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SANITA Qualè attualmente la terapia on top su cui innestare il training fisico nel paziente con claudicatio intermittens Gaetano Lanza U.O. Chirurgia Vascolare.

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1 SANITA Qualè attualmente la terapia on top su cui innestare il training fisico nel paziente con claudicatio intermittens Gaetano Lanza U.O. Chirurgia Vascolare Ospedale MultiMedica Castellanza (Va)

2 …stop smoking and keep walking. Housley 1988 …COMPREHENSIVE VASCULAR REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION HIGH COMPLEXITY REHABILITATION

3 POLIDISTRETTUALITA ATEROSCLEROTICA ~ 3/5 of the 8,273 patients with PAD also have atherothrombotic disease in other arterial territories 1.2% 4.7% 1.6% 4.7% JAMA 2006; 295(2): Patients with PAD = 12.2% of the total REACH Registry population Coronary Artery Dis Cerebro- vascular Periph Art Disease

4 VASCULAR BED vs. OUTCOME

5 STORIA NATURALE DEL PAZIENTE CON AOCP PAD population >50 yrs Asymptomatic PAD (20-60%) or Typical Claudication (10-40%) 5-year outcome Limb morbidity Stable Claudication (70-80%) Worsening claudication 10-20% Critical limb ischemia 5-10% CV morbidity and mortality Non fatal CV event 20% Mortality 10-15% CV causes 75% Non-CV causes 25% Critical limb ischemia 1-3% 1-year outcome Alive with 2 limbs 45% Amputation 30% Mortality 25% Adapted from ACC/AHA guidelines JACC 2006; 47:

6 Ouriel K Lancet 2001; 358: STORIA NATURALE DEL PZ. CON CLAUDICATIO

7 CLASSIFICAZIONE AOCP

8 Comparsa di dolore, discomfort o debolezza durante il cammino Tipicamente dopo un intervallo di marcia costante Rapidamente alleviato dalla sosta Localizzazione (gluteo, coscia, polpaccio) in relazione alla sede delle lesioni arteriose DEFINIZIONE: CLAUDICATIO INTERMITTENS

9 J Vasc Surg 2001;34: DECLINO FUNZIONALE DEL PZ. CON CLAUDICATIO 1,244 M with IC Follow-up 15 y ABI /annoAutonomia di marcia -8.4 m/anno

10 CLAUDICATIO INTERMITTENS LIEVE-MODERATA Fontaine 2A; Rutherford I/1 ACD > 200m Outcome sistemico e rischio progressione: come AOCP asintomatica CAD e stenosi TSA: 20-30% Claudicometria FontaineRutherford StageClinicalGradeCategoryClinical IAsymptomatic00Asymptomatic IIa Mild Claudication I1 IIb Moderate to Severe Claud. I2 Moderate Claud. I3 Severe Claud. III Ischemic rest pain II4 IVUlceration/GangreneIII5 Minor tissue loss III6 Major tissue loss

11 CLAUDICATIO INTERMITTENS MODERATA Fontaine 2B; Rutherford I/2 ACD 100m Outcome sistemico = claudicatio lieve Progressione 6-10% a mesi FontaineRutherford StageClinicalGradeCategoryClinical IAsymptomatic00Asymptomatic IIa Mild Claudication I1 IIb Moderate to Severe Claud. I2 Moderate Claud. I3 Severe Claud. III Ischemic rest pain II4 IVUlceration/GangreneIII5 Minor tissue loss III6 Major tissue loss

12 CLAUDICATIO INTERMITTENS SEVERA Fontaine 2B; Rutherford I/3 ACD < 100m (I/2) Outcome sistemico = Mortalità 20% a 3 anni Alto rischio di progressione: CLI 40% a 6-18 mesi, amputazione 35% a 24 mesi severo # invalidante FontaineRutherford StageClinicalGradeCategoryClinical IAsymptomatic00Asymptomatic IIa Mild Claudication I1 IIb Moderate to Severe Claud. I2 Moderate Claud. I3 Severe Claud. III Ischemic rest pain II4 IVUlceration/GangreneIII5 Minor tissue loss III6 Major tissue loss

13 TASC Consensus, 2000

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15 IL TREADMILL TEST PROTOCOLLI: Gibellini: costante, vel 3 Km/h, pendenza 0% Gibellini mod.: costante, vel personale, pend 0% Hiatt: costante, vel 3.2 Km/h, pend incrementale 3.5% X 3 min Gardner: costante, vel 3.2 Km/h, pend incrementale 2% X 2 min Personalizzato: vel costante o incrementale, pend costante o incrementale Tempo / Distanza Dolore da claudicatio (Borg mod.)

16 J Vasc Surg 2009;50: trial 658 pts Il treadmill test maggiormente reliable: ACD misurata con protocollo variabile In caso di protocollo costante, preferibile pendenza 12%

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18 Farmaci efficaci nellaumentare lautonomia di marcia Cilostazolo: ACD +36m (50 mg/die); +70m (100mg/die); QoL Naftidrofurile: ACD +26%; QoL Pentossifillina: ACD +59m Statine: ACD +163m Propionil-L-carnitina Inositolo/Prostaglandine/Proteoglicani (Buflomedil)

19 Farmaci raccomandati nella PAD con claudicatio ASA / ticlopidina / clopidogrel Statina Betabloccante se CAD

20 711 pts 11 surgery units T0 vs. 3y Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:

21 SANITA Conclusione: nel paziente con claudicatio intermittens viene sempre meno indicata la chirurgia da eseguire solo in casi selezionati e dopo scarso beneficio dalla terapia medica viene sempre più indicato il training fisico + la correzione dei fattori di rischio diabete m, ipertensione art, dislipidemia, fumo, obesità ecc + la terapia medica combinata ASA/ticlopidina/clopidogrel + statina (+ betabloccante se CAD) + pentossifillina//cilostazolo//naftidrofurile


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