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Corso Infermieristico di Nefro-Urologia; Benevento, 6 maggio 3004 L.F. Morrone Dipartimento di Scienze Mediche Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi.

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1 Corso Infermieristico di Nefro-Urologia; Benevento, 6 maggio 3004 L.F. Morrone Dipartimento di Scienze Mediche Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi Azienda Ospedaliera G. Rummo Benevento

2 DEFINIZIONE DI EMATURIA Presenza nelle urine di una quantità patologica di emazie provenienti dal sanguinamento del parenchima renale o delle vie urinarie Convenzionalmente si assume che il limite tra quantità fisiologica e patologica di emazie nelle urine sia: > 2 emazie per campo microscopico a 400x > 8000 emazie /ml urine > 700 emazie/min (Conta di Addis)

3 FREQUENZA DELLE EMATURIE La variabilità delle frequenze riportate può essere funzione di: - età dei soggetti considerati - distribuzione geografica - criteri adottati per definire lematuria %

4 CLASSIFICAZIONE DELLE EMATURIE Macroematuria (visibile ad occhio nudo) Microematuria (identificata al microscopio) Definire il pattern di ematuria può essere determinante ai fini dellindividuazione della patologia che provoca il sanguinamento Importante intermittente persistente Ematuria isolata associata (proteinuria, etc.) Ematuria asintomatica sintomatica Ematuria assenza nei consanguinei presenza anche nei consanguinei Ematuria

5 MACROEMATURIA E MICROEMATURIA Lentità del sanguinamento non correla con il grado di gravità della patologia che lo provoca. Osservazioni: MACROEMATURIA - urine colorate nelle tonalità del rosa-rosso (urine alcaline, sanguinamento attivo) - urine colorate nelle tonalità del marrone (urine acide) - urine torbide MICROEMATURIA - Low grade - High grade Conta di Addis

6 primo bicchiere inizio minzione secondo bicchiere minzione intermedia terzo bicchiere fine minzione n° emazie n° leucociti n° cilindri tipo cilindri TRE ORE DI RACCOLTA URINARIA

7 EMATURIA INTERMITTENTE E PERSISTENTE

8 EMATURIA INTERMITTENTE - < 50 anni - Elevata frequenza - sino al 39% di maschi tra 18 e 33 anni (1000 soggetti) (Froom P et al. Br Med J 1984; 288:20) - sino al 13% di donne in post-menopausa (Mohr DN et al. JAMA 1986; 256:224) Causa spesso banale (frequentemente resta indiagnosticata) - infezione vie urinarie - calcolosi - trauma - esercizio fisico (impatto del fondo vescicale sulla sua base) - endometriosi vie urinarie (ematuria ciclica femminile) Osservazioni: Caratteristiche: ricercare sempre la infezione urinaria e la calcolosi

9 EMATURIA IN SOGGETTI CHE SVOLGONO INTENSA ATTIVITA FISICA Soggetti di giovane età Ematuria (micro-macro) intermittente (in occasione di sforzo fisico) E una ematuria isolata, ma può essere anche associata a proteinuria E considerata una condizione parafisiologica Non si sa se possa preludere a malattie nefro-urologiche

10 EMATURIA INTERMITTENTE - > 50 anni - Non trascurabile rischio di neoplasia - 25 casi di neoplasia (2.4%) su 1034 soggetti > 50 anni con 1-3 episodi di microematuria isolata (> 5 emazie/campo) (Murakami S et al. J Urol 1990;144:99) Osservazioni: Caratteristiche: Oltre alla infezione urinaria e la calcolosi ricercare anche la neoplasia

11 EMATURIA ASSOCIATA ED ISOLATA Ematuria isolata Ematuria associata ad altri segni di interessamento renale - a proteinuria significativa (> 1g/die) - ad alterazioni del sedimento urinario - a riduzione della creatinina clearance

12 Proteinurie fisiologiche Proteinurie lievi Proteinurie medie Proteinurie intense 0,09 - 0,15 g / 24 h 0, g / 24 h g / 24 h g / 24 h Nefrosiche RACCOLTA DELLE URINE DELLE 24 ORE

13 2) Cilindri 1)Elementi cellulari ialini globuli rossi granulosi ialino- granulosi eritrocitari leucocitari globuli bianchicellule vie urinarie 3) Cristalli ac.urico fosfato ammonio e magnesio ossalato di calcio cistina batteri

14 EMATURIA ASSOCIATA ED ISOLATA Ematuria isolata cause renali ++ cause urologiche +++ approfondimento diagnostico urologico Ematuria associata (proteinuria, etc.) cause urologiche + cause renali +++ approfondimento diagnostico nefrologico see and wait

15 EMATURIA ASINTOMATICA E SINTOMATICA E fondamentale stabilire se lematuria si associa ad altri sintomi clinici: - ipertensione arteriosa - segni di ritenzione idrosalina - alterazioni della diuresi o disturbi minzionali - segni di malattia sistemica che possa potenzialmente causare danno ai reni o alle vie urinarie Lematuria sintomatica si avvale, in genere, di un iter diagnostico orientato e semplificato rispetto alla ematuria asintomatica.

