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A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini, M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, G.Walter Canonica, Antonio.

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1 A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini, M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, G.Walter Canonica, Antonio Caviglia, Enrico Compalati, Nunzio Crimi, Mariangiola Crivellaro, Mario Di Gioacchino, Alessandro Fiocchi, Luigi Fontana, Matteo Gelardi, Claudia Gramiccioni, Cristoforo Incorvaia, Giovanni Invernizzi, Massimo Landi, AGGIORNAMENTO ITALIA 2008 Gualtiero Leo, Carlo Lombardi, Roberto Marasso, Giorgio Marenco, Manlio Milanese, Gianna Moscato, Angelo Naddeo, Angelo Passaleva, Luca Perfetti, Erminia Ridolo, Giovanni Rolla, Giovanni A. Rossi, Gianenrico Senna, Marzia Simoni, Andrea Siracusa, Cosimo Tarantino, Massimo Triggiani, Marzio Uberti. Ferrara, 5 Marzo 2008

2 Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 35 % della popolazione La sua prevalenza è in aumento. Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative. I costi socio sanitari sono rilevanti. E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

3 ARGOMENTO - Farmacoterapia - Controllo ambientale - Medicine alternative - Ruolo delle IgE - ARIA in athletes - Immunoterapia - Asma e rinite - Documento ARIA 08 ARIA: Gli aggiornamenti disponibili RESPONSABILE J.Bousquet A.Custovic G. Passalacqua J. Bousquet S. Bonini G. Passalacqua S. Durham A. Cruz J Bousquet PUBBLICAZIONE Allergy, 2006; 61: 1086 Allergy 2005; 60: 524 JACI 2006; 117: 1054 Allergy 2006; 61 Allergy 2006; 61: 681 JACI 2007; 119: 881 Allergy, 2007 Allergy 2008; 63 (suppl 83)

4 DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

5 RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da una infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE - Allergica (intermittente/persistente) - Infettiva (batterica/virale/altri) - Occupazionale (allergica e non allergica) - Da farmaci - Ormonale - Idiopatica - Altre (NARES, atrofica, da cibi, da irritanti) DIAGNOSI DIFFERENZIALE Condizioni che possono dare sintomi di rinite - Poliposi - Alterazioni meccaniche (deviazione setto, ipertrofia turbinati, corpi estranei) - Tumori (Benigni/maligni) - Granulomatosi (Wegener, sarcoidosi, infezione) -Discinesie ciliari - Fibrosi cistica - Rinoliquorrea

6 Legame allergene Mastocita istamina B IgE Contrazione m. liscio Permeabilità Vasodilatazione Stimolazione term.nervose Recettore H1 LA REAZIONE IgE: FASE IMMEDIATA Starnuti, lacrimazione, tosse, prurito, pomfi anafilassi…

7 PATTERN GENETICO Fattori materni Allattamento Infezioni Flora intestinale Esposizione ATOPIA TH2 Mast cell Treg IL-4 IL-5 IL-3 IL-13 Th1 IL-10 IFN eos NORMALE DIFESA CONTRO PATOGENI

8 APC ALLERGENE Th1 Th2 Eos IL-5 B IL-4 Y Y Y Y Y IgE MAST IL-13 ECP EDX MBP CD4 FASE IMMEDIATA Istamina, PG, PAF LTs MOLECOLE DI ADESIONE ALLERGENE iNOS TNFa NK Neu RECLUTAMENTO CELLULARE Y FASE TARDIVA INFIAMMAZIONE Treg

9 DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

10 Lancet 2007 La prevalenza di rinite allergica continua ad aumentare, mentre quella dell’asma sembra essersi stabilizzata

11 Galassi. Pediatrics. 2006; 117:34 IL 50% dei bambini avrà rinite allergica nel 2020 se il trend si mantiene Rinite nell’anno precedente Bambini (6-7 anni) Rinite allergica nella vita Bambini (6-7 anni) Rinite nell’anno precedente Adolescenti (13-14 anni) Rinite allergica nella vita Adolescenti (13-14 anni)

