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ANEMIE E MALATTIE EMORRAGICHE nabissi 2014. ANEMIA: Riduzione sotto i limiti normali della massa totale di globuli rossi circolanti, con conseguente riduzione.

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1 ANEMIE E MALATTIE EMORRAGICHE nabissi 2014

2 ANEMIA: Riduzione sotto i limiti normali della massa totale di globuli rossi circolanti, con conseguente riduzione di trasporto di ossigeno da parte del sangue e causa di ipossia tissutale DIAGNOSI: diminuzione dell’ematocrito (volume di globuli rossi sedimentati rispetto al volume ematico totale) e sulla concentrazione di emoglobina nel sangue. L’ematocrito non è attendibile in condizioni di disidratazione o ritensione idrica, a causa delle alterazioni del volume del sangue nabissi 2014

3 Classificazione in base al meccanismo patogenetico Perdita ematica Perdita ematica acuta (trauma) Perdita ematica cronica (lesioni del tratto gastrointestinale, patologie ginecologiche Aumento della distruzione di globuli rossi (emolisi) –Alterazioni genetiche ereditarie Anomalie della membrana del globulo rosso (sferocitosi ereditaria, elissocitosi ereditaria) Deficit enzimatico (enzimi glicolitici, shunt dell’esoso monofosfato (G6PD) Anomalie dell’emoglobina –deficit sintesi della globina (sindromi talassemiche) – globine con anomalie strutturali (anemia falciforme, emoglobina instabile) Deficit genetico acquisito –Deficit delle proteine legate a fosfoinositolo (emoglobina parossistica notturna) Distruzione mediata da anticorpi –Malattia emolitica del neonato (malattia da Rh) –Reazioni trasfusionali –Distrubi autoimmuni indotti da farmaci Riduzione della produzione di globuli rossi nabissi 2014

4 Trauma meccanico Anemie emolitiche microangiopatiche sindrome emolitica-uremica (anemia del corridore) coagulazione intravascolare disseminata (la superficie endoteliale dei piccoli vasi è danneggiata con conseguente deposizione di fibrina e aggregazione di piastrine. Non appena gli eritrociti passano attraverso questi vasi danneggiati, si frammentano, provocando una emolisi intravascolare Emolisi traumatica cardiaca Difetto della valvola cardiaca Traumi fisici ripetuti Infezione dei globuli rossi malaria Danni tossici o chimici Sepsi, veleno, avvelenamento da piombo Anomalie dei lipidi della membrana Patologie epatocellulare del fegato Sequestro ipersplenismo Aumento della distruzione di globuli rossi (emolisi) nabissi 2014

5 Riduzione della produzione di globuli rossi –Alterazioni genetiche ereditarie Difetti che inducono deplezione delle staminali Difetti che coinvolgono la maturazione degli eritrociti Carenze nutrizionali (vitamina B 2 e acido folico) Carenze nella sintesi di emoglobina (carenza di ferro) Carenza di eritropoietina (insufficienza renale) Danno immuno-mediato (aplasia midollare, aplasia eritroblastica) Neoplasie emopoietiche Lesioni midollari Infezioni dei progenitori dei globuli rossi (parvovirus B19) nabissi 2014

6 Caratterizzazione in base alla morfologia dei globuli rossi Caratteristiche morfologiche che forniscono indizi eziologici mediante l’analisi delle dimensioni dei globuli rossi, il grado di emoglobinizzazione che si riflette sul colore dei globuli rossi e la forma. Dimensioni: normociti, microciti, macrociti Colore: normocromici o ipocromici Anemia microcitica ipocromica Casuata da anomalie nella sintesi di emoglobina Anemia macrocitica Anomalia nella sintesi dei precursori eritroidi nabissi 2014

7 Indici di misura dei globuli rossi Volume corpuscolare medio: volume medio dei globuli rossi espresso in femtolitri Emoglobina corpuscolare media: contenuto medio di Hb x globulo rosso, espresso in picogrammi Concentrazione corpuscolare media di emoglobina: concentrazione media di emoglobina in un dato volume di globuli rossi sedimentati, espresso in grammi/decilitro Ampiezza di distribuzione dei globuli rossi: coefficente di variazione dei globuli rossi nabissi 2014

8 ParametriUomoDonna Emoglobina (g/dl) Ematocrito (%) Conta globuli rossi (x10 6 /  l) Conta reticolociti (%) Vol. Corpuscolare medio (fl)82-96 Emoglobina corpuscolare media (pg)27-33 Concentrazione corpuscolare media di emoglobina (g/dl) Ampiezza distribuzione dei globuli rossi nabissi 2014

