da “Memorie di Adriano” M.Yourcenar

Presentazione sul tema: "da “Memorie di Adriano” M.Yourcenar"— Transcript della presentazione:

1 da “Memorie di Adriano” M.Yourcenar
SARTANI E SCOMPENSO CARDIACO Avrò in sorte di essere il più curato dei malati. Ma nessuno può superare i limiti prescritti dalla natura; le gambe gonfie non mi sostengono più nelle lunghe cerimonie di Roma; mi sento soffocare; ed ho sessant’anni” da “Memorie di Adriano” M.Yourcenar 20 SETTEMBRE HOTEL MICHELANGELO MILANO Dr Franco Fea 1

2 Disfunzione ventricolare sinistra
SARTANI E FATTORI DI RISCHIO Disfunzione ventricolare sinistra IC conclamata Fattori di rischio Ipertensione arteriosa Diabete mellito Nefropatia Rischio CV elevato

3 PA media nel gruppo ARB di 2/1 mmHg < controlli
EVENTI CV IN TRIAL DI OUTCOME: TRATTAMENTO CON ARB VS REGIMI TERAPEUTICI DI CONFRONTO Incidenza SC ridotta dagli ARB vs gruppo di controllo, ma … disponibili per gli ARB solo 4 trial, nell’IA e DM tipo 2, (IDNT, LIFE, RENAAL, SCOPE)… PA media nel gruppo ARB di 2/1 mmHg < controlli Stroke Malattia coronarica Scompenso cardiaco Eventi CV maggiori Morte CV Mortalità totale . A favore dei controlli A favore degli ARB 0.6 1.0 1.2 Rischio relativo (IC 95%) BPLTTC Lancet 2003 3

4 Microalbuminuria clínica
IL RENE COME SENSORE DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE RELAZIONE LINEARE ALBUMINURIA-MORBILITA’/MORTALITA’ CV: livelli crescenti di albuminuria,a partire dalla microalbuminuria, sono predittivi di rischio aumentato per eventi CV, mortalità o ricovero per SC nella pop. generale, sia in presenza che in assenza di DM (studio HOPE) 1 2 3 4 RR Q1 Q2 Q3 Q4 Popolazione generale IMA, ACV o morte CV Mortalità Ricovero per SC Microalbuminuria clínica Quoziente A/Cr ≥2 µg/mmol MA 1 2 3 4 RR Q1 Q2 Q3 Q4 Non diabetici 1 2 3 4 RR Q1 Q2 Q3 Q4 Diabetici Gerstein HC et al. JAMA. 2001;286:421-6. 4

5 IL RENE COME SENSORE DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
ALBUMINURIA=FATTORE DI RISCHIO CV MODIFICABLE: riduzione dell’albu- minuria durante terapia con ACE-I/ARB associata a riduzione degli eventi CV Pz ipertesi con IVS (studio LIFE) Popolazione generale (studio PREVEND IT) DM Tipo 2 (studio RENAAL) 5

6 Reducció nous casos diabetes
RISCHIO DI SVILUPPARE DM TIPO 2 CON ACE-I O ARB IN CONFRONTO AD ALTRI TRATTAMENTI ANTIPERTENSIVI – METANALISI. Abuissa H et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:821-6 Reducció nous casos diabetes ACE-I e ARB riduzione 25% (IC 95%; 0,69-0,82) ACE-I riduzione 27% (IC 95%; 0,63-0,84) ARB riduzione 23% (IC 95%; 0,71-0,83) ACE-I ARB RIDUZIONE DI NUOVI CASI DI DIABETE Conclusioni -Nella metanalisi di Abuissa tanto gli ACE-I quanto gli ARB riducono la comparsa di nuovi casi di diabete

