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Stili di vita: Alimentazione, vitamine, bevande alcoliche, fumo, stupefacenti. Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010.

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1 Stili di vita: Alimentazione, vitamine, bevande alcoliche, fumo, stupefacenti. Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

2 Alimentazione e vitamine

3 Raccomandazione –Incoraggiare la dieta mediterranea: ricca di amidi, frutta (arance, kiwi, fragole), legumi (ceci, lenticchie, fave, fagioli) e verdura (asparagi, carciofi, indivia, broccoli, spinaci, bieta) povera di zuccheri, grassi e sale (quel poco iodato), max 3 caffè/die. –Informare sui rischi associati a formaggi erborinati e patè (listeriosi), carne non ben cotta o insaccati crudi (listeriosi e toxoplasmosi), uso eccessivo di tonno o pesce spada (metilmercurio), fegato (vitamina A). Perché –Promuove la salute generale. –Rappresenta la base per migliorare lefficacia della supplementazione vitaminica. –Riduce il rischio di listeriosi, toxoplasmosi, ipotiroidismo, eccesso di metilmercurio e vitamina A. Alimentazione Qualità e tipologia

4 Vitamine – acido folico Raccomandazione – Prescrivere a tutte le donne che non escludono la possibilità di una gravidanza un supplemento vitaminico a base di acido folico (0,4 mg al giorno), multivitaminico senza vitamina A preformata, da assumere fino alla fine del 1° trimestre di gravidanza. – Alle donne che hanno un rischio di difetto del tubo neurale più elevato (precedenti gravidanze o precedenti familiari) va prescritto un supplemento vitaminico con 4-5 mg/die di acido folico. – Considerare lopportunità di prescrivere il dosaggio di 4-5 mg/die anche alle donne che non assicurano lassunzione di 0,4 mg/die di acido folico o con rischio più elevato di malformazioni, soprattutto per quelle che sembrano essere più sensibili allazione dellacido folico. – Sottolineare che la supplementazione con acido folico non sostituisce unalimentazione corretta e che lalimentazione corretta non sostituisce la supplementazione. Vanno realizzate ambedue le strategie.

5 Messaggio chiave Adulto Quantità raccomandata giornaliera, in mg. 0 0,40,20,6 1,00,8 2° - 3° trimestre gravidanza Periodo periconcezionale Coppia aperta alla procreazione – 12° settimana di gestazione Previene malformazioni Previene anemia della gravidanza Previene anemia megaloblastica

6 Prove di efficacia robuste RCT sulla ricorrenza (Gran Bretagna) RCT e coorte sulloccorrenza (Ungheria) Studio di intervento su comunità (Cina del Nord e del Sud) Studi pre – post fortificazione alimentare su popolazioni (numerosi) Studi caso-controllo (numerosi) Difetti Tubo Neurale Aggiornamento 06/02/2010

7 Ipotesi di efficacia in Italia 1 per ,6 per % 228/anno Se tutte le donne assumono una quota di acido folico in più Migliore stima possibile Frequenza DTN = dati registri malformazioni + sottoaccertamento Decremento possibile = dati letteratura considerando la frequenza di base Difetti del tubo neurale: anencefalia, encefalocele e spina bifida 570/anno 342/anno

8 Ma … in Italia è necessario aumentare lapporto di folati ? Donne Folatemia plasmatica (nmol/L) Folatemia globuli rossi (nmol/L) Omocisteinemia (micromol/L) Livelli desiderabili < 10.0 > 15.0 > 906 SI

9 Ulteriori possibili benefici Possibile riduzione del rischio di: –Altre specifiche malformazioni: cardiopatie, labio/palatoschisi, difetti degli arti, difetti apparato renale, onfalocele, idrocefalo –Malformazioni in generale, compresa sindrome Down (alte dosi) –Tumori infantili (Wilms e neuroblastoma) –Complicanze della gravidanza: distacco di placenta, insufficienza placentare 3% 2,7% casi in meno

10 Bevande alcoliche

11 Raccomandazione –Valutare labitudine ad assumere bevande alcoliche: o se la donna ne fa un uso moderato: – informare sullopportunità dellastensione pressochè completa in vista della gravidanza e in gravidanza, e sui rischi dello stato di ebbrezza (binge drinking); o se la donna è una forte bevitrice: – informare sui rischi legati allabuso di bevande alcoliche per la salute riproduttiva e per lo sviluppo embrio-fetale ed aiutarla a smettere e a rimandare la gravidanza. Bevande alcoliche

12 Perché –Il consumo eccessivo di bevande alcoliche può causare la ben nota sindrome feto-alcolica, completa o parziale. –Il consumo moderato, oppure eccessivo occasionale, può causare alterazioni cognitive e comportamentali nel bambino, accompagnate o no da dismorfismi minori o malformazioni (nel loro insieme noti come effetti da alcol in gravidanza) –E opportuno consigliare a tutte le donne che pensano di avere una gravidanza a breve scadenza di abituarsi a evitare luso di bevande alcoliche anche moderato.