12 5.878 NO ANTI-H1 27% dei pz con rinite allergica senza rinite allergica 82% dei pazienti con prescrizione di antiH con prescrizione di anti-H1 73% dei pazienti con rinite allergica Prevalenza di rinite allergica e prescrizione di antistaminici nel database HealthSearch dei MMG: pazienti. Probabile sottodiagnosi Diagnosi di Rinite Allergica % Prescrizione di Anti-H1 orale % Mantovani G, Bettoncelli G, Cricelli C, Sessa A, Canonica GW, Passalacqua G, Allergy 2007

13 Mi sono rivolto allo specialista perché consiglio del medico media consiglio di amici/parenti rinite non più tollerabile non so Maurer et al, Allergy 2007 La maggioranza dei pazienti si rivolge allo specialista solo quando i sintomi diventano intollerabili

14 DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

15 ARIA La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne" è stata modificata in: rinite allergica "intermittente" e "persistente"

16 Moderata-grave uno o più dei seguenti. Alterazioni del sonno. Limitazioni delle attività quotidiane. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche. Sintomi gravi Persistente. > 4 giorni/settimana. e > 4 settimane Lieve Tutte le seguenti sonno conservato nessuna limitazione nelle attività quotidiane normale attività lavorativa o scolastica non sintomi fastidiosi Intermittente. < 4 giorni/settimana. o < 4 settimane Classificazione ARIA Nei pazienti non trattati

17 sintomi INFIAMMAZIONE Stimoli persistentiSingolo stimolo sintomi Se lo stimolo allergenico è protratto nel tempo (come nell’esposizione naturale), l’infiammazione allergica diventa cronica. L’infiammazione mucosale è in larga parte responsabile dell’ostruzione

18 intermittente persistente Rinite stagionale Rinite perenne Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne Demoly et al, Allergy 2003

19 DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

20 SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA - rinorrea acquosa - starnuti a salve - ostruzione nasale - prurito nasale - (congiuntivite) SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali - ostruzione nasale isolata - rinorrea purulenta - rinorrea posteriore isolata - dolore, anosmia - epistassi ricorrenti SUGGESTIVI PER CONGIUNTIVITE ALLERGICA - sintomi di rinite concomitante - sintomi oculari bilaterali - lacrimazione - prurito oculare - arrossamento oculare NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - completa assenza di rinite - sintomi unilaterali - fotofobia - bruciore oculare - secchezza della congiuntiva

21 Qual è il disturbo principale? (starnuti, prurito, rinorrea, congestione, congiuntivite) Ti è mai stata diagnosticata da un medico la rinite allergica o l’asma? Da quanto tempo hai i sintomi? Hai sempre i sintomi o vanno e vengono? Hai notato qualcosa che scatena/peggiora i disturbi (stare fuori, vicinanza con animali, ambiente lavorativo)? La secrezione nasale è acquosa? Hai dolore facciale o alle orecchie? Hai problemi di congiuntivite? Hai famigliari con problemi di allergia? Che farmaci usi/hai usato? Alcune domande rilevanti per orientare la diagnosi ARIA, Allergy 2008

22 Recentemente è stato proposto di quantificare la gravità dei sintomi su una scala visuo-analogica (VAS) da 0 a 10. Tale valutazione correla in maniera soddisfacente con le definizioni ARIA Bousquet PJ et al. Allergy 2007

23 Rinorrea acquosa/starnuti SINO Può trattarsi di rinite allergica Allergia poco probabile + Ostruzione Stagionalità + Rinite allergica verosimile Rinite allergica molto probabile + Rinorrea posteriore + Dolore/ ostruzione Considera rinosinusite Conferma diagnosi con Prick test o IgE specifiche Conferma diagnosi con Endoscopia o TC Sintomi oculari +

24 Principi diagnostici delle malattie IgE-mediate Skin test Dosaggio delle IgE specifiche nel siero Rilascio istamina Attivazione basofili Challenge specifico nasale, bronchiale congiuntivale Cute Sangue Mucosa