7 ADIPOCITA ED INTERAZIONI VASCOLARI
Visfatina Adipocita Angiotensinogeno Adipose tissue is now recognized as a major endocrine and secretory organ, releasing a wide range of metabolically important protein factors and signals collectively called adipokines—in addition to fatty acids and other lipid molecules. Most adipokines are secreted at higher than normal levels in obesity and the metabolic syndrome; adiponectin is an exception, as its secretion is decreased in these states. Low levels of adiponectin are associated with endothelial cell dysfunction.1 Whereas low adiponectin levels are found in CAD and type 2 diabetes, high adiponectin levels predicted reduced coronary risk in men in long-term epidemiologic studies.2 There is a growing list of adipokines involved in inflammation (eg, TNF-, IL-6, leptin) and in the acute-phase response (eg, PAI-1).3 Increased levels of several adipokines are implicated in hypertension (angiotensinogen), impaired fibrinolysis (PAI-1) and insulin resistance (TNF-, IL-6, resistin).2 IL-6 TNF- PAI-1 Adiponectina Leptina FFA Insulino sensibilità Insulino resistenza Disfunzione Endoteliale Infiammazione vascolare W. Hseuh; 2005 1. Lam KS, Xu A. Adiponectin: Protection of the endothelium. Curr Diab Rep. 2005;5: 2. Pischon T, Girman CJ, Hotamisligil GS, Rifai N, Hu FB, Rimm EB. Plasma adiponectin levels and risk of myocardial infarction in men. JAMA. 2004;291: 3. Trayhurn P, Wood IS. Adipokines: Inflammation and the pleiotropic role of white adipose tissue. Br J Nutr. 2004;92: 7

8 IL BLOCCO DEL SRA INCREMENTA L’ ADIPONECTINA
N = 16 con ipertensione essenziale ed insulinoresistenza * Insulinosensibilità, BMI, e C-HDL determinanti indipendenti delle concentrazioni di adiponectina ACEI ed ARB incremen-tano insulinosensibilità e adiponectina (P < 0.05) Variazioni nell’insulino- sensitibilità correlate con le variazioni della adiponectina (r = 0.59, P < 0.05) 10 10 * 8 8 This study examined the association between insulin sensitivity and adiponectin concentrations in 30 patients with essential hypertension, including patients who were insulin resistant (n = 12) and noninsulin resistant (n = 18).1 Insulin sensitivity, BMI, and high-density-lipoprotein cholesterol (HDL-C) were independently correlated with serum adiponectin concentrations. Adiponectin levels were negatively correlated with insulin sensitivity and BMI and positively correlated with HDL-C levels. The study also examined the effect of RAAS blockade on adiponectin concentrations in patients with essential hypertension. Patients were treated for 2 weeks with the ACE inhibitor temocaptril 4 mg (n = 9) or AT1 receptor blocker candesartan 8 mg (n = 7). Insulin sensitivity and adiponectin concentrations were significantly increased by both drug classes. There was a significant correlation between changes in insulin resistance in changes in adiponectin (r = 0.59, P < 0.05). Results suggest that RAAS blockade increases serum adiponectin concentrations with improvement in insulin sensitivity. 6 6 Adiponectina (µg/mL) 4 4 2 2 prima dopo prima dopo Temocapril 4 mg (n = 9) Candesartan 8 mg (n = 7) *P < 0.05 Furuhashi M et al. Hypertension. 2003;42:76-81 1. Furuhashi M, Ura N, Higashiura K, Murakami H, Tanaka M, Moniwa N, et al. Blockade of the renin-angiotensin system increases adiponectin concentrations in patients with essential hypertension. Hypertension. 2003;42:76-81. 8

9 POTENZIALI MECCANISMI ANTI-DIABETICI DELL’ACE-INIBIZIONE
PANCREAS aldosterone e perdita di K,il che preserverebbe la responsività delle β- cellule FEGATO RIDOTTA SECREZIONE DI INSULINA flusso ematico a livello delle isole pancreatiche AUMENTATA PRODUZIONE DI GLUCOSIO IPERGLICEMIA RIDOTTO UPTAKE PERIFERICO DI GLUCOSIO INTESTINO ASSORBIMENTO DI GLUCOSIO Attività PPAR-γ TESSUTO ADIPOSO disponibilità di glucosio insulino-mediata insulino-resistenza a livello dei muscoli scheletrici MUSCOLO Henriksen EJ et al. J Cell Physiol. 2003;196:171-9.

