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Science 297: 1460, 2002 Recente dimostrazione di popolazioni cellulari (neuroni spinotalamici lombari, LSt neurons) distribuite in due regioni del tratto.

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Presentazione sul tema: "Science 297: 1460, 2002 Recente dimostrazione di popolazioni cellulari (neuroni spinotalamici lombari, LSt neurons) distribuite in due regioni del tratto."— Transcript della presentazione:

1 Science 297: 1460, 2002 Recente dimostrazione di popolazioni cellulari (neuroni spinotalamici lombari, LSt neurons) distribuite in due regioni del tratto lombare, che presiedono alla eiaculazione, indipendentemente da altri comportamenti sessuali (esperimenti di distruzione selettiva con tossine nel midollo del ratto)

2 PCT - PROBLEMATICHE VALORE PROGNOSTICO CONTROVERSO nei confronti della gravidanza SIHull et al.,1982; Glazener et al., 1987; Eimers et al., 1994; Glazener et al., 2000 NOKovacs et al., 1978; Asch, 1976; Harrison,1981; Collins et al., 1984; Samberg et al., 1985

3 PARAMETRI DI NORMALITA DEL LIQUIDO SEMINALE (OMS 1999) VOLUME 2-6 ML CONCENTRAZIONE > 20 MILIONI / ML MOTILITA PROGRESSIVA > 50 % MORFOLOGIA (% FORME NORMALI) > 30 %* VITALITA > 60 % AGGLUTINAZIONI < 10 % GLOBULI BIANCHI < 1 MILIONE / ML

4 QUADRI SEMINOLOGI NORMOZOOSPERMIA OLIGOZOOSPERMIA ASTENOZOOSPERMIA TERATOZOOSPERMIA OLIGO-ASTENO-TERATO (OAT)- ZOOSPERMIA AZOOSPERMIA ASPERMIA PARAMETRI NORMALI concentrazione < 20 X 10 6 /ML < 50% motilità progressiva < 25% rapidamente progressiva < 30% normale morfologia Variabile composizione dei 3 parametri Assenza di spermatozoi nelleiaculato Assenza di eiaculato

5 OMS 2010: 5° percentile degli uomini fertili Volume 1,5 ml Numero Totale 39 x 106/ ml Concentrazione 15 x 106 / ml Motilità Totale 40 % Motilità Progressiva 32 % Morfologia (f. normali) 4% Vitalità 58 %

6 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA INFERTILITA MASCHILE GENETICHE, 5-6% NEUROENDOCRINE (IPOGONADISMI SECONDARI), 8-10% TESTICOLARI (IPOGONADISMI PRIMITIVI), 12-16% UROGENITALI, 60-70% IDIOPATICHE, 10-20%

7 VARICOCELES PRESENCE OF ENLARGED VEINS AROUND THE TESTICLE

8 VARICOCELE Incidenza nella popolazione infertile: 19-41% generalmente manifesto alla pubertà (15% a 13 aa) meccanismi di danno: ipossia, reflusso di metaboliti renali e surrenalici, temperatura, radicali liberi riduzione del volume testicolare correzione in adolescenza: previene ulteriore atrofia, migliora i parametri seminali, può revertire larresto della crescita testicolare miglioramento dei parametri seminali e PR nelladulto infertile nella metà dei pazienti FATTORI TESTICOLARI

9 CRIPTORCHIDISMO

10 FATTORI TESTICOLARI CRIPTORCHIDISMO TORSIONE DEL TESTICOLO TRAUMI 0,8% dei neonati danno cellule germinali per la temperatura alterazioni istologiche già a 2 anni effetti sul testicolo controlaterale 83% dei trattati dopo la pubertà presenta < 20x10 6 /ML SPZ PR: 65-80% (unilat.) e 50-60% (bilat) vs 85% dei normali se trattati prima della pubertà 1/4000 nei giovani < 25 aa danno ischemico > 8 ore possibile effetto immunologico sul testicolo controlaterale sottostanti alterazioni biologiche testicolari (studi bioptici) importanza della precocità dellintervento Scarsità di dati sulla fertilità danno diretto/formazone di anticorpi protezione negli sport da contatto VARICOCELE INFEZIONI

