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INTOSSICAZIONE ACUTA E CRONICA ALCOL CORRELATA: DETERMINAZIONE LABORATORISTICA. Dott. ANNA TALARICO Sezione Medicina Legale Laboratorio Tossicologia Forense.

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1 INTOSSICAZIONE ACUTA E CRONICA ALCOL CORRELATA: DETERMINAZIONE LABORATORISTICA. Dott. ANNA TALARICO Sezione Medicina Legale Laboratorio Tossicologia Forense Dir. Prof. Francesco Maria AVATO

2 Legislatore nazionale: Decreto legge del 20 giugno 2002 n.121 e successiva legge di conversione 1 agosto 2002, n.168 rubrica “disposizioni urgenti per garantire la sicurezza nella circolazione stradale”: RIDUZIONE del tasso massimo di alcolemia dagli originari 0,8g/L agli attuali 0,5 g/L.

3 “stragi del sabato sera” Nel tentativo di arginare il problema: D.L. 3 agosto 2007, n.117 convertito con modificazioni dalla legge 2 ottobre 2007, n.160 che prevede tre fasce di ebbrezza alcolica, cui corrispondono conseguenze sanzionatorie. Gazzetta Ufficiale n. 230 del 3 ottobre 2007

4 Ammenda da euro 500 a euro 2000 qualora sia stato accertato un valore corrispondente ad un tasso alcoolemico superiore a 0,5 e non superiore a 0,8 g/L; All’accertamento del reato consegue un a sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida da tre a sei mesi. Legge 2 ottobre 2007, n.160 comma 2

5 Con l’ammenda da euro 800 a euro 3200 e l’arresto fino a tre mesi, qualora sia stato accertato un valore corrispondente ad un tasso alcoolemico superiore a 0,8 e non superiore a 1,5 g/L All’accertamento segue la sanzione amministrartiva accessoria della sospensione della patente da 6 mesi ad 1 anno Legge 2 ottobre 2007, n.160 comma 2

6 Con l’ammenda da euro 1500 a euro 6000, l’arresto fino a sei mesi qualora sia stato accertato un valore corrispondente ad un tasso alcoolemico superiore a 1,5 g/L. All’accertamento segue la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida da uno a due anni Legge 2 ottobre 2007, n.160 comma 2

7 La patente è sempre REVOCATA quando il reato è commesso dal conducente di un autobus o di un veicolo di massa complessiva a pieno carico superiore a 3,5 t o in caso di recidiva nel biennio Legge 2 ottobre 2007, n.160 comma 2

8 Art. 186 comma 2-bis: se il conducente in stato di ebbrezza provoca un incidente stradale le sanzioni sono raddoppiate ed è disposto un fermo amministrativo del veicolo per 180 giorni salvo che il veicolo appartenga a persona estranea all’illecito. Qualora al conducente sia accertato un valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore a 1,5 g/L la patente è sempre revocata. 2-sexies: l’ammenda prevista dal comma 2 è aumentata da 1/3 alla metà quando il reato è commesso dopo le 22 e prima delle ore 7.

9 ARTICOLO 186-BIS CdS INTRODOTTO dall’Atto Senato 1720 età inferiore a 21 anni nei primi 3 anni l’attività di l’attività di trasporto di cose pieno carico superiore a 3,5 t Si applica una sanzione amministrativa pecuniaria da € 155 a € 624 qualora sia accertato un valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore a “0” e non superiore a “0,5” g/l ai (vedi comma 1): # conducenti di età inferiore a 21 anni; # conducenti nei primi 3 anni dal conseguimento della patente di guida di categoria “B”; # conducenti che esercitano l’attività di trasporto di persone (noleggio con conducente, taxi, servizio di linea per trasporto persone); # conducenti che esercitano l’attività di trasporto di cose (per conto terzi, in servizio di linea, in servizio di piazza); # conducenti di autoveicoli di massa complessiva a pieno carico superiore a 3,5 t., di autoveicoli trainanti un rimorchio che comporti una massa complessiva totale a pieno carico dei due veicoli superiore a 3,5 t., di autobus e di altri autoveicoli destinati al trasporto di persone il cui numero di posti a sedere, escluso quello del conducente, è superiore a 8, nonché di autoarticolati e di autosnodati.

10 Circolare Ministeriale N.300/A/1/42175/109/42 Artt 186 e 187 del Codice della strada come modificati dalla Legge , n.214. Direttive circa l’impiego di strumenti di accertamento finalizzati alla verifica dello stato di ebbrezza alcolica e di alterazione psico-fisica correlata all’uso di sostanze stupefacenti o psicotrope.

11 Circolare Ministeriale N.300/A/1/42175/109/42 “…..Al solo scopo di acquisire elementi utili per motivare l’obbligo di un controllo con l’etilometro, la nuova disposizione dell’art.186, comma 3 C.d.S., stabilisce che gli organi della polizia stradale possano sottoporre tutti i conducenti ad accertamenti qualitativi non invasivi o a prove, anche attraverso apparecchi portatili…..” “…..In altre parole la norma, che ha l’evidente scopo di fornire strumenti di screening veloci per incrementare in modo significativo il numero di persone controllate, consente agli organi di polizia stradale, in occasione di controlli ordinari ovvero a campione, di richiedere a tutti i conducenti fermati di sottoporsi a questo tipo di accertamenti…..”