10 IRBESARTAN AND LIPOIC ACID IMPROVE ENDOTHELIAL FUNCTION AND REDUCE MARKERS OF INFLAMMATION IN THE METABOLIC SYNDROME. RESULTS OF THE IRBESARTAN AND LIPOIC ACID IN ENDOTHELIAL DYSFUNCTION (ISLAND) STUDY. Sola S et al. Circulation 2005;111:343-48 La somministrazione di irbesartan e/o acido lipoico a pz con Sindrome Metabolica migliora la funzione endoteliale (vasodilatazione NO-di- pendente a livello dell’avambraccio), riduce i markers proinfiammatori (IL-6, PAI-1, 8-isoprostano), fattori che sono implicati nella patogenesi dell’ATS

11 BLOCKADE OF THE ANGIOTENSIN II TYPE 1 RECEPTOR STABILIZES ATS PLAQUES IN HUMANS BY INHIBITING PROSTAGLANDIN E2–DEPENDENT MATRIX METALLOPROTEINASE ACTIVITY. Cipollone F et al. Circulation 2004;109: Il trattamento nei 4 mesi prece- denti l’endoarteriectomia di 70 pz affetti da stenosi carotidea con irbesartan (300 mg/d), ma non con clortalidone (50 mg/d), risultava - in perfetta identità di PA raggiun- te – in una netta riduzione della espressione di ciclossigenasi COX- 2, metalloproteinasi MMP-2, MMP- 9, e PGE2sintetasi all’interno dello ateroma. Ciò dimostra che il blocco del recettore AT1 è in grado di interferire non solo sui meccanismi aterogenetici, ma anche di ridurre l’espressione di alcune componenti – quali le metallo-proteinasi – di- rettamente in relazione ai fenome- ni di destabilizzazione della placca.

12 Yusuf et al., Presented at ACC, 2008 .
ONTARGET Disegno del trial: ONTARGET trial randomizzato, in doppio-cieco (n=25,620) che paragona il trattamento dei singoli farmaci vs terapia di associazione. Pz > 55 anni (media 66.4 anni) senza evidenza di disfunzione ventricolare o SC, ma con una storia di CAD, DM, IA, AOCP e stroke o TIA. Dopo la randomizzazione in 3 gruppi, ai participanti veniva dato ramipril 10 mg/die, telmisartan 80 mg/die od una combinazione dei 2. Endpoint primario: morte CV, IM, stroke od ospedalizzazione per SC. Durata media del follow up di 56 mesi. % morte CV , IM, SC o Stroke Risultati Ramipril e telmisartan egualmente efficaci nel ridurre l’outcome primario – RR = 1.01 [ IC 9 5% – 1.09] Ramipril vs terapia di associazione ugualmente efficaci nel ridurre l’out-come primario – RR = 0.99 [IC 95% 0.92 – 1.07] Conclusioni In pz senza SC ma con comorbilità CV pre-esistenti l’uso di un ACE-I in asso- ciazione con un ARB non riduce l’ outco-me primario rispetto alla terapia coi singoli farmaci Ramipril + Telmisartan Ramipril Telmisartan Yusuf et al., Presented at ACC, 12

13 Disfunzione ventricolaresinistra
SARTANI E DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA IC conclamata Disfunzione ventricolaresinistra Ipertrofia ventricolare sinistra Rimodellamento post-IM Fibrillazione atriale