9 Caratteristiche cliniche I pazienti anemici mostrano delle caratteristiche comuni: –Pallore, debolezza, malessere e facile affaticabilità –La diminuzione del contenuto di ossigeno nel sangue porta a dispnea (difficoltà respiratoria) in seguito a sforzi di lieve entità –Ipossia che puo’ portare degenerazione grassa nel fegato, miocardio e rene. –L’ipossia del miocardio porta ad insufficenza cardiaca, con conseguente ipossia tissutale. Si puo’ manifestare come angina pectoris. –L’ipoperfusione renale causata da perdite ematiche puo’ causare oliguria o anuria –L’ipossia del sistema nervoso causa celfalea, difficoltà nella vista e debolezza. nabissi 2014

10 ANEMIE DA PERDITA EMATICA Perdita ematica acuta –Dovuta alla diminuzione del volume intravascolare, che se consistente, puo’ portare a collasso cardiovascolare, shock e morte. – Le caratteristiche cliniche dipendono dal sanguinamento che puo’ essere esterno o interno. Il volume del sangue viene ripristinato mediante spostamento intravascolare di aqua dal compartimento liquido interstiziale, che provoca una emodiluizione e diminuzione dell’ematocrito. La diminuzione dell’ossigeno induce secrezione di ERITROPOIETINA dal rene che stimola la proliferazione dei progenitori eritroidi predestinati (CFU-E) nel midollo. Dopo circa 5 giorni le CFU-E maturano nel sangue ed appaiono come reticolociti (globuli rossi giovani, che mantengono ancora i ribosomi per la sintesi di Hb) nabissi 2014

11 Un’emoraggia significativa coinvolge anche i globuli bianchi e le piastrine, comportando una diminuzione della pressione arteriosa, che induce rilascio di di ormoni adrenergici che mobilitano i granulociti dal pool intravascolare con conseguente leucocitosi. Una rapida ripresa della perdita di sangue è anche associata a trombocitosi, causata dall’aumento delle piastrine. nabissi 2014

12 ANEMIE EMOLITICHE Caratteristiche: 1.Distruzione prematura dei globuli rossi 1.Livelli elevati di eritropoietina ed aumento compensatorio dell’eritropoiesi 1.Accumolo dei prodotti di degradazione dell’emoglobina (liberata dalla lisi dei globuli rossi). La distruzione dei globuli rossi avviene nei fagociti mononucleati presenti nel midollo, milza e fegato (emolisi extravascolare). La persistenza della distruzione induce iperplasia dei fagociti e splenomegalia. Le cause cliniche dell’emolisi extravascolare sono : anemia, splenomegalia e ittero (alti livelli di bilirubina nel sangue). nabissi 2014

13 Sferocitosi ereditaria Causata da deficit intrinseco del citoscheletro dei globuli rossi, che li rende sferoidali meno deformabili e soggetti a sequestro splenico e distruzione. Le mutazioni interessano soprattutto la regione anchirinica nabissi 2014

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15 Malattia emolitica da deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) Alterazioni nello shunt dell’esoso monofosfato o nel metabolismo del glutadione, che riducono la capacità dei globuli rossi di proteggersi da danni ossidativo, causando emolisi. Il deficit di G6PD è un carattere recessivo del cromosoma X, per cui i maschi hanno maggiore possibilità di sviluppare la malattia sintomatica. Gli episodi di emolisi sono provocati da episodi che producono stress ossidativo (infezioni) o alcuni farmaci ossidanti (clorochina), e alcuni cibi come la fava (che metabolizzata produce agenti ossidanti, FAVISMO). nabissi 2014

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17 Anemia Falciforme Emoglobinopatia ereditaria dovuta a mutazione puntiforme del sesto codone della  -globina che porta a sostituzione dell’aminoacido glutammato con valina. Le proprietà fisico-chimiche della risultante emoglobina falciforme (HbS) sono responsabili della malattia. nabissi 2014

18 Se deossigenate le molecole di HbS vanno incontro a polimerizzazione, formano aggregati assemblandosi in lunghe fibre simili ad aghi e producono un eritrocita falciforme. Manifestazioni cliniche: Anemia cronica Occlusioni microvascolari Danno cellulare nabissi 2014

