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L’ambulatorio Allergologico attuale Allergy & Respiratory Diseases Dept.Internal Medicine- University of Genoa ITALY Giovanni Passalacqua.

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Presentazione sul tema: "L’ambulatorio Allergologico attuale Allergy & Respiratory Diseases Dept.Internal Medicine- University of Genoa ITALY Giovanni Passalacqua."— Transcript della presentazione:

1 L’ambulatorio Allergologico attuale Allergy & Respiratory Diseases Dept.Internal Medicine- University of Genoa ITALY Giovanni Passalacqua

2 Quali patologie si presentano? Quali percorsi diagnostici? Quali strumenti?

3 Rinite Asma Dermatite Atopica/Eczema (ADES) Veleno di imenotteri Anafilassi Allergia alimentare Allergia a farmaci LE PATOLOGIE ALLERGICHE Reazione IgE Mediata “pura”

4 Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica Sospetta intolleranza alimentare Sospetta intolleranza a farmaci Prurito diffuso Sintomi aspecifici (cefalea, astenia, mialgie, dispepsia, dolori addominali Chronic fatigue syndrome «Dermatite» OBIETTIVABILIDIFFICILMENTE OBIETTIVABILI

5 Legame allergene Mastocita istamina B IgE Contrazione m. liscio Permeabilità Vasodilatazione Stimolazione term.nervose Recettore H1 LA REAZIONE IgE: FASE IMMEDIATA Starnuti, lacrimazione, tosse, prurito, pomfi anafilassi…

6 030’1h6h12h24h challenge Kinetics of the allergic reaction after nasal challenge symptoms eosinophils Mastcell

7 Singolo stimolo Stimoli persistenti sintomi INFIAMMAZIONE

8 ALLERGENI E FONTI ALLERGENICHE: In modo semplicistico si definisce l’allergia come risposta immunitaria a classi di sostanze (es. pollini, acari, farmaci ecc), ma in realtà la risposta viene fatta verso singole proteine. 30 micron ParietariaPar j 1 Acaro della polvereDer p 1 CrostaceiGad c 1 IgE = 1 angstrom

9 Alcuni allergeni con sigle Urticacee Graminacee Oleacee Betulacee Cupressacee Composite Acari Epiteli Funghi Parietaria judaica e offic. Codolina, loglio, frumento Olivo e ligustro Betulla e ontano Cipresso e cryptomeria Artemisia e ambrosia Acari della polvere Cane, gatto, cavallo Alternaria, aspergillo Par j 1, 2 Lol p 5, Phl p 5 Ole e 1 Bet v 1 Cup s 1, Cry j 1 Art a 1, Amb a 5 Der 1, Der 2 Can d 1, Fel d 1 Alt a 1

10 La diagnostica Anamnesi Test cutanei (skin prick test) Dosaggio IgE specifiche (RAST) Test molecolari Test di provocazione nasale o congiuntivale

11 Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica OBIETTIVABILI Allergica – IgE Mediata Non allergica – Non IgE mediata

12 ALLERGOPATIE RESPIRATORIE PUNTI CHIAVE DELLA DIAGNOSI E’ asma ?E’ rinite? E’ allergica? Quale allergene? Dimostrazione di causalità Dimostrazione di reazione IgE

13 janfebmaraprmayjunjul 300 BIRCH GRASS CYPRESS OLIVE

14 maraprmayjunjulaugsep 300 GRASS RAGWEED oct PARIETARIA MITE

15 SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA - rinorrea acquosa - starnuti a salve - ostruzione nasale - prurito nasale - congiuntivite concomitante SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali - ostruzione nasale isolata - rinorrea mucopurulenta - rinorrea posteriore isolata - dolore, anosmia - epistassi ricorrenti SINTOMI TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - sintomi di rinite concomitante - sintomi bilaterali - lacrimazione - prurito congiuntivale - iperemia SINTOMI NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - completa assenza di rinite - sintomi unilaterali - fotofobia - bruciore oculare o dolore - secchezza della congiuntiva

16 CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE INFETTIVA - virale - batterica - fungina ALLERGICA OCCUPAZIONALE DA FARMACI ALTRE CAUSE - Irritanti - Rinite con eosinofilia - Atrofica - Emozionale - Ormonale IDIOPATICA ARIA Pos Pap. JACI 2001