25 INDAGINI ESSENZIALI - Anamnesi - Rinoscopia anteriore - Skin prick test (prima scelta) - Dosaggio IgE specifiche INDAGINI AGGIUNTIVE - Citologia nasale da scraping o brushing o lavaggio - Endoscopia (flessibile o rigida) - Test di provocazione nasale/ congiuntivale - Spirometria - Microbiologia INDAGINI SPECIALISTICHE - Rinometria anteriore - Rinomanometria - Olfattometria

26 1. Challenge con allergeni: - quando esistono discrepanze tra la storia clinica e i risultati dei test diagnostici - per la diagnosi di rinite professionale - per la scelta dell’allergene per l’ITS 2. Aspirina-Lisina: la provocazione nasale è suggerita come sostituto del challenge orale. Tuttavia se il test nasale è negativo, la provocazione orale è comunque necessaria 3. Reattività aspecifica. I test aspecifici (istamina, metacolina, capsaicina, aria fredda) non sono necessari nella pratica di routine, ma possono essere utili a scopi di ricerca. Indicazioni al test di provocazione nasale

27 Skin test IgE sieriche Test attivazione basofili Challenge nasale specifico Ricerca IgE nasali Endoscopia nasale Funzione mucociliare Funzione olfattoria Tomografia computerizzata Rinometria acustica Rinomanometria Challenge aspecifici Ossido nitrico nasale Dosaggio mediatori (lavaggio nasale, condensato esalato, siero, escreato) Citologia (nasale, congiuntivale, escreato) PER LA DIAGNOSI DI REAZIONE IgE-MEDIATA TEST AGGIUNTIVI E/O PER LA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILI

28 I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTE DEVONO SEMPRE ESSERE INDAGATI PER L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA Anamnesi Esame obiettivo Spirometria Se positivi o suggestivi ostruzione normale TEST DI REVERSIBILITA’ TEST DI PROVOCAZIONE ASPECIFICA

29 Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis. Rondon et al, JACI 2007 Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non allergica (skin test e CAP-RAST negativi), risponde al challenge nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non sono dosabili a livello sistemico

30 PRINCIPALI COMORBILITA’ RINITE ALLERGICA ASMA RINOSINUSITE CONGIUNTIVITE OTITE DISTURBI DEL SONNO

31 RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali. ALMENO DUE DI: Ostruzione nasale Rinorrea ant. o post. Ipo-anosmia Dolore facciale EVIDENZA ENDOSCOPICA DI: - poliposi - scolo purulento dal meato medio - edema mucosale nel meato medio E/O EVIDENZA TC di - poliposi, - interessamento sinusale od ostio- meatale Fokkens et al, Allergy 2007 E

32 % subjects insonnia grave sleep apnea insonnia syndrome 591 pazienti con rinite allergica 83% trattati 502 controlli Insonnia secondo Leger et al (2000) Grave persist. Lieve persist. Grave interm. Lieve interm. controlli Disturbi del sonno: studio DREAMS Leger et al, JACI 2003

33 Carah B. Santos et al, AAAI Ti sveglia La notte Ti impedisce di prendere sonno Disturba Il tuo partner Nessun fastidio per Il partner Nessun eEffetto sul sonno Rende difficile addormentarsi BAMBINI ADULTI % DI PAZIENTI CHE RIPORTANO EFFETTI DELLA RINITE SUL SONNO

34 La congiuntivite allergica è una comorbilità frequente nella rinite allergica. Le altre forme di congiuntivite (es. primaverile o kerato- congiuntivite) non sono associate a reazione IgE mediata Sebbene i seni paranasali possano essere coinvolti nel corso di reazione allergica, il ruolo dell’allergia come determinante della rinosinusite cronica non è chiarito. Il ruolo dell’allergia come fattore di rischio per l’otite media non è noto. La tosse cronica può essere causata anche da rinite allergica e rinosinusite. Comorbilità

35 DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

36 La rinite allergica: - Aumenta il rischio di sviluppare asma - E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti - Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono. - Riduce la performance scolastica e lavorativa - Condiziona l’apprendimento - Peggiora la qualità/quantità del sonno La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della gravità e dell’eventuale effetto delle terapie

