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La Gestione Integrata del Diabete nella Provincia di Modena Anna Vittoria Ciardullo Referente regionale della Gestione Integrata del Diabete Mellito Azienda.

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Presentazione sul tema: "La Gestione Integrata del Diabete nella Provincia di Modena Anna Vittoria Ciardullo Referente regionale della Gestione Integrata del Diabete Mellito Azienda."— Transcript della presentazione:

1 La Gestione Integrata del Diabete nella Provincia di Modena Anna Vittoria Ciardullo Referente regionale della Gestione Integrata del Diabete Mellito Azienda USL Modena Direttore Sanitario: K. Petropulacos

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3 Progetto Diabete Modena Outcomes dal 1998 Azienda USL della Provincia di Modena diabetici su abitanti 524 MMG 9 Ospedali (8 CAD) Emilia-Romagna superficie kmq EW N S

4 Documenti Regione Emilia Romagna (circolare n.14/2003)

5 Giunta Regionale Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Obiettivi aziendali 2005 per la Gestione Integrata del Diabete Mellito Per facilitare l’attuazione delle linee guida e il passaggio alla gestione integrata del paziente vengono forniti 2 strumenti informativi di sintesi, uno per il paziente (allegato 5) e uno per il Medico di Medicina Generale e lo Specialista (allegato 6), in cui vengono sintetizzate e schematizzate le linee guida di cui alla circolare regionale 14/2003 e gli obiettivi per la cura del diabete mellito. 1) Strumento tascabile per il paziente disponibile sul sito Internet: azienti_dic04.pdf 1) Strumento tascabile per il medico disponibile sul sito Internet: zioni/diabete_mellito_operatori_dic04.pdf

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7 Nuova Diagnosi Diabete Tipo 1 CD ACCORDO AZIENDALE 2006 Intolleranza IGT/IFG MMG Controllo e counselling annuale Tipo 2 Esami di Follow-up in un anno: -HbA1c: 3-4 volte -Microalbuminuria: 1 volta -Fondo Oculare: 1 volta - ECG: 1 volta MMG Visita annuale Visite non programmate più frequenti (Passaggio in cura temp.)

8 Dimissione ospedaliera del Paziente Diabetico Tipo 1 Tipo 1 di Nuova diagnosi Tipo 1 già noto Tipo 1 Non Deambulante CD MMG Dimissione protetta ADI RSA MMG di struttura

9 Dimissione ospedaliera del Paziente Diabetico Tipo 2 Tipo 2 di Nuova diagnosi Tipo 2 già preso in carico Tipo 2 Non Deambulante complicato MMG Dimission e protetta ADI RSA MMG di struttura CD MMG/CD MMG Non complicato

10 Per la visita annuale presso il Centro Diabetologico, la Commissione Provinciale ha individuato i seguenti criteri di priorità: Invio con priorità assoluta (da inviare anche 2 volte all’anno) : Pz con grave scompenso, cioè HbA1c >8.5% in 2 determinazioni successive, E con grave complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari di grado elevato (es. retinopatia proliferante, insufficienza renale, ecc.) e/o Presenza di complicanze macrovascolari di grado elevato (es. IMA, Ictus recente, AOCP grado IV) Invio regolare (una volta l’anno) : Pz con non compensato, cioè HbA1c >7.5% nelle ultime 2 determinazioni, E con lieve-moderata complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari (es. retinopatia pre-proliferante, macroalbuminuria, ecc.) e/o Presenza di complicanze macrovascolari (es. angina, danni d’organo ipertensione, AOCP gradi I-III) Invio non routinario (in circostanze speciali, come chirurgia maggiore, gravidanza, ecc.): - HbA1c <7.5% nelle ultime 2 determinazioni - Assenza di complicanze microvascolari - Assenza di complicanze macrovascolari Modalità di invio: richiesta di vis. Diabetologica e compilazione Modulo prestazione al CAD (come si fa per le consulenze)

