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Giovanni Cancarini U.O. e Sezione di Nefrologia, Brescia DIALISI PERITONEALE E TRAPIANTO.

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Presentazione sul tema: "Giovanni Cancarini U.O. e Sezione di Nefrologia, Brescia DIALISI PERITONEALE E TRAPIANTO."— Transcript della presentazione:

1 Giovanni Cancarini U.O. e Sezione di Nefrologia, Brescia DIALISI PERITONEALE E TRAPIANTO

2 HD necessità di seduta HD prima dellintervento per: - distanza da dialisi precedente - iperkaliemia - Prolunga il tempo dischemia fredda - Espone a bioincompatibilità PD:pazienti sempre pronti per il Tx (salvo intercorrente peritonite o ESI) Tx pre-operation – operation – post-operation

3 Chalem Y, et al. KI 2005;67: Bleyer AJ, et al. JASN 1999;10: TEMPO D ISCHEMIA FREDDA (ORE) PDHDp 20.5± ±8.3< ± ± Statisticamente significativo; Clinicamente rilevante ? Tx pre-operation – operation – post-operation

4 PD: immediate removal of peritoneal catheter ? ESI/tunnel infection ? Tx pre-operation – operation – post-operation YES immediate removal removal only when PD is not considered as post- transplant modality NO

5 ODonoghue D, et al. (1992) Issad B, et al. (1994) Andreetta B, et al. (1996) Bakir N, et al. (1998) Passalacqua J, et al. (1999) Vanholder R, et al. (1999) Arbeiter K, et al. (2001) days Time lag: Tx peritoneal catheter removal

6 Chair and Division of Nephrology, Brescia Peritoneal catheter removal immediate 4% not removed 1% 88 (95%) removed after 19 ± 15 days

7 Prevalence of peritonitis after Tx in patients previously on PD % Stefanidis CS Patel S Rycklynck JP Shapira Z Rigby RS Robinson RJ Fries D Evangelista JB Tsakiris D Wood CJ Hymes LC Leichter H Mc Donald MW Rubin J Malagon M Triolo G Chiaromonte S O'Donoghue S Maiorca R

8 Prevalence of peritonitis in patients who used PD after renal Tx Stefanidis CS Patel S Rycklynck JP Shapira Z Rigby RS Robinson RJ Fries D Evangelista JB Tsakiris D Wood CJ Hymes LC Leichter H Mc Donald MW Rubin J Malagon M Triolo G Chiaromonte S O'Donoghue S Maiorca R %

9 Prevalence<10% Therapycatheter removal Outcome*recovery Tx in PD ES / Tunnel infection *1 death due to septicemia (Bakir N. et al. NDT 1998; 13:3178)

10 Time to occurrence:2-3 weeks after Tx Patient age:adults:infrequent children:10-30% Therapy:symptomatic or drainage Evolution:recovery in days/weeks Complications:not referred Tx in PD: Non-infectious complications - ASCITIS -

11 Chair and Division of Nephrology, Brescia - EPS AFTER Tx - Tx Woman 63 y. PD: 10 years, # of peritonitis: 0 Intestinal occlusion Rx Diagnosis: Sclerosing peritonitis No symptom 6° month CsA St 2 years 3.3 years After Tx: 1-2%

12 TX in PD vs. TX in HD

13 TX in PD - il passato CAPD: a risk factor in renal transplantation? (Guillou PJ, et al. Br J Surg. 1984; 71:878) 1999 Our data strongly suggest an advantage for patients receiving HD just before transplantation with significant decreases in rate of infections, rates of rejection, and length of hospital stay. (Passalacqua Jo-A, et al. Transplantation 1999; 68:535) … peritoneal dialysis should be considered as a first choice for pre- transplantation therapeutic modality (Vanholder R, et al. Am. J. Kidney Dis. 1999; 33:934)