12 Circolare Ministeriale N.300/A/1/42175/109/42 “.....Per tali strumenti, diversamente dagli etilometri, non è richiesta omologazione secondo le procedure previste dall’art. 379 del Regolamento di esecuzione e attuazione del Codice della Strada….” “….L’esito positivo degli accertamenti con apparecchi portatili non costituisce fonte di prova per l’accertamento del reato di guida in stato di ebbrezza alcolica, ma rende solo legittimo il successivo accertamento tecnico più accurato mediante etilometro (strumentazione omologata), in grado di certificare, a fini legali, il valore del tasso alcolemico nel sangue…..”

13 ETILTEST ALCOLTEST MONOUSO SENZA CROMO "APRIRE LA CONFEZIONE, PRENDERE LO STICK, METTERLO IN BOCCA DALLA PARTE DEL TAMPONE PER 10 SECONDI, DOPO 2 MINUTI LEGGERE IL RISULTATO. IL TAMPONE SI COLORA IN BASE ALLA PERCENTUALE DI ALCOL PRESENTE NELL'ORGANISMO. CONFRONTARE IL COLORE DEL TAMPONE CON LA SCALA RISULTATI. AD OGNI COLORE CORRISPONDE UNA GRADAZIONE DI ALCOOL. IL TEST E' STATO PRODOTTO PER IL MERCATO ITALIANO CON LE GRADAZIONI 0,00 - 0,20 - 0,50 - 0,80 - 1,50”.

14 CARATTERISTICHE ETILTEST IL TEST E' STATO VERIFICATO DAL MINISTERO DELLA SALUTE ATTENDIBILITA' SUPERIORE AL 90% NON CONTIENE CROMO BIODEGRADABILE NON INVASIVO BASSO IMPATTO AMBIENTALE DATE LE SUE DIMENSIONI BASTANO 2 MINUTI PER EFFETTUARE IL TEST SEMPLICISSIMO DA USARE

15 ALCOOLTEST "FIALA CEC" Monouso L’alcoltest fiala CEC o CEC1 ancorchè trattasi di un precursore di alta precisione con tolleranza metrologica del 5% è uno strumento che viene utilizzato a supporto dell’etilometro MKIII 7110 esclusivamente nella funzione di screening, per evitare di attivare la procedura probatoria se non necessaria, compresa la domiciliazione obbligatoria del legale In altri Stati, questo test è utilizzato per uso forense come prova probatoria quali-quantitativa; in Italia è solo considerato prova qualitativa.

16 ALCOOLTEST "FIALA CEC" Monouso. FIALA CEC 3 livelli (graduata)FIALA CEC1 per liv. 0,5 g/l Principio di misura: cella a raggi infrarossi Condizioni d’impiego: 0-45° C. Umidità relativa 10-95% Pressione atmosferica mbar Azzeramento: Automatico con circuito di controllo Temperature di stoccaggio:-30/+70°C. Range di misura: 0-6,9 g/l

17 ETILOMETRO USO POLIZIA, SERT, OSPEDALI USO PERSONALE Supporto non invasivo all'etilometro; Mod. Fiala CEC 1 e CEC 3 livelli Alcooltest monouso Per Polizia, Carabinieri, Sert, ASL, Onlus, Case di cura

18 L' ETILOMETRO Drager Mod MK III CON SUPPORTO DI SCREENING MONOUSO FIALA CEC ETILOMETRO “DRAGER”, mod MKIII apparecchio che consente di analizzare l' aria alveolare nell' espirato e visualizzare su display il valore espresso direttamente in g/l di alcool nel sangue. Tipo portatile, funzionante da 0°C a +40°C, alimentazione a batteria 12 Volts o rete 220 Volts, stampante incorporata, custodia per trasporto, comprensivo della verifica primitiva, libretto metrologico e manuale d’ istruzione, apparecchiatura omologata

19 Precisione dell’etilometro e margini di tolleranza L’etilometro è tarato dal laboratorio competente del Ministero dei Trasporti. Tecnicamente lo strumento viene tarato con tolleranze tanto maggiori quanto maggiore è il tasso alcolemico in base allo scarto-tipo come riportato dal Decreto Ministeriale 22 maggio 1990, n.196 (G.U.n.171 del ) al paragrafo 4: Errori massimi tollerati in più o in meno, sono: -0,016 mg/l per concentrazioni inferiori a 0,400 mg/l; -4% in valore relativo per concentrazioni fra 0,400mg/l e 1,000mg/l -8% in valore relativo per conc. Superiore a 1,000mg/l e fino a 2,000mg/l incluso -16% in valore relativo per concentrazione superiore a 2,000mg/l e fino a 3,000 mg/l incluso

