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Disturbi del sonno, Sindrome da Apnea Notturna (OSAS) e polisonnografia Dr Gianni Gitti C.R.O. Firenze www.icare-cro.com.

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1 Disturbi del sonno, Sindrome da Apnea Notturna (OSAS) e polisonnografia Dr Gianni Gitti C.R.O. Firenze

2 Il sonno normale

3 Definizione di Sonno Il sonno è definito come un periodico e naturale stato di riposo durante il quale si perde la consapevolezza del mondo. Durante questo periodo il corpo e la mente si ristabiliscono e rinvigoriscono. Se il tempo riservato al sonno non è sufficiente a restaurare le forze del soggetto si parla di deprivazione di sonno. Luomo adulto necessita di almeno 8 ore di riposo tutte le notti per garantirsi un perfetto stato psicofisico ma soltanto il 37% delle persone dorme così a lungo. La deprivazione cronica di sonno produce un debito di sonno che può determinare gravi conseguenze per la salute (sonnolenza diurna, scarsa concentrazione, irritabilità, ecc). Uno degli effetti più visibili della deprivazione cronica di sonno è rappresentato dagli incidenti stradali provocati da «colpi di sonno».

4 Il Ritmo Circadiano Si tratta di un ciclo di attività biologiche influenzato da fattori ambientali quali il passaggio dal giorno alla notte. Durante la fase in cui il soggetto è sveglio il ritmo circadiano oscilla ogni 90 minuti. Spesso i soggetti riferiscono di avere più energia durante la mattina che dopo pranzo ma questo spesso è dovuto allalimentazione e alle variazioni di temperatura.

5 Ritmo Circadiano Fattori determinanti Luce: E considerata il fattore più importante. Lo dimostra la naturale predisposizione a dormire di notte e a svegliarsi con la luce ma anche tutta una serie di studi. Temperatura: Laumento della temperatura può determinare il risveglio o un cattivo riposo del soggetto; labbassamento della temperatura invece può determinare calo di attenzione e sonnolenza. Alimentazione: Un pasto ricco di grassi può provocare sonnolenza mentre avere una nutrizione più corretta favorisce lattenzione. Farmaci: I farmaci in grado di influenzare il ritmo circadiano sono numerosi e possono avere influenze di breve o lunga durata.

6 Il sonno umano Il sonno è diviso in due fasi principali: REM: Caratterizzato dalla presenza di movimenti rapidi oculari durante il sonno e diviso a sua volta in REM fasico (associato ai movimenti oculari) e REM tonico (non associato ai movimenti oculari). Durante questa fase si ha atonia muscolare, diminuzione della temperatura corporea, alterazione del respiro ed erezione negli uomini. NREM: La sigla significa non REM ed è suddiviso in 3 stadi. Lo stadio N1 è una condizione di passaggio tra veglia e sonno in cui il soggetto può essere in grado di rispondere a stimoli esterni. Nello stadio N2 iniziano a comparire i primi segni di sonno. Lo stadio N3, chiamato sonno Delta, è lo stadio in cui è più difficile svegliare un soggetto ed in cui il grado di risposta è maggiormente ridotto. I due tipi di sonno si alternano con cicli di 90 minuti ciascuno.

7 Sonno ed età Le variazioni del sonno con letà sono un argomento molto studiato negli ultimi anni. Con laumentare delletà tende ad aumentare anche il numero dei risvegli forse anche a causa di altri fattori (stress, medicine, stato psicologico, ecc). Lo stadio 3 tende a ridursi con letà mentre lo stadio N1 e N2 aumentano relativamente determinando una maggior tendenza al risveglio. Linsonnia aumenta nelletà avanzata anche perché aumenta il periodo in cui il soggetto resta sveglio per cui se da giovane il soggetto dormiva per il 90% del tempo che si metteva a letto, da anziano spesso dorme solo nel 70% del tempo (si parla di riduzione dellefficienza del sonno).

