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Aspetti diagnostico clinici nellinfertilità maschile Dott. Luca Cindolo U.O. Urologia A.O. Rummo - Benevento Direttore Dott. L. Salzano Direttore Dott.

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1 Aspetti diagnostico clinici nellinfertilità maschile Dott. Luca Cindolo U.O. Urologia A.O. Rummo - Benevento Direttore Dott. L. Salzano Direttore Dott. L. Salzano

2 Infertilità Maschile: Cause e Percentuali Infertilità idiopatica30% Infertilità idiopatica30% Varicocele 30% Varicocele 30% Alterazioni ormonali8% Alterazioni ormonali8% Patologia testicolare8% Patologia testicolare8% Problemi sessuali5% Problemi sessuali5% Infezioni genitali5% Infezioni genitali5% Malattie sistemiche4% Malattie sistemiche4%

3 Infertilità Maschile: Indagini di Primo Livello Anamnesi: Anamnesi: Età, Professione, Infertilità primaria o secondaria, Periodo di infertilità, Aborti spontanei, Nati morti, Malattie genetiche ed endocrine nella famiglia, Febbre alta di recente, Diabete mellito, Malattie surrenaliche, Bronchiectasie, Fibrosi cistica, Tubercolosi, Infezioni croniche, Allergie, Malattie epatiche, Malattie neurologiche, Uso di farmaci. Esposizione a fattori ambientali o occupazionali, Abitudini alimentari, Sport, Alcool, Fumo, Uso di stupefacenti, Sauna, Pantaloni stretti Anamnesi urologica: Anamnesi urologica: Malattie renali, Esame Obiettivo Esame Obiettivo Dosaggi ormonali Dosaggi ormonali Eco-color-doppler dei vasi spermatici Eco-color-doppler dei vasi spermatici Almeno 2 spermiogrammi successivi Almeno 2 spermiogrammi successivi

4 Infertilità Maschile: Indagini di Secondo Livello Spermiocoltura Spermiocoltura Tampone uretrale con massaggio prostatico Tampone uretrale con massaggio prostatico Ecografia scrotale e prostatica trans- rettale Ecografia scrotale e prostatica trans- rettale Uretrocistoscopia Uretrocistoscopia Ago-aspirato o biopsia testicolare Ago-aspirato o biopsia testicolare

5 Infertilità Maschile: Valutazione genetica Cariotipo Cariotipo Microdelezioni del cromosoma Y Microdelezioni del cromosoma Y Mutazioni per il gene della fibrosi cistica Mutazioni per il gene della fibrosi cistica

6 ANAMNESI DEL MASCHIO INFERTILE Dati anamnestici generali Età Razza Religioni Professione Infertilità primaria o secondaria Periodo di infertilità Anamnesi familiare Infertilità Aborti spontanei Nati morti Malattia genetiche ed endocrine nella famiglia Anamnesi patologica remota Febbre alta di recente Diabete mellito Malattie surrenaliche Bronchiectasie Fibrosi cistica Tubercolosi Infezioni croniche Allergie Malattie renali Malattie epatiche Malattie neurologiche Uso di farmaci

7 ANAMNESI DEL MASCHIO INFERTILE Malattie Apparato Uro-genitale Criptorchidismo Pubertà precoce o ritardata Traumi testicolari Torsione funicolo Orchiti MST Epididimiti Prostatiti Vescicoliti Uretriti Dermatosi dei genitali Interventi chirurgici Vie genitali Orchidopessi Orchiectomia Erniotomia inguinale Detorsione funicolo Varicocelectomia Vasectomia Idrocelectomia Epididimovasostomia Vasovasostomia Prostatectomia Interventi vescicali Correzione ipospadia circoncisione Anamnesi lavorative e Stile di vita Esposizione a fattori ambientali o occupazionali Abitudini alimentari Sport Alcool Fumo Uso di stupefacenti Sauna Pantaloni stretti Anamnesi sessuale Rapporti in periodo fertile Frequenza dei rapporti Libido Erezione Dispareunia della partner Caratteristiche della eiaculazione Caretteristiche dellorgasmo

