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PATOLOGIA APPENDICOLARE/PELVICA E SINDROME DOLOROSA ADDOMINALE Luigi Francesco Ciardo Unità Operativa di Chirurgia U.L.S.S. N. 7 Ospedale di Vittorio Veneto.

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Presentazione sul tema: "PATOLOGIA APPENDICOLARE/PELVICA E SINDROME DOLOROSA ADDOMINALE Luigi Francesco Ciardo Unità Operativa di Chirurgia U.L.S.S. N. 7 Ospedale di Vittorio Veneto."— Transcript della presentazione:

1 PATOLOGIA APPENDICOLARE/PELVICA E SINDROME DOLOROSA ADDOMINALE Luigi Francesco Ciardo Unità Operativa di Chirurgia U.L.S.S. N. 7 Ospedale di Vittorio Veneto Evoluzione della Chirurgia Mini-invasiva: la Day Surgery Vittorio Veneto, 31 Marzo 2006 PATOLOGIA APPENDICOLARE/PELVICA E SINDROME DOLOROSA ADDOMINALE Luigi Francesco Ciardo Unità Operativa di Chirurgia U.L.S.S. N. 7 Ospedale di Vittorio Veneto Evoluzione della Chirurgia Mini-invasiva: la Day Surgery Vittorio Veneto, 31 Marzo 2006

2 DALLA LETTERATURA Cause di dolore addominale cronico o ricorrente aspecifico in fossa iliaca destra (>>giovani donne) Più frequenti: Patologie appendicolari Patologie ginecologiche (cisti ovariche, annessiti, endometriosi) Patologia aderenziale Nessuna patologia organica Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale sindrome dolorosa addominale

3 Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Meno frequenti: Crohn Diverticolo di Meckel Patologie erniarie Lassità del fornice vaginale posteriore e dei legamenti posteriori dellutero causanti uneccessiva trazione sulle radici nervose T12-L1 del parasimpatico (Petros, Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996)

4 Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Indicazioni allappendicectomia laparoscopica unanimemente accettate in letteratura: Donne in età fertile Dubbio diagnostico (dolore cronico o ricorrente in fossa iliaca destra) Pazienti obesi Peritoniti appendicolari Altra possibile patologia addominale trattabile con approccio mini-invasivo

5 Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Videolaparoscopia per patologia appendicolare: Specificità: 96-98% Sensibilità: 95-98% Efficacia nel trattare il problema: 85-98% Complicanze postoperatorie: 2-5% (>>ascessi addominali) Tasso di conversione: 1-5% Possibilità di eseguire lintervento in Day Surgery: 64-75% (casi non selezionati) fino al % (casi selezionati) Cause principali di fallimento della procedura in Day Surgery: –presenza di appendicite complicata da gangrena-perforazione –Scarso controllo del dolore postoperatorio

6 Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale La stragrande maggioranza di pazienti con dolore cronico in fossa iliaca destra cui viene asportata lappendice apparentemente normale hanno comunque appendici patologiche al successivo esame istologico (es. flogosi acuta appendicolare, iperplasia linfoide, iperplasia mucosa, coproliti, parassitosi) ed ottengono beneficio clinico dopo lappendicectomia (Panchalingham - J Laparoendosc Adv Surg Tech 2005)

7 Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Videolaparoscopia per dolore addominale non specifico in fossa iliaca destra: Efficacia diagnostica: 76-98% Efficacia terapeutica: 73-90% Tasso di conversione: 0-20% Complicanze postoperatorie: 0-9% Risoluzione del dolore a breve termine: 73-90% Risoluzione del dolore a lungo termine: 60-77% Possibilità di eseguire lintervento in Day Surgery: 76-90% Causa principale di fallimento della procedura in Day Surgery: scarso controllo del dolore postoperatorio