14 PROBABILITY TO BE TRANSPLANTED HD (219,240 patients) vs. PD (33,162 patients) (patients starting therapy for ESRD between ) PD HD (Snyder JJ et al. Kidney Int. 2002; 62: ) There may be a perception among patients and their physician that PD is the treatment of choice for transplant candidates. …. transplant candidates were more likely to be placed on PD than HD. Relative likelihood of receiving a kidney transplant was 1.39 times greater for PD than for HD patients. (p<0.001)

15 Chalem Y et al. Kidney Int. 2005; 67: Characteristics of patients on waiting list according to the ESRD treatment modality

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17 IMMEDIATO POST-TRAPIANTO

18 INCIDENZA CUMULATIVA DI PAZIENTI CON DIMEZZAMENTO DELLA CREATININEMIA POST-TRAPIANTO HD: 79 patients PD: 40 patients (Van Biesen et al, Transplantation 2000;69: ) p=0.02

19 RITARDATA RIPRESA FUNZIONALE DP vs. HD 16% 31% PDHD p<0,05 Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia

20 * = only patients over 50 years of age; °= only children DELAYED GRAFT FUNCTION AND ACUTE RENAL FAILURE POST-TX (%) 0 Shapira Z, et al Cardella CJ et al.* 1989 Triolo G, et al 1990 Koch KM et al Cacciarelli TV et al 1993 Perez Fontan M et al Escuin F et al Vanholder R et al Bleyer AJ et al Van Biesen et al. (DGF) 2000 Van Biesen et al. (ARF) 2000 Vats AN et al° 2000 Joseph JT et al Snyder J et al Cancarini GC et al 2003 Fontana I et al.° (DGF) 2005 Fontana I et al.° (ARF) 2005 PD HD % <0.01 <0.05 <0.001 < <0.001 <0.03 <0.01 <0.05 ? ?

21 RITARDATA RIPRESA FUNZIONALE IPOTESI PER SPIEGARE LE DIFFERENZE -più breve tempo dischemia fredda -assenza dipoperfusione del rene tx dovuta allUF della seduta dialitica -Ruolo per se della DP -assenza dinfiammazione acuta da incompatibilità della membrana dialitica usata subito prima dellintervento Van Loo et al. J Am Soc Nephrol 1998; 9: Van Biesen et al. Transplantation 2000; 69:

22 Pieringer H, Biesenbach G. Clin Transplant 2005: 19: 391–398 Risk factors before TxIGFDGF Duration of dialysis (months)3454 p<0.01 Vascular disease12%29%p<0.01 Systolic BP158±25136±24p<0.001 Diastolic BP89±1478±16p<0.01 Reanastomosis time (min)44.2±1252.9±17p<0.01

23 METODICA DIALITICA PRE TRAPIANTO E RIPRESA FUNZIONALE DEL TRAPIANTO RENALE Scopo:valutare il tempo di ripresa funzionale dopo trapianto di rene in 37 coppie di pazienti (1 in DP e 1 in HD) che ricevevano reni da uno stesso donatore (reni gemelli) I due gruppi di pazienti erano sovrapponibili per: - età - durata dialisi pre trapianto - picco anticorpale pre-trapianto - incompatibilità HLA donatore/ricevente - tempo di ischemia fredda Mosconi G et al. SIN -Firenze, Maggio 2002

24 RIPRESA FUNZIONALE IMMEDIATA (= NON NECESSITA DI DIALISI) IN PAZIENTI RICEVENTI RENI GEMELLI Mosconi G et al. SIN -Firenze, Maggio 2002 % p< DP HD 48% 81%

25 Probabilità di ripresa della funzione renale dopo trapianto di rene in pazienti in DP (n=145) o in ED (n=679) al momento del trapianto Giorni dal tx p=0,032 82% 63% DP ED % Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia

26 ACUTE REJECTION POST-TRANSPLANTATION (%) Author YearPDHDp Cardella CJ et al. Escuin F et al. Pérez Fontàn et al. Vanholder R et al. Joseph JT et al. Snyder JJ et al Cancarini GC et al NS <0.05 NS

