolia polmonare, inadeguato apporto O 2, pneumotorace, farmaci (sedativi, diuretici ) polmonite Infezioni: 60-80% Altre cause: 20-40% Riacutizzazioni di BPCO: il ruolo delle infezioni Sethi S. Chest. 2000; 117: 380 S–385 S Diagnosi Differenziale

25 VIRUS RESPONSABILI DI AECB -Rinovirus -Virus influenzae -Virus parainfluenzae -Corinovirus -Adenovirus -Virus sinciziale respiratorio

26 How viral infections cause exacerbation of airway diseases P. Mallia et al. Chest 2006

27 EZIOLOGIA DELLE ESACERBAZIONI ACUTE DELLA BRONCHITE CRONICA Ball. Chest 1995; 108:43S–52S. Altri batteri (17%) H. influenzae (47%) M. catarrhalis (17%) S. pneumoniae (19%)

28 AECB : Patogeni in causa nelle diverse classi funzionali FEV 1 100% Eller J, et al. Chest. 1998;113: Stadio I Stadio II Stadio III FEV 1 50% FEV 1 35% Streptococcus pneumoniae Streptococcus species Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Haemophilus parainfluenzae G. Santelli

29 © Jim Sullivan Streptococcus pneumoniae Cocco gram-positivo presente in coppia o a catena Principale patogeno respiratorio causa di : –polmonite contratta in comunità ( 50% dei casi) –sinusite acuta (>30% dei casi) –AECB ( 20% dei casi) Presenta una crescente resistenza agli antibiotici - lattamici ed ai macrolidi

30 Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4 (Suppl. 2):19–26 (1993–1997) MIC 0.12 mg / L <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. Diffusione mondiale dello S.pneumoniae penicillino-resistente

31 Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26 MIC 0.12 mg / L <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. Diffusione dello S. pneumoniae penicillino-resistente in Europa (1993–1997)

32 7% Resistenza alla penicillina (%) nel Streptococcus pneumoniae 11% 3%

33 Diffusione dello S. pneumoniae macrolido-resistente a livello mondiale (1993–1997) <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N. p. Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26 a Definito come eritromicino-resistente

34 23.9% 36.6% 25.0% Resistenza alla eritromicina (%) nel Streptococcus pneumoniae

35 S. pneumoniae fluorochinolone-resistente in Europa (1994–1995) Richard et al. J Antimicrob Chemother 1998;41:207–14 % isolati resistenti Spagna Francia Italia Portogallo Ungheria Slovacchia Germania Paesi bassi Irlanda UK Sparfloxacino-resistente (MIC >1 mg/L) Ciprofloxacino-resistente (MIC >1 mg/L)

36 Haemophilus influenzae Bacillo gram-negativo Importante patogeno del tratto respiratorio –principale patogeno dellAECB e della sinusite –presente in 15% dei casi di polmonite contratta in comunità Causa anche di meningite, epiglottite e cellulite Presenta una sempre maggiore resistenza agli antibiotici -lattamici

37 Baquero et al. Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26 <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. Diffusione dellH. influenzae -lattamasi-positivo in Europa

38 Moraxella catarrhalis Cocco diploide gram-negativo Sempre più frequentemente riconosciuto come patogeno delle vie respiratorie Causa di 17% dei casi di AECB 0–8% dei casi di sinusite acuta 1% dei casi di polmonite contratta in comunità >90% dei ceppi produce - lattamasi Presenta una sempre maggiore resistenza ai macrolidi

39 % % Produzione di ß-lattamasi nella Moraxella catarrhalis

40 Come stabilire la gravità di una riacutizzazione BPCO 1.Storia Clinica 2.Segni fisici 3.Procedure diagnostiche

41 1 - storia clinica Co-morbidità:Co-morbidità: –insuff. cardiaca congestizia –cardiopatia ischemica cronica –diabete mellito –insuff. renale cronica –insuff. epatica cronica Frequenza delle riacutizzazioniFrequenza delle riacutizzazioni Severità della BPCOSeverità della BPCO

42 2 - segni fisici Condizioni emodinamicheCondizioni emodinamiche Confusione mentaleConfusione mentale Uso dei muscoli accessori e tachipneaUso dei muscoli accessori e tachipnea Persistenza dei sintomi dopo linizio della terapiaPersistenza dei sintomi dopo linizio della terapia

43 3 - procedure diagnostiche Saturazione emoglobinicaSaturazione emoglobinica Emogasanalisi arteriosaEmogasanalisi arteriosa Radiografia del toraceRadiografia del torace Esami del sangueEsami del sangue ECGECG Esame dellespettoratoEsame dellespettorato

44 Liv. 1Liv. 2Liv. 3 Co-morbidità ++++ Frequenza delle riacutizzazioni ++++ Severità della BPCO Lieve/m oderata Moderata /Severa Severa Condizioni emodinamiche Stabili Stabili/In stabili Uso dei mm accessori e tachipnea No+++++ Persistenza sintomi dopo inizio terapia No+++++ Saturazione emoglobinica Sì Emogasanalisi arteriosa NoSì Radiografia del torace NoSì Esami del sangue NoSì Esame dellespettorato NoSì ECG NoSì