37 QoL: Questionari per la rinite QuestionarioRefN di items Età Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) Juniper JACI, Adulti Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini-RQLQ) Juniper Clin Exp Allergy Adulti Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ) Juniper JACI, Bambini (6-12) Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire Juniper JACI, Adolescen ti (12-17) Multiattribute rhinitis utility indexRevicki Qual Life Res, Adulti Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL questionnaire (NRQLQ) Juniper JACI, Adulti RhinasthmaBaiardini Allergy, Adulti

38 Bousquet, JACI sonnoAttività quotidianeLavoro La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita. Lieve interm. Grave interm. Lieve persist. Grave persist

39 DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

40 Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Allontanamento dell’allergene indicato quando possibile Educazione del paziente Sempre indicata costi

41 Ia risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati Ib risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato II risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato IIIrisultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso- controllo IVpareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports Categorie di prova sperimentale A basata su dati di categoria I B basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I C basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II D basata direttamente su dati di categoria IV Shekelle et al, BMJ 1999 Forza della raccomandazione

42 Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C). Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi. Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B) L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali. Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005 PREVENZIONE AMBIENTALE

43 MisuraEffetto sui livelli Di allergene Effetto clinico ACARI Coprimaterassi/cusciniIaIb Lavaggio lenzuola a caldo (55-60 o C)IIbIV Rimozione tappetiIbIV AcaricidiIIIIV Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPAIIbIV EPITELI ANIMALI Allontanamento animale da casaIIbIV Allontanamento dalla stanza da lettoIIbIV Filtri aria HEPAIb Lavaggio dell’animaleIIbIV Rimozione tappetiIV Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPAIV Custovic, Allergy 2005 LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNE MISURE DI PREVENZIONE

44 La maggior parte delle misure per il controllo degli allergeni indoor non è in grado da sola di dare un beneficio clinico rilevante nella rinite e asma. Le procedure standard di prevenzione terziaria non sono raccomandate come misura di salute pubblica. L’allontanamento degli animali domestici è comunque raccomandato nei pazienti sensibilizzati e che hanno sintomi. Nei soggetti sensibilizzati ad agenti occupazionali è raccomandato l’allontanamento ove possibile, e comunque l’adozione di misure per ridurre l’esposizione Prevenzione terziaria

45 Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili. Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, basata sulla severità e durata del disturbo. Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo paziente. Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale. ARIA, Allergy 2008 Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI

46 Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambini Gli antistaminici di prima generazione non sono raccomandati, qualora siano disponibili molecole di seconda generazione. Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento della congiuntivite allergica Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci nella rinite allergica. Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI ARIA, Allergy 2008

47 Gli steroidi intramuscolari depot e quelli orali non devono essere utilizzati per periodi lunghi per motivi di sicurezza. I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta. Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata all’asma. L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è importante. I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa. I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono frequenti. ARIA, Allergy 2008 Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI

48 Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie ed agiscono in parte anche sull’ostruzione. I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa. TRATTAMENTI FARMACOLOGICI Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin Exp Allergy 2005 Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003 I nuovi corticosteroidi nasali hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti. Kaiser et al. J ACI. 2007;119. Published online April 6, 2007; Bielory et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119 (Suppl S):S61. Abstract 237..

49 RINITE STAGIONALERINITE PERENNE** FARMACOADULTIBAMBINIADULTIBAMBINI Antistaminico oraleAAAA Antistaminico nasaleAAAA Antistaminico oculareAABB Steroide nasaleAAAA Steroide oraleABBB Steroide i.m.ABBB Cromone nasaleAAAB Cromone oculareAABB NAAGA oculareBCCC Decongestionante nasale CC*C Decongestionante orale A Decongestionante orale + antiH1 AB* Anticolinergico AA * > 12 ANNI ** Generalmente studi < 4 settimane FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER ALCUNI FARMACI ARIA update 2008; Allergy 2008

50 Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A). Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli steroidi topici (A). Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi topici) (B). Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere considerato caso per caso ANTILEUCOTRIENICI