8 Infertilità Maschile Esame obiettivo del maschio infertile Esame obiettivo generale Peso Altezza Pressione sanguigna Esame fisico generale Caratteri sessuali secondari Ginecomastia Esame obiettivo urogenitale Pene Testicoli Epididimi Vasi deferenti Varicocele Esplorazione inguinale Esplorazione rettale

9 Infertilità Maschile: Dosaggi Ormonali Testosterone totale Testosterone totale LH LH FSH FSH FSH LH T = Ipogonadismo Ipergonadotropo FSH LH T = Ipogonadismo Ipogonadotropo

10 Infertilità Maschile: Eco-color doppler Vasi Spermatici Diagnosi morfologica e flussimetrica di varicocele Diagnosi morfologica e flussimetrica di varicocele Classificazione del varicocele in base alla entità del reflusso spermatico Classificazione del varicocele in base alla entità del reflusso spermatico

11 Infertilità Maschile: Varicocele Dilatazione abnorme delle vene del plesso pampiniforme Dilatazione abnorme delle vene del plesso pampiniforme Prevalentemente a sinistra, più raramente bilaterale Prevalentemente a sinistra, più raramente bilaterale Associazione fisiopatogenica tra varicocele ed infertilità ancora controversa, ma la qualità del liquido seminale tende a peggiorare nel tempo in pazienti affetti da varicocele Associazione fisiopatogenica tra varicocele ed infertilità ancora controversa, ma la qualità del liquido seminale tende a peggiorare nel tempo in pazienti affetti da varicocele

12 Infertilità Maschile: Varicocele Il trattamento è chirurgico, con varie tecniche in considerazione di svariati fattori: Il trattamento è chirurgico, con varie tecniche in considerazione di svariati fattori: Età del paziente Età del paziente Qualità del liquido spermatico Qualità del liquido spermatico Sintomatologia soggettiva Sintomatologia soggettiva Età della partner Età della partner

13 Infertilità Maschile: Varicocele Il trattamento chirurgico non è indicato: Il trattamento chirurgico non è indicato: Normalità dei parametri del liquido seminale Normalità dei parametri del liquido seminale Severa OAT o Azospermia Severa OAT o Azospermia Azospermia ostruttiva Azospermia ostruttiva In presenza di altre cause di infertilità maschile non emendabili In presenza di altre cause di infertilità maschile non emendabili

14 Terminologia utilizzata per le caratteristiche del L.S. Normozoospermia = normale eiaculato Normozoospermia = normale eiaculato Oligozoospermia = concentrazione spermatica < 20 x 10 6 /ml Oligozoospermia = concentrazione spermatica < 20 x 10 6 /ml Astenozoospermia = < al 50% di Sp con motilità progressiva (a+b) o < al 25% con motilità rapidamente progressiva (a) Astenozoospermia = < al 50% di Sp con motilità progressiva (a+b) o < al 25% con motilità rapidamente progressiva (a) Teratozoospermia = < al 30% di Sp con morfologia normale Teratozoospermia = < al 30% di Sp con morfologia normale

15 Terminologia utilizzata per le caratteristiche del L.S. Oligo-asteno-teratozoospermia: alterazione dei tre parametri sopracitati Oligo-asteno-teratozoospermia: alterazione dei tre parametri sopracitati Criptozoospermia: assenza di Sp nelleiaculato ma presenza di Sp dopo centrifuga Criptozoospermia: assenza di Sp nelleiaculato ma presenza di Sp dopo centrifuga Azospermia: assenza di Sp nelleiaculato anche dopo centrifuga Azospermia: assenza di Sp nelleiaculato anche dopo centrifuga Aspermia: assenza di eiaculato Aspermia: assenza di eiaculato