8 Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Criteri di inclusione per procedura chirurgica videolaparoscopica in Day Surgery Preoperatori Peso corporeo < 80 Kg Pressione arteriosa <140/90 mmHg Vicinanza al Centro di Cura (< 1 ora dautomobile) Assenza di rilevanti patologie concomitanti (in particolare diabete, cardiopatia, asma bronchiale): ASA I-II Adeguata situazione domiciliare (presenza di congiunti e di telefono) Compliance del paziente

9 Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Criteri di inclusione per procedura chirurgica videolaparoscopica in Day Surgery Postoperatori Assenza di appendicite complicata da gangrena, perforazione con peritonite diffusa (possibili fattori predittivi la presenza al momento del ricovero di febbre > 39°C ed obiettivi segni di peritonismo) Durata dellanestesia generale e sua profondità (influenza sul vomito postoperatorio) Adeguata capacità gestionale del dolore postoperatorio

10 Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Criteri di inclusione per procedura chirurgica videolaparoscopica in Day Surgery Relativi o dibattuti Bambini di età inferiore a 13 anni Pazienti ASA III con malattia clinicamente stabile Appendiciti gangrenose o perforate non complicate da peritonite diffusa

11 Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale NOSTRA ESPERIENZA: 1/1/ /12/2005 Totale interventi in laparoscopia pazienti sottoposti a videolaparoscopia per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale aspecifico in fossa iliaca destra sottoposti a videolaparoscopia per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale aspecifico in fossa iliaca destra (20% dellattività laparoscopica globale)

12 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra

13 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra

14 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Pazienti ricoverati in regime ordinario per appendicite/dolore addominale aspecifico in fossa iliaca destra: 383 (340 in urgenza) Pazienti ricoverati in Day Surgery per appendicopatia/dolore addominale cronico aspecifico in fossa iliaca destra: 41 * * Interventi eseguiti in deroga alle disposizioni regionali dal momento che la regione Veneto nellelenco degli interventi chirurgici effettuabili in regime di Day Surgery (DGR 5272/98 modificata dalla DGR 1887/99) non prevede procedure effettuabili in laparoscopia ad eccezione della sola diagnostica

15 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Età media dei pazienti mediaminimamassima Globale29588 Maschi 198 pazienti Femmine 226 pazienti 28588

16 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Principale intervento eseguito Principale intervento eseguito TIPONUMERO APPENDICECTOMIA339 INTERVENTI PER PATOLOGIA GINECOLOGICA 42 LISI ADERENZIALE33 ALTRI10

17 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Tempi medi (giorni) di degenza

18 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Tempo di degenza (giorni) postoperatorio medio per categorie di patologia Appendiciti complicate3,87 Appendiciti non complicate2,29 Patologie non appendicolari2,48

19 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Pazienti ricoverati in Day Surgery per appendicopatia/dolore addominale cronico aspecifico in fossa iliaca destra: 41 (29 appendiciti non complicate, 4 appendiciti croniche, 4 patologie ginecologiche, 3 reperti normali, 1 patologia aderenziale) Pazienti dimessi nelle 24 ore successive allintervento (OneDaySurgery): 33 Conversioni a ricovero ordinario: 8 (2 per dolore persistente, 6 per cause non mediche)

20 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Cause di non dimissione nelle 24 ore successive allintervento Febbre Dolore persistente Incompleta restitutio ad integrum Cause non prettamente mediche Appendiciti complicate PID +++ Non valutabile Appendiciti non complicate ---+ Altra patologia non flogistica ---+ Pazienti dimissibili nelle 24 ore successive allintervento 162 (appendiciti non complicate e altra patologia non infiammatoria)

21 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra 162 pazienti dimissibili nelle 24 ore successive allintervento CASISTICA appendicite non complicata: 126 patologie ginecologiche: 23 patologie aderenziale: 12 nessuna patologia: 1