11 Criticità per i CAD: 1)Informatica (database che non si incrociano, dati da mettere a mano, nessun ritorno informativo) 2)Sovraffollamento dei CAD in relazione al personale esistente 3)Tempi ridotti per la visita (tempario: 20 minuti per la prima visita e 10 minuti per i controlli) 4) Dietiste non sostituite (in alcuni casi mancanti) 5)Prescrizione Analoghi lenti dell’insulina (MMG inviano tutti ai CAD per PT) 6)Prescrizione Glitazoni e Incretine con PT

12 Paziente Diabetico Non Deambulante Diabete Tipo 1 Tipo 2 CD Esami di Follow-up in un anno: -HbA1c: 3-4 volte -Microalbuminuria: 1 volta -Fondo Oculare: 1 volta - ECG: 1 volta Consulenza specialistica (anche teleconsulto) MMG Assistenza Domiciliare Integrata ACCORDO AZIENDALE 2006

13 Organizzazione dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Organizzazione dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Accoglienza /Accettazione Rappresenta l’organizzazione dell’accesso alle cure per farsi carico dei bisogni dell’utente attraverso diverse attività quali l’informazione, l’orientamento, la valutazione del bisogno Gestione infermieristica erogazione dell’assistenza Segnalazione Segnalazione Segnalazione Segnalazione valutazione del bisogno-presa in carico Definizione dei livelli di assistenza

14 DEFINIZIONE DEL LIVELLO ADI Livello 1: ADI a bassa intensità (di solito temporanea) - Decubiti - Piccole ulcere vascolari - Interventi chirurgici maggiori accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta al mese Livello 2: ADI a media intensità - Nutrizione enterale (PEG) - Ulcere vascolari maggiori o ricorrenti / piede diabetico - Polipatologia (diabete, m. cardiovascolare, aterosclerosi, ecc.) accesso integrato MMG + Infermiere 2 volte al mese Livello 3: ADI ad alta intensità sanitaria - Paziente oncologico (NODO) e non oncologico - Paziente “Critico”: malattia ad alta intensità assistenziale - Paziente Diabetico con complicanze ad alta intensità assistenziale accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta a settimana

15 Integrazione tra Reparti. Percorsi intra-ospedalieri: Integrazione tra Reparti. Percorsi intra-ospedalieri: Diabetologia/Medicina e… -Chirurgie (gen, urol, ortop, gineco, urgenza, ecc.) -Ostetricia (diab gestaz.le, gravide diab tipo 1) -Anestesia (pre-operatoria + urgenza) -UTIC (DIGAMI modificato in acuto) -Cardiologia (post-IMA: team integrato cardiol+diabetologo+MMG) Diabetologia/Medicina e… -Chirurgie (gen, urol, ortop, gineco, urgenza, ecc.) -Ostetricia (diab gestaz.le, gravide diab tipo 1) -Anestesia (pre-operatoria + urgenza) -UTIC (DIGAMI modificato in acuto) -Cardiologia (post-IMA: team integrato cardiol+diabetologo+MMG)

16 Modalità di passaggio al MMG: modulo di adesione da parte del pz condiviso tra SD e MMG presentato dal Medico che prende in carico (MMG o Diabetologo) materiale informativo per il pz condiviso tra MMG e SD: presentato da MMG o SD

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19 Percorsi attivati clinici, organizzativi e di comunicazione tra SD e MMG per complicanze: Microalbuminuria e altri esami cardiovascolari (Laboratorio), Fondo oculare (a tutti), ECG + visita cardiologia (a tutti), EMG + visita neurologica se indicato, Ecodoppler vascolare se indicato modalità di prenotazione percorsi: PUA (punto unico d’accoglienza, e/o agende interne c/o CAD) controlli programmati: appuntamento fissato direttamente dal MMG o dal SD con agenda interna (il paziente non va al CUP) incontri periodici o di aggiornamento: annuale obbligatorio in ciascun distretto + formazione sul campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di tutoraggio c/o SD su base volontaria reportistica periodica con i dati di monitoraggio (indicatori)