13 Bevande alcoliche Vino, birra e liquori Birra Vino Liquore 330 ml, 4° % = 13,2 ml alcol = 1,04 drink 125 ml a 14° % = 17,5 ml alcol = 1,38 drink 30 ml, 43° % = 12,9 ml alcol = 1,01 drink Vino 1 drink in Italia equivale a 12,7 ml di alcol puro

14 Quantità di alcol valutate nei vari studi Consumo giornaliero moderato Consumo occasionale eccessivo Consumo giornaliero eccessivo 1-2 drink 5 drink > 4-6 drink

15 Quali avvertenze in altri paesi Nazione Definizione quantità lieve AstinenzaReferenza Australia< 7/sett. o 2 soliMiglior sceltaNat Health MRC, 2009 CanadaNo sogliaMiglior scelta Pub Health Agency, 2007 Inghilterra2 / sett.Miglior scelta Royal Coll Ob&Gyn, 2006 IrlandaModesteMiglior sceltaDept Health, 2003 Nuova ZelandaModesteMiglior scelta Alcohol Adv Counc, 2005 Scozia2 / sett.Miglior sceltaHealth Scotland, 2006 Stati Uniti MinimeMiglior sceltaACOG, 2005 No sogliaRaccomandataSurgeon General, 2005

16 Come ridurre il rischio riproduttivo In molti paesi le confezioni che contengono alcol devono avere una etichetta di avvertimento La norma vale anche in Italia, sottoforma di immagine, ma … per lesportazione ]

17 Come informare la coppia Pensi sia corretto dare un po di vino ad un neonato o ad un bambino piccolo ? Sai bene che lalcol si diffonde rapidamente nel sangue e raggiunge tutti gli organi (test agli automobilisti), quando bevi un bicchiere di vino pensa che anche lembrione lo beve. Lalcol interferisce negativamente sulla tua fertilità e sulla salute del tuo bambino (es.: capacità di apprendimento e comportamento). Se desideri una gravidanza elimina il consumo di bevande alcoliche, quelle analcoliche sono altrettanto gustose e possono essere usate in tutte le riunioni conviviali. Nei paesi più sviluppati sono in atto campagne di avvertimento denominate No alcol in gravidanza

18 Fumo

19 Raccomandazione –Incoraggiare le donne che fumano a smettere di fumare, soprattutto in vista di una gravidanza, attraverso una breve ma adeguata sessione di counseling oppure consigliando un intervento presso centri specialistici. –Informare sui danni del fumo passivo sullo sviluppo embrio-fetale e sulla necessità di evitare in gravidanza luoghi dove altri fumano. Perché –Il fumo è un fattore di rischio per lo stato di salute in generale e per molteplici esiti della riproduzione tra cui la restrizione dellaccrescimento fetale, malformazioni soprattutto schisi orali e la SIDS. –Il fumo passivo ha comunque un effetto sullo sviluppo embriofetale come dimostrato da un peso più basso neonatale negli esposti a fumo passivo in gravidanza. Fumo di sigaretta

20 Revisione sistematica British Medical Association, Effetti sulla riproduzione Evidenza conclusivaEvidenza sostanziosaEvidenza sufficiente Salute femminileInfarto (con pillola)Ictus (con pillola); insuccesso pillola; dismenorrea. Salute maschileImpotenza Fertilità femminile Infertilità primaria e secondaria. Ridotta risposta ai trattamenti per fertilità Fertilità maschileDanni agli spermatozoiRidotta qualità dello sperma Altri effettiMenopausa precoce Anomalie pre-cancerose della cervice uterina Nelle donne forme corporee maschili Menopausa più sintomatica