20 Precisione dell’etilometro e margini di tolleranza specificazioni Lo scarto tipo per ogni concentrazione inferiore od uguale a 0,400 mg/l deve essere inferiore a 0,006 mg/l in valore assoluto Scarto tipo per ogni concentrazione compresa fra 0,400 mg/l e 1,000 mg/l deve essere inferiore a 1,5% in valore relativo. Scarto tipo per ogni concentrazione superiore a 1,000 mg/l e fino a 2,000 mg/l incluso deve essere inferiore a 3% in valore relativo Scarto tipo per ogni concentrazione superiore a 2,000 mg/l e fino a 3,000 mg/l incluso deve essere inferiore a 6% in valore relativo

21 Precisione dell’etilometro e margini di tolleranza condizioni di applicazione Questi valori dovranno essere significativamente (in senso statistico) rispettati tenuto conto della possibilità che gli stessi possono essere superati per un valore massimo del 5%.

22 Fattore di conversione aria espirata/sangue: 80 mg di etanolo per 100 ml di sangue producono 35 µg/100ml di etanolo nell'aria espirata. Fattore di conversione = ,035 mg (su 100 ml di aria) X 2300 = 80 mg (su 100 ml sangue)

23 ETANOLO L’alcol etilico è un liquido incolore, di odore gradevole (fruttato), di sapore bruciante, infiammabile. La temperatura di ebollizione è di 78,4°C. Ha caratteristiche contemporaneamente idrofile e lipofile (CH3CH2OH) Ha densità inferiore a quella dell’acqua (0,79 g/ml) ed è miscibile con essa in tutte le proporzioni. Oltre all'impiego alimentare ha anche molti usi industriali come solvente: in questo caso si ottiene per riduzione dell'aldeide acetica.

24 Le bevande alcooliche Nel produzione alimentare (bevande alcooliche) l'etanolo si ottiene fermentando zuccheri esosi (glucosio, fruttosio) in presenza di saccaromiceti (enzima zimasi). E’ possibile ottenere alcol anche da zuccheri complessi come l’amido (es. birra), ma in questo caso è necessaria l'idrolisi (tallazione) a monosaccaridi (presenza di notevole quantità di destrina, carboidrato destrogiro risultante dall'idrolisi dell'amido). Tutte le bevande alcoliche sono formate principalmente da acqua ed etanolo ed eventualmente altre sostanze aromatiche in piccola quantità.

25 Le bevande alcooliche Le bevande alcoliche sono miscele di acqua e alcol in diverse proporzioni: sino al 22% di alcol nelle bevande ottenute per fermentazione (vino, birra); intorno al 40-50% nelle bevande ottenute per distillazione (superalcolici). Oltre ad acqua ed alcol in tutti gli alcolici troviamo in piccolissima quantità di “congeneri” dell'alcol (metanolo, propanolo, butanolo ed alcol amilico). Il metanolo, presente nel vino e nel brandy deriva dalla demetilazione di gruppi metossilici (OCH3) dalla pectina, presente nella buccia (e non solo) dell'uva. Whisky invecchiato e brandy contengono tannini ed altri composti ceduti dai fusti di legno affumicato nei quali sono contenuti.

26 In Italia la quantità d'etanolo contenuta in una bevanda è espressa in % (volume etanolo/volume totale) e si indica con termine grado alcolico: una birra di 7° contiene il 7% di etanolo in volume. Espressione del grado alcolico

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28 ETANOLO Questo meccanismo è accelerato anche di una volta e mezza nei forti bevitori. Consumo moderato < 30 g di etanolo al giorno 1 bicchiere al giorno  - 2 bicchieri al giorno  Non moderatoTra 30 e 60 g di etanolo al giorno abuso≥ 60 g di etanolo al giorno “standard drink” in USA è pari a: 330 ml di birra 150 ml di vino 50 ml di superalcolici

29 CLASSIFICAZIONE CRITERI NON BEVITORE persona astemia o che beve alcol in non piu di 6 speciali occasioni all’anno (es compleanno) e non piu di 15 g di alcol per ciascuna occasione BEVITORE MODERATO persona che beve almeno una volta al mese ma in quantita inferiore a 210 g per settimana di alcol, se uomo, o inferiore a 140 g per settimana, se donna, e senza alcun problema passato alcol correlato BEVITORE PESANTE persona che beve piu di 210 g per settimana di alcol, se uomo, e piu di 140 g per settimana, se donna, e senza alcun problema passato alcol correlato

30 Tossicocinetica dell’etanolo “Assorbimento” L'etanolo è assorbito completamente e rapidamente dal tratto gastrointestinale per diffusione passiva (se somministrato a stomaco vuoto l’assorbimento è pressoché completo entro 2 ore). L’assorbimento a livello duodenale è più rapido che nello stomaco e il tempo di svuotamento gastrico gioca un ruolo determinante sulla velocità di assorbimento (minore è il tempo di svuotamento, più rapido è l’assorbimento) La presenza di cibo nello stomaco rallenta il tempo di svuotamento gastrico e quindi rallenta l’assorbimento (la natura del cibo non influisce significativamente sull’assorbimento, come pure il tipo di bevanda alcolica). “Mai bere a stomaco vuoto”