17 Considera rinosinusite Rinorrea acquosa/ starnuti/prurito SI NO Può trattarsi di rinite allergica Allergia poco probabile + Ostruzione Stagionalità Sint.oculari + Rinite allergica verosimile + Rinorrea posteriore/ Dolore/ ostruzione Conferma con Endoscopia o TC + PRICK TEST IgE specifiche Test di provocazione - + Diagnosi di Rinite allergica NO Rinite allergica -

18 QUANDO SOSPETTARE L’ASMA? Episodi di: respiro sibilante dispnea tosse stizzosa ad accessi risvegli notturni per dispnea Specialmente se con stagionalità, associata rinite, comparsa in corso di virosi (flu-like), scatenati da stimoli aspecifici (aria fredda, sforzo fisico, irritanti) Sintomatologia variabile nel tempo

19 E’ ASMA? SPIROMETRIA OSTRUITO FEV1< 80% NORMALE FEV1 > 80% BRONCO DILATAZ TEST Mch NEGPOS NEG ASMANO ASMA ASMA GRAVE BPCO

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21 Per la diagnosi di rinite/asma allergica Set di skin prick test: -Acari (dermatophagoides pteronyssinus e farinae -Betulla -Nocciolo/Olivo/Cipresso -Graminacee -Parietaria -Aspergillo -Cane e gatto -Ambrosia -Artemisia Spirometro: FEV1 FVC PEF Salbutamolo inh

22 NELLA PRATICA ALLERGOLOGICA Diagnostica: Diagnostica: PRICK TEST Consenso? Informazione? Test cutanei con allergeni standardizzati (prick test con allergeni da inalazione e da ingestione) sono pressochè privi di pericolosità per il paziente Non è necessario un consenso scritto esplicito infatti la scelta stessa del medico può ritenersi una manifestazione implicita di consenso, purchè l’informazione sia stata adeguata e completa

23 Per la diagnosi di rinite/asma allergica: livello superiore Test di provocazione alla MCh (dosimetro) Test di provocazione nasale specifico Ossido nitrico esalato (FeNO) Rinoscopia a fibre ottiche Diagnostica molecolare multiplex (Test ISAC) Citologia nasale da scraping

24 GRASS Phl p 1 Phl p 2 Phl p 5 Phl p 7 (profilina) Phl p 12 (CBP) BIRCH Bet v 1 Bet v 2 (profilina) Bet v 3 (CBP) PARIETARIA Par j 1 Par j 2 Par j 3 (profilina)

25 Vrtala, Allergy 2008

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27 Boulet, ERJ 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA 27

28 Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica OBIETTIVABILI Allergica – IgE Mediata Non allergica – Non IgE mediata

29 GELARDI ARIA

30 POSSIBILI RAGIONI DI UNO SCARSO CONTROLLO Non compliance Trattamento sub-ottimale Scorretto uso inalatori Diagnosi errata Comorbilità Vasculiti Aspergillosi BPCO Vocal cord dysfunction Polmoniti Eosinofile Sinusite Infezioni GERD Obesita

31 Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica OBIETTIVABILI Allergica – IgE Mediata Non allergica – Non IgE mediata Associato ad orticaria Isolato

32 Angioedema

33 Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica OBIETTIVABILI Allergica – IgE Mediata Non allergica – Non IgE mediata Cronica (> 6 settimane) Acuta

34 ORTICARIA E’ comunemente ritenuta una manifestazione di allergia Solo nel 10-15% dei casi ha patogenesi IgE mediata Allergen binding Mastcell Histamine Phisical stimuli Infection Nonspecific stimuli Exogenous histamine

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38 CAUSE DI ORTICARIA ALLERGICHE Farmaci Alimenti Imenotteri FISICHE Caldo/freddo Pressione Vibrazione Luce INFETTIVE Mononucleosi HIV Parassitosi Epatite Helicobacter NEOPLASTICHE Linfoma/leucemia Mieloma Tumori solidi ALTRO Ipertiroidismo Angioedema eredit. Vasculiti Mal.immunol. Sistemiche Celiachia PSICOGENA IDIOPATICA