16 ASTENOZOOSPERMIA Anamnesi Esame Obiettivo Es.L.S +Ab anti Sp Caratteristiche Reologiche (volume, pH, Viscosità, agglutinazioni) Sp.coltura(anche per M e C) UR.coltura 1° mitto Terapia specifica Rivalutazione seminale Normalizzazione Conferma astenozoospermia Rimozione fattori esogeni Rivalutazione seminale Normalizzazione Eco testicolare Ecocolor Doppler scrotale 3-6 mesi

17 OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 MIL/Ml) Anamnesi Esame obiettivo Profilo ormonale:FSH,LH,T,PRL Vol test.N FSH N FSH,LH,T PRL Sp coltura (anche epr M e C) Ur. Coltura 1° mitto Ecografia testicolare Anomalie epididimo Normalizzazione Nodulo testicolare Markers Sospetto Varicocele Ecocolor Doppler scrotale Conferma, grading CARIOTIPO OLIGOZOOSPERMIE MODERATE (5-20 MIL/Ml) +- Terapia specifica Rivalut. seminale 3-6 mesi Normale Conferma 5-20 mil/ml

18 OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 MIL/Ml) Anamnesi Esame obiettivo Profilo ormonale:FSH,LH,T Vol test.N FSH N Esami batteriologici negativi Oppure conferma <5mil/ml Dopo terapia antibiotica Conferma<5mil/ml dopo 3-6 mesi rimozione Fattori esogeni Ecografia testicolare Anomalie epididimo Normale Nodulo testicolare Markers Sospetto Varicocele Ecocolor Doppler scrotale Conferma, grading CARIOTIPO MICRODELEZIONI CROMOSOMA Y Cisti: espl scrotale Malformazioni: TRUS, CFTR Flogosi: anti-infiamm. OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 MIL/Ml)

19 Anamnesi Esame obiettivo Profilo ormonale:FSH,LH,T Vol test.N/ FSH FSHN, LH e T Esami batteriologici negativi Oppure conferma <5mil/ml Dopo terapia antibiotica Conferma<5mil/ml dopo 3-6 mesi rimozione Fattori esogeni Ecografia testicolare Normale Nodulo testicolare Markers Sospetto Varicocele Ecocolor Doppler scrotale Conferma, grading CARIOTIPO MICRODELEZIONI CROMOSOMA Y Ricerca mut AR No mut AR OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 MIL/Ml)

20 Anamnesi Esame obiettivo Profilo ormonale:FSH,LH,T Vol test.N FSH (LH,T) Esami batteriologici negativi Oppure conferma <5mil/ml Dopo terapia antibiotica Conferma<5mil/ml dopo 3-6 mesi rimozione Fattori esogeni STUDIO FUNZIONALE IPOFISI (PRL, test dinaminci, etc) IMAGING IPOT - IPOFISI -+ IPO – IPO CENTRALE FUNZIONALE IPO – IPO CENTRALE ORGANICO

21 Infertilità Maschile: Cause di azospermia Alterazioni testicolari primitive (NOA) con interessamento globale del parenchima testicolare: Alterazioni testicolari primitive (NOA) con interessamento globale del parenchima testicolare: Congenite (Anorchia S. di Klinefelter, criptorchidismo, etc) Congenite (Anorchia S. di Klinefelter, criptorchidismo, etc) Acquisite (castrazione, torsione del testicolo) Acquisite (castrazione, torsione del testicolo)

22 Infertilità Maschile: Cause di azospermia Alterazioni testicolari primitive (NOA) con interessamento interstiziale del parenchima testicolare: Alterazioni testicolari primitive (NOA) con interessamento interstiziale del parenchima testicolare: Aplasia cellule di Leydig Aplasia cellule di Leydig Deficit enzimatici della steroidogenesi Deficit enzimatici della steroidogenesi Mutazione del recettore per gli androgeni Mutazione del recettore per gli androgeni Deficit 5-α-reduttasi Deficit 5-α-reduttasi