31 L’ingestione a piccoli sorsi determina un assorbimento più lento rispetto all’ingestione della stessa dose in un unico sorso (maggiore gradiente di concentrazione tra stomaco e sangue) Per contro, l’ingestione rapida di una dose elevata determina un assorbimento più lento rispetto all’ingestione più lenta della stessa dose (forse a causa dell’azione irritante sulla mucosa gastrica che provoca paralisi della muscolatura liscia gastrica) Tossicocinetica dell’etanolo - Assorbimento

32 Fattori che determinano modificazioni della motilità gastrica, quali il fumo, l’uso di farmaci o di droghe, l’esercizio fisico, la temperatura esterna, variazioni nell’equilibrio ormonale, possono modificare l’assorbimento.Fattori che determinano modificazioni della motilità gastrica, quali il fumo, l’uso di farmaci o di droghe, l’esercizio fisico, la temperatura esterna, variazioni nell’equilibrio ormonale, possono modificare l’assorbimento. Durante l’assorbimento, l’alcolemia nei diversi distretti dell’apparato circolatorio può variare significativamente. La concentrazione più elevata si registra nella vena porta e poi nel sangue arterioso in genere, mentre il sangue venoso di ritorno dalla periferia contiene meno alcol (che è stato distribuito nei tessuti).Durante l’assorbimento, l’alcolemia nei diversi distretti dell’apparato circolatorio può variare significativamente. La concentrazione più elevata si registra nella vena porta e poi nel sangue arterioso in genere, mentre il sangue venoso di ritorno dalla periferia contiene meno alcol (che è stato distribuito nei tessuti). Tossicocinetica dell’etanolo - Assorbimento

33 Durante la fase di assorbimento la concentrazione di alcol nei diversi tessuti è proporzionale al grado di perfusione (livelli maggiori in fegato, rene e cervello). Una volta raggiunto l’equilibrio di distribuzione, la concentrazione di alcol diviene proporzionale al contenuto di acqua del tessuto (concentrazioni maggiori nel sangue, liquor, urina, minori nel tessuto adiposo e scheletrico). A parità di peso, la maggior presenza di tessuto adiposo determina all’equilibrio un’alcolemia maggiore Tossicocinetica dell’etanolo – “Distribuzione”

34 Il metabolismo dell’alcol inizia già a livello gastrico a carico di alcune isoforme dell’enzima alcol deidrogenasi (ADH). Questa biotrasformazione a livello gastrico riduce evidentemente la biodisponibilità dell’alcol. Negli alcolisti cronici, l’azione dell’ADH gastrico è meno efficiente e ciò potrebbe spiegare la maggiore sensibilità all’alcol. La biotrasformazione dell’alcol avviene principalmente a livello epatico, a carico dell’enzima ADH e, in misura minore, del sistema ossidativo microsomiale (citocromo P-450). Un danno epatico (alcolisti cronici) determina necessariamente una maggiore sensibilità all’alcol. Tossicocinetica dell’etanolo – “Metabolismo”

35 ETANOLO: eliminazione L’etanolo si elimina ad una velocità di circa 0,1 g/Kg per ora corrispondente a 0,15 -0,20 g/L per ora nel sangue ad opera del fegato

36 Meno del 10% dell’alcol viene rimosso dal circolo per eliminazione in forma immodificata attraverso le urine, il sudore, e l’aria espirata Un tempo si riteneva che la cinetica di eliminazione dell’alcol seguisse una cinetica di ordine 0 (velocità di eliminazione costante e indipendente dalla concentrazione ematica di alcol). Con buona approssimazione ciò e vero, a patto che l’alcolemia sia elevata. In tale situazione la capacità metabolica dell’ADH viene saturata e la velocità di ossidazione è massima e, appunto, costante. Invece, a basse alcolemie, la velocità di ossidazione dell’alcol è concentrazione-dipendente. Tossicocinetica dell’etanolo - Eliminazione

37 Inoltre, la quota di metabolismo ossidativo a carico del P450, pur normalmente minima rispetto alla quota a carico dell’ADH (e con un ruolo pressoché trascurabile) segue una cinetica di eliminazione concentrazione-dipendente. Nei consumatori abituali di alcol (nei quali il sistema microsomiale epatico ha subito induzione) tale quota può divenire non più trascurabile e incidere quindi sulla cinetica di eliminazione dell’alcol dal sangue. Tossicocinetica dell’etanolo - Eliminazione

38 La velocità di biotrasformazione dell’alcol può variare in modo significativo a livello interindividuale, oltre che in rapporto ai fattori appena citati, anche in rapporto all’età, al sesso, e alla razza Sesso: nella donna l’attività dell’ADH è significativamente inferiore Età: i bambini e gli anziani hanno velocità di eliminazione minori perché i sistemi metabolici non hanno ancora raggiunto la piena efficienza oppure l’hanno perduta, rispettivamente Tossicocinetica dell’etanolo - Eliminazione