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42 Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica OBIETTIVABILI Allergica – IgE Mediata Non allergica – Non IgE mediata Cronica (> 6 settimane) Acuta

43 Reazioni avverse ad alimenti TOSSICHE (avvelenamento) NON TOSSICHE Immunomediate Non Immunomediate Deficit enzimatico Intolleranza IgE Non IgE Nell’adulto, sono IgE mediate in meno del 5% dei casi

44 MANIFESTAZIONI CLINICHE CUTANEE Orticaria/angioedema Eczema. Dermatite Flushing GASTROENTERICHE S.orale allergica Diarrea Malassorbimento RESPIRATORIE Edema glottide Asma, rinite ANAFILASSI PATOLOGIE CONTROVERSE Otite media Chronic fatigue syndrome S. ipercinetica Cefalea cronica Colon irritabile

45 Diagnosi di food allergy

46 IL PROBLEMA PRATICO Circa il 30% dei pazienti riferiscono storia clinica attendibile e individuano o sospettano l’alimento responsabile CONFERMARE IL SOSPETTO CLINICO Circa il 70% dei pazienti riferisce sintomi di dubbia attribuzione (orticaria sporadica, flushing, prurito, cefalea, lipotimie, disturbi gastroenterici). Non c’è una chiara relazione causale e le manifestazioni non sono riproducibili CONFERMARE/ESCLUDERE CHE LE MANIFESTAZIONI SIANO REALMENTE LEGATE AL CIBO

47 STORIA CLINICA ESAME OBIETTIVO Skin test RAST prick by prick DIETA sintomatico efficace Non efficace negativa PROVOCAZIONE + DBPCFC ALLERGIA NO EZIOLOGIA ALIMENTARE Skin+, RAST+ INTOLLERANZA Skin-, RAST- negativo ++ asintomatico

48 Per la diagnosi di allergia alimentare Set di skin prick test commerciali: -Uovo (albume e tuorlo) -Latte (betalattoglobulina e alfaalbumina) -Gamberetti -Carni -Merluzzo -Anisakis -Arachide -Nocciola -Pesca Ricombinanti: LTP Profillina Hev b 8 L’unico test per la diagnosi certa rimane il DBPCFC In caso di dubbio possono essere eseguiti prick-by-prick pungendo l’alimento fresco e immediatamente dopo, la cute-

49 CONSENSO NELLA PRATICA ALLERGOLOGICA Diagnostica Diagnostica Test di provocazione Test di provocazione Consenso Consenso Test di tolleranza Test di tolleranza E’ sempre necessario un consenso esplicito!

50 2004

51 Bet v 2 Phl p 12 Cor a 8 Hev b 8 Ole e 2 Bet v 1 Ara h 8 Pru p 1 Mal d 1 Pru p 3 Ara h 9 Pru a 1 Mal d 3 Cit s 1 Fra a 3 Betulla Grass Nocciolo Latex olivo Betulla Arachide Pesca Mela Pesca Arachide Ciliegia Mela Limone Fragola LIPID TRANSFER PROTEINS PROFILINS BET V 1 HOMOLOGUES Ole e 1 Ara h 1-4 Ses i 3 Pis s 1 Olivo Arachide Sesamo Pisello CUPINS

52 ISAC: multiplexed microarray E’ sempre di terzo livello, da utilizzare in caso di multipositività complesse

53 Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica Sospetta intolleranza alimentare Sospetta intolleranza a farmaci Prurito diffuso Sintomi aspecifici (cefalea, astenia, mialgie, dispepsia, dolori addominali Chronic fatigue syndrome «Dermatite» OBIETTIVABILIDIFFICILMENTE OBIETTIVABILI

54 Complementary diagnostics Electrodermal testing (Vega Test) Kinesiology (DRIA Test) Leukotoxic test Hair analysis Provocation/Neutralization Bioresonance Hiridology

55 non hanno basi scientifiche per esempio dire che l'intolleranza è prodotta da tossine che si accumulano nell'organismo è una spiegazione di validità nulla, se non si spiega il meccanismo d'accumulo, di quali tossine si tratta, se non le si rilevano realmente ecc.). Si basano su concetti generici molto discutibili. Non sono mai sottoposti a test di validazione su campioni di popolazione molto numerosi, anzi chi li promuove evita queste verifiche. Note dolenti


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