23 Infertilità Maschile: Cause di azospermia Alterazioni testicolari primitive (NOA) con interessamento tubulare del testicolo: Alterazioni testicolari primitive (NOA) con interessamento tubulare del testicolo: Congenite (microdelezione del cromosoma Y e S. a sole cellule del Sertoli) Congenite (microdelezione del cromosoma Y e S. a sole cellule del Sertoli) Acquisite (Orchite parotitica, radiazioni, chemioterapia, sostanze chimiche tossiche, autoimmunità) Acquisite (Orchite parotitica, radiazioni, chemioterapia, sostanze chimiche tossiche, autoimmunità)

24 Infertilità Maschile: Cause di azospermia Alterazioni testicolari secondarie (NOA): Alterazioni testicolari secondarie (NOA): Ipogonadismo ipogonadotropo con anosmia (sindrome di Kallman) Ipogonadismo ipogonadotropo con anosmia (sindrome di Kallman) Ipogonadismo ipogonadotropo acquisito (M. sistemiche o infiltrative, denutrizione) Ipogonadismo ipogonadotropo acquisito (M. sistemiche o infiltrative, denutrizione) Ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico Ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico Tumori ipofisari, ipofisite autoimmune Tumori ipofisari, ipofisite autoimmune Emocromatosi Emocromatosi Soppressione delle gonadotropine da ormoni esogeni, endogeni o farmaci Soppressione delle gonadotropine da ormoni esogeni, endogeni o farmaci

25 Infertilità Maschile: Cause di azospermia Cause post – testicolari (O.A.) : Cause post – testicolari (O.A.) : Ostruzione degli epididimi congenite e/o acquisite Ostruzione degli epididimi congenite e/o acquisite Ostruzione dei deferenti congenite e/o acquisite (mutazione CFTR) Ostruzione dei deferenti congenite e/o acquisite (mutazione CFTR) Ostruzione dei dotti eiaculatori congentite e/o acquisite Ostruzione dei dotti eiaculatori congentite e/o acquisite Eiaculazione retrograda Eiaculazione retrograda

26 Varicocele ed infertilità: Mito o realta?

27 VARICOCELE Descritto per la prima volta da Descritto per la prima volta da Amelius Cornelius Celsus (42 A.C. – 37 D.C.) Amelius Cornelius Celsus (42 A.C. – 37 D.C.) Anatomicamente è caratterizzato da varici allinterno dello scroto; clinicamente da reflusso venoso, vale a dire da insufficienza delle valvole nella vena spermatica interna Anatomicamente è caratterizzato da varici allinterno dello scroto; clinicamente da reflusso venoso, vale a dire da insufficienza delle valvole nella vena spermatica interna (Ivanissevich e Gregorini, 1918) (Ivanissevich e Gregorini, 1918)

28 VARICOCELE Fino al 1950 il trattamento chirurgico del varicocele era indicato nelle forme sintomatiche ed essenzialmente per motivi estetici. Fino al 1950 il trattamento chirurgico del varicocele era indicato nelle forme sintomatiche ed essenzialmente per motivi estetici. Si deve allo studio di W.S. Tulloch del 1952 la prima associazione tra varicocele ed infertilità Si deve allo studio di W.S. Tulloch del 1952 la prima associazione tra varicocele ed infertilità

29 VARICOCELE Edimburgo, 1952 Edimburgo, 1952 Ripresa della spermatogenesi dopo varicocelectomia bilaterale in un soggetto azoospermico con gravidanza della partner dopo un anno dallintervento. Ripresa della spermatogenesi dopo varicocelectomia bilaterale in un soggetto azoospermico con gravidanza della partner dopo un anno dallintervento. Tulloch WS – Consideration of sterility: subfertility in the male. Edin MedJ, 1952 Tulloch WS – Consideration of sterility: subfertility in the male. Edin MedJ, 1952

