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MASTER Medicina e Biologia della Riproduzione 29-31 Maggio 2013 Approccio clinico: lanamnesi e lesame obiettivo Andrea Garolla (Padova) Dipartimento di.

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1 MASTER Medicina e Biologia della Riproduzione Maggio 2013 Approccio clinico: lanamnesi e lesame obiettivo Andrea Garolla (Padova) Dipartimento di Medicina Servizio per la Patologia della Riproduzione Umana Direttore: Prof. Carlo Foresta

2 diverse definizioni di infertilità La prevalenza dellinfertilità di coppia differisce considerando le diverse definizioni di infertilità: Mancanza di concepimento dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti: % (nel mondo occidentale) Mancanza di concepimento dopo 24 mesi di rapporti regolari e non protetti: 5-6% (nel mondo occidentale, fonte ESHRE) 4 gruppi Le cause di infertilità possono essere suddivise in 4 gruppi: Da fattore femminile Da fattore maschile Da fattori combinati Da causa inspiegata è generalmente accettato che Attualmente risulta difficile attribuire una percentuale esatta a ciascuna categoria ma è generalmente accettato che: Da fattore femminile 35% Da fattore maschile 30% Da fattori combinati 20% Da causa inspiegata 15%

3 Causes of infertility in Italian infertile couples Both male and female factor (15.6%) Idiopathic infertility (13.1%) Male factor (34.9%) Multiple female factor (5.8%) Other (1.2%) Tubaric factor (13.3%) Endocrine infertility (4.7%) Endometriosis (5.9%) Ovarian dysfunction (4.5%) Multiple abortions (1.1%) ART Italian registry 2008

4 Approccio clinico alla coppia infertile Costo Appropriatezza e gradualità degli atti medici, soprattutto in relazione alla invasività Multidisciplinarietàdellapproccio

5 La valutazione della coppia infertile deve essere affidata a: Ginecologo e Andrologo e deve prevedere il possibile coinvolgimento di altre competenze professionali quali lurologo, lendocrinologo, il genetista e lo psicologo Valutazione clinica della coppia infertile

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8 DEI 7 MILIONI DI COPPIE AMERICANE CANDIDATE A PMA OGNI ANNO, CIRCA 2 MILIONI DI MASCHI NON ESEGUONO UNA VALUTAZIONE ANDROLOGICA

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11 Diagnostic categories in 2120 infertile men Infections Trauma Endocrine Immunologic Iatrogenic Environment

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13 CONSENSUS

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15 Fattore tempo Fatto salvo: Attento approccio clinico-diagnostico e tentativi di soluzione medica o chirurgica sulla base della diagnosi e sulla evidenza razionale o empirica della scelta terapeutica Fattore tempo - Liter diagnostico-terapeutico medico deve risolversi entro 6 mesi, con leccezione delle forme a patogenesi endocrina (ipo-ipo) il cui trattamento può prolungarsi fino a 12 mesi - Nei casi in cui lapproccio terapeutico comporti una soluzione chirurgica (varicocele, rianastomosi, etc) può invece essere necessario un tempo maggiore (fino a 12 mesi)

16 Una coppia che cerca il concepimento dovrebbe sottoporsi ad una valutazione del potenziale di fertilità: A. Dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti. B. Al momento della consulenza in presenza di fattori di rischio anamnestici noti quali: Maschili Femminili > Familiarità per infertilità > Età > di 35 aa e per poliabortività> BMI > 30 kg/m2 > Criptorchidismo > Poliabortività > Varicocele > Infertilità da > 3 anni > Traumi > Irregolarità mestruali > Pregresse infezioni > Endometriosi (III-IV stadio) del tratto riproduttivo > PID > Fattori iatrogeni > Anamnesi familiare di POF > Fattori iatrogeni

17 Iter Diagnostico della coppia Infertile (in assenza di fattori di rischio anamnestici) Indagini di I° livello Partner maschile Anamnesi Esame obiettivo Esame del liquido seminale (+ anticorpi anti-sp.zoo) Partner femminile Anamnesi Esame obiettivo Ecografia pelvica basale

18 Dati anamnestici generali Anamnesi familiare Anamnesi patologica remota Malattie dellapparato uro-genitale Interventi chirurgici alle vie genitali Anamnesi lavorativa e stile di vita Anamnesi sessuale Età Razza Religione Professione Infertilità primaria o secondaria Durata infertilità Infertilità Aborti spontanei Nati morti Malattie genetiche ed endocrine Febbre alta (nei mesi precedenti) Diabete mellito Malattie surrenaliche Bronchiecta sie Fibrosi cistica Tubercolosi Infezioni croniche Allergie Nefropatie Epatopatie Neuropatie Farmaci Criptorchidismo Pubertà precoce o ritardata Traumi testicolari Torsione funicolo Orchiti Epididimiti Prostatiti Vescicoliti Uretriti Malattie sessualmente trasmesse Dermatosi dei genitali Orchidopessi Orchiectomia Ernia inguinale Detorsione funicolo Varicocelectomia Idrocelectomia Vasectomia Epididimo- vasostomia Vasovasostomia Prostatectomia Interventi vescicali Ipospadia Circoncisione Esposizione a fattori ambientali e occupazionali Abitudini alimentari Sport Alcool Fumo Uso di stupefacenti Sauna Pantaloni stretti Rapporti in periodo fertile Frequenza dei rapporti Libido Difunzione erettile Dispareunia della partner Caratteristiche della eiaculazione Caratteristiche dellorgasmo Anamnesi del maschio infertile

19 Peso Altezza Pressione arteriosa Esame fisico generale Caratteri sessuali secondari Ginecomastia Lobesità (BMI > 30 kg/m 2 ) si associa a ridotto volume testicolare e ridotta spermatogenesi Distribuzione pilifera: peli radi o distribuzione femminile possono essere segno di ipoandrogenismo. Per valutare le anomalie nello sviluppo sessuale secondario si usa la scala di Tanner. In età puberale una lieve ginecomastia può essere normale. La ginecomastia può derivare anche dalla esposizione a estrogeni esogeni o endogeni o a farmaci (digitale, spironolattone) Pene Testicoli Epididimi Vasi deferenti Varicocele Esplorazione inguinale Esplorazione rettale Eventuale ipospadia, fimosi, frenulo corto, cicatrici, placche fibrotiche, deviazioni, lesione infiammatorie Lesame va eseguito in ortostatismo. Il volume testicolare può essere valutato con lorchidometro. Una palpazione leggera deve consentire di apprezzare la dimensione e la struttura. Non devono essere presenti noduli Devono essere entrambi palpabili senza dolore e noduli Cicatrici chirurgiche, lesioni infettive, linfonodi Può essere omessa in assenza di sospetto di patologie alle ghiandole accessorie Dopo ortostatismo per qualche minuto. Importante la manovra del Valsalva. ESAME OBIETTIVO Generale Urogenitale

20 Counseling delle coppie infertili

21 Ruolo dellandrologo e del ginecologo Chiarire la causa dellinfertilità Indirizzare alla tecnica più adeguata Trattare il problema Contenere i tempi Conoscere i pazienti


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