14 INFLUENZA DELL’IVS SULL’INCIDENZA DI SC
Cardiovascular Health Study: un studio prospettico, longitudinale, di popolazione in 2506 soggetti con 6-7 anni di follow-up Curve di Kaplan-Meier della sopravvivenza libera dall’incidenza di SC a seconda dei quartili di massa VS specifici per il sesso % sopravvivenza libera dall’incidenza di SC Massa VS (g) quartili 100 98 1, 2 96 94 3 92 90 Incidenza di sopravvivenza senza SC nettamente < nei 2 quartili di MVS più elevata 88 86 4 84 1000 2000 Tempo all’incidenza di SC (giorni) Gardin et al Am J Cardiol 2001 14

15 REGRESSIONE IVS: EVENTI CV NEGLI IPERTESI
Eventi CV in ipertesi con regressione dell’IVS versus quelli con IVS persistente o nuova Regressione IVS IVS nuova/ persistente Muiesan et al 1995 Verdecchia et al 1998 Cipriano et al 2001 Koren et al 2002 TOTALE 4/32 3/52 5/52 1/16 13/152 15/41 13/100 17/134 12/42 57/317 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) It is well recognised that antihypertensive therapy confers benefit by way of a significant regression of left ventricular hypertrophy. What has been less clearly established is the cardiovascular benefit associated with this regression of left ventricular hypertrophy. However, the limited data that is available supports what would be intuitively anticipated, namely that a reduction in left ventricular mass during long-term treatment of hypertension predicts a lower risk for subsequent cardiovascular morbid events. A meta-analysis (1) of four studies suggests that compared with subjects with a lack of regression or new development of left ventricular hypertrophy, those with regression of left ventricular hypertrophy showed a significant 59% reduction in risk of subsequently developing cardiovascular events (odds ration 0.41; 95% CI , p<0.007) (1) Verdecchia P, Angeli F, Borgioni C, Gattobigio R, De Simone G, Devereux RB et al. Changes in Cardiovascular Risk by Reduction of Left Ventricular Mass in Hypertension: A Meta-Analysis. Am J Hypertens 2003;16:895-9 A favore della regressione IVS A favore della IVS nuova/persistente Regressione I VS associata a RR del 59% di eventi CV successivi (OR 0.41; IC 95% ; p<0.007) 0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 Odds ratio Verdecchia et al Am J Hypertens 2003 15

16 ARB, ACE-I e Ca-A più efficaci dei BB nel ridurre la MVS
REGRESSIONE DELL’ IPERTROFIA VS CON LA TERAPIA ABTIPERTENSIVA NELLE VARIE CLASSI DI FARMACI Variazione media % nella MVS dal basale (con IC del 95%) aggiustata per le variazioni nella PAD e durata del trattamento Riduzione della MVS (%) 5 10 15 20 ARB, ACE-I e Ca-A più efficaci dei BB nel ridurre la MVS * * ** It is well recognised that antihypertensive therapy produce significant regression of left ventricular hypertrophy. Although many studies have examined the specific effect of classes of antihypertensive drugs on left ventricular mass, a clear recommendation in favour of specific classes of medication has not been widely accepted, largely because of the heterogeneity of trials and the inconsistencies in the methodologies employed. Perhaps the most compelling evidence has been derived from a meta-analysis of double-blind trials that measured the effects of antihypertensive drugs on left ventricular mass (1). Eighty trials were identified for inclusion in the meta-analysis which comprised 146 active treatment arms (n=3767 patients) and 17 placebo arms (n=346 patients). Following adjustment for treatment duration and change in diastolic blood pressure there was a significant difference, identified by analysis of variance, among the different classes of antihypertensives utilised. The summarising data are presented in the slide and it is apparent that numerically the greatest reduction is achieved with ARBs and statistical analysis reveals that this class of agents along with calcium antagonists and ACE inhibitors were significantly more effective in reducing left ventricular mass than were beta-blockers. (1) Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, Messerli FH, Schmieder RE. A Meta-analysis of the Effects of Treatment of Left Ventricular Mass in Essential Hypertension. Am J Med 2003;115:41-6 *p<0.05; **p<0.001 vs beta-bloccanti Diuretici Beta- bloccanti Calcio antagonisti ACE inibitori ARB Klingbeil et al Am J Med 2003 16

