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NEOPLASIE DELLA VESCICA Università degli Studi di Bari Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti d’Organo Sezione di Urologia e Trapianti di Rene.

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1 NEOPLASIE DELLA VESCICA Università degli Studi di Bari Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti d’Organo Sezione di Urologia e Trapianti di Rene

2 Tre volte più frequente nell’uomo 4° tumore più frequente nell’uomo 10° tumore più frequente nella donna L’età media di diagnosi è 65 anni Epidemiologia Neoplasie della vescica

3 Fattori di rischio Neoplasie della vescica Fumo di sigaretta Rischio relativo >2-5 volte 50% ca vescicali La sospensione riduce del 30-60% il rischio relativo Esposizione alle arilamine 25% ca vescicali 2-naftilamine, benzidine, 4-aminobifenile Chemioterapia Ciclofosfamide, Fenacetina Irradiazione della pelvi Aming CL Curr Probl Cancer 2001,25:219

4 Operai chimici Operai chimici Lavoratori nelle industrie automobilistiche Lavoratori nelle industrie automobilistiche Lavoratori della gomma Lavoratori della gomma Verniciatori Verniciatori Lavoratori dell’alluminio Lavoratori dell’alluminio Lavatori a secco Lavatori a secco Autisti di camion Autisti di camion Macchinisti Macchinisti Neoplasie della vescica FATTORI OCCUPAZIONALI

5 Infezioni croniche Infezioni urinarie ricorrenti Rischio doppio di sviluppare cr. vescicale Schistosoma haematobium HPV (sierotipo 16 e 18) Kantor,1984 Payet,1962; Cohen,1992 Neoplasie della vescica

6 Ereditarietà autosomico dominante identificato solo in poche famiglie multifattoriale predisposizione familiare + esposizione ambientale Neoplasie della vescica Attività enzimatiche bassa attività dell’arilamina acetil-transferasi bassa attività di glutatione transferasi

7 Alterazioni genetiche e progressione neoplastica Neoplasie della vescica

8 Tumori uroteliali 90% dei casi 70% sono superficiali, 30% invasivi Alto rischio di recidiva (50-70%) Tumori non uroteliali Adenocarcinoma (0.5-2%) Ca squamoso (5%) ma il 75% in medio oriente Melanoma,sarcoma,linfoma,endometriosi Classificazione istologica Neoplasie della vescica

9 Morfologia Neoplasie della vescica

10 CLASSIFICAZIONE TNM Tis: in situ: “tumore piatto” Ta: papillare non invasivo T1: tessuto connettivo subepiteliale T2: parete muscolare T2a: metà interna T2b: metà esterna T3: tessuti periviscerali T3a: microscopicamente T3b: massa extravescicale T4a: prostata, utero, vagina T4b: parete pelvica o addominale N1: unica < 2 cm N2: unica > 2 cm N3: > 5 cm Neoplasie della vescica

11 Otturatori:74% Iliaci esterni:65% Presacrali:25% Iliaci interni: 20% Neoplasie della vescica Metastasi ai linfonodi

12 Ematuria (80% dei casi) Macro o microscopica Gravità è indipendente dal grado e stadio della neoplasia Spesso asintomatica Irritabillità vescicale Frequente con il CIS Pollachiuria, urgenza, disuria Dolore Sedi metastatiche Colica renale in caso di ostruzione ureterale Neoplasie della vescica Sintomatologia

13 Esame urine Ecografia vescicale Citologia urinaria Urografia endovenosa Uretrocistoscopia TAC - RMN Diagnosi Neoplasie della vescica

14 Ematuria 15% pts con macroematuria indolente 2% pts con microematuria Molte patologie benigne hanno ematuria (sintomi aiutano nella Dx) Se persistente microematuria (3-5RBC/HPF) considera work-up Studi caso-controllo sull’esame dell’urina per la diagnosi di ca vescicale anticipa di 5-6 anni la diagnosi Analisi su una popolazione di 1046 pts 11 BC dopo oltre 2 anni dall’ inizio dell’ematuria vs 4.3 previsti cistoscopia inizialmente negativa in 8 Causa: angiogenesi/infiammazione con fragilità microvascolare