20 incontri periodici o di aggiornamento: annuale obbligatorio in ciascun distretto + formazione sul campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di tutoraggio c/o SD su base volontaria reportistica periodica (annuale) con indicatori di processo e di esito

21 Tutti i MMG della provincia hanno aderito alla gestione integrata Indicatori di Processo Durata del follow-up del “Progetto Diabete” (fino a dicembre 2008): 10 anni Distretto sanitarioNumero di MMG % Carpi110 16,9 Mirandola102 15,7 Modena165 25,4 Sassuolo117 18,0 Pavullo40 6,2 Vignola55 8,5 Castelfranco61 9,4 Totale Ausl ,0 - Numero di pazienti assistiti dai MMG: pazienti (49,7% donne) in totale presi in carico dai MMG, di cui: - Deambulanti = (89%) - Non Deambulanti = (11%)

22 Tutti i MMG della provincia hanno aderito alla gestione integrata Indicatori di Esito intermedio Profilo complessivo dei fattori di rischio cardiovascolare: Media Dev. Std. HbA1c (%) Peso (kg) BMI (kg/m 2 ) Glicemia a digiuno (mg/dl) Glicemia 2hPP (mg/dl) Colesterolemia (mg/dl) HDL colesterolemia (mg/dl) LDL colesterolemia (mg/dl) Trigliceridemia (mg/dl) Pressione Arteriosa Sistolica (mmHg) Pressione Arteriosa Diastolica (mmHg) 80 7

23 Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:

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26 Costi risparmiati per: -Farmaci diabete, -Farmaci complicanze, -Visite complicanze, -Presidi, -Invalidità, -Assistenza domiciliare Costi risparmiati per: -Farmaci diabete, -Farmaci complicanze, -Visite complicanze, -Presidi, -Invalidità, -Assistenza domiciliare

27 Giorn Ital Diab Metab 2005; 25: Al netto del costo della Gestione Integrata… … Risparmio in 7 anni = 2,5 milioni (euro) Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -5% Al netto del costo della Gestione Integrata… … Risparmio in 7 anni = 12,5 milioni (euro) Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -54%

28 Ricoveri Confronto fra Diabetici in Gestione Integrata e non: Prg Diab SI vs Prg Diab NO Confronto fra Diabetici in Gestione Integrata e non: Prg Diab SI vs Prg Diab NO

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30 Ricoveri totali (costi eccedenti) Ricoveri evitabili: diabete, ipertensione, scompenso Gestione integrata

31 Gestione integrata del Diabete Può il Sistema Sanitario prevenire le complicanze del diabete?

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35 … Se i percorsi già realizzati per trattare alcune patologie in fase acuta, infarto miocardio, ictus, traumi, mostrano già i primi risultati positivi, la presa in carico dei pazienti cronici, con bisogni complessi sanitari e sociali, come quelli affrontati efficacemente per il diabete, rappresenta la sfida per il prossimo futuro. …

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38 Gestione Integrata… … cosa ne pensano i pazienti diabetici? Gestione Integrata… … cosa ne pensano i pazienti diabetici?

39 ATTRAVERSO … LA RETINA DEI DIABETICI: Indagine di qualità percepita L’indagine ha coinvolto 7273 persone, di cui 3476 diabetici assistiti dai Medici di Medicina Generale e 3797 seguiti dai CAD dell’Azienda USL di Modena. I questionari compilati sono stati 3572, corrispondenti al 52,1% dei cittadini afferenti ai CAD e al 45,8% di quelli che si recano agli ambulatori dei MMG.

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41 Punti di forza del MMG vs CD: -Maggiore Informazione -Migliore Ubicazione -Maggior supporto psicologico -Minore tempo di attesa (prelievi e visita su appuntamento in giorni dedicati)

42 Grazie per l’attenzione Per saperne di più: Aree Tematiche Diabete


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