16 EMATURIA FAMILIARE La presenza di microematuria nei consanguinei deve essere sempre ricercata. Di fronte ad una ematuria familiare occorre sospettare malattie glomerulari dovute ad alterazioni strutturali della membrana basale glomerulare su base genetica (sindrome di Alport, malattia delle membrane sottili) Di fronte ad una ematuria familiare occorre sospettare laglomerulonefrite di Berger)

17 ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE 1) è ematuria? 2) vi sono indizi clinici di orientamento? di orientamento? 3) lematuria è di origine glomerulare o non glomerulare? glomerulare o non glomerulare? 4) come inquadrare lematuria solata lematuria solata non glomerulare? non glomerulare?NS E O

18 ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE 1) è ematuria? 2) vi sono indizi clinici di orientamento? di orientamento? 3) lematuria è di origine glomerulare o non glomerulare? glomerulare o non glomerulare?NS E O 4) come inquadrare lematuria isolata lematuria isolata non glomerulare? non glomerulare?

19 Il sospetto di ematuria, indotto da un dipstick positivo o dalla ipercromia urinaria, deve essere sempre confermato CENTRIFUGANDO LE URINE ed osservando al microscopio il SEDIMENTO SI (sovranatante non pigmentato)NO (sovranatante pigmentato) sanguinamento da aree limitrofe oppure volontariamente provocato sanguinamento renale oppure delle vie urinarie EMAZIE NEL SEDIMENTO (possibilità di confondere le emazie con spore di candida, bolle di aria, cristalli sferici di ossalato di calcio, borotalco)

20 URINE IPERCROMICHE -Ematuria macroscopica+ -Urine normali troppo concentrate - -Cibi o bevande (barbabietole, rabarbaro, more, ecc) - -Farmaci - (rifampicina ed altri antibiotici, complesso B, metildopa, - fenazopiridina ecc.) - Tossici (piombo, mercurio, ecc.) - - Pigmenti endogeni (emoglobina, mioglobina, bilirubina) - -Porfirie - -Altri stati patologici - (melanurie, tirosinosi, alcaptonurie ecc.) emazie nel sedimento

21 ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE 1) è ematuria? 2) vi sono indizi clinici di orientamento? di orientamento? 3) lematuria è di origine glomerulare o non glomerulare? glomerulare o non glomerulare?NS E O 4) come inquadrare lematuria isolata lematuria isolata non glomerulare? non glomerulare?

22 INDIZI CLINICI DI ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO -Concomitante stranguria, pollachiuria, etc -Segni e sintomi di ipertrofia prostatica (disuria, esitazione, sgocciolamento etc.) -Dolore lombare di tipo colico - Traumi recenti -Esercizio fisico - Anamnesi positiva per nefropatia -Recenti episodi di flogosi delle alte vie aeree -Ipertensione e/o edema -Farmaci che inducono nefrite interstiziale - Malattie emorragiche o che richiedono anticoagulanti

23 Lassenza di indizi clinici comporta lulteriore approfondimento diagnostico Lattenta ricerca di indizi clinici può essere già orientativa per una specifica diagnosi di ematuria

24 EMATURIA IN PAZIENTI ANTICOAGULATI Lattribuzione tout court di una ematuria ad una terapia anticoagulante in atto rappresenta una evenienza tuttaltro che infrequente. Tuttavia alcuni dati della letteratura non confermano un effettivo aumento del rischio di ematuria in soggetti che assumono anticoagulanti. Tali farmaci, comunque, possono facilitare il sanguinamento di pre-esistenti lesioni. Lematuria in corso di terapia anticoagulante non dovrebbe esimere dallapprofondimento diagnostico dellematuria.

25 ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE 1) è ematuria? 2) vi sono indizi clinici di orientamento? di orientamento? 3) lematuria è di origine glomerulare o non glomerulare? glomerulare o non glomerulare?NS E O 4) come inquadrare lematuria isolata lematuria isolata non glomerulare? non glomerulare?