11 PATOLOGIA INFETTIVO-INFIAMMATORIA Causa più frequente di sterilità di coppia Importanza di diagnosi dellagente eziologico, specie in fase precoce Trattamento della coppia Precocità e promiscuità dei rapporti sessuali Protezione non totale del condom Danni biochimici della leucospermia e aumento citokine Importanza dello studio microbiologico prima di esami endoscopici Fattori favorenti: fumo, malassorbimenti, patologia colorettale PROBLEMI PARTICOLARI parotite epidemica: orchite 5-37% dei casi, bilaterale 16-65% atrofia nel 40-70% dei casi; sterilità nel 30-87% dei casi possibile trattamento chirugico allo studio ruolo dellinterferone ricomparsa della tbc Cocchi gram+ e gram-, gonococco, miceti, micoplasmi, chlamydia, anaerebi, gardnerella, trichomonas, HPV, herpes

12 LIVELLI (SIFES,1992) I° LIVELLO II° LIVELLO III° LIVELLO SOSPETTA INFERTILITA MASCHILE SENZA INDICAZIONI CLINICHE PARTICOLARI ANAMNESI, E.O., L.S. STANDARD, STUDIO ORMONALE- MICROBIOLOGICO ESAMI SPECIALI DA INSERIRE NEL I° LIVELLO IN PRESENZA DI INDICAZIONI PARTICOLARI O DA SVILUPPARE SUCCESSIVAMENTE DOPPLER, APPROFONDIMENTO MICROBIOLOGICO, ECOGRAFIA, STUDIO BIOCHIMICO, IMMUNOLOGICO, GENETICO, APPROFONDIMENTO ORMONALE, TEST DI MIGRAZIONE, IDONEITA PER R.A., BIOPSIA TESTICOLARE, STUDI RX ESAMI SPECIALI IN PATOLOGIE SELEZIONATE PRESSO CENTRI DI RIFERIMENTO STUDIO CINETICO COMPUTERIZZATO, MICROSCOPIA ELETTRONICA, ALTRI TEST DI FUNZIONE NEMASPERMICA, BIOCHIMICA DELLO SPERMATOZOO

13 Ulteriore definizione di tali loci - famiglia genica RBMY: RNA binding motif on Y - famiglia genica DAZ : deleted in azospermia Frequenza in base alle caratteristiche seminali : AZOOSPERMIA84.3 % <5 X 10 6 SPERM/ML 14.1 % X 10 6 SPERM/ML 1.6 % MICRODELEZIONI DEL CROMOSOMA Y PROBLEMI NELLA PMA : TRASMISSIONE DELLA MICRODELEZIONI ?!

14 TERAPIA EZIOLOGICA PROBLEMI EIACULATORI GONADOTROPINE (hCG IU x 2-3/sett; hMG o rFSH IU 3/sett) GnRH (somm.pulsatile 50 ng/Kg ogni 2 h) ANDROGENI (testosterone enantato 250 mg/21 gg; testosterone undecanoato mg/die; applicazioni percutanee; gel 5alfa-diidrotestosterone; mesterolone) DOPAMINERGICI (iper PRL) ANTIBIOTICI ANTIFLOGISTICI (diclofenac) CORTICOSTEROIDI (40-60 mg metilprednisolone per 4-6 settimane) antiossidanti (tocoferolo, ac.ascorbico, acetilcisteina, glutatione, pentossifillina, ubichinone) alfa-simpatomimetici e anticolnergici (midodrina, imipramina,bromfeniramina) CAUSE ORMONALI CAUSE FLOGISTICHE INFERTILITA IMMUNOLOGICA AUMENTO RADICALI OSSIDANTI

15 TERAPIA SINTOMATICA antiestrogeni (tamoxifene, clomifene) inibitori aromatasi (testolattone, anastrazolo) FSH ricombinante stabilizzatori mast-cellule (ketotifene, ebastina) pentossifillina (aumento cAMP nemaspermico) sali di zinco kallicreina alfa-antagonisti (bunazosina) STUDI CONTROLLATI NON DIMOSTRANO CHIARA EFFICACIA DI NESSUNO DEI PREPARATI INDICATI NELLA OLIGOZOOSPERMIA IDIOPATICA