27 PROBABILITA CUMULATIVA DEL 1° EPISODIO DI RIGETTO % PD = 67% HD= 67% mesi dal Tx Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia

28 EPISODI DI RIGETTO NEL 1° ANNO >3 PD 106 episodi = 1.1/paziente HD 101 episodi= 1.0/paziente p = NS Numero di episodi di rigetto acuto pazienti (%) Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia

29 Autori Annon° di paz. PD PD vs. HD (%)p Murphy BG, et al vs. 0<0.01 Escuin F, et al vs. 3.5NS Bakir N, et al vs. 6.0NS Van der Vliet JA, et al vs. 3.6<0.02 Pèrez Fontán M, et al vs. 6.1NS Ojo OA, et al <0.001 Vats NA, et al. * vs. 1.7=0.04 McDonald RA, et al. * vs. 1.9<0.005 RISCHIO AUMENTATO DI TROMBOSI ARTERIOSA ? * bambini

30 Stepwise proportional hazards modeling: HRp Pretransplant PD cold ischemia time >24 h 1.84<0.001 prior transplant donor age <6 yr2.51<0.001 McDonald RA, et al. Pediatr Transplant. 2003;7: PRE-TX PD AND GRAFT THROMBOSIS FOLLOWING PEDIATRIC KIDNEY TRANSPLANTATION: A NAPRTCS REPORT Thrombosis = 3° cause of graft loss (2.7%) in 7247 pediatric renal Tx (1987–2001) The most common cause of graft failure (21%) in the cohort: (decrease in the incidence of acute rejection) Percentages of grafts lost as a result of thrombosis: PD 3.4% HD 1.9% pre-emptive transplant 2.4% patients who received both dialysis modalities 4.1% p = 0.005

31 Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia Impatto della terapia dialitica (DP vs ED) sulla sopravvivenza del trapianto (esclusi i decessi con rene funzionante) DP (97%) ED (94%) mesi dopotx % Perdita del trapianto per trombosi vascolare n°espiantitrombosi vascolari Totale1928 DP241 (4,1%) ED1687 (4,1%) Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia

32 HD=65 % PD= 62 % p = NS mesi % OSPEDALIZZAZIONE NEL 1° ANNO HDPDp 1 st ricovero (giorni)29 ± 1930 ± 18NS successivi (giorni)13 ± 2012 ± 16NS Probabilità di un 2° ricovero nel 1° anno Cattedra e Divisione di Nefrologia Brescia

33 RISULTATI A LUNGO TERMINE

34 FUNZIONE RENALE AL FOLLOW-UP PD vs. HD PDHDp N. Pazienti7269- Follow-up (mesi)79 ± 4384 ± 44NS Creatininemia (mg/dL)1.5 ± ± 0.5NS Proteinuria (> 1 gr/die) 16 %16 % NS Intervallo alla comparsa di proteinuria 76 ± ± 41NS (mesi) Cattedra e Divisione di Nefrologia Brescia

35 p= ns % Mesi dal Tx PD: 22 % HD: 19 % Polmonite OTHER COMPLICATIONS in the first 5 years PDHDp Acute pancreatitis14 % 7 %NS Myocardial infarction 9 % 8 %NS Vasculopathy 5 % 4 %NS Diabetes 3 % 6 %NS p=NS Mesi dal Tx % PD=27% HD=20% Infezione virale HD= 10% Mesi dal TX % PD= 13% p=NS Neoplasia Cattedra e Divisione di Nefrologia Brescia

36 (Cosio FG et al. Kidney Int. 1998, 53: 767) VARIABILI PRE-TRAPIANTO E SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE VariabiliUnivariataMultivariata Età<.0001<.0001 Razzans- Sessons- Pesons- Diabete P.A.ns- Cardiomegalia Fumo Tipo di dialisins- Tempo in dialisi