17 REMODELING VS POST-IM: STORIA NATURALE ED EFFETTI DELLA TERAPIA
Quale il ruolo degli ARB ?? Non trattamento VTDVS CAPRICORN (carvedilolo) SAVE (captopril) IM Insufficienza Cardiaca Progressiva VTDVS = volume telediastolico ventricolare sinistro

18 STUDIO VALIANT 4909 pz. trattati con Valsartan
IMA (0,5-10° giornata)-segni clinici/Rx di SC e/o DVS 4909 pz. trattati con Valsartan 4885 pz. trattati con Vals. + Capt. 4909 pz. trattati con Captopril Età media ,8 Maschi % ,9 FEVS media% ,3 Classe Killip (%) I II III IV Criteri di esclusione maggiori : -Creatininemia>221 micromol/L -PAS < 100 mmHg -Precedente intolleranza per ARB o ACE-I Controllo:attivo doppio-cieco Captopril 50 mg tid Valsartan 160 mg bid Captopril 50 mg tid + Valsartan 160 mg bid Valutazione eventi Endpoint primario: mortalità per tutte le cause Endpoint secondario: morte CV, IM o SC Pfeffer MA. N Eng J Med 2003;349;

19 MORTALITA’ GLOBALE NEI 3 BRACCI
Mortalità globale :NESSUN BENEFICIO dalla terapia di associazione !!! 0.3 Captopril Valsartan 0.25 Valsartan + Captopril 0.2 0.15 Events probability 0.1 0.05 Valsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982 Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726 Mesi 6 12 18 24 30 36 Captopril Valsartan Valsartan + Cap Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349

20 MORTALITA’ CV, IMA O SC NEI 3 BRACCI
Mortalità e morbilità CV:NESSUN BENEFICIO dalla terapia di associazione!! 0.4 Captopril Valsartan Valsartan + Captopril 0.3 Probabilità di eventi 0.2 0.1 Valsartan vs. Captopril: HR = 0.96; P = 0.198 Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.97; P = 0.369 Mesi 6 12 18 24 30 36 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349

21 SARTANI & FIBRILLAZIONE ATRIALE
Maisel WH, Am J Cardiol Mar 20;91(6A):2-8D

22 Costantini M et al.G Ital Cardiol 2006;7:40-49
FISIOPATOLOGIA La FA come causa di SC : Assenza del contributo atriale allo riempimento ventricolare (< VTDVS) Riduzione della portata cardiaca (< 20/30%) Ritmo ventricolare irregolare (peggioramento della meccanica di contrazione, < contrattilità) Alterazioni funzionali e strutturali a carico dei miociti ventricolari (apoptosi) Tachicardiomiopatia Lo SC come causa di FA : Aumento dimensioni e pressione atriale Stretch miocardiociti atriali < ERP atriale, comparsa foci ectopici con > automatismo, > propensione fenomeni di rientro Aumento tempo di conduzione atriale Fibrosi miocardio atriale Attivazione del sistema renina-angiotensina e del sistema simpatico Rimodellamento dei canali ionici atriali? Costantini M et al.G Ital Cardiol 2006;7:40-49

23 sotto la mediana (1.92 mg/l) sopra la mediana (1.92 mg/l)
Circulation 2003;108: Sopravvivenza libera da FA (%) Prot. C Reattiva sotto la mediana (1.92 mg/l) sopra la mediana (1.92 mg/l) Anni p < 0.001 5806 pz arruolati nel Cardiovascular Health Study Follow-up di 6.9 ± 1.6 (mediana 7.8 ) anni P < 0.001 Anni I livelli basali di Prot.C reattiva predicono il rischio aumentato di sviluppare FA

