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R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia Corso di Refertazione – Pavia 22 ottobre 2010 Come si esamina lesame.

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1 R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia Corso di Refertazione – Pavia 22 ottobre 2010 Come si esamina lesame TCAR polmonare, come si ragiona, come si referta; i 4 pattern fondamenti

2 Che cosa considerare Il quesito clinico ( per es. emottisi) Il quesito clinico ( per es. emottisi) Il dato clinico prevalente Il dato clinico prevalente A volte la richiesta non è per TCAR A volte la richiesta non è per TCAR Attività lavorativa Attività lavorativa Esposizioni ambientali Esposizioni ambientali Abitudini di vita, fumo Abitudini di vita, fumo Trattamenti farmacologici Trattamenti farmacologici

3 Come si esamina Riscontri mediastinici Riscontri mediastinici Polmone : se lesione diffusa o no Polmone : se lesione diffusa o no Esame complessivo : distribuzione Esame complessivo : distribuzione Esame in dettaglio: il lobulo Esame in dettaglio: il lobulo Il segno dominante Il segno dominante Quelli associati Quelli associati

4 Riscontri mediastinici Linfonodi Linfonodi Arteria polmonare Arteria polmonare Esofago Esofago

5 Riscontri mediastinici Linfonodi Linfonodi Arteria polmonare Arteria polmonare Esofago Esofago Linfonodi mediastinici ampi Linfonodi mediastinici ampi Malattie fibrotiche Malattie fibrotiche Sclerosi sistemica Sclerosi sistemica Storia di scompensi congestizi Storia di scompensi congestizi

6 Riscontri mediastinici Linfonodi Linfonodi Arteria polmonare Arteria polmonare Esofago Esofago Fino a Fino a mm nella donna mm nella donna mm nel maschio mm nel maschio

7 Riscontri mediastinici Linfonodi Linfonodi Arteria polmonare Arteria polmonare Esofago Esofago Fino a Fino a mm nella donna mm nella donna mm nel maschio mm nel maschio

8 Riscontri mediastinici Linfonodi Linfonodi Arteria polmonare Arteria polmonare Esofago Esofago Fino a Fino a mm nella donna mm nella donna mm nel maschio mm nel maschio

9 Riscontri mediastinici Linfonodi Linfonodi Arteria polmonare Arteria polmonare Esofago Esofago Dilatato nella Sclerosi Sistemica Dilatato nella Sclerosi Sistemica

10 Riscontri polmonari Se alterazione diffusa Se alterazione diffusa Immagini assiali 1/10 Immagini assiali 1/10 Immagini assiali MIP 10mm cine-mode Immagini assiali MIP 10mm cine-mode HR 1 mm MIP 10 mm

11 Esame complessivo Distribuzione assiale Distribuzione assiale Distribuzione verticale Distribuzione verticale ACIFCPEF

12 Esame complessivo Distribuzione assiale Distribuzione assiale Distribuzione verticale Distribuzione verticale NSIPUIP

13 Cisti polmonari HystiocitosisLAM

14 Esame in dettaglio Il lobulo Il lobulo Architettura conservata Architettura conservata Architettura distorta Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione periferica Alterazione centrale Alterazione centrale

15 Esame in dettaglio Il lobulo Il lobulo Architettura conservata Architettura conservata Architettura distorta Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione periferica Alterazione centrale Alterazione centrale

16 Esame in dettaglio Il lobulo Il lobulo Architettura conservata Architettura conservata Architettura distorta Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione periferica Alterazione centrale Alterazione centrale

17 Esame in dettaglio Il lobulo Il lobulo Architettura conservata Architettura conservata Architettura distorta Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione periferica Alterazione centrale Alterazione centrale

18 Refertazione Sintonizzarsi con linterlocutore I clinico : conoscenza del problema clinico I clinico : conoscenza del problema clinico conoscenza dello stato clinico conoscenza dello stato clinico conoscenza dei trattamenti conoscenza dei trattamenti risposte ai quesiti risposte ai quesiti facilitati dal linguaggio comune facilitati dal linguaggio comune ostacolati dalla terminologia radiologica ostacolati dalla terminologia radiologica dalla distanza fisica dalla distanza fisica da difetti organizzativi da difetti organizzativi

19 Struttura del referto Introduzione Introduzione Metodologia Metodologia Risultati: segni radiologici Risultati: segni radiologici Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche

20 1 - Introduzione Indicazione allesame: sintomo saliente Indicazione allesame: sintomo saliente quesito del clinico quesito del clinico Richiamo saliente dello stato clinico: dato anamnestico, fase di malattia, risultato strumentale Richiamo saliente dello stato clinico: dato anamnestico, fase di malattia, risultato strumentale Condizioni che possono essere determinanti Condizioni che possono essere determinanti sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch. sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.