37 SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE PD vs. HD years Patient survival % Lambert MC et al Cancarini GC et al Chalem Y et al Snyder JJ et al ? NS Joseph JT et al Cosio FG et al PD HD 2005Chalem Y et al. 2003Cancarini GC et al. 2002Joseph JT et al. 2002Snyder JJ et al. 1998Cosio FG et al. 1995Lambert MC et al Follow-up (years) yearAuthor (reference) NSna NS8388 NS8179 NS85 NS7783 na8892 pHDPD

38 * = children; ° only pts with SLE na = not available; NS= not significant NS Chalem Y et al. NS Cancarini GC et al. NS Vats AN et al. * pHD PD Follow-up (years) yearAuthor NS Joseph JT et al.61 na Lambert MC et al years Functionning graft % Lambert MC et al Vats AN et al.* 2000 Joseph JT et al Cancarini GC et al Chalem Y et al PD HD SOPRAVVIVENZA DEL RENE PD vs. HD

39 (Chakkera HA et al. JASN J Am Soc Nephrol 16: 269–277, 2005) RR Durata dialisi pre-Tx (per ogni anno) 1.04 (1.04–1.05) Tipo di dialisi allinizio del trattamento PD vs. HD 0.91 (0.88–0.93) Tipo di dialisi pre-Tx PD vs. HD 0.92 (0.85–1.00) FATTORI DEL RICEVENTE ASSOCIATI CON PERDITA DEL TX (ANALISI UNIVARIATA)

40 Influence of dialysis modality on renal transplant complications and outcomes. Yang Q, et al. Clin Nephrol 2009;72: cadaveric renal transplant patients:303 HD 99 PD on dialysis for more than 3 months No significant difference in the incidence rates of:DGF acute rejection chronic rejection cytomegalovirus other infections PD:longer dialysis duration (p < 0.05) less hepatitis B infection (p < 0.05) less post-transplant infection (p < 0.05) Overall patient and graft survival rates at 5 years: NS

41 (Goldfarb-Rumyantzev AS, et al. Am J Kidney Dis. 2005;46: ) SOPRAVVIVENZA DEL RENESOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE ASSOCIAZIONE TRA TIPO DI DIALISI E SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE E DEL RENE

42 (Goldfarb-Rumyantzev A, et al. NDT 2005; 20: 167–175 sopravvivenza del rene sopravvivenza del paziente ASSOCIAZIONE TRA DURATA DELLA DIALISI E SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE E DEL RENE

43 Un possibile effetto negativo della DP potrebbe essere mascherato dalla più breve permanenza in DP Durata della dialisi: Impatto negativo su sopravvivenza del rene e del paziente PD: Minor sopravvivenza della tecnica

44 HAZARD RISK FOR DEATH Reference: 0-14 days ° p<0.05; * p<0.005; ** p<= yrs2-3 yrs3-5 yrs>5 yrs PD HD HR (drawn from data by: Goldfarb-Rumyantzev A, et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 167–175) 1,31° 1,5* 1,63** 1,68** 1,86** 1,08 1,27 1,32 1,48 1,61 time on dialysis

45 HAZARD RISK FOR GRAFT FAILURE Reference: 0-14 days ° p<0.05; * p<0.005; ** p<= ,22° 1,37* 1,49** 1,6**1,54** 1,61** 0,92 1,12 1,22 1,4 1,39 1,46 1,42 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1, yrs2-3 yrs3-5 yrs>5 yrs PD HD HR (drawn from data by: Goldfarb-Rumyantzev A, et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 167–175) time on dialysis

46 PD vs. HD PRE-CONCLUSIONI I RISULTATI DEL TRAPIANTO DI RENE IN PAZIENTI IN DP SONO PARAGONABILI A QUELLI DELLEMODIALISI. E FONDAMENTALE, IN AMBEDUE LE METODICHE, RIDURRE IL PIU POSSIBILE IL TEMPO TRA INIZIO-DIALISI ED INSERIMENTO IN LISTA. IDEALE: GIA IN LISTA ALLINIZIO DEL TRATTAMENTO

47 Brescia: Ambulatorio Ma.Re.A. (CKD5) DPHD TX Pre-emptive:- Da vivente - Doppio Tx (anziani) Da cadavere


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