8 Disordini del sonno

9 Insonnie È definita come una ripetuta difficoltà nellinstaurarsi del sonno e nel mantenere il sonno nonostante lopportunità di avere un adeguato tempo a disposizione per dormire. Se ne distinguono diversi tipi: Insonnia da adattamento: Si tratta della forma più frequente ed è spesso correlata allo stress o a fattori esterni (voli aerei, luce, cambio temperatura, ecc). Viene anche definita insonnia acuta perché dura solo pochi giorni. Di solito si risolve quando lo stress viene superato. Insonnia psicofisiologica: Molto frequente. Si caratterizza per una insonnia che dura almeno un mese. Il soggetto ha paura di non riuscire a dormire e per questo si autocondiziona. Infatti, quando il sonno non è programmato il soggetto riesce a riposare. Insonnia Paradossa: Il paziente crede di non riposare a sufficienza perché ha la sensazione di risvegliarsi frequentemente ma in realtà dal tracciato EEG non risulta. Insonnia Idiopatica: E la forma più grave perché dura tutta la vita ed è apparentemente slegata da qualsiasi fattore esterno.

10 Insonnie Insonnia da disturbo mentale: I principali disturbi sono rappresentati da depressione e ansia. E importante capire se il disturbo mentale è provocato da un altro tipo di insonnia oppure se è il disturbo a creare linsonnia. Inadeguata igiene del sonno: Esistono delle regole da rispettare per avere una buona qualità del sonno (vedi diapositiva seguente). Insonnia comportamentale dellinfanzia: Si tratta di un disturbo provocato da una scorretta igiene del sonno nel bambino. Insonnia da farmaci: Lalcol è in grado di influenzare in modo importante il sonno producendo una fragmentazione dello stesso. Luso di sedativi ed antidolorifici può determinare rilassamento muscolare e peggioramento di una sindrome da apnea notturna. Insonnia da malattia: Si tratta dellinsonnia provocata da patologie mediche che provocano disconfort.

11 Norme per una buona igiene del sonno Alzarsi alla stessa ora tutti i giorni Andare a dormire solo quando si è stanchi Stabilire rituali rilassanti prima di dormire Mantenere una dieta sana Fare regolarmente attività fisica Non fare attività sportiva intensa nelle 4 ore precedenti al sonno Evitare caffè nelle 6 ore antecedenti al sonno Non bere alcol e non fumare Se si decide di fare il riposo pomeridiano farlo sempre alla stessa ora Usare il letto solo per dormire e non per guardare la TV ecc. Bloccare luce e rumore il più possibile

12 Disturbi del sonno disventilatori Si tratta dei disturbi del sonno che maggiormente interessano lotorinolaringoiatra. Si distinguono disordini disventilatori centrali (provocati da malattie neurologiche o disfunzione cardiaca) e ostruttivi (provocati da ostruzione delle vie respiratorie superiori).

13 Disturbi del sonno disventilatori Apnea Primaria Centrale Lapnea primaria centrale si caratterizza per la presenza di ripetuti episodi di arresto respiratorio associati a concomitante arresto dello sforzo respiratorio. Solitamente interessano il soggetto anziano o i soggetti che utilizzano CPAP ad alta pressione. Lo sforzo respiratorio si instaura a seguito di ipercapnia al fine di riequilibrare la situazione espirando anidride carbonica ed inalando ossigeno. Si parla di Apnea Centrale Primaria se ci sono almeno 5 episodi di apnea centrale allora. Solitamente questo tipo di apnea si associa a scarsa desaturazione di ossigeno.

14 Disturbi del sonno disventilatori Respiro di Cheyne Stokes Si tratta di un altro tipo di apnea centrale caratterizzata da almeno 10 episodi di apnea centrale per ora con un pattern crescendo-decrescendo.