15 Cause di ematuria Rene GlomeruliGlomerulonefriti, nefriti ereditarie InterstizioNefrite interstiziale, allergica o infettiva, Malattie cistiche, nefropatia da analgesici Vascolare Trombosi o embolia arteriosa, Malformazioni artero-venose, Trombosi vena renale, Anomalie anatomiche Ischemia Necrosi papillare Meccanica Traumi, Esercizio fisico Vie urinarieInfezioni Calcoli Neoplasie (vescica, uretere, prostata) Sostanze tossiche (cytoxan) Cause Metaboliche Coagulopatia, anemia a cellule falciformi Ipercalciuria (300mg/d), Iperuricuria (>750mg/d) Neoplasie della vescica

16 Citologia urinaria Neoplasie della vescica Esame standard e non invasivo, tumore specifico Sensibilità: 38-60% Specificità: % (su 3 campioni) Alta sensibilità (95%) per la diagnosi di CIS e neoplasie di alto grado di malignità Bassa accuratezza (10-50%) per i tumori di basso grado Criteri per la diagnosi di malignità: Aumento rapportonucleo/citoplasma Aumento rapporto nucleo/citoplasma Nucleoli prominenti Richiede un anatomopatologo dedicato Variabilità nell’ interpretazione 20% falsi positivi: flogosi, radioterapia

17 ECOGRAFIA VESCICALE Neoplasie della vescica

18 CISTOSCOPIA Neoplasie della vescica Gold standard nella diagnosi di ca vescicale Visualizzazione completa della mucosa vescicale ed uretrale Esame invasivo - Anestetico locale intrauretrale Follow-up trimestrale Sensibilità 73% - Specificità 68% Specificità: 97% con la fluorescenza indotta con acido 5-aminolevulinico

19 Neoformazioni papillari Multiple Neoplasie della vescica UROGRAFIA e TAC

20 Interessamento ureterale Neoplasie della vescica UROGRAFIA e TAC

21 Grosse neoformazioni parete vescicale destra Neoplasie della vescica UROGRAFIA e TAC

22 NEOPLASIA VESCICALE INVASIVA Neoplasie della vescica RMN

23 Opzioni terapeutiche Neoplasie della vescica Resezione transuretrale (TURBT) Laserterapia Terapia fotodinamica Terapia endovescicale Chemioterapia BCG Interferone Cistectomia Chemioterapia sistemica Radioterapia

24 TURBT Neoplasie della vescica Trattamento iniziale standard Rimozione del tumore nella sede primaria Esame istologico Campionamento separato della base del tumore (tessuto muscolare) Ricerca del CIS in aree distanti dalla sede tumorale primaria Biopsie di aree sospette Biopsie random Campionamento della prostata

25 Carcinoma vescicale superficiale

26 Laser terapia Neoplasie della vescica Permette la resezione del tumore nella sede primaria Fonte al Neodimio Vantaggi: minor sanguinamento Meno invasivo può essere utilizzato con il cistoscopiio flessibile Minor irritazione vescicale postoperatoria Svantaggi: Assenza di materiale per l’analisi istologica Consigliabile per la terapia delle recidive vescicali

27 Terapia fotodinamica Neoplasie della vescica Terapia sperimentale con fotosensibilizzatori che aumentano la sensibilità delle cellule cancerose alla fototerapia Instillazione pretrattamento endovescicale di ematoporfirina Vescica illuminata per minuti tramite fonte laser tramite una fibra introdotta con un cistoscopio Anestesia generale o locale Luce rossa per il CIS e verde per gli altri tumori Da usare in caso di fallimento della terapia endovescicale Tossicità ne limita l’uso

28 Rischio basso TaG1 T1G1 singolo Rischio intermedio T1G1 multiplo TaG2 T1G2 singolo Rischio alto T1G2 multiplo Tutti i G3 CIS RecidivaProgressione Mortalità 37%0%0% 45%1.8%0.7% 54%15%9.5% Millan-Rodriguez J Urol 2000, 164:680. Neoplasie della vescica Prognosi dei tumori superficiali primitivi

29 Terapia endovescicale Neoplasie della vescica Indicazioni: Recidive multiple Tumori di diametro >5cm Invasione della tonaca propria (stadio T1) Malattia multifocale Ta di alto grado CIS Coinvolgimento dell’uretra prostatica Citologia positiva (dopo work-up negativo per le alte vie urinarie) Razionale: Profilassi:Riduzione del rischio di recidiva e progressione nei tumori superficiali dopo TURBT. Terapia: CIS o tumori multipli in caso di TURBT non risolutiva