45 Dove trattare la BPCO riacutizzata Livello di gravitàLuogo per le cure Livello 1Domicilio Livello 2Ospedale (corsia) Livello 3Ospedale (Cure Semi-intensive o Rianimazione)

46 Livello I - trattamento domiciliare Educazione del pazienteEducazione del paziente BroncodilatatoriBroncodilatatori CorticosteroidiCorticosteroidi AntibioticiAntibiotici

47 Livello I - trattamento domiciliare BroncodilatatoriBroncodilatatori –Beta agonisti a breve durata dazione e/o ipratropio con spaziatore o per aerosol al bisogno –Considerare luso del beta long acting se il paziente non ne usa alcuno

48 Livello I - trattamento domiciliare CorticosteroidiCorticosteroidi –Prednisone mg die per os per giorni –Considera luso di un corticosteroide per via inalatoria

49 Livello I - trattamento domiciliare AntibioticiAntibiotici –Possono essere iniziati nei pazienti con caratteristiche dellespettorato alterate –La scelta dovrebbe essere basata sui pattern di resistenza locali

50 Linee guida: raccomandazioni sulla terapia antibiotica nelle riacutizzazioni della BPCO CTS – …gli antibiotici dovrebbero essere impiegati solo nei pazienti con riacutizzazioni purulente CTS – …gli antibiotici dovrebbero essere impiegati solo nei pazienti con riacutizzazioni purulente GOLD – Gli antibiotici sono efficaci solo…in presenza di peggioramento della dispnea e della tosse … di aumento del volume dellespettorato e purulenza GOLD – Gli antibiotici sono efficaci solo…in presenza di peggioramento della dispnea e della tosse … di aumento del volume dellespettorato e purulenza

51 Linee guida: raccomandazioni sulla terapia antibiotica nelle riacutizzazioni della BPCO ATS/ERS – Possono essere utilizzati nei pazienti con alterazioni delle caratteristiche dellespettorato ATS/ERS – Possono essere utilizzati nei pazienti con alterazioni delle caratteristiche dellespettorato NICE – Gli antibiotici dovrebbero essere usati per trattare le riacutizzazioni della BPCO associate ad anamnesi di marcata purulenza dellespettorato NICE – Gli antibiotici dovrebbero essere usati per trattare le riacutizzazioni della BPCO associate ad anamnesi di marcata purulenza dellespettorato ERS – Anthonisen I (aumento della tosse, espettorato purulento, dispnea), Anthonisen II con espettorato purulento, grave riacutizzazione della BPCO ERS – Anthonisen I (aumento della tosse, espettorato purulento, dispnea), Anthonisen II con espettorato purulento, grave riacutizzazione della BPCO

52 < 4 riacutizzazioni/anno Assenza di comorbidità FEV 1 >50% Come nel gruppo II FEV 1 di solito<35% Fattori di rischio multipli H. Influenzae H. spp M. Catarrhalis S. Pneumoniae Gruppo I più Klebsiella spp + altri Gram - Elevata resistenza ai beta-lattamici Gruppo II più P. Aeruginosa e Enterobacteriaceae multiresistenti Balter et al Can Respir J 2003; 10 (Suppl B): 3B­32B >4 riacutizzazioni/anno Patologia cardiaca FEV 1 <50% O 2 terapia domiciliare Uso cronico di steroidi Uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti I, Bronchite cronica con/senza fattori di rischio (Semplice) II, Bronchite cronica con fattori di rischio (Complicata) III, Bronchite cronica suppurativa Linee guida canadesi per la gestione delle AECB

53 < 4 riacutizzazioni/anno Assenza di comorbidità FEV 1 >50% Come nel gruppo II FEV 1 di solito<35% Fattori di rischio multipli Macrolidi 2° generazione Cefalosporine 2 ° /3 ° Amoxicillina Doxiciclina Trimetoprim/ sulfametoxazolo Fluoroquinoloni Beta-lattamine/inibitori delle beta-lattamasi Mirata sul patogeno Ciprofloxacina >4 riacutizzazioni/anno Patologia cardiaca FEV 1 <50% O 2 terapia domiciliare Uso cronico di steroidi Uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti I, Bronchite cronica con/senza fattori di rischio (Semplice) II, Bronchite cronica con fattori di rischio (Complicata) III, Bronchite cronica suppurativa Linee guida canadesi per la gestione delle AECB Balter et al Can Respir J 2003; 10 (Suppl B): 3B­32B

54 Algoritmo per il trattamento antibiotico delle riacutizzazioni della BPCO in base alla gravità della riacutizzazione Riacutizzazione lieve Riacutizzazione moderataRiacutizzazione grave BPCO lieve BPCO moderata grave Anthonisen tipo III Anthonisen tipo I / II nessuno sì Anthonisen tipo III Anthonisen tipo I / II nessuno sì Nel tipo II è possibile somministrare trattamento antibiotico in presenza di espettorato purulento ERS guidelines for the management of LRTIs. ERJ 2005