30 VARICOCELE Patologia evolutiva caratterizzata da: - Progressivo incremento delle varici intrascrotali. - Ridotto sviluppo nelladolescente o progressiva ipotrofia nelladulto del testicolo omolaterale. - Riduzione della qualità dello sperma. - Sensazione di peso e tensione scrotale. - Riduzione relativa del testosterone nellanziano. Varicocele – EAU Guidelines, 2000 Varicocele – EAU Guidelines, 2000

31 Colpi et al. 2001

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33 Varicocele ed infertlità Il trattamento del varicocele finalizzato a migliorare la fertilità ha scatenato negli ultimi anni un aspro dibattito in ambito andrologico. Il trattamento del varicocele finalizzato a migliorare la fertilità ha scatenato negli ultimi anni un aspro dibattito in ambito andrologico. MITO O REALTA ? MITO O REALTA ?

34 Varicocele ed infertilità A favore si schiera un ampio gruppo di ricercatori che fa leva su dati epidemiologici e clinici ormai accettati dalla letteratura internazionale: - Il varicocele è più frequente nella popolazione di maschi infertili che nella popolazione generale. - Il varicocele provoca un danno evolutivo della spermatogenesi e della qualità del seme. - La correzione del varicocele migliora, nella maggioranza dei casi, lo spermiogramma.

35 Varicocele ed infertilità A contestare queste argomentazioni si schiera un gruppo più ristretto di studiosi che nega la opportunità di correggere il varicocele in quanto: A contestare queste argomentazioni si schiera un gruppo più ristretto di studiosi che nega la opportunità di correggere il varicocele in quanto: - Laumentata P.R. dopo correzione del varicocele è documentata in studi retrospettivi non controllati. - Studi prospettici controllati non documenterebbero una P.R. più elevata nei pz operati rispetto ai non operati.

36 Varicocele ed infertilità Questo tipo di studi si presta tuttavia a molte perplessità nel modo in cui sono stati condotti: Questo tipo di studi si presta tuttavia a molte perplessità nel modo in cui sono stati condotti: 1) Gli studi prospettici controllati hanno spesso utilizzato pz con spermiogrammi non gravemente alterati (anche normospermici!) e/o con partner di età elevata. Si sa che letà della partner è inversamente proporzionale alla P.R. per cui era logico non attendersi una migliore P.R. dopo trattamento del varicocele in questi studi prospettici. Si sa che letà della partner è inversamente proporzionale alla P.R. per cui era logico non attendersi una migliore P.R. dopo trattamento del varicocele in questi studi prospettici.

37 Varicocele ed infertilità 2) Un buon numero dei varicoceli trattati in questi studi prospettici è di modesta entità clinica. In considerazione del fatto che è dimostrato che il miglioramento seminale è direttamente correlato alle dimensioni del varicocele, era logico attendersi che un buon numero degli operati non ne abbia tratto un adeguato beneficio clinico. 3) La maggior parte degli studi prospettici controllati hanno un follow-up troppo breve (un anno).

38 Varicocele ed infertilità Allo stato attuale è tuttavia molto difficile allestire uno studio prospettico e controllato con coppie infertili e maschio gravemente dispermico con voluminoso varicocele. Allo stato attuale è tuttavia molto difficile allestire uno studio prospettico e controllato con coppie infertili e maschio gravemente dispermico con voluminoso varicocele. Le coppie tendono a richiedere in prima istanza sempre la correzione chirurgica del varicocele in alternativa alla fecondazione assistita, naturalmente più invasiva e costosa. Le coppie tendono a richiedere in prima istanza sempre la correzione chirurgica del varicocele in alternativa alla fecondazione assistita, naturalmente più invasiva e costosa.