16 FATTORI DI FERTILITA FATTORE ENDOCRINO 2-FATTORE TUBARICO 3-FATTORE UTERINO 4-FATTORE CERVICALE 5-FATTORE VAGINALE 6-FATTORE MASCHILE 6

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18 STERILITÀ DA CAUSA OVARICA ovaio Alterazioni unità ipotalamo-ipofisaria funzionali (stress, malnutrizione, calo ponderale, esercizio fisico intenso, deficit di produzione di gonadotropine) organiche (adenomi ipofisari, sindrome di Sheehan, tumori ipotalamaci, esiti di traumi cranici o di radioterapia) Alterazione sistemi di feed-back malattia policistica dellovaio patologie tiroidee e surrenaliche tumori secernenti androgeni Alterazioni ovariche agenesia o disgenesia dellovaio deficit ovarico formazione corpo luteo senza ovulazione Modificato da: M.L. Di Pietro - E. Sgreccia Procreazione assistita e Fecondazione artificiale - tra scienza, bioetica e diritto Editrice La Scuola, 1999

19 STERILITÀ DA CAUSA TUBARICA Modificato da: M.L. Di Pietro - E. Sgreccia Procreazione assistita e Fecondazione artificiale - tra scienza, bioetica e diritto Editrice La Scuola, 1999 tuba Malformazioni tubariche agenesia tubarica Alterazioni funzionali sindrome da alterato pick- up Alterazioni organiche esiti da salpingiti endometriosi Assenza delle tube esiti di resezione o di chiusura delle tube

20 STERILITÀ DA CAUSA CERVICALE Modificato da: M.L. Di Pietro - E. Sgreccia Procreazione assistita e Fecondazione artificiale - tra scienza, bioetica e diritto Editrice La Scuola, 1999 collo Assente produzione di muco cervicale conizzazione della portio amputazione del collo uterino endocerviciti Produzione muco cervicale anomalo Produzione di anticorpi antispermatozoi

21 STERILITÀ DA CAUSA UTERINA Modificato da: M.L. Di Pietro - E. Sgreccia Procreazione assistita e Fecondazione artificiale - tra scienza, bioetica e diritto Editrice La Scuola, 1999 utero Malformazioni uterine Sinechie uterine esiti di endometriti manovre strumentali Insufficienza cervico-istmica Fibromiomi

22 STERILITÀ DA CAUSA VAGINALE Modificato da: M.L. Di Pietro - E. Sgreccia Procreazione assistita e Fecondazione artificiale - tra scienza, bioetica e diritto Editrice La Scuola, 1999 vagina Anomalie anatomiche congenite (imene imperforato, setti vaginali longitudinali o traversi, assenza congenita della vagina, ipoplasia vaginale, riduzione dell'introito vaginale acquisite (traumi ostetrici, chirurgici) Secrezioni vaginali anomale Produzione di anticorpi antispermatozoi

23 Iter diagnostico sterilità femminile Valutazione anatomica apparato genitale Verifica ovulazione funzione luteinica Studio cervice ISG - ISSG Terapia fisica e/o farmacologica (ev coppia) Ilivello Studio endocrino Laparoscopia ISC- SCS DH ginecologico induzione ovulazione Consulenza endocrinologica PCT 1° livello uomo Indagini immunologiche su muco cervicale IIlivello Chirurgia correttivo/ riscostruttiva Cariotipo Endocrino neurochirurgia Tp sperimentale IIIlivello

24 Iter diagnostico sterilità maschile IIIlivello Chirurgia correttivo/disostruttiva Endocrino neurochirurgia Terapia immunosoppresiva? Ilivello Esame obiettivo apparato genitale PCT Spermiogramma Terapia farmacologica (ev coppia) Studio microbiologico LS e secreto uretrale 1 livello donna Biopsia testicolare IIlivello Indagini strumentali US-Doppler Consulenza urologica Studio endocrino Cariotipo Indagini immunologiche