19 Interazioni della HbS con altri tipi di Hb HbA (  2  2 ) negli individui eterozigoti interferisce con HbS evitando la polimerizzazione, quindi gli eritrociti non diventano falciformi Concentrazione corpuscolare media di emoglobina (MCHC) alte concentrazioni di HbS aumentano la probabilità di polimerizzazione in qualsiasi episodio di deossigenazione. Episodi di disidratazione intracellulare aumentano MCHC facilitando la falcizzazione. ph intracellulare. La diminuzione di pH facilita la polimerizzazione, in quanto diminuisce l’affinità della Hb per l’ossigeno nabissi 2014

20 Sindromi talassemiche Gruppo eterogeneo di malattie causate da mutazioni ereditarie che riducono la sintesi di HbA. La  -talassemia è causata difetti nella sintesi della catena beta. Le conseguenze ematologiche sono causate sia dalla carenza di una catena che dall’eccessiva presenza della catena piu’ espressa. I difetti della sintesi influiscono anche sulla produzione di eritrociti. Patogenesi molecolare: Mutazioni nello splicing Mutazioni nella regione del promotore Mutazioni che determinano un’interruzione prematura della catena nabissi 2014

21 Il deficit di sintesi della catena beta produce globuli rossi ipocromici, microcitici e con minore capacità di trasporto dell’ossigeno. Minore sopravvivenza degli eritrociti Eritropoiesi inefficace, con aumento della sintesi di eritropoietina e iperplasia eritroide midollare e una estesa emopoiesi extramidollare. La massa eritroide erode la corticale ossea compromettendo la crescita ossea. Eccessivo assorbimento di ferro alimentare, in quanto l’eritropoietina riduce i livelli di epcidina (regolatore negativo dell’assorbimento di Fe), con conseguente sovraccarico di Fe. nabissi 2014

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23 Trombocitopenia Riduzione del numero di piastrine che causa emoraggia generalizzata. Cause: produzione ridotta di piastrine (es.aplasia midollare, che colpiscono i megacariociti diminuzione della sopravvivenza delle piastrine (reazioni autoimmuni con anticorpi adesi alle piastrine,. coagulazione intravascolare disseminata (CID) e microangiopatie trombolitiche, in cui l’attivazione incontrollata delle piastrine ne riduce la vita media. sequestro eccessivo nella milza nelle splenomegalie nabissi 2014

24 Porpora immune trombocitopenica cronica Formazione di emoraggie puntiformi (petecchie) particolarmente evidenti dove la pressione capillare è maggiore. nabissi 2014

25 Malattia di von Willebrand Malattia emoraggica ereditaria causata da una riduzione del fattore vWF che è coinvolto nella coagulazione. Difetti nella funzione piastrinica, dati da anomalie nll’adesione piastrinica. nabissi 2014

26 Leucemi e linfomi Per leucemia si indica una proliferazione neoplastica, clonale, di cellule del sistema emopoietico. Caratterizzate da alterazioni citogenetiche che identificano tipi particolari di leucemie, che spesso permettono la diagnosi Traslocazioni nelle leucemie acute PatologiaTraslocazioneGeni coinvolti M2t(8;21)ETO-AML1 M2 & M4 t(6;9)DEK-CAN M3t(15-17)PML-RAR  M4inv(16)CBF  -MYH11 B-ALL t(9;22)BCR-ABL t(1;19)E2A-PBX1 t(17;19)HLF-E2A t(12;21)TEL-AML-1 t(4;11)AF4-MLL t(8-14)MYC-IgH T-ALL TAL deletionTAL t(1;14)TAL-1-TCR  t(10;14)HOX11-TCR  t(11;14)11p13- TCR  nabissi 2014

27 Traslocazioni e riarrangiamenti nei linfomi PatologiaTraslocazioneGeni coinvolti Linfoma follicolare t(14;18)BCL2-IgH Linfoma mantellare t(11;14)BCL1-IgH Linfoma di Burkitt t(8;14)MYC-IgH Linfoma anaplastico t(2;5)ALK-NPM Riarrangiamenti B-cell Linfoma/LeukCatene pesanti Ig T-cell Linfoma/LeukT-cell receptor nabissi 2014

28 LEUCEMIE DEFINIZIONE DEL LINEAGE DI DERIVAZIONE MIELOIDELINFOIDE nabissi 2014

29 Le cellule che subiscono la trasformazione possono originare da un precursore mieloide o linfoide, oppure possedere le caratteristiche di entrambi i precursori. linea mieloide: monociti, granulociti, eritrociti, megacariociti (precursori dei trombociti o piastrine), cellule dendritiche linea linfoide: linfociti T, linfociti B, cellule NK nabissi 2014