39 Varicocele ed infertilità Metanalisi su 85 studi non controllati con Metanalisi su 85 studi non controllati con pz arruolati dal 1994 al pz arruolati dal 1994 al Dopo correzione di Varicocele, Pregancy rate del 37,1 (media ponderata) Dopo correzione di Varicocele, Pregancy rate del 37,1 (media ponderata) G. Maio – Gimser – Marzo 2005

40 Varicocele ed infertilità Metanalisi su studi controllati pubblicati fino al 2004, confermano sostanzialmente i valori di pregnancy rate riscontrati con i lavori non controllati, ed evidenziano una differenza statisticamente significativa tra il gruppo dei varicoceli operati (P.R.=35%), ed il gruppo dei varicoceli non operati (P.R.=17%). Metanalisi su studi controllati pubblicati fino al 2004, confermano sostanzialmente i valori di pregnancy rate riscontrati con i lavori non controllati, ed evidenziano una differenza statisticamente significativa tra il gruppo dei varicoceli operati (P.R.=35%), ed il gruppo dei varicoceli non operati (P.R.=17%). G. Maio – Gimser – Marzo 2005

41 Sistematic Review di tutti gli studi corrispondenti ai criteri di selezione Sistematic Review di tutti gli studi corrispondenti ai criteri di selezione Sette studi riportati tra 1979 e 2002 Sette studi riportati tra 1979 e 2002 Nilsson et al Nilsson et al Breznick et al Breznick et al Madgar et al Madgar et al Nieschlag et al Nieschlag et al Yamamoto et al Yamamoto et al Grasso et al Grasso et al Unal et al Unal et al (61/281 coppie)(50/259 coppie) Pregnancy rate Beneficio Relativo: 1.01 Evers JLH, THE LANCET 2003 Sistematic Review

42 … nella migliore delle ipotesi, la correzione chirurgica di varicocele può produrre un marginale beneficio in un gruppo selezionato di maschi oligozoospermici… … nella migliore delle ipotesi, la correzione chirurgica di varicocele può produrre un marginale beneficio in un gruppo selezionato di maschi oligozoospermici… Evers JLH, THE LANCET 2003 Sistematic Review

43 Nilsson et al Nilsson et al Breznick et al Breznick et al Madgar et al Madgar et al Nieschlag et al Nieschlag et al Yamamoto et al Yamamoto et al Grasso et al Grasso et al Unal et al Unal et al Pregnancy rate Beneficio Relativo: 1.31 (21/187 coppie)(13/194 coppie) Due studi includevano anche coppie con maschi normospermici Due studi includevano anche coppie con maschi normospermici Ecludendo tali studi il trattamento risulta leggermente vantaggioso rispetto al counselling, ma la differenza non è significativa Ecludendo tali studi il trattamento risulta leggermente vantaggioso rispetto al counselling, ma la differenza non è significativa Sistematic Review Evers JLH, THE LANCET 2003

44 Nilsson et al Nilsson et al Breznick et al Breznick et al Madgar et al Madgar et al Nieschlag et al Nieschlag et al Yamamoto et al Yamamoto et al Grasso et al Grasso et al Unal et al Unal et al Pregnancy rate Beneficio Relativo: 1.47 (33/87 coppie)(18/83 coppie) Escludendo anche tre studi che arruolavano varicoceli subclinici e limitando lanalisi agli studi che arruolavano solo maschi con varicocele clinico ed alterazioni dei parametri seminali risulta una discreta efficacia della varicocelectomia vs. counselling Evers JLH, THE LANCET 2003 Sistematic Review

45 WHO sponsored multicentre trial on the prevention and treatment of infertility: high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men 1)Hargreave TB. Current advances in andrology: proceedings of the VI international congress of andrology. Saltzburg, Austria, May 25-29, Bologna. Monduzi Editore 2)Comhaire FH. Clinical Andrology: from evidence-base to ethics. Hum Reprod 2000; 15: Solo pz. oligozoospermici con varicocele di grado II-III randomizzati allintervento o allosservazione 12 centri – dal 1984 al 1997 N=238 Beneficio relativo: 2.2

46 Varicocele ed infertilità Non è più posto in dubbio in letteratura il miglioramento dei parametri seminali dopo correzione chirurgica del varicocele. Non è più posto in dubbio in letteratura il miglioramento dei parametri seminali dopo correzione chirurgica del varicocele. Il parametro che tende a migliorare di più è certamente la concentrazione degli spermatozoi, mentre il miglioramento della motilità è più controverso. Il parametro che tende a migliorare di più è certamente la concentrazione degli spermatozoi, mentre il miglioramento della motilità è più controverso.