24 Rischio relativo di Fibrillazione Atriale ed inibizione RAS
Studi Trattamento n/N Controlli n/N RR (95% Cl Random) Peso % OR (65% Cl) Scompenso Cardiaco Van Den Berg SOLVD Val-Heft Charm Sub Totale (IC 95%) 2/7 10/186 116/2.209 179/2.769 307/5.171 7/11 45/188 173/2.200 216/2.749 441/5.148 1,7 4,8 11,8 12,5 30,9 0,45 (0,13-1,57) 0,22 (0,12-0,43) 0,67 (0,53-0,84) 0,82 (0,68-1,00) 0,56 (0,37-0,85) Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 15,01; df = 3; p = 0,0018. Test per l’effetto globale z = -2,72; p = 0,007 Ipertensione CAPP LIFE STOPH2 Sub Totale (IC 95%) 117/5.492 179/4.417 200/2.205 496/12.114 135/5.493 252/4.387 357/4.409 744/14.289 11,4 12,6 13,0 37,1 0,87 (0,68-1,11) 0,71 (0,59-0,85) 1,12 (0,95-1,32) 0,88 (0,66-1,19) Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 13,34; df = 2; p = 0,0013. Test per l’effetto globale z = 0,82; p = 0,4 Fibrillazione atriale Madrid Lieng Sub Totale (IC 95%) 9/79 18/70 27/149 22/75 32/75 54/150 4,3 7,0 11,4 0,39 (0,19-0,79) 0,60 (0,37-0,97) 0,52 (0,35-0,79) Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 1,03; df = 1; p = 0,31. Test per l’effetto globale z = 3,13; p = 0,002 Post-infarto TRACE GISSI Sub Totale (IC 95%) 22/790 865/8.865 687/9.655 42/787 721/8.846 763/9.633 6,6 14,0 20,7 0,52 (0,31-0,87) 0,92 (0,83-1,02) 0,73 (0,43-1,26) Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 4,64; df = 1; p = 0,031. Test per l’effetto globale z = 1,12; p = 0,3 Totale (IC 95%) 1.517/27.089 2.002/29.220 1000,0 0,72 (0,60-0,85) Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 48,50; df = 10; p = 0,00001. Test per l’effetto globale z = -3,74; p = 0,0002 ACE-I e ARB riducono RR di FA del 28%(IC 95% %, p=0.0002) Benefici analoghi con -ACE-I (RRR=28%, IC 95% 7-44%, p=0.01) -ARB (RRR=29%, IC 95% 16-40%, p=0.0002) -1 -2 1 5 10 Trattamento migliore Controlli migliori Healey et al. JACC 2005

25 MANTENIMENTO DEL RITMO SINUSALE DOPO CVE IN PZ CON FA PERSISTENTE Di LUNGA DURATA
154 pz con FA persistente cardiovertiti & poi randomizzati a ter. con amiodarone vs amiodarone + irbesartan 1.0 0.9 Amiodarone + Irbesartan 0.8 0.7 Amiodarone Liberi da recidiva di FA Pz (%) 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 p = 0.008 Log Rank = 0.007 0.1 0.0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 Follow-up (giorni) < incidenza di recidive di FA nel gruppo amiodarone + irbesartan vs amiodarone in monoterapia Madrid AH, Moro C et al. Circulation 2002;106:331–6.