39 Queste considerazioni sulla velocità eliminazione giocano un ruolo importante dal punto di vista dell’interpretazione tossicologica dal momento che, pur con tutti i limiti e le eccezioni appena viste, possono consentire di risalire alla concentrazione alcolemica presente in circolo in epoca precedente al prelievo ematico (es. incidente stradale avvenuto 2 ore prima del prelievo di sangue. Il conducente era in stato di ebbrezza?) Costante di Widmark: 0,1 -0,2 g/l/h Tossicocinetica dell’etanolo - Eliminazione

40 Intossicazione EtOH ACUTA GC-HS CRONICA CDT EtG Assunzione deliberata o accidentale di sostanze potenzialmente nocive o farmaci non in dose terapeutica (incongrua) L’uso della sostanza tende ad avere andamento recidivante, alternando periodi di minore o maggiore intensità d’uso. Il soggetto, così modificato nel suo cervello, per effetto di un uso protratto nel tempo è divenuto legato in maniera prioritaria e assoluta all’idea di consumare la sostanza e alla sua ricerca

41 GC-HS Determinazione di alcol etilico nel siero mediante GC-HS.

42 Legge di Henry: regola la solubilità di un gas in un liquido: 1 ml Alcool terbutilico come I.S. Sodio cloruro: per aumentare la concentrazione dei sali e favorire l’evaporazione dell’alcool 1 ml di siero (o sangue intero)

43 Picco alcol etilico = “X” Picco I.S. Limite di sensibilità≥0,1 g/l Curva di calibrazione di soluzioni a concentrazioni note di etanolo: X: EtOH/I.S. Y: concentrazione ematica di etanolo effettiva

44 SENSIBILITA’ DIAGNOSTICA: probabilità che il marker sia positivo in presenza della patologia o della sostanza (VERI POSITIVI) SPECIFICITA’ DIAGNOSTICA: Probabilità che il marker sia negativo in assenza della patologia o della sostanza (VERI NEGATIVI)

45 INDICATORI DI ABUSO CRONICO DI ALCOOL TIPOSENSIBILITA’SPECIFICITA’ AST/ALT ~15% Abuso alto rischio ~ 50% Dipendenza ~70-90% GGT ~ 50% Abuso alto rischio ~ 75% Dipendenza ~ 70% MCV ~ 30-40% Abuso alto rischio ~ 60-70% Dipendenza ~ 60-90% ADDOTTI PROTEICI acetaldeide ~ 55% Abuso alto rischio ~ 40-97% Dipendenza 75-99%

46 TRANSFERRINA E’ una β-globulina con PM che varia da a kDa; E’ costituita da una sola catena di 679 aa ed è separata in due domini globulari: N-terminale aa C-terminale aa Questi domini possono legare ciascuno uno ione Fe3+, indipendentemente l’uno dall’altro

47 La transferrina è sintetizzata principalmente dal fegato ed in piccola quantità dal reticolo endoteliale e dalle ghiandole endocrine (testicoli ed ovaie) con un’emivita di circa 7 giorni Tempo di dimezzamento (o emivita): È il tempo necessario affinchè la concentrazione del farmaco nel plasma si dimezzi

48 CdT Una singola catena polipeptidica Due siti indipendenti che legano il ferro metallico Due catene complesse di N- glicani

49 L’ASSUNZIONE CONTINUA PER 1-2 SETTIMANE DI ALMENO g DI ETANOLO DETERMINA UN INCREMENTO SIGNIFICATIVO DELLA CdT SENSIBILITA’: 80-90% SPECIFICITA’: % t½ ~15 giorni

50 CDT Tetrasialo Transferrina La transferrina “normale” generalmente si ritrova nella forma tetrasialica composta da: Base aminoacidica Catena di carboidrati Acido sialico

51 CDT Abuso di alcool Desialo Transferrina Tetrasialo Transferrina Asialo Transferrina Durante l’abuso alcolico (ca. 60g/die per più di 2 settimane), la transferrina è prodotta in modo incompleto: Una delle 2 catene di carboidrati risulta mancante e viene prodotta la Desialotransferrina Sembra che con un ulteriore catabolismo della proteina la transferrina possa perdere entrambi I carboidrati e formare così l’Asialotransferrina Abuso di alcool

52 CDT Tetrasialo Transferrina Desialo Transferrina Monosialo Transferrina Trisialo Transferrina Desialo Transferrina Epatopatie Nella maggior parte dellle disfunzioni epatiche non vi è la mancanza di una completa catena di carboidrati, ma la parte mancante è sollo quella dell’acido sialico (e/o parte di una catena di carboidrati). Questo comporta la formazione di una varietà di isoforme simili (sono classificate allo stesso modo) a quelle che si riscontrano in seguito all’abuso

53 CDT Disialo Transferrin Tetrasialo Transferrina Asialo Transferrina Monosialo Transferrina Disialo Transferrina Monosialo Transferrina Trisialo Transferrin Desialo Transferrina Epatopatie Abuso di alcool Tali isoforme possono inoltre essere modificate dall’abuso alcolico Abuso di alcool

54 Aumento della CdT: L’esatto meccanismo mediante il quale il consumo eccessivo di alcool etilico determini l’aumento delle glicoforme carboidrato-carenti non è ancora completamente compreso: Si tratta di un processo complesso che coinvolge sia il trasporto intracellulare di proteine che l’attività enzimatica della glicosilazione piuttosto che della sintesi della catena proteica.