47 Varicocele ed ART Nellera delle tecniche di riproduzione assistita (ART), un obiettivo secondario,e non meno importante,è quello di verificare se la correzione del varicocele possa migliorare i risultati delle ART. Nellera delle tecniche di riproduzione assistita (ART), un obiettivo secondario,e non meno importante,è quello di verificare se la correzione del varicocele possa migliorare i risultati delle ART.

48 Varicocele ed ART Ashkenazi et al.- P.R del 40% con Fivet + pz operato - Fertil. Steril Ashkenazi et al.- P.R del 40% con Fivet + pz operato - Fertil. Steril Yamamoto et al. - P.R. del 31% con Fivet + pz operato - Hinyokika – 1994 Yamamoto et al. - P.R. del 31% con Fivet + pz operato - Hinyokika – 1994 Daitch et al. - 32,4% con IUI + pz operato, 16,7% con IUI in pz non operato Daitch et al. - 32,4% con IUI + pz operato, 16,7% con IUI in pz non operato J. Urol J. Urol

49 Effetti sulla PMA Fivet IUI o naturale 53% Fivet IUI o naturale 53% ICSI IUI o naturale 31% ICSI IUI o naturale 31% IUI naturale 42% IUI naturale 42% Il trattamento del varicocele permette di ricorrere a tecniche di PMA più semplici con miglioramento della efficacia clinica e riduzione dei costi Il trattamento del varicocele permette di ricorrere a tecniche di PMA più semplici con miglioramento della efficacia clinica e riduzione dei costi Cayan et all. – J. Urol., 2002 Cayan et all. – J. Urol., 2002

50 Effetti sulla PMA 1428 pz arruolati e sottoposti a terapia chirurgica per varicocele pz arruolati e sottoposti a terapia chirurgica per varicocele. 171 pz con grave dispermia. 171 pz con grave dispermia. Nel 75% (128/171) dei pz arruolati si è verificato miglioramento significativo dei parametri seminali. Nel 75% (128/171) dei pz arruolati si è verificato miglioramento significativo dei parametri seminali. Ottenute 56 gravidanze (36 spontanee e 20 dopo una o più cicli di PMA) Ottenute 56 gravidanze (36 spontanee e 20 dopo una o più cicli di PMA) La correzione del varicocele, anche in presenza di grave dispermia, migliora la qualità nemaspermica e lindice di gravidanza. La correzione del varicocele, anche in presenza di grave dispermia, migliora la qualità nemaspermica e lindice di gravidanza. Carrino M. – Gimser – Giugno 2005

51 Varicocele ed infertilità Studio retrospettivo condotto su 73 pz con: Studio retrospettivo condotto su 73 pz con: - <1 Milione di spermatozoi nelleiaculato (di cui 6 azoospermici) e preparazione biologica del seme per ICSI. - Partner con età media di 30,1 aa (range ), ovulazione normale e almeno una tuba pervia. - Durata media della infertilità pari a 37,6 mesi (range 6-96). - Il 42,5% ha ingravidato spontaneamente la moglie entro i 5 aa successivi alla correzione del varicocele. - A 12 mesi la P.R. ammontava al 17,8% ed a 2 aa al 34,2%. Colpi et al. Colpi et al.

