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15/01/131 anno formativo 2013 DOCENTI: Marina Cappugi e Antonietta Pandolfo Corso di formazione regionale per la certificazione delle competenze infermieristiche.

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1 15/01/131 anno formativo 2013 DOCENTI: Marina Cappugi e Antonietta Pandolfo Corso di formazione regionale per la certificazione delle competenze infermieristiche esperte nellambito della sperimentazione del See and Treat anno formativo 2013 DOCENTI: Marina Cappugi e Antonietta Pandolfo

2 15/01/132 PROBLEMI ODONTOSTOMATOLOGICI LUSSAZIONE RICORRENTE DELLA MANDIBOLA ODONTALGIA PROBLEMI POST-ESTRAZIONE DENTARIA

3 15/01/133 LUSSAZIONE RICORRENTE DELLA MANDIBOLA CENNI DI ANATOMIA L articolazione temporo-mandibolare si instaura fra condilo della mandibola e fossa mandibolare osso temporale. E lunica articolazione mobile delle ossa del cranio.

4 15/01/134 LUSSAZIONE è uno spostamento delle superfici articolari l'una rispetto all'altra. La lussazione può essere: completa- se la perdita dei rapporti fra le due superfici è totale incompleta o sublussazione- quando resta un contatto parziale

5 15/01/135 La mandibola può spostarsi-DISLOCARSI: anteriormente, posteriormente, lateralmente, superiormente Ad eccezione della dislocazione anteriore, tutti gli altri tipi di dislocazione sono generalmente conseguenti a trauma. La dislocazione laterale è spesso associata a fratture mandibolari. TIPI DI DISLOCAZIONE

6 15/01/136 La dislocazione anteriore è la più comune. Si verifica quando il condilo mandibolare viene spinto anteriormente allarticolazione stessa a seguito di azioni che comportano uneccessiva apertura della bocca come risate, sbadigli, vomito, largo morso, etc…. Lo spasmo muscolare che ne consegue blocca la dislocazione che è usualmente bilaterale, anche se esistono forme monolaterali LA LUSSAZIONE ANTERIORE

7 15/01/137 Se la ricollocazione in sede del condilo mandibolare non è tempestiva si determina una lassità delle strutture capsulari e legamentose dellarticolazione con il rischio di lussazione cronica. Pertanto la lussazione anteriore può essere: acuta, ricorrente, cronica. NellAREA S&T : LUSSAZIONI ANTERIORI RICORRENTI NON TRAUMATICHE LA LUSSAZIONE ANTERIORE

8 15/01/138 MODALITA DI PRESENTAZIONE AL TRIAGE Impossibilità a chiudere la bocca/malocclusione Dolore severo Difficoltà nel parlare e/o nellingoiare Può essere presente un deficit sensitivo alla bocca o al mento

9 15/01/139 SEGNALI DI ALLARME / ESCLUSIONE Età < 10 aa Primo episodio Storia di recente trauma Perdita della sensibilità della bocca e/o del mento

10 15/01/1310 CONFERMA ELEGGIBILITA S&T ANAMNESI: Come è accaduto? Assicurarsi assenza traumi anche lievi della testa E primo episodio? ESAME OBIETTIVO: Difficoltà ai movimenti della mandibola, impossibilità a chiudere la bocca Palpabile depressione pre-auricolare Deviazione laterale della mandibola nelle dislocazioni monolaterali Indagare assenza di ipo-anestesia cute mento e regione periorale

11 15/01/1311 SCOPO E FINALITA Alleviare il dolore Riallineare i capi articolari nel più breve tempo possibile anche per evitare possibilità cronicizzazione e ricorrenza

12 15/01/1312 INTERVENTI Fase preparatoria: lavaggio antisettico delle mani, informazione allutente, indossare dispositivi di protezione Fase operativa: trattamento del dolore, riduzione della lussazione