26 EMATURIA GLOMERULARE E NON GLOMERULARE COLORE INTENSITA COAGULI PROTEINURIA CILINDRI ERITROCITARI MORFOLOGIA EMAZIE rosso-marrone, coca cola generalmente costante assenti può essere> 500 mg/die possono essere presenti dismorfiche GLOMERULARE rosso o rosa spesso variabile possono essere presenti < 500 mg/die assenti isomorfiche NON GLOMERULARE

27 La proteinuria è considerata dal nefrologo la principale espressione urinaria di danno nefro-parenchimale. Pertanto ll significato attribuito alla ematuria muta sostanzialmente a seconda che lematuria si associ o meno a proteinuria significativa (> 0.5 –1 g/die). PROTEINURIA Tale associazione orienta fortemente la diagnostica verso l ematuria glomerulare e consente di evitare la diagnostica dell ematuria non glomerulare, notoriamente disagevole per il paziente, costosa e spesso protratta nel tempo.

28 Una ematuria con coaguli, virtualmente, esclude la sede di sanguinamento glomerulare (il glomerulo è ricco di urochinasi e di attivatori del plasminogeno tessutale). Non tutte le ematurie non glomerulari si accompagnano a coaguli urinari. Coaguli filiformi ed assottigliati sono suggestivi di una origine ureterale; coaguli più globosi e voluminosi suggeriscono unorigine vescicale. COAGULI

29 CILINDRI ERITROCITARI I cilindri eritrocitari sono virtualmente diagnostici di glomerulonefrite.

30 EMAZIE ISOMORFICHE E DISMORFICHE - microscopia in contrasto di fase - emazie dismorfiche > 80%: ematuria glomerulare < 20%: ematuria non glomerulare 20-80%: ematuria mista dismorfismo delle emazie nellematuria glomerulare Procedura simile a quella della Conta di Addis Studio in microscopia in contrasto di fase

31 I DISMORFISMI ERITROCITARI E LE EMATURIE MISTE Nelle ematurie miste il potere diagnostico dei dismorfismi di indirizzare verso una origine glomerulare della ematuria si riduce. Aumenta invece la possibilità che i dismorfismi possano essere provocati da altri fattori intrinseci alle urine. Tuttavia, la probabilità di rilevare la genesi glomerulare aumenta: - nelle ematurie high grade - in presenza di pleiomorfismo delle emazie urinarie - in presenza di acantociti Köhler H et al. Kidney Int 1991; 40:115

32 GLI ACANTOCITI E LEMATURIA GLOMERULARE G1 cells

33 POTERE DIAGNOSTICO DELLANALISI MORFOLOGICA DELLE EMAZIE URINARIE Fogazzi GB, Ponticelli C, Ritz E. The urinary sediment – an integrated view – second edition. Masson. 1999

34 1)WORK-UP PRE-BIOPSIA ricerca segni di recente infezione streptococcica o di altre infezioni ecografia renale esclusione di una ematuria da sforzo fisico indici flogosi, C, Ig, ICC, crio, ANA, anti dsDNA, ENA, ecc. ricerca di neoplasie occulte ricerca di infezione da virus epatite C o B ricerca di ipoacusia o lenticono ricerca di ematuria nei consanguinei 2)BIOPSIA RENALE ematuria associata a proteinuria > 1g/die e/o cilindruria sospetto clinico malattia renale nel contesto di malattia sistemica (soprattutto connettiviti) ematuria isolata presente anche in consanguinei ematuria isolata in presenza di segni evocativi di anomalie congenite delle MBG (ipoacusia, lenticono ecc.) ematuria isolata persistente in cui il portatore sia fortemente motivato a conoscere la diagnosi MEZZI DIAGNOSTICI NELLA EMATURIA GLOMERULARE

35 L atteggiamento corrente nelle microematurie isolate glomerulari in cui il work-up pre-biopsia abbia dato esito negativo in cui non ricorrano le condizioni elencate tra le indicazioni alla biopsia renale è quello del see and wait

36 SUSSISTE INDICAZIONE ALLA BIOPSIA RENALE NELLE EMATURIE GLOMERULARI ISOLATE ASINTOMATICHE ? n° follow-up (mesi) regressione ematuria ipertensione proteinuria insufficienza renale 9 53± ± ± ± ± ± istologia normale IgAN membrane sottili istologia: altre no biopsiatotale Mc Gregor DO et al. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol 1998; 49(6):345.

37 Glomerulonefrite post-infettiva e suoi esiti Glomerulonefite di Berger Altre glomerulonefriti croniche (lupus nefrite, nefrite crioglobulinemica, Schonlein-Henoch, glomerulonefrite membranoproliferativa ecc.) Malattie con alterazioni congenite delle membrane basali glomerulari (Alport, Malattia membrane sottili) Nefropatie da farmaci Nefrangiosclerosi PRINCIPALI CAUSE DI EMATURIA GLOMERULARE

38 ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE 1) è ematuria? 2) vi sono indizi clinici di orientamento? di orientamento? 3) lematuria è di origine glomerulare o non glomerulare? glomerulare o non glomerulare? 4) come inquadrare lematuria isolata lematuria isolata non glomerulare? non glomerulare?NS E O