26 Aksnes TA. J Hypertens 2007; 25: 15
POSSIBILI MECCANISMI CON CUI IL BLOCCO DEL SRA PUO’ PREVENIRE LA FA DI NUOVA INSORGENZA O RECIDIVANTE X Aksnes TA. J Hypertens 2007; 25: 15 Angiotensinogeno Renina Angiotensina I ARB ACE ACE-I Angiotensina II Fibrosi cardiaca Effetti pro- infiammatori Ipertrofia cardiaca Ipertensione Rimodellamento elettrico Pressione e stretch atriali Iperattività SNS

27 SARTANI E SCOMPENSO CARDIACO
Insufficienza cardiaca conclamata SC sistolico SC diastolico

28 SCOMPENSO CARDIACO SISTOLICO : DEFINIZIONE
SC secondario a deficit della contrattilità VS, che comporta una riduzione della FEVS<40%* Cardiopatia ischemica ed infarto miocardico pre- gresso rendono conto di 2/3 di tutti i pz con SC sistolico * In letteratura sono riportati cut-off di FEVS da > 35% a >/=55% come indice di funzione sistolica "preservata“ Ahmed A. Am Heart J 2002; 144(2):365-72

29 NUOVI CRITERI PER LA DIAGNOSI DI SC DIASTOLICO SECONDO LA SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA
Segni e sintomi di SC Funzione sistolica VS normale o lievemente ridotta (FE > 50 % e LVEDVI < 97 mL. m-2) Evidenza di disfunzione diastolica VS tramite valutazione invasiva (PTDVS > 16 mmHg o mPCW > 12 mmHg) o non- invasiva col TDI ( E/E’ > 15 ) o ulteriori valutazioni ( Dop- pler flusso mitralico e venoso polmonare, indice di massa VS, volume atriale sinistro, evidenza ECG di FA, peptidi natriuretici atriali ) “How to diagnose diastolic heart failure : a consensus statement on the diagnosis of HFNLVEF by the HF and ECHO Associations of ESC. Eur H J 2007

30 ARB E DISFUNZIONE VS: PRIMA/DOPO CHARM e VALIANT
Prima di CHARM, VALIANT Dopo CHARM, VALIANT ARB superiori agli ACE-I? No (ELITE II, OPTIMAAL) No ARB non-inferiori agli ACE-I? ? (ELITE II, OPTIMAAL) Sì ARB effetto additivo al top degli ACE-I? ? (Val-HeFT) Sì, SC No, post-IM Associazione ARB, ACE-I e -bloccanti rischiosa? ? (ELITE II, Val-HeFT) Voors AA, van Veldhuisen DJ. Int J Cardiol. 2004; 97: 345-8 30

31 CHARM-ADDED: END POINT PRIMARIO Morte CV od ospedalizzazione per SC
1 2 3 anni 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan 3.5 % HR 0,85 (95% IC 0,75-0,96), p = 0,011 HR aggiustato 0,85, p = 0,010 538 (42.3%) 483 (37.9%) riduzione endpoint primario del -15% con Candesartan McMurray JJV et al. Lancet 2003;362:767-71

32 CHARM-ADDED MORTE CV OD OSPEDALIZZAZIONE PER SC A SEC. DELLA
TERAPIA DI ASSOCIAZIONE Candesartan Placebo Valore P-per l’interazione dei trattamenti Betabloccanti Sì No 223/702 260/574 274/711 264/561 0.14 Non evidenza di rischio con la terapia tripla Speaker notes – present all italicized text. In CHARM-Added, the benefit of candesartan in reducing the primary endpoint was evident in major pre-defined subgroups. These included the use of an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor with (yes) or without (no) a beta blocker, and whether the ACE inhibitor was used at a dose equal to or greater than that recommended by guidelines, or at a lower dose. The nonsignificant P-values for treatment interaction support the lack of heterogeneity across subgroups. Candesartan reduced the risk of cardiovascular death or hospital admission for heart failure in all predefined subgroups. In particular, candesartan reduced this risk in patients treated with beta blockers in addition to ACE-inhibitor therapy. Candesartan was also as effective among patients taking a recommended dose of ACE inhibitor as in those taking lower doses. Reference McMurray JJV, Östergren J, Swedberg K, et al, for the CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet. 2003;362: 0.6 0.8 1.0 1.2 HR, hazard ratio McMurray JJV et al. Lancet 2003;362:767-71 A favore del Candesartan HR A favore del placebo 32