21 Revisione sistematica dei danni da fumo British Medical Association, Effetti sulla riproduzione Evidenza conclusivaEvidenza sostanziosa Evidenza sufficiente GravidanzaPatologie della placenta Rottura prematura delle membrane Prematurità Restrizione crescita intrauterina Mortalità peri-natale Aborti spontanei Gravidanza ectopica Salute feto-neonataleLabio-palatoschisiMalformazioni AllattamentoDifficoltà e minore durata Salute infantile (pre e post natale) Morte improvvisa (SIDS) Otite media cronica Malattie respiratorie Asma Crisi di asma ++ Problemi comportamentali Alterazioni dellaccrescimento e dello sviluppo

22 E ffetto del fumo sul peso neonatale e sulla nascita prematura In media i nati da madre fumatrice hanno un peso di gr. inferiore a quello di donne non fumatrici. Esiste una chiara relazione tra numero di sigarette fumate e riduzione del peso. Il rischio relativo di peso neonatale basso (< gr) è in media pari a 3,0. Il fumo materno è il fattore che influenza il peso neonatale più importante. E più rilevante della parità, dellesito delle precedenti gravidanze e del sesso del bambino.

23 Dimensione dei rischi associati al fumo in gravidanza EsitoRischio relativoRef. Aborto1.24 ( )Di Franza e Lew, 1995 Placenta previa1.58 ( )Castles, 1999 Abruptio placentae1.62 ( )Castles, 1999 Gravidanza ectopica1.77 ( )Castles, 1999 Rottura membrane1.70 ( )Castles, 1999 Pre-eclampsia0.51 ( )Castles, 1999 Parto prematuro1.27 ( )Shah, 2000 Basso peso neonatale1.82 ( )Di Franza e Lew, 1995 Mortalità perinatale1.26 ( )Di Franza e Lew, 1995 SIDS2.08 ( )Anderson, 1997

24 Revisione sistematica: fumo e labio/palatoschisi studi 1.35 Labio-palatoschisi isolate Labio-palatoschisi non isolate 7 studi studi 1.34 Labio-palatoschisi, totale 14 studi 1.22 Palatoschisi isolate Palatoschisi non isolate 7 studi 12 studi Palatoschisi, totale

25 Raccomandazioni Informare sui rischi legati al fumo e sottolineare i benefici se si smette prima del concepimento (1) Offrire a chi fuma o a chi ha smesso da poco aiuti specifici (1) –Sono risultati efficaci (1) : o consigli forniti dal medico, o sessioni di gruppo, o terapie comportamentali (basate su manuali di auto-aiuto). Incoraggiare le donne che non riescono a smettere… almeno a ridurre (2) (1) Raccomandazioni NICE [A] (2) Raccomandazione NICE [B]

26 Interventi per aiutare la donna a smettere di fumare in gravidanza Revisione Cochrane del 2004 di 64 studi, 51 RCT e 6 cluster randomizzati; tutti realizzati allinizio della gravidanza Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto –Migliori risultati (18% smette) con una ricompensa e supporto sociale (2RCT) Il 23% (18-28%) smette se lintervento è basato su un supporto psico-sociale stretto e su controlli a breve scadenza Il rischio di basso peso si riduce del 19%(6-30%) Il rischio di parto pretermine si riduce del 16% (2-28%)

27 Che cosa dire alla coppia Programma nazionale di counseling ostetrico : Mamme Libere dal Fumo

28 Sostanze stupefacenti

29 Raccomandazione – Informare, anche con materiale scritto, tutte le donne sui rischi per la salute in generale e in particolare per quella riproduttiva, associati alluso di sostanze stupefacenti – Identificare le donne che fanno uso di sostanze stupefacenti e aiutarle ad entrare in programmi di supporto per smettere Perché – La prevalenza duso di cannabis, cocaina e altri stupefacenti è elevata, soprattutto tra i giovani – Luso di sostanze stupefacenti prima del concepimento e durante la gravidanza è associato a riduzione della fertilità femminile e maschile e ad aumento di esiti avversi della riproduzione

30 Rischi associati a sostanze stupefacenti SostanzaRischi principali Cannabinoidi - marijuana, hashish Subfertilità maschile e femminile, restrizione crescita fetale, prematurità, disturbi comportamentali nei bambini (deficit di attenzione, depressione). CocainaSubfertilità maschile e femminile, aborto spontaneo, abruptio placenta, restrizione crescita fetale, malformazioni soprattutto su base vasocostrittiva, disturbi comportamentali. AmfetamineEffetti simili alla cocaina (meno gravi), per lazione vasocostrittice. Narcotici – morfina, oppio, eroina Rottura prematura delle membrane, prematurità, restrizione crescita fetale, aumento mortalità perinatale, sindrome da astinenza neonatale.


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