39 1)PROVA DEI TRE CALICI 2)ECOGRAFIA 3)UROGRAFIA CON RADIOGRAMMI PRE-POST MINZIONALI 4)TAC / RMN 5)CITOLOGIA URINARIA 6)CISTOSCOPIA 7)PIELOGRAFIA RETROGRADA 8)ARTERIOGRAFIA MEZZI DIAGNOSTICI NELLA EMATURIA ISOLATA NON GLOMERULARE

40 LA PROVA DEI TRE CALICI Rappresenta un tentativo di definire la sede di sanguinamento nelle ematurie post-glomerulari. Raramente è effettuata dai nefrologi. E per lo più appannaggio degli urologi. prima minzione mitto intermedio mitto terminale normale ematuria iniziale ematuria terminale ematuria totale nessuna lesione lesione uretrale lesione prossima al trigono vescicale lesione a monte del trigono vescicale

41 INDICAZIONE AD ESAMI INVASIVI CISTOSCOPIA -ematuria non glomerulare con negatività o scarsa diagnosticità di altre indagini (ecografia, urografia, citologia, TAC) -ematuria non glomerulare in pazienti a rischio per neoplasia vescicale (anziani, fumatori, pazienti che hanno assunto fenacetina o ciclofosfamide o che siano stati esposti a tossici) -inspiegabile macroematuria intermittente o persistente ANGIOGRAFIA -macroematuria senza diagnosi dopo ecografia, urografia, citologia, TAC, cistoscopia (malformazioni vascolari e fistole arterovenose intra-renali)

42 EMATURIA ISOLATA NON GLOMERULARE principali cause rene a spugna midollare cisti renali e rene policistico ipercalciuria, iperuricuria, cristalluria nefrangiosclerosi e nefriti interstiziali ematuria da sforzo fisico infezione reni e vie urinarie TBC del rene e delle vie urinarie calcolosi del rene e delle vie urinarie minute malformazioni vascolari renali (varici) fistole arterovenose intra-renali traumi delle vie urinarie neoplasie del rene e delle vie urinarie anomalie del giunto pielo-ureterale altre anomalie e dismorfismi delle vie urinarie IPB Interesse chirurgico Interesse medico interesse multidisciplinare

43 EMATURIE INDETERMINATE ED EMATURIE RARE Nonostante ogni sforzo diagnostico, permane un numero non trascurabile di microematurie isolate la cui causa rimane non diagnosticabile (ematurie orfane di causa o ematurie indeterminate). Anche per esse latteggiamento corrente è quello del see and wait. Esistono, comunque, cause rare di ematuria che restano indiagnosticate proprio perché poco conosciute

44 LOIN-PAIN HEMATURIA SYNDROME Cosa è? Una sindrome dolorosa lombare associata ad ematuria glomerulare. Spesso la sintomatologia è insopportabile per il paziente ed impone lassunzione di grandi quantità di analgesici Quali cause? A tuttoggi non note. Sono state formulate molteplici ipotesi - alterazioni della membrana basale glomerulare simili a quelle della glomerulopatia a membrane sottili - microalterazioni vascolari intrarenali - alterazioni ormonali (relazione con lassunzione di estroprogestinici) - motivazioni psicosomatiche Quale trattamento? Interruzione dei contraccettivi, ACE-inibitori, autotrapianto renale.

45 NUTCRACKER SYNDROME Sindrome caratterizzata da ematuria (spesso macroematuria ricorrente) che si manifesta in soggetti di giovane età. E una malattia, su base malformativa, causata da schiacciamento della vena renale sinistra tra aorta ed arteria mesenterica superiore. Ciò provoca congestione venosa della pelvi renale e conseguente sanguinamento urinario. La diagnosi è effettuata con l ecografia e con la TAC/RMN; la terapia è chirurgica

46 LE EMATURIE NELLADULTO - Conclusioni -NS E O La ematuria, di per sè, non rappresenta una condizione particolarmente rischiosa e la sua principale complicanza è luropatia ostruttiva da coaguli, che si verifica dopo intensi sanguinamenti. Tuttavia è un sintomo importante in quando può essere indicativo di una lesione neoplastica dellapparato urinario. Pertanto la prima preoccupazione per il medico deve essere quella di escludere una neoplasia, soprattutto dopo i 50 anni di età. Esclusa la neoplasia, può essere posto in atto un programma diagnostico che può essere estremamente semplice o complesso, a seconda del contesto clinico in cui lematuria si manifesta. Il metodo ed il buon senso clinico possono cooperare in modo determinante a rendere tale programma meno indaginoso e meno costoso possibile. Ciononostante il 10% di ematurie resta senza diagnosi certa (Ematurie indeterminate).


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