22 Importanza del controllo del dolore postoperatorio Il dolore delle prime 24 ore postoperatorie è la causa di maggior ritardo nella dimissione dei pazienti operati in laparoscopia e della relativa reospedalizzazioneIl dolore delle prime 24 ore postoperatorie è la causa di maggior ritardo nella dimissione dei pazienti operati in laparoscopia e della relativa reospedalizzazione Mc Grath, Can J Anaesth 2004 Incompleta o nulla informazione riguardo allautosomministrazione dei farmaci da usare per il trattamento del dolore postoperatorio dopo procedura in Day Surgery principale causa di fallimento della procedura stessaIncompleta o nulla informazione riguardo allautosomministrazione dei farmaci da usare per il trattamento del dolore postoperatorio dopo procedura in Day Surgery principale causa di fallimento della procedura stessa Watt-Watson, J Nurs Manag 2004

23 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra E possibile sulla base dei dati del paziente al momento del ricovero indirizzarlo verso la procedura in Day Surgery? Sì, se: Mancanza di febbre > 39°CMancanza di febbre > 39°C Mancanza di segni obbiettivi di peritoniteMancanza di segni obbiettivi di peritonite Caratteristiche psicologiche del pazienteCaratteristiche psicologiche del paziente La leucocitosi allingresso non influenza la decisione

24 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra E possibile sulla base dellintervento eseguito e dellandamento dellimmediato decorso postoperatorio prevedere una dimissione entro le 24 ore? Sì, se: Assenza di appendicite complicata da gangrena, perforazione e/o peritonite diffusaAssenza di appendicite complicata da gangrena, perforazione e/o peritonite diffusa Mancanza di febbreMancanza di febbre Mancanza di obbiettivi residui segni di peritoniteMancanza di obbiettivi residui segni di peritonite Assenza di vomito e/o dolore non gestibile dal pazienteAssenza di vomito e/o dolore non gestibile dal paziente Motivazione del pazienteMotivazione del paziente

25 61 pazienti sottoposti (1/1/ /12/2005) a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra

26 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Età media dei pazienti mediaminimamassima Globale36793 Maschi 39 pazienti Femmine 22 pazienti 39893

27 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Principale intervento eseguito Principale intervento eseguito TIPONUMERO APPENDICECTOMIA57 INTERVENTI PER PATOLOGIA GINECOLOGICA 4

28 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Tempo di degenza (giorni) postoperatorio medio globale e per categorie di patologia Tempo di degenza (giorni) postoperatorio medio globale e per categorie di patologia Globale3,74 Appendiciti complicate6,47 Appendiciti non complicate3,43 Patologie non appendicolari3,75

29 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Pazienti ricoverati in Day Surgery: 0 Pazienti dimessi nelle 24 ore successive allintervento chirurgico: 0

30 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Cause di non dimissione dopo le 24 ore successive allintervento chirurgico Cause di non dimissione dopo le 24 ore successive allintervento chirurgico Febbre Dolore persistente Incompleta restitutio ad integrum Cause non prettamente mediche Appendiciti complicate PID +++ Non valutabile Appendiciti non complicate -++ Non valutabile Altra patologia -++ Non valutabile Nessun paziente dimissibile nelle 24 ore successive allintervento chirurgico

31 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra COMPLICANZE POSTOPERATORIE TIPON°TRATTAMENTO ASCESSO PERITONEALE 6 3 DRENAGGI LAPAROSCOPICI 2 DRENAGGI LAPAROTOMICI 1 DRENAGGIO PERCUTANEO LESIONE IATROGENA DA VERRESS 1 LAPAROTOMIA ERNIA INCISIONALE 1 PLASTICA OCCLUSIONE INTESTINALE 2 MEDICO EMOPERITONEO DA TROCAR 2 LAPAROTOMIA TOTALE 12