30 StadioGradoProgressioneSopravvivenza 5 anni Sopravvivenza 10 anni Ta10-2%100%95% T %90%78% CIS330-50%70%55% Progressione di malattia e sopravvivenza Neoplasie della vescica

31 Metanalisi di 8 trial randomizzati di chemioterapia intravescicale Riduzione delle recidive rispetto alla solo TURBT ad 1 anno del 38% a 3 anni del 70% La doxorubicina è il farmaco meno efficace Odd ratio 0.62 ad 1 anno, 0.46 a 2 anni, 0.35 a 3 anni La chemioterapia ha un impatto importante sull’ incidenza delle recidive Huncharek M Anticancer Res 2001, 21:765. Chemioterapia endovescicale Neoplasie della vescica

32 Terapia con Bacillus Calmette-Guerin Micobatteri vivi attenuati Ciclo di 6 instillazioni settimanali Somministrazione dopo 14 giorni dalla TURBT a vescica vuota dopo restrizione idrica per 4 ore Se il cateterismo è stato traumatico rimandare la tx Mantenere la sospensione per 2 ore Evitare chinolonici, aminoglucosidi, macrolidi, tetracicline Urinare seduti per evitare disseminazione e disinfettare le urine con detergenti casalinghi Neoplasie della vescica

33 Tossicità della terapia con BCG Neoplasie della vescica Minore Irritabilità vescicale Febbre Sindrome influenzale Ematuria Nausea Anoressia Artralgie Cefalea Maggiore Sepsi (<1-3%) Infezione d’organo specifica UTI, orchiepididimiti Anemia, leucopenia Coagulopatia Vescica contratta Ostruzione urinaria

34 Un ciclo di 6 somministrazioni settimanali non è sufficiente Riduce significativamente la recidiva e probabilmente la progressione nel lungo termine Assenza di fattori predittivi la risposta Recidive precoci hanno una prognosi sfavorevole Nuove strategie terapeutiche sono in sperimentazione Terapia con Bacillus Calmette-Guerin Neoplasie della vescica

35 Terapia consigliata Ciclo d’induzione: 6 instillazioni settimanali Mantenimento: 3 instillazioni settimanali al Terapia con Bacillus Calmette-Guerin Neoplasie della vescica mese

36 Cistectomia radicale Neoplasie della vescica Ca vescicale infiltrante la tonaca muscolare Progressione di grado e/o stadio dopo immunoterapia Ca vescicale di alto grado, CIS o pT1 dopo 6 mesi dall’ immunoterapia Dopo un ciclo d’induzione dell’immunoterapia per T1G3 Dopo due cicli d’induzione dell’immunoterapia per CIS, T1G2 o TaG3 Indicazioni

37 Cistectomia radicale Neoplasie della vescica Sopravvivenza libera da recidiva correlata allo stadio Assenza di tossicità della chemioterapia intravescicale Sottostadiazione avviene nel 35% dei pazienti nel 34-62% dei casi l’ errori di stadiazione clinica comporta una prognosi peggiore La ricostruzione ortotopica della vescica e le tecniche nerve- sparing hanno migliorato la qualità della vita

38 Carcinoma vescicale infiltrante Neoplasie della vescica

39 Sopravvivenza a 5 anni dopo cistectomia pT % pT % pN+ <30% pM+ <5% Neoplasie della vescica

40 Derivazione urinaria Non continente -ureterocutaneostomia -uretero-ileo-cutaneostomia sec. Bricker Continente -derivazione ureterocolica Ureterosigmoidea tasca sigmoidea -sostituzione vescicale Camey I e II Mainz I e II Kock Hautmann intestino integro biopsie uretrali negative funzione renale conservata buone condizioni generali Neoplasie della vescica

41 Terapia nel cancro vescicale metastatico: Chemioterapia citotossica :-Paclitaxel - Ifosfamide -Nitrato di gallio -M-vac(risp.compl. nel % con sopravvivenza media di mesi) Gemcitabina-Cisplatino Radioterapia palliativa Neoplasie della vescica Chemioterapia sistemica


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