15 Disturbi del sonno disventilatori Sindrome da Apnea Ostruttiva Si tratta di un disturbo molto comune ma spesso sottostimato e non trattato. Si tratta della completa cessazione di flusso aereo per almeno 10 secondi nonostante la presenza di sforzo respiratorio. Alle apnee possono associarsi ipopnee nelle quali il flusso areo non è azzerato ma ridotto. Entrambe le condizioni conducono a desaturazione dellossigeno. La presenza di questo disturbo può determinare ipertensione, malattie cardiache, ictus, depressione, eccessiva sonnolenza diurna, perdita di memoria e concentrazione.

16 Epidemiologia Sindrome da Apnea Ostruttiva La Sindrome da Apnea Notturna interessa circa il 2-4% della popolazione ed è sempre più frequente quanto più cresce letà con un picco massimo intorno ai 60 anni. Il problema interessa soprattutto gli uomini ma a intorno ai 50 anni lincidenza si equilibra tra i due sessi, forse a causa della menopausa.

17 Disturbi del sonno disventilatori Sindrome da Apnea Ostruttiva Lobesità è il principale fattore in grado di influenzare linsorgenza di una sindrome da apnea ostruttiva, soprattutto se essa è associata ad un elevato diametro del collo. Sono interessati soprattutto i soggetti maschi con una età compresa tra 30 e 60 anni.

18 Disturbi del sonno disventilatori Sindrome da Apnea Ostruttiva Le apnee ostruttive interessano anche la fascia pediatrica, soprattutto bambini obesi e affetti da sindrome di Down. Nel bambino lostruzione respiratoria può condurre alle stesse patologie delladulto ma di solito la causa dellostruzione è una ipetrofia adenotonsillare. Per fare diagnosi di Apnea Ostruttiva nel bambino è sufficiente rilevare un solo episodio di apnea in unora di tracciato polisonnografico. Lapnea Ostruttiva sembra essere correlata alla così detta «Sindrome della morte improvvisa in culla». Lo studio polisonnografico nel bambino piccolo deve spesso essere eseguito in ambito ospedaliero e quasi mai può essere eseguito a domicilio.

19 Problemi che possono essere associati a OSAS: – Cardiopolmonari (infarto miocardico, aritmie, cuore polmonare) – Memoria (perdita memoria a breve termine) – Lipidi (elevato colesterolo e trigliceridi) – Globuli Rossi (policitemia) – Pressione dal sangue – Bronchiti – Reflusso gastroesofageo – Mal di testa Patologie Associate

20 Sintomatologia Sintomi DiurniSintomi Notturni Sonnolenza (47-75%)Russamento (94%) Emicrania mattutinaInsonnia (50%) Alterazioni dellumoreNicturia (50%) Disfunzioni sessualiReflusso gastroesofageo Perdita di memoria a breve termine Comportamento automatico Allucinazioni ipnogene

21 Fattori di rischio Fattori di rischio Farmaci Farmaci associati a OSASFarmaci che provocano depressione respiratoria Farmaci che ritardano il sonno BarbituriciAnticonvulsivanti BenzodiazepineAntidiarroiciBenzodiazepine Etanolo, narcotici illegaliAntiemeticiCaffeina, nicotina, etanolo Farmaci antiipertensiviAntistaminiciDiuretici Farmaci per diabeteAntimuscariniciContraccettivi orali AntipsicoticiEfedrina AnsioliticiIpatropio Bromuro Beta-bloccanti DopaminergiciAntineoplastici MiorilassantiStatine Antidepressivi

22 Fattori di rischio Fattori di rischio Caratteristiche del Paziente Caratteristiche del paziente associata ad una maggior incidenza di OSAS Pressione ArteriosaE stata dimostrata una chiara associazione tra ipertensione e presenza di OSAS ObesitàUn elevato Body Mass Index è associato ad un elevato rischio di OSAS Circonferenza del collo Una elevata circonferenza del collo è associata frequentemente ad OSAS Funzionalità NasaleLa presenza di Ostruzione Nasale in associazione ad un Mallampati Score 3 o 4 si associa frequentemente a OSAS Mallampati ScoreI pazienti con alta difficoltà allintubazione (Score 3 e 4) soffrono spesso di OSAS Ipertrofia TonsillarePazienti con ipertrofia tonsillare di grado 3-4 hanno più spesso OSAS Spessore laterale faringe Pazienti con spessore faringeo laterale elevato hanno più frequentemente OSAS