30 La maggior parte delle leucemie acute sono caratterizzate da cellule immature, simili alle cellule staminali. Leucemie acute La maggior parte dei blasti sono di dimensioni medio/grandi con moderato citoplasma e nucleo irregolare. I blasti possono mostrare le Auer rod (aggregati di granuli azzurrofili) nabissi 2014

31 GRADO DI IMMATURITA’ CELLULARE BLASTO: MIELOBLASTO: SE CONTIENE GRANULI NEL CITOPLASMA LINFOBLASTO: AGRANULATO *possono essere anche presenti mieloblasti agranulati nabissi 2014

32 Differenziamento della staminale ematopoietica Granulocitario---Monocitario---Megacariocitario---Eritroide LAM: leucemia mieloide acuta LMC: leucemia mieloide cronica nabissi 2014

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34 CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE COLORAZIONE ACIDO DI SCHIFF(PAS): colora i linfoblasti, per la presenza di glicogeno nel citoplasma POSITIVITA’ ALLA MIELOPEROSSIDASI (MPO): I MIELOBLASTI SONO POSITIVI PAS MPO nabissi 2014

35 ANTIGENI DI SUPERFICIE MIELOIDE: CD13, CD33, CD117, CD11B, CD11C LINFOIDE B: CD10, CD19, CD20, CD22, CD24 LINFOIDE T: CD7, CD2, CD5, CD1, CD4, CD8 PERMETTONO L’IDENTIFICAZIONE DEL BLASTO (ANTIGENI DI IMMATURITA’) BERSAGLI PER LA TERAPIA MONOCLONALE nabissi 2014

36 TRASLOCAZIONI CROMOSOMICHE Traslocazione 15:17 nella LEUCEMIA ACUTA PROMIELOCITICA. Acido all trans-retinoico (ATRA) agisce su RAR  /PML e induce differenziamento dei promielociti nabissi 2014

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38 Espansione clonale di cellule immature della serie mieloide nel midollo osseo,nel sangue periferico e in altri organi. Colpisce, a differenza delle forme linfoidi,prevalentemente gli anziani(età media alla diagnosi circa 64 anni) La cellula diagnostica e’ il blasto leucemico o mieloblasto LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA nabissi 2014

39 EZIOPATOGENESI DELLE LEUCEMIE ACUTE HSC progenitore mieloide/linfoide cellule leucemiche Alterazione genetica ? altro evento trasformante Cellule mature Fattori ambientali X ? Condizioni ereditarie nabissi 2014

40 FATTORI AMBIENTALI Agenti fisici Radiazioni ionizzanti Sorgenti elettriche/magnetiche Agenti chimici Benzene (sigarette, industrie inquinamento atmosferico) Altri composti aromatici Ossido di etilene Fenossi-erbicidi Uretano, nitrosamine (sigarette) Chemioterapia (es. alchilanti) Agenti virali HTLV-1 EBV nabissi 2014

41 CONDIZIONI EREDITARIE Sindromi ereditarie Sindrome Down (trisomia 21) Sindromi con deficit del “DNA-repair” (S. Bloom, Anemia di Fanconi) Sindromi da immunodeficienza (S. Wiskott Aldrich) Alto rischio familiare di LA Monosomia del 7 (SMD) Mutazione AML-1 nabissi 2014

42 Traslocazione che induce over-espressione di AML-1 nabissi 2014

43 Leucemie croniche Mieloidi o linfoidi caratterizzate da cellule mature. Quindi il clone neoplastico ha perso il controllo proliferativo ma non quello differenziativo. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA A CELLULE B La piu’ frequente negli adulti, caratterizzata da proliferazione ed accumolo di linfociti B nel midollo, sangue, linfonodi e milza. LEUCOCITOSI AUMENTO DEI LEUCOCITI DATO DALL’AUMENTO DELLA LINFOPOIESI LINFOADENOMEGALIA Dato da aumento delle ghiandole linfatiche SPLENOMEGALIA Aumento della milza nabissi 2014

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45 La causa non è tanto l’aumento della proliferazione leucocitaria “MALATTIA DA IPERPROLIFERAZIONE” ma una disregolazione dei meccanismi d’apoptosi che portano a “MALATTIA D’ACCUMOLO” di linfociti maturi. CD5+/CD19+/CD20+/CD23+ ANTIGENI ESPRESSI L’ espressione del CD5 che è caratteristico dei linfociti T maturi nabissi 2014