55 Standardizzazione della misurazione della CdT Nel 2007 una commissione afferente all’International Federation of clinical Chemistry (IFCC) ha pubblicato un documento contenente indicazioni relative alla standardizzazione metodologica del dosaggio della CdT

56 Tecniche per la determinazione della CdT: Elettroforesi capillare (CE) Cromatografia liquida ad alta pressione (HPLC)

57 Sistema CE MDQ Beckman Coulter CUT- OFF: 1,7%

58 Elettroforesi Capillare SPECIFICITA’: 99% SENSIBILITA’: 88% Soluzione saturante di Fe Pochi nl di campione Un capillare di silice fusa Alimentatore Rivelatore “on column”

59 ELETTROFEROGRAMMA

60 Come esprimere il risultato: IFCC raccomanda di calcolare la CDT come rapporto percentuale rispetto alla transferrina totale (%CDT), per compensare falsi positivi o falsi negativi legati rispettivamente ad alti o bassi valori di transferrina totale %CdT: di-sialo/tot transferrina

61 Etil Glucuronide: EtG E’ un metaboita diretto dell’alcol etilico Circa lo 0,02% dell’EtOH viene escreto come EtG Si forma per coniugazione dell’EtOH con l’acido glucuronico (nel fegato) La glucuronazione serve a rendere più solubili le sostanze, con facilità di escrezione nell’urina

62 EtG

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73 Interpretazione dei risultati FATTORI CHE INFLUENZANO LA QUANTITA’ RILEVATA: –Variazioni metaboliche individuali –Uso recente di alcol più facilmente rilevabile –Uso frequente di alcol più facilmente rilevabile –Le donne producono più EtG degli uomini

74 Non evapora come l’alcol Non si forma in seguito a fermentazione Non si forma o si elimina ad alte temperature (22°C) Metabolita diretto Può essere rilevato fino ad un massimo di 80 ore: elevata sensibilità Cut OFF: 500 ng/ml VANTAGGI

75 AMBITI APPLICATIVI: Alcolisti in trattamento Completare il percorso diagnostico uso/abuso di alcol: Alcol+EtG+CDT Evidenziare i bevitori occasionali Controllare gli automobilisti: controllo essunzione EtOH con prelievo ritardato nel tempo Discriminazione di EtOH proveniente dai processi fermentativi e/o inquinamento Workplace drug testing Verifica astinenza prima o dopo un trapianto di fegato Applicazioni forensi: verificare se l’etanolo rinvenuto nel sangue cadaverico è ante mortem o post mortem

76 Corsi infoeducativi Ser.T OBBLIGATORI da Gennaio 2011!!

77 DECESSI ALCOOL-CORRELATI Anno 2000: 89 casi UOMINI: 75 (84%) DONNE: 14 (16%) POSITIVI: 29 su 89 casi (33%) Uomini: 100% Donne: 0% LIMITE: 0,8 g/L

78 DECESSI ALCOOL-CORRELATI Anno 2001: 79 casi UOMINI: 60 (76%) DONNE: 19 (24%) POSITIVI: 29 su 79 casi (37%) Uomini: 66% Donne: 44% LIMITE: 0,8 g/L

79 DECESSI ALCOOL-CORRELATI Anno 2002: 82 casi UOMINI: 68 (83%) DONNE: 14 (17%) POSITIVI: 22 su 79 casi (28%) Uomini: 86% Donne: 4% LIMITE: 0,8 g/L sino al che passa a 0,5 g/L

80 DECESSI ALCOOL-CORRELATI Anno 2003: 67 casi UOMINI: 49 (73%) DONNE: 18 (27%) POSITIVI: 19 su 67 casi (28%) Uomini: 89% Donne: 11% LIMITE: 0,5 g/L

81 DECESSI ALCOOL-CORRELATI Anno 2004: 68 casi UOMINI: 54 (79%) DONNE: 14 (21%) POSITIVI: 17 su 68 casi (25%) Uomini: 82% Donne: 18% LIMITE: 0,5 g/L

82 DECESSI ALCOOL-CORRELATI Anno 2005: 60 casi UOMINI: 48 (80%) DONNE: 12 (20%) POSITIVI: 21 su 60 casi (35%) Uomini: 95% Donne: 5% LIMITE: 0,5 g/L

83 DECESSI ALCOOL-CORRELATI Anno 2006: 59 casi UOMINI: 46 (78%) DONNE: 13 (22%) POSITIVI: 18 su 59 casi (31%) Uomini: 78% Donne: 22% LIMITE: 0,5 g/L

84 DECESSI ALCOOL-CORRELATI Anno 2007: 57 casi UOMINI: 47 (82%) DONNE: 10 (18%) POSITIVI: 18 su 57 casi (32%) Uomini: 78% Donne: 22% LIMITE: 0,5 g/L