51 L’immunoterapia allergene specifica (ITS) può essere somministrata per via sottocutanea o sublinguale (SLIT). La prescrizione dell’ITS richiede una precisa diagnosi di disturbo IgE- mediato. L’ITS sottocutanea è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino, ma comporta il rischio di effetti collaterali (talvolta gravi o pericolosi per la vita). La SLIT è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino. Il profilo di sicurezza è molto buono. L’ITS è l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale della malattia. Essa può ridurre il rischio di insorgenza successiva di asma (prevenzione secondaria) e la comparsa di nuove sensibilizzazioni L’ITS sottocutanea ha dimostrato di mantenere l’efficacia clinica per alcuni anni dopo la sospensione. IMMUNOTERAPIA SPECIFICA:

52 Efficacia clinica (rinite) Efficacia clinica (asma) Efficacia clinica bambini (rinite) Efficacia clinica bambini (asma) Prevenzione sensibilizzazioni Prevenzione asma Effetto a lungo termine Ia Ib Ib* Ib Ia IIa Ib* IIa SCITSLIT * Un solo studio randomizzato in aperto. Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata GRADO DI EVIDENZA SPERIMENTALE PER IMMUNOTERAPIA SOTTOCUTANEA (SCIT) E SUBLINGUALE (SLIT)

53 ANTICORPO MONOCLONALE ANTI-IGE L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti). INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata nonostante la massima terapia farmacologica. E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in associazione all’immunoterapia, ove si ottiene un effetto additivo Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005 Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006; Leung, NEJM 2004

54 Medicine complementari/alternative: - Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma. - Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura. - Sono stati riportati alcuni risultati positivi nella rinite con l’omeopatia, ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna raccomandazione può essere fatta. - Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni farmacologiche e standardizzazione - Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come trattamento standard. ARIA Update on Complementary Medicine. Passalacqua G et al. JACI 2006

55 Lieve intermittente Lieve persistente Moderata- grave intermittente Moderata- grave persistente Allontanamento di allergeni e irritanti Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale) Steroide nasale Antistaminico non sedativo orale o locale Immunoterapia Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Cromoni Antileucotrienico (se coesiste asma)

56 INTERMITTENTE PERSISTENTE LIEVEMOD/GRAVELIEVEMOD/GRAVE Antistaminico orale o nasale e/o decongest.nasale Antistaminico orale o nasale e/o decongest.nasale o steroide nasale (o cromone) RIVEDERE DOPO 2-4 SETTIMANE Migliora: continua 1 mese Non migliora: aumentare terapia Steroide nasale RIVEDERE DOPO 2-4 SETTIMANE Migliora: continua 1 mese Non migliora: Rivedere diagnosi Compliance? Altre cause? Aumenta Steroide topico Aggiunge antistaminico Rinorrea aggiunge ipratropio aggiunge decongest steroide orale. Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA Misure di prevenzione/allontanamento dell’allergene

57 DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATTO SULL’ASMA

58 La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio. - Dati epidemiologici - Immunologia - Aspetti funzionali La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali. La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica Leynaert B et al, JACI 1999 Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003 Guerra S t al, JACI 2002 Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

59 - 591 pazienti con rinite controlli -Visti da specialisti (allergologi, ORL, pneumologi) - allergia a - pollini, acari, epiteli % subjects contrlievegravelievegrave intermittente persistente % pazienti Prevalenza di asma (diagnosticata dal medico) nella rinite Bousquet, CEA 2005

60 Evidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e Rinite Cruz et al, Allergy 2007 Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria I La maggior parte degli asmatici ha rinite Molti rinitici sono anche asmatici L’allergia si associa a rinite e asma Anche la rinite non allergica si associa ad asma La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio per lo sviluppo di asma. Agenti occupazionali possono causare rinite e asma La rinite si associa frequentemente a reattività bronchiale aspecifica.