33 ARB NELL’INTOLLERANZA AGLI ACE-I
Società Indicazioni Classe/Livello Evidenza ESC Pz sintomatici intolleranti agli ACE-I per ridurre morbilità e mortalità I – B ACC/AHA Stadio A (vasculopatia, DM, IA, con fattori di rischio CV); B (inclusa DVS post-IM), SC in stadio C e D IIa – C (Stadio A) I – B ( Stadio B post IM ) IIa – C (Stadio B, bassa FE asintomatica) I – A (Stadi C, D) HFSA DVS asintomatica ed intolleranza agli ACE-I ( l’uso routinario di ACE-I+ARB per la prevenzione dello SC non è raccomandata in questa popolazione) C FEVS </= 40 sintomatica ed asintomatica ed intolleranza agli ACE-I A Da prendere in considerazione in pz con angioedema da ACE-I B The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26: ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Available at: and Adams KF et al. J Card Fail 2006;12:10-38

34 Classe/Livello di Evidenza
ARB COME ALTERNATIVA AGLI ACE-I Società Indicazioni Classe/Livello di Evidenza ESC “ARB ed ACE-I sembrano avere una efficacia simile nello SC su mortalità e morbilità” “Nello IMA con segni di SC o DVS, ARB ed ACE-I hanno effetti simili o equivalenti sulla mortalità” IIa – B I-A ACC/AHA “ragionevole usarli come alternativa agli ACE-I come terapia di I° scelta per pz con SC lieve/ moderato e FEVS ridotta, specialmente per pz che già assumono ARB per altre indicazioni” IIa – A HFSA Possono essere presi in considerazione come terapia iniziale al posto degli ACE-I nei pz con SC post-IM o SC cronico e disfunzione sistolica A (SC post- IM) B (SC cronico e DSVS) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26: ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Available at: and Adams KF et al. J Card Fail 2006;12:10-38

35 ARB ASSOCIATI AGLI ACE-I Classe/Livello di Evidenza
Società Indicazioni Classe/Livello di Evidenza ESC “Può essere presa in considerazione l’associazione con gli ACE-I in pz che rimangono sintomatici per ridurre mortalità ed ospedalizzazione per SC” IIa – B (mortalità) I – A (osp.) ACC/AHA “può essere presa in considerazione nei pz persistentemente sintomatici, con ridotta FEVS, trattati con terapia convenzionale” IIb - B HFSA “Dovrebbere essere presi in considerazione in pz con SC dovuto a disfunzione sistolica che hanno sintomi persistenti od un peggioramento progressivo nonostante terapia ottimizzata con ACE-I e BB” A Non raccomandati: uso routinario degli ARB in associazione con ACE-I e BB in pz con IM recente e disfunzione VS The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26: ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Available at: and

36 RACCOMANDAZIONI DELLE LINEE-GUIDA: FUNZIONE SISTOLICA PRESERVATA - 1
ACC/AHA HFSA ESC Controllo PA I/A C Controllo risposta ventricolare nella FA I/C Diuretici per controllo congestione polmonare ed edema periferico IIa/C Rivascolarizzazione in pz con CAD sintomatica o ischemia documentabile C (val ischemia) Ripristino & mantenimento del RS IIb/C BB, ACE-I, ARB o Ca-A in pz con IA controllata potrebbero essere utili per minimizzare i sintomi di SC *Ca-A nella FA se i BB non sono tollerati ARB: B ACE-I: C BB: IM: A IA: B FA: B Ca-A: *FA: C Angina: A IA: C ACE-I: IIa/C BB: IIa/C Verapamil: IIa/C ARB ad alte dosi : IIa/C L’uso della digitale per minimizzare i sintomi dello SC non è ben stabilito Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:

37 CONCLUSIONI Michelle Monaghan
Spero che siate tutti convinti che i Sartani sono come Michelle ……………………………… fanno bene al  !!! Michelle Monaghan