85 DECESSI ALCOOL-CORRELATI Anno 2008: 59 casi UOMINI: 45 (76%) DONNE: 14 (24%) POSITIVI: 25 su 59 casi (42%) Uomini: 80% Donne: 20% LIMITE: 0,5 g/L

86 Progetto alcool e lavoro: Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute di terzi applicative del provvedimento n. 99/cu 30 ottobre 2007 ( G.U. 15 novembre 2007, n.266) Progetto alcool e lavoro: primi orientamenti per medici competenti in tema di diagnosi di alcool dipendenza (provvedimento regionale del )

87 Medicina del lavoro AUDIT C PARAMETRI ANAMNESTICO CLINICI

88 AUDIT clinico Punteggio AUDIT parte clinica positivo se > di 5 Hai avuto traumi cranici dopo i diciotto anni? Si [ 3 ]No [ 0 ] Hai avuto fratture dopo i diciotto anni? Si [ 3 ]No [ 0 ] Arrossamento delle congiuntive Assente [ 0 ] Lieve [ 1 ] Moderato [ 2 ] Severo [ 3 ] Abnorme vascolarizzazione cutanea Assente [ 0 ]Lieve [ 1 ]Moderato [ 2 ] Severo [ 3 ] Tremore della mani Assente [ 0 ]Lieve [ 1 ]Moderato [ 2 ] Severo [ 3 ] Tremore della lingua Assente [ 0 ]Lieve [ 1 ]Moderato [ 2 ] Severo [ 3 ] Epatomegalia Assente [ 0 ]Lieve [ 1 ]Moderato [ 2 ] Severo [ 3 ] Livello di Gamma GTLivello basso-normale [ 0 ] Livello doppio del normale [ 3]

89 Parametri clinici Gli esami di laboratorio possono essere suddivisi in: Routinari: più sensibili e meno specifici = GGT meno sensibili e più specifici = MCV / GGT+MCV meno sensibili e meno specifici = AST / ALT / Acido urico, trigliceridi, urea. Non routinari: più utilizzati = CDT

90 Attualmente non è disponibile un singolo esame di laboratorio ideale con alta specificità e sensibilità. Pertanto è meglio associare più marker biologici per ottenere indicazioni più accurate. GGT: GAMMA-GLUTAMIL TRANSFERASI Risulta essere un test di primo livello nella diagnosi di consumo cronico di alcol. La GGT sierica aumenta per un meccanismo di induzione enzimatica indipendentemente dalla presenza o meno di danno epatico alcol-correlato. Emivita: 2-3 settimane dopo la completa astensione dall'uso di bevande alcoliche. Falsi positivi: pancreatite, diabete, obesità; azione enzimoinducente di alcuni farmaci (barbiturici, antiepilettici, anticoagulanti). Sensibilità: %. Specificità: %.

91 MCV: VOLUME CELLULARE MEDIO L'aumento dell'MCV riscontrabile negli etilisti è secondario sia all'azione tossica diretta dell'acetaldeide sulla replicazione dei precursori degli eritrociti a livello midollare, sia all'interferenza esercitata dall'etanolo sull'assorbimento intestinale di acido folico e vit. B12. Emivita: circa 3 mesi dopo la completa astensione dall'uso di bevande alcoliche. Falsi positivi: carenza di folati, vit. B12, patologie epatiche non alcol-correlate,ipotiroidismo, tabagismo. Sensibilità: 32 %. Specificità: 94 %.

92 GGT + MCV L'incremento combinato di tali parametri garantisce una maggiore specificità e sensibilità nell'identificazione del consumo eccessivo di bevande alcoliche. Sensibilità: %. Specificità: %.

93 ALCOLEMIA E ALCOLURIA Dati i limiti determinati dalla rapida metabolizzazione dell'etanolo, il loro valore come marker di assunzione di alcol è limitato alla verifica e analisi dello stato in corso. Trovano impiego in ambito di medicina legale e pronto soccorso. Emivita: 1 g/kg/h dopo la completa astensione dall'uso di bevande alcoliche. Sensibilità: 0-98 %. Specificità: 98 %.

94 AST: ASPARTATO AMINOTRANSFERASI ALT: ALANINA AMINOTRANSFERASI Tali enzimi sono più indicati per constatare un danno epatico piuttosto che un consumo di bevande alcoliche. Un maggiore incremento delle AST rispetto alle ALT fa propendere per un danno epatico alcol-correlato. L'isoenzima mitocondriale della AST non è più considerato un marker specifico in quanto l'attività sierica di tale isoenzima, presente nel 92% dei soggetti con consumo di bevande alcoliche, può innalzarsi anche nel 48% dei pazienti con epatopatie non alcol-correlate. Emivita (AST e ALT): 2-3 settimane dopo completa astensione dall'uso di bevande alcoliche. Falsi positivi: epatopatia non alcolica (incremento AST + ALT), disordini muscolari (incremento AST), infarto miocardico (incremento AST). Sensibilità (AST): %. Specificità (AST): bassa. Sensibilità (ALT): %. Specificità (ALT): bassa.