21 Introduzione Metodologia Metodologia il tipo di tecnica desame il tipo di tecnica desame la fase del respiro la fase del respiro il decubito assunto dal paziente il decubito assunto dal paziente eventuali fattori limitanti lindagine eventuali fattori limitanti lindagine

22 3 - risultati I segni radiologici I segni radiologici Per il radiologo è il corpo principale del referto Per il radiologo è il corpo principale del referto Al clinico specialista interessa meno Al clinico specialista interessa meno Sono dati non rinunciabili in una refertazione Sono dati non rinunciabili in una refertazione Spesso i segni elementari sono multipli Spesso i segni elementari sono multipli Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica

23 3 – risultati - cattivo esempio Linfonodi mediastinici < 2 cm Linfonodi mediastinici < 2 cm Esito fibrocalcifico apicale destro Esito fibrocalcifico apicale destro Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetrici Linfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli

24 3 – risultati - segni radiologici In ordine di importanza In ordine di importanza In ordine anatomico In ordine anatomico In ordine patologico/patogenetico In ordine patologico/patogenetico

25 cattivo esempio buon esempio Linfonodi mediastinici < 2 cm Linfonodi mediastinici < 2 cm Esito fibrocalcifico apicale destro Esito fibrocalcifico apicale destro Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetrici Linfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro- polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali. Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro- polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.

26 3 – risultati – la gerarchia dei termini I livello : segno rx opacità I livello : segno rx opacità II livello : rif. anatomico parenchimale II livello : rif. anatomico parenchimale III livello: tipo lesione riempimento alveolare III livello: tipo lesione riempimento alveolare IV livello: patologia edema alveolare IV livello: patologia edema alveolare

27 4 – discussione/conclusione La parte del reperto più attesa dal clinico La parte del reperto più attesa dal clinico Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico Coerenza tra la presentazione radiologica e il problema clinico Coerenza tra la presentazione radiologica e il problema clinico

28 Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche Micronoduli polmonari con distribuzione a random, in ogni lobo, in rapporto vascolare, non escavati……………… da considerare in d.d. : Micronoduli polmonari con distribuzione a random, in ogni lobo, in rapporto vascolare, non escavati……………… da considerare in d.d. : - micrometastasi polmonari - micrometastasi polmonari - infezioni miliare (TB, virale …) - infezioni miliare (TB, virale …)

29 Correlazione dei segni radiologici col quesito- problema clinico ……………. la alterazione fibrotica polmonare è di modesta entità ed estensione e si ritiene sproporzionata alla tipo ed entità delle alterazioni clinico- funzionali ……………. la alterazione fibrotica polmonare è di modesta entità ed estensione e si ritiene sproporzionata alla tipo ed entità delle alterazioni clinico- funzionali

30 4 – discussione Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati clinici, che possano aumentare il significato del riscontro radiologico: Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati clinici, che possano aumentare il significato del riscontro radiologico: - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, per aspetti da istiocitosi polmonare, per aspetti da istiocitosi polmonare, per lassociazione enfisema-fibrosi per lassociazione enfisema-fibrosi - esposizioni ambientali o lavorative - esposizioni ambientali o lavorative per aspetti da alveolite allergice estrinseca per aspetti da alveolite allergice estrinseca

31 4 – discussione - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, per aspetti da istiocitosi polmonare, per aspetti da istiocitosi polmonare, per lassociazione enfisema-fibrosi per lassociazione enfisema-fibrosi

32 4 - conclusioni Non sempre il radiologo riesce a porre una diagnosi Non sempre il radiologo riesce a porre una diagnosi Per molte situazioni il reperto radiologico ha la dignità di potere confermare lipotesi clinica Per molte situazioni il reperto radiologico ha la dignità di potere confermare lipotesi clinica Oppure di proporre una d.d. con non più di due o tre ipotesi, in ordine di probabilità. Oppure di proporre una d.d. con non più di due o tre ipotesi, in ordine di probabilità. Proposta-Programmazione di eventuale ulteriore accertamento clinico o radiologico Proposta-Programmazione di eventuale ulteriore accertamento clinico o radiologico

33 Refertazione Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostiche Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostiche Schema abituale Schema abituale Parte descrittiva non casuale, ma per segno dominante, poi i segni associati Parte descrittiva non casuale, ma per segno dominante, poi i segni associati Evitare sigle, termini anglosassoni, segni semeiologici radiologici, meglio i richiami anatomo patologici Evitare sigle, termini anglosassoni, segni semeiologici radiologici, meglio i richiami anatomo patologici

34 Approccio strutturato Pattern dominante : reticolare, nodulare, cistico, alveolare Pattern dominante : reticolare, nodulare, cistico, alveolare Distribuzione nel lobulo: centrolobulare, random, perilinfatica Distribuzione nel lobulo: centrolobulare, random, perilinfatica Distribuzione nel polmone:periferica, centrale, apicale, basale Distribuzione nel polmone:periferica, centrale, apicale, basale

35 I segni o pattern fondamentali Cistico Cistico Alveolare Alveolare Lineare e reticolare Lineare e reticolare Nodulare Nodulare

36 Cistico (ridotta densità) Emfisema Emfisema Csti polmonari Csti polmonari Bronchiectasie Bronchiectasie Honeycombing Honeycombing

37 Alveolare ( aumentata densità) Vetro smerigliato Vetro smerigliato consolidazioni consolidazioni

38 Lineare e reticolare

39 Nodulare


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