23 Diagnosi 0 = Would never doze 1 = Slight chance of dozing 2 = Moderate chance of dozing 3 = High chance of dozing Si basa su: Visita Otorinolaringoiatrica con attenta anamnesi e somministrazione di test di autovalutazione di Epworth. Fibrolaringoscopia con test di Muller Polisonnografia notturna.

24 Test di Epworth Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni, indipendentemente dalla sensazione di stanchezza? Situazioni: 1.Seduto mentre leggo: ……... 2.Guardando la TV: ………… 3.Seduto inattivo in un luogo pubblico (teatro, conferenza, ecc): ……….. 4.Passeggero in automobile per unora senza sosta: …………… 5.Sdraiato per riposare nel pomeriggio quando ne ho loccasione: …………. 6.Seduto mentre parlo con qualcuno: ……. 7.Seduto tranquillamente dopo pranzo senza aver bevuto alcolici: …………. 8.In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico: …………. Usi la seguente scala per rispondere: 0 = Non mi addormento mai 1 = Ho qualche probabilità di addormentarmi 2 = Ho una discreta probabilità di addormentarmi 3=Ho una alta probabilità di addormentarmi

25 Test di Epworth ScoreInterpretazione 0 - 5Normalissimo Normale Sonnolento Veramente sonnolento >20Pericoloso

26 Polisonnografia L'esame polisonnografico rappresenta un passo spesso decisivo nella diagnosi e nella stadiazione di una sindrome da apnea notturna permettendo di distinguere i "normail" russatori dai soggetti "apnoici". L'utilizzo dei nuovi polisonnigrafi portatili permette, nell'adulto, di eseguire l'esame presso la propria abitazione senza dover pernottare in ospedale, facilitando non di poco la procedura e permettendo un sonno più naturale nel proprio ambiente domestico. Il polisonnigrafo viene posizionato in ambulatorio o a casa del paziente la sera dellesame e registra diversi parametri vitali durante la notte; la mattina successiva il paziente riporta in ambulatorio l'attrezzatura per permettere la refertazione dell'esame. La polisonnografia è un esame del tutto non invasivo (non vengono utilizzate sonde nè aghi ecc) ed è sempre ben tollerato dal paziente che dovrà sopportare soltanto la presenza di qualche cavo e sensore sul corpo durante la notte.

27 E Possibile applicare la giusta terapia soltanto dopo una attenta valutazione clinica del paziente che comprenda una aatenta visita ORL accompagnata da fibroscopia Terapia medica: – Perdere peso se obesi – Macchina per ventilazione a pressione positiva continua (CPAP o Auto-CPAP) Terapia chirurgica: – Chirurgia nasale (Da sola di solito non basta, si può fare per facilitare la ventilazione a pressione positiva continua) – Chirurgia del palato molle (Uvuloplastica laser, Uvuloplastica a frequenze laser, uvulopalatofaringoplastica) Se i pazienti sono ben selezionati luvulopalatoplastica risolve il problema nel 40 – 50 % dei casi Le tecniche laser non sembrano utili in caso di malattia di grado severo – Chirurgia della lingua (Resezioni linguali sono utili in caso di mancata risposta alla uvulopalatoplastica) Terapia

28 Terapia chirurgica avanzata : – Avanzamento di genioglosso e osso ioide (40% di guarigione su precedente fallimento chirurgico) – Avanzamento bimascellare (per pazienti con anomalie craniofacciali) – Tecnica di Riley e Powell: Primo tempo: Avanzamento genioglosso e osso ioide Secondo tempo (se fallimento primo tempo): Avanzamento bimascellare OSAS

29 Terapia Cpap o Auto-Cpap


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