61 Crimi et al.J Appl Physiol 2001 ASMATICO RINITICO Biopsie bronchiali dopo test di provocazione specifico in soggetti allergici con asma o con sola rinite Identica infiammazione bronchiale, indipendente dai sintomi

62 Evidenza sperimentale dei rapporti tra Infiammazione di Asma e Rinite Cruz et al, Allergy 2007 Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria II Il remodeling è caratteristico dell’asma, ma è meno evidente nella rinite La mucosa nasale e bronchiale degli asmatici è simile Il challenge endobronchiale nei rinitici provoca infiammazione nasale. Il challenge nasale induce infiammazione bronchiale L’infiammazione allergica ha una componente sistemica. Gli asmatici gravi hanno rinite più severa che gli asmatici lievi. Molti asmatici hanno sinusite dimostrabile con la TC

63 Riflesso naso-bronchiale? INFIAMMAZIONE allergene citochineMidollo osseo NASO bronchi Iperreattività bronchiale Alterazione funzione filtrante Molecole adesione Infezioni virali Possibili interazioni naso-bronchi

64 La rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici e ricoveri per asma. Bousquet, Clin Exp Allergy 2005 asma Asma + rinite

65 Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra, ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma. Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali e, in misura minore, con gli antistaminici. Crystal-Peters, JACI 2002 Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003 Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante. Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003 Nelson HS, JACI 2003

66 Rinite professionale La rinite professionale (RP) è una malattia infiammatoria del naso caratterizzata da sintomi intermittenti o persistenti e/o da riduzione variabile del flusso aereo nasale e/o da ipersecrezione. E’ dovuta a cause e a situazioni attribuibili ad un particolare ambiente di lavoro e non a stimoli presenti fuori dall’ambiente di lavoro. ( Moscato, EAACI 2008 ) La prevalenza stimata è 2-4 volte superiore all’asma professionale (AP) Può essere allergica e non allergica RP e AP sono frequentemente associate (fino al 76-92% dei casi (Malo 1997) I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto p.m. La rinite è considerata un marker precoce di AP ( Moscato, EAACI 2008 )

67 Negli atleti di elìte la prevalenza di rinite e asma è elevata (fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione generale e in incremento costante La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto e negli sport invernali) Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali, hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi, della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche norme della World Anti-Doping Agency (WADA) RINITE E ASMA NEGLI ATLETI Bonini S et al., Allergy 2006: 61:

68 FARMACI CONSENTITI E PROIBITI AGLI ATLETI TrattamentoRegolamentoNOTE AntistaminiciPermessi Da preferire quelli di II generazione AntileucotrieniciPermessi Steroidi orali, i.m. e e.v.Proibiti in competizione; esenzione per uso terapeutico Steroidi topici per via inalatoriaEsenzione per uso terapeutico Consentiti preparati per uso dermatologico, auricolare, nasale, buccale senza esenzione per uso terapeutico β2 agonisti oraliProibiti Documentato effetto anabolico del clenbuterolo Salbutamolo, terbutalina, formoterolo, salmeterolo per via inalatoria esenzione per uso terapeutico abbreviato Una concentrazione di salbutamolo >1000ng/ml è considerata rilievo analitico anomalo se non provato l’uso terapeutico per via inalatoria Efedrina, metil-efedrinaProibiti in competizione Una concentrazione urinaria > 10μg/ml è considerata rilievo anomalo - Permessa la pseudoefedrina ImmunoterapiaPermessa Non eseguire prima o dopo esercizio fisico Lista WADA 2008, in vigore dal 1 gennaio 2008 – I β2 agonisti inalatori (eccetto il salbutamolo), l’efedrina e la meil-efedrina e tutti i glicocorticoidi sono sostanze comuni in numerose preparazioni farmacologiche; per esse sono quindi più frequenti violazioni non intenzionali del regolamento anti-doping, per le quali è possibile una sanzione di entità minore

69 Numero di dosi giornaliere Difficoltà di assunzione Effetti collaterali Regimi terapeutici complessi Costi Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50% dei pazienti non assume le medicine come prescritto. Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza al trattamento nei pazienti con rinite World Health Organization.. Adherence to long-term therapies: evidence for action World Health Organization. Geneva, Switzerland Brixner DI, et al. Am J Manag Care.2007 Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei farmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata

70 Raccomandazioni 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante 2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.


Scaricare ppt "A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini, M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, G.Walter Canonica, Antonio."

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