95 ACIDO URICO, TRIGLICERIDI, UREA In caso di consumo di bevande alcoliche possiamo ritrovare tali parametri biochimici incrementati per i danni metabolici conseguenti.

96 Valutazione dell’idoneità a mansioni lavorative a rischio in base alla n.99/c.u. del 30 ottobre 2007 (G.U. n.266 del 15 novembre 2007). Esperienza della Sezione di Medicina Legale dell’Università di Ferrara. Università degli Studi di Ferrara Dip. Scienze Biomediche e Terapie Avanzate Sezione di Medicina Legale Laboratorio di Tossicologia Forense Dir. Prof. Francesco Maria Avato

97 IL LABORATORIO ESEGUE: Screening di I livello su campioni urinari prelevati in sede; Analisi di conferma in GC-MS su campioni prelevati in sede e non, positivi all’analisi di screening; Analisi di II livello (screening e conferma in GC-MS);

98 AUSL Ferrara – Direzione Sanitaria Analisi di II livello: Azienda USL di Ferrara prot. gen. n del 09/02/2010: * Struttura competente il Ser.T dell’ASL nel cui territorio ha sede l’azienda nella quale è occupato il lavoratore. * Lab. di Tossicologia Forense dell’Univ. degli Studi di Ferrara per gli accertamenti laboratoristici di II° livello (screening + conferme in GC-MS).

99 Protocollo operativo: Prima fase: comunicazione dei dati sensibili al Laboratorio di Tossicologia Forense. Seconda fase: raccolta ed esecuzione delle analisi.

100 Analisi di I livello Test di screening immunochimico (campione A) Analisi di I°livello: Comunicazione dipendenti: tramite mail da parte del medico competente, mediante PEC, previo accordo con il datore di lavoro per non intralciare la produttività aziendale. Inserimento dei dati sensibili, da parte del Laboratorio, in un database che prevede la gestione del campione urinario sino alla produzione della risposta all’indagine.

101 Analisi di I livello Test di screening immunochimico (campione A) Il dipendente si presenta nel giorno e nell’ora prefissata: Riconoscimento a mezzo documento d’identità; E se non si presenta? Comunicazione scritta al medico competente il quale provvederà a darne comunicazione al datore di lavoro. Il dipendente: Esegue l’accertamento a vista; Assiste alle operazioni di aliquotazione; Firma il “verbale di prelievo urinario” e i sigilli apposti sulle aliquote urinarie;

102 Analisi di I e II livello: valori di CUT-OFF Il laboratorio: Provvede all’esecuzione dell’analisi immunoenzimatica (SIEMENS Viva Twin®) sul campione “A” ed eventualmente conferma in GC-MS secondo la seguente tabella di valori di cut-off: SCREENINGConf. GC-MS CLASSI DI SOSTANZE O SOSTANZA Cut-off ng/ml Cut-off ng/ml (GTFI) Cut-off ng/ml Cut-off ng/ml (GTFI) OPPIACEI (morfina libera) Morfina totale Codeina totale 6-acetilmorfina COCAINA metabolita (benzoilecgonina) Cocaina benzoilecgonina AMFETAMINA E CONGENERI Amfetamina metamfetamina ,4-METILENDIOSSIMETAMFETAMINA MDMA MDA MDEA METADONE Metadone EDDP THC-COOH50 15

103 Verbale di prelievo urinario di I° o II° livello:

104 Qualche numero….. Analisi di I°livello: Eseguite dal 28 ottobre 2008 al 31 dicembre

105 Analisi di I° livello:

106 Positivi* al I° livello eseguito in laboratorio: 2008: 1 caso positivo per COCAINA (  ) 1,6% 2009: 2 casi positivi per CANNABIS (  ) 1 % 2010: 3 casi: 1(META), 1(THC), 1(META, THC, OPI, COCA) (  ) 1,3% * Risultati confermati con metodica GC-MS

107 Conferme su campioni di I° livello eseguiti esternamente al laboratorio: Conferme a:METAOPITHCCOCAAMPHEMETAMPHE (1)033 I numeri in rosso indicano campioni analizzati con metodica immunoenzimatica, NON confermata in GC- MS.

108 Analisi di II° livello: Conferme a:METAOPITHCCOCAAMPHEMETAMPHEBUPRE

109 Conclusioni: I casi di dipendenti sottoposti a controllo sono aumentati negli anni; Il messaggio di PREVENZIONE è stato recepito; L’alta % di positività riscontrata e non confermata in GC-MS (75%) sui test eseguiti in azienda, evidenzia la scarsa sensibilità e specificità dei test utilizzati; Il 15% dei casi è stato invece confermato, evidenziando quindi la non occasionalità dell’evento e la possibilità di offrire al dipendente la possibilità di recupero e reinserimento nell’ambiente lavorativo;

110 Cosa si può ancora fare? Informazione come strumento di prevenzione; Interfacciare periodicamente i diversi organismi che intervengono nelle varie fasi del controllo: medici competenti, laboratori, Ser.T al fine di migliorare il servizio e mettere in risalto eventuali criticità incontrate “sul campo”.


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