52 Adolescenti con varicocele ed ipotrofia testicolare VaricocelectomiaAstensione terapeutica VS Arresto dello sviluppo testicolare ipsi e controlaterale Ripresa dello sviluppo testicolare 1) Lavens JS Fertil Steril 1992; 58: ) Paduch DA J Urol 1997; 158: ) Butler GE. Serono Symposia Reviews 1984 (Suppl 1): 244

53 EAU Guidelines on male infertility La correzione chirurgica del varicocele è raccomandata: La correzione chirurgica del varicocele è raccomandata: -In adolescenti con ridotta crescita testicolare verificata durante controlli clinici seriati. -Al fine di migliorare la spermatogenesi in adulti oligozoospermici, previa adeguata informazione sullincertezza dei risultati.

54 SIA – Linee guida sul varicocele La correzione chirurgica del varicocele è raccomandata: La correzione chirurgica del varicocele è raccomandata: -In adolescenti con ridotta crescita testicolare -In pz infertili con: - Dispermia severa-moderata con test - Dispermia severa-moderata con test post-coitale negativo o dubbio post-coitale negativo o dubbio - Testicolo ipsilaterale di ridotto volume - Testicolo ipsilaterale di ridotto volume - Valori di gonadotropine nella norma - Valori di gonadotropine nella norma

55 Conclusioni -1 Ampiamente dimostrato in letteratura che il varicocele è causa di infertilità maschile ed è di gran lunga la causa più comune. Ampiamente dimostrato in letteratura che il varicocele è causa di infertilità maschile ed è di gran lunga la causa più comune. I meccanismi fisiopatogenetici più accreditati sono rappresentati dallinnalzamento della temperatura scrotale, dallipossia da stasi venosa e dal reflusso di prodotti metabolici renali e surrenalici. I meccanismi fisiopatogenetici più accreditati sono rappresentati dallinnalzamento della temperatura scrotale, dallipossia da stasi venosa e dal reflusso di prodotti metabolici renali e surrenalici.

56 Conclusioni -2 I processi cellulari e molecolari attraverso i quali il danno si realizza sembra essere lapoptosi delle cellule germinali, il danneggiamento del DNA, laccumulo nel testicolo di sostanze tossiche, laumento dello stress ossidativo e lalterazione della membrana acrosomiale. I processi cellulari e molecolari attraverso i quali il danno si realizza sembra essere lapoptosi delle cellule germinali, il danneggiamento del DNA, laccumulo nel testicolo di sostanze tossiche, laumento dello stress ossidativo e lalterazione della membrana acrosomiale.

57 Conclusioni -3 Lintervento di correzione del varicocele migliora la qualità del liquido seminale e nel 30% dei casi consente un recupero naturale della fertilità. Lintervento di correzione del varicocele migliora la qualità del liquido seminale e nel 30% dei casi consente un recupero naturale della fertilità. In un altro 30% circa dei pz lintervento migliora la qualità dello sperma e consente di migliorare ed ottimizzare i risultati delle tecniche di fecondazione assistita o di poter accedere a tecniche meno invasive. In un altro 30% circa dei pz lintervento migliora la qualità dello sperma e consente di migliorare ed ottimizzare i risultati delle tecniche di fecondazione assistita o di poter accedere a tecniche meno invasive.

58 Conclusioni -4 …..Il trattamento del varicocele dovrebbe essere preso in considerazione in presenza di varicocele palpabile, con anomalie dei parametri seminali e partener femminile dimostrata fertile. …..Il trattamento del varicocele dovrebbe essere preso in considerazione in presenza di varicocele palpabile, con anomalie dei parametri seminali e partener femminile dimostrata fertile. Report varicocele and fertility Report varicocele and fertility AUA - ASRM, 2004 AUA - ASRM, 2004

59 Conclusioni -5 In un ulteriore 30% circa dei casi lintervento non sembra apportare alcun beneficio, probabilmente per una scelta del pz da trattare non aderente ai dettami delle linee guida internazionali, soprattutto se anche la fertilità della partner non è stata studiata a fondo. In un ulteriore 30% circa dei casi lintervento non sembra apportare alcun beneficio, probabilmente per una scelta del pz da trattare non aderente ai dettami delle linee guida internazionali, soprattutto se anche la fertilità della partner non è stata studiata a fondo.


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