32 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra COMPLICANZE POSTOPERATORIE COMPLICANZE POSTOPERATORIE TIPON°TRATTAMENTO ASCESSO PERITONEALE 1 DRENAGGIO PERCUTANEO OCCLUSIONE INTESTINALE 1 MEDICO ERNIA INCISIONALE 1 PLASTICA PERITONITE PERSISTENTE 1 MEDICO SUPPURAZIONE FERITA LAPAROTOMICA 10 DRENAGGIO E MEDICAZIONI TOTALE 14

33 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destraRIOSPEDALIZZAZIONI CAUSAN° RICOVERIN° PAZIENTITRATTAMENTO TEMPO DI DEGENZA MEDIO ENDOMETRIOSI 11 LAPAROSCOPIA 2 gg LEIOMIOMA UTERINO 21 LAPAROTOMIA 6 gg DOLORE ADDOMINALE PERSISTENTE 76 MEDICO 3 gg TOTALE 108

34 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra RIOSPEDALIZZAZIONI CAUSAN° RICOVERIN° PAZIENTITRATTAMENTO TEMPO DI DEGENZA MEDIO OCCLUSIONE INTESTINALE 11 MEDICO 2 INFEZIONE RESPIRATORIA ACUTA 11 MEDICO 9 DOLORE ADDOMINALE PERSISTENTE 11 MEDICO 9 TOTALE 33

35 LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA LAPAROSCOPIA 424 PAZIENTI LAPAROTOMIA 61 PAZIENTI TEMPO MEDIO (GIORNI) DI DEGENZA POSTOPERATORIA 2,743,74 COMPLICANZE POSTOPERATORIE 12 (2,8%) (0 infezioni di ferita) 14 (22,9%) (10 infezioni di ferita) RIOSPEDALIZZAZIONI 10 (2,4%) 3 (4,9%)

36 LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA Tempi di degenza (giorni) postoperatori medi per categorie di patologia Laparotomia Appendiciti complicate 6,47 Appendiciti non complicate 3,43 Patologie non appendicolari 3,75 Laparoscopia Appendiciti complicate 3,87 Appendiciti non complicate 2,29 Patologie non appendicolari 2,48

37 La chirurgia mini-invasiva laparoscopica è una sicura e valida arma per la diagnosi e la terapia in tutti i casi di dolore acuto,cronico, ricorrente o aspecifico in fossa iliaca destra La chirurgia mini-invasiva laparoscopica è proponibile come procedura Day Surgery in tutti i casi in cui non vi siano appendicite complicata da gangrena-perforazione CONCLUSIONI (1)

38 Accurata selezione delle caratteristiche soggettive ed obbiettive del paziente al momento della valutazione preoperatoria Adeguata attenzione da parte di tutti gli operatori sanitari alla gestione del dolore postoperatorio CONCLUSIONI (2) Per lottimale riuscita della procedura in Day Surgery sono fondamentali:

39 VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY NOSTRA ESPERIENZA 1/1/ /12/ PAZIENTI (100% dei pazienti operati per varicocele) (100% dei pazienti operati per varicocele)

40 VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY NOSTRA ESPERIENZA (23 PAZIENTI) (23 PAZIENTI) TIPO DI ACCESSO LAPAROSCOPICO Laparoscopia classicaMinilaparoscopia N°% %

41 VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY NOSTRA ESPERIENZA (23 PAZIENTI) (23 PAZIENTI) Tempo di degenza postoperatorio (giorni) tempo di degenza postoperatorio medio tempo di degenza postoperatorio = 0 (Day Surgery) tempo di degenza postoperatorio= 1 (One Day Surgery) 0,52 10 (43,5%) 13 (56,5%) Mortalità e morbilità postoperatoria: 0%

42 Il trattamento del varicocele in laparoscopia è un intervento chirurgico valido, sicuro ed efficace anche come procedura mini-laparoscopica (gold standard nella nostra unità operativa) Può essere effettuato in Day Surgery senza alcun pericolo di complicanze postoperatorie che ne rendano aleatorio il risultato C0NCLUSIONI


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