46 LINFOMI I linfomi sono neoplasie che originano dalle cellule linfoidi residue nelle stazioni linfonodali (milza, tratti oro-faringei, gastro-intestinale) Formano massa neoplastica (tumefazione linfoghiandolare) piu’ che dare iperleucocitosi leucemica Linfoma di Hodgkin Linfoma non Hodgkin nabissi 2014

47 Caratterizzazione delle cellule neoplastiche Cellule della risposta immune: B, T, NK, Macrofagi, dendritiche, venule endoteliali Tessuto linfoide primario: Midollo osseo: dove nascono e si differenziano le B Timo: dove le cellule T immature si differenziano Le cellule B e T mature migrano poi nella milza, sangue, linfonodi associati alle mucose (MALT) L’incontro con l’antigene le trasforma in cellule EFFETTRICI DELLA MEMORIA MEMORY CELLS nabissi 2014

48 ZONA CORTICALE: presenti follicoli linfatici primari o quiescenti, costituiti da cellule B immature follicoli secondari: si trovano centroblasti, centrociti e cellule dendritiche che presentano l’antigene Da ogni elemento linfoide si possono originare le cellule neoplastiche e quindi si possono caratterizzare i linfomi come: LINFOMI CENTROBLASTICI, CENTROCITICI, LINFOBLASTICI, LINFOCITICI.... nabissi 2014

49 Quindi si possono avere linfomi a basso grado (cellule linfoidi ad alto grado di differenziamento) e linfomi ad alto grado (cellule linfoidi a basso grado di differenziamento) nabissi 2014

50 Linfoma di Hodgkin Neoplasia rara(7.400 nuovi casi all’anno negli USA) Piu’ frequentemente colpiti soggetti tra i 20 e i 30 anni e tra i 65 e 75 anni Presenza di cellule neoplastiche giganti,a volte polinucleate(cellule di Reed Sternberg), immerse in un tessuto polimorfo reattivo (linfociti, plasmacellule, eosinofili, macrofagi e fibroblasti) Cause sconosciute,possibile l’eziologia virale(EBV) Origina quasi sempre da un linfocita B centrofollicolare (linfomi B) nabissi 2014

51 IDENTIFICAZIONE DI CELLULE B NEOPLASTICHE BCL2: altamente espresso nei cloni altamente reattivi all’antigene, quindi protegge dall’apoptosi i B reattivi. BCL6: espresso nei centrociti e centroblasti e viene represso perchè le cellule possano diventare anticorpo-secernenti Espressione delle catene  e  nei linfociti normali il rapporto è 1:1 o 2:1 nabissi 2014

52 Linfopoiesi B nabissi 2014

53 LINFOPOIESI T nabissi 2014

54 GAMMOPATIE MONOCLONALI DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI CRONICI, DEFINITI ANCHE IMMUNOPROLIFERATIVI CRONICI, CARATTERIZZATE DAL UN ALTA PRODUZIONE DI IMMUNOGLOBILINE MONOCLONALI nabissi 2014

55 MIELOMA MULTIPLO Espansione monoclonare di plasmacellule Alti livelli di citochine che inducono la crescita neoplastica (IL-6, TNF) Forte coinvolgimento dell’ambiente stromale Alta attività osteoclastica (alti livelli di RANK-L che stimola via NfkB l’osteoclastogenesi) nabissi 2014

56 bisphosphonates, which inhibit osteoclast bone resorption These include denosumab, an antibody to RANKL, anti-dickkopf-1 (DKK1) and bortezomib. Bortezomib lowers the levels of DKK1 and RANKL while increasing osteoblast activity. In addition, chemokine receptor antagonists such as the CCR1 antagonist, which block the effects of MIP-1, are also under consideration. Potential therapies are shown in parentheses next to their target. nabissi 2014

57 MIELODISPLASIE SINDROME DA DISORDINI EMATOLOGICI CARATTERIZZATI DA EMOPOIESI INEFFICACE E TENDENTE ALLA TRASFORMAZIONE NEOPLASTCIA Caratteristiche: CITOPENIA PERIFIERICA (CARENZA DI CELLULE NEL SANGUE A CAUSA DI DIFETTI NELLA MATURAZIONE. Quindi si ha ipercellularità midollare ma citopenia periferica DISERITROPOIESI: LINEA ERITROIDE ANEMIA DISMIELOPOIESI: LINEA MIELOIDE LEUCEMIE nabissi 2014


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