25 Una coppia che cerca il concepimento dovrebbe sottoporsi ad una valutazione del potenziale di fertilità: A. Dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti. B. Al momento della consulenza in presenza di fattori di rischio anamnestici noti quali: MASCHILI Criptorchidismo Varicocele Traumi Pregressa infezioni del tratto riproduttivo iatrogeni FEMMINILI Familiarità per infertilità e poliabortività Età > 35 aa Poliabortività Infertilità da più di 3 aa Irregolarità mestruali Endometriosi (III-IV stadio) PID Anamnesi familiare per POF Iatrogeni

26 Iter Diagnostico della coppia Infertile (in assenza di fattori di rischio anamnestici) Indagini di I° livello Partner femminilePartner maschile Anamnesi Esame obiettivo Esame del liquido seminale (+ anticorpi anti-sp.zoo delle classi IgG e IgA) Anamnesi Esame obiettivo Ecografia pelvica basale

27 Valutazione fattori di rischio Cause iatrogene Ovulazione Ris. Ovarica Età Fatt. Metabolico Ab. Ripetuto Stili di vita Metrorragie IVG IUD Abortività ripetuta Malformazioni Chirurgia pregressa PID Dismen./Dispar. Cistiti/vaginiti rec. IUD Chirurgia pregressa BMI Irsutismo-iperandrogenismo Galattorrea Masse pelviche Patologie cervico-vaginali Fibromi Malformazioni Endometriosi Sacto/idrosalpinge Sdr. aderenziale PCO Ris. Ovarica Masse ovariche Fibromi Malformazioni Polipi endometriali Sacto/idrosalpinge Sdr. Aderenziale Endometriosi Ciclo Fattore Uterino Fattore Tubarico- Pelvico ANAMNESIES. OBIETTIVOECO VALUTAZIONE ENDOCRINA ISC /FATT.UTERO-TUBARICO

28 Ripristino/terapia della fertilità Fattore ovarico: induzione ovulazione, drilling ovarico, correzione di fattori metabolici ed endocrini che interferiscono con la funzione ovarica (iperinsulinemia, distiroidismi, iperprolattinemia, iperandrogenismo) Fattore tubarico: chirurgia Fattore uterino: miomectomia, polipectomia, resettoscopia Fattore cervicale: terapia antibiotica - DTC Endometriosi: chirurgia

29 Le Tecniche chirurgiche ed il trattamento della ostruzione tubarica distale sono variate neglultimi anni: 3 per i progressi della chirurgia laparoscopica 3 per lutilizzo di nuove metodiche nella procreazione assistita. Microchirurgia Salpingostomia microchirurgica ( Swolin 1967 e 1975, Gomel 1978; Winston 1980; Dubuisson 1985) riporta un Pregnancy rate 30-35% FIVET (American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology Registry 1995) Pregnancy rate 26% Cumulative Pregnancy rate % (Guzick 1986;Tan 1992).

30 FECONDAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO DELLEMBRIONE Tuba uterina Ovaio Utero Trasferimento di 2-3 embrioni in segmentazione dentro la cavità uterina mediante catetere inserito attraverso la vagina Iperstimolazione ormonale delle ovaie, per produrre molti follicoli maturi Prelievo di ovociti maturi mediante aspiratore, per via laparoscopica o attraverso il fornice vaginale La fecondazione in vitro degli ovociti avviene ponendoli in una capsula di Petri insieme a spermatozoi capacitati Segmentazione degli zigoti in terreno di coltura finché sono raggiunti gli stadi di 4-8 cellule Vecica Retto Utero Speculo in vagina Catetere

31 GIFT: GAMETE INTRAFALLOPIAN TRANSFER C preparazione del cateterino per il trasferimento dei gameti D trasferimento dei gameti nella tuba ovocellule CD spermatozoi AB A - B recupero delle cellule uovo

32 FIVET: FECONDAZIONE IN VITRO CON EMBRYO - TRANSFER Trasferimento dellembrione (ET) Fecondazione in vitro (FIV) OvocitiSpermatozoi Modificato da: M.L. Di Pietro - E. Sgreccia Procreazione assistita e Fecondazione artificiale - tra scienza, bioetica e diritto Editrice La Scuola, 1999


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