55 Antibiotici e tasso di recidiva nelle AECB 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Antibiotici No antibiotici p > Tasso di recidiva (%) Adams SG et al. Chest May;117(5):

56 Antibiotici e tassi di recidiva Adams SG et al. Chest May;117(5): No antibiotici Amoxicillina Amoxicillina/ Clavulanico Macrolidi TMP/SMX Ciprofloxacina Cefalosporine

57 Vantaggi degli antibiotici nelle AECB: una meta-analisi –1.01.0– Elmes et al, 1957 Berry et al, 1960 Fear and Edwards, 1962 Elmes et al, 1965 Petersen et al, 1967 Pines et al, 1972 Nicotra et al, 1982 Anthonisen et al, 1987 Jorgensen et al, 1992 Overall Pro placeboPro antibiotici Dimensione delleffetto Saint S, et al. JAMA 1995;273(12):957-60

58 Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio Inizio o aumento dei broncodilatatori Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione Corticosteroidi per via orale Eventuale antibioticoterapia

59 Livello II - trattamento ospedaliero BroncodilatatoriBroncodilatatori Supplementazione di O2 (se SaO2 <90%)Supplementazione di O2 (se SaO2 <90%) CorticosteroidiCorticosteroidi AntibioticiAntibiotici

60 Livello II - trattamento ospedaliero Broncodilatatori al bisognoBroncodilatatori al bisogno –Beta stimolanti a breve durata dazione e/o –Ipratropio con spaziatore o per aerosol

61 Livello II - trattamento ospedaliero Supplementazione di O 2Supplementazione di O 2 (se SaO2 <90%)

62 Livello II - trattamento ospedaliero CorticosteroidiCorticosteroidi –Se il paziente tollera, prednisone mg/die per os giorni –Se il paziente non tollera la via orale, lequivalente di prednisone mg e.v. per 14 giorni –Considera luso di corticosteroidi per via inalatoria

63 Livello II - trattamento ospedaliero Antibiotici: Possono essere iniziati nei pazienti che hanno un cambiamento nelle caratteristiche del loro espettoratoPossono essere iniziati nei pazienti che hanno un cambiamento nelle caratteristiche del loro espettorato La scelta dovrebbe essere basata sui pattern di resistenza localiLa scelta dovrebbe essere basata sui pattern di resistenza locali Amoxicillina/clavunatoAmoxicillina/clavunato Fluorchinoloni respiratoriFluorchinoloni respiratori Se Pseudomonas e/o Enterobatteriacee, considera la terapia di combinazioneSe Pseudomonas e/o Enterobatteriacee, considera la terapia di combinazione

64 Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Supplemento di O2Supplemento di O2 Supporto ventilatorioSupporto ventilatorio BroncodilatatoriBroncodilatatori CorticosteroidiCorticosteroidi AntibioticiAntibiotici

65 Valuta il paziente Esegui EAB Inizia O2 Assicura una pO2 > 60 mm Hg Aggiusta lO2 a una SaO2 di 90% Considera la ventilazione meccanica SI Mantieni O2 così da avere SaO2 90% Ripeti EAB entro 2 ore NO pH < 7.35? (con pO2 >60 mm Hg) SI Non cambiare lO2 terapia NO Cè ipercapnia? (pCO2 >50 mm Hg) SI Non cambiare lO2 terapia Ripeti EAB entro 2 ore Cè ipercapnia? (pCO2 >50 mm Hg) Mantieni O2 così da avere SaO2 90% NO pH < 7.35? (con pO2 >60 mm Hg) SI

66 Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Supporto ventilatorio

67 Controindicazioni alla NPPV? Intubare Iniziare VM Svezzamento NPPV con monitoraggio Miglioramento di pH, pCO2 e stato clinico SINO SI NO Continua la NPPV Svezzamento Intubare Iniziare VM Trial con tubo a T Successo fallimento Interrompere la VM NPPV ESACERBAZIONE DI BPCO CHE RICHIEDA SUPPORTO VENTILATORIO

68 Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Broncodilatatori –Beta stimolanti short acting e ipratropio 2 puff ogni 2-4 ore –Se il paziente è sotto ventilatore, considera la somministrazione di beta stimolanti long-acting

69 Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Corticosteroidi –Se il paziente tollera, prednisone mg die per os per giorni –Se il paziente non tollera la via per os, dose equivalente ev per almeno 14 giorni –Considera luso di corticosteroidi per via inalatoria

70 Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Antibiotici –Scelta basata sui pattern di resistenza locale –Amoxicillina/clavulanato –Fluorchinoloni respiratori –Se Pseudomonas e/o Enterobatteriacee, considerare la terapia di combinazione

71 Grazie per lattenzione!


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