13 15/01/1313 Somministrare KETORALAC 1 fl e.v. o i.m. se controindicazioni ai FANS: TRAMADOLO 20 gtt (vedi protocollo trasversale del dolore) CONTROINDICAZIONI AI FANS: allergia, UP attiva o pregresso sanguinamento GI, alterazioni coagulazione congenite o acquisite, scompenso cardiaco, IR, gravidanza allattamento EFFETTI INDESIDERATI FANS: GI, reazioni da ipersensibilità, cefalea, nervosismo, depressione, tinnito, ematuria, forosensibilità, ritenzione idrica, IR TRATTARE IL DOLORE

14 15/01/1314 Aspettare 15 minuti circa leffetto dellanalgesia Mettersi i guanti e fasciarsi i pollici con delle garze per proteggerli da eventuali morsi Posizionare il paziente a sedere con la testa poggiata al muro o allappoggia-testa Porsi di fronte al paziente, introdurre con i gomiti flessi allaltezza della mandibola i due pollici sopra la superficie occlusiva degli ultimi molari (il più posteriormente possibile); con le altre dita afferrare langolo e il corpo della mandibola Applicare con i pollici una pressione graduale in basso e posteriormente fino a che non si avverte il reinserimento in sede del condilo mandibolare, talora accompagnato da un click. RIDURRE LA LUSSAZIONE

15 15/01/1315 ATTENZIONI / TRABOCCHETTI il paziente dovrebbe essere capace di chiudere la bocca immediatamente dopo la riduzione se questa ha avuto successo se la riduzione si presenta difficoltosa o traumatica o se permane forte dolore dopo la riduzione è opportuno consultare il medico per eventuale RX

16 15/01/1316 AVVERTENZE PER LUTENTE Gentile Signore/a per proseguire nel modo migliore la cura del problema che lha portata alla nostra osservazione, la invitiamo, a seguire queste raccomandazioni: Nelle prossime due settimane eviti tutte le azioni che comportano uneccessiva apertura della bocca come risate, sbadigli, vomito, largo morso, etc. per evitare una recidiva Segua una dieta semi-liquida nelle prime 24 ore Se è presente dolore nelle prossime 24 ore assuma terapia analgesica consigliata (paracetamolo 500 mg, 1 cp ogni 8 ore) Se persiste dolore oltre 24 ore dal reinserimento si rivolga al più presto al proprio medico curante

17 15/01/1317 A.M. ragazzo 12 anni accompagnato dalla mamma che riferisce caduta dallo skate-board con conseguente trauma solo del mento, non trauma in altre sedi Il ragazzo riferisce forte dolore regione auricolare, emifaccia dx e mento; presenta bocca semiaperta deviazione mandibola a sx L.D. donna di 58 anni Si presenta in PS accompagnata dal marito alle ore 21 del 28 dicembre u.s. La signora appare molto sofferente, difficoltà a parlare, il marito riferisce che mentre mangiava torrone ha provato forte dolore e non è più riuscita a chiudere la bocca. Il marito riferisce che non è la prima volta che capita. CASI CLINICI

18 15/01/1318 ODONTALGIA IL DENTE : Corona: la parte visibile che emerge dalla gengiva (smalto/dentina) Radice: parte non visibile alloggiata nellalveolo dentario (cemento/dentina) Colletto: collega la corona alla radice Unico tessuto del dente vascolarizzato e innervato è la polpa

19 15/01/1319 Caratteristiche diverse del dolore in relazione alla patologia sottostante: 1) Dolore lieve, localizzato ad un dente, acuito da cibi dolci e dal freddo: generalmente dovuto ad una carie che non ha ancora interessato la polpa del dente e quindi il nervo; cessa non appena si rimuovono le cause scatenanti. ODONTALGIA: CARATTERISTICHE DEL DOLORE

20 15/01/1320 2) Dolore forte localizzato ad un dente acuito dal caldo: generalmente dovuto ad un iniziale interessamento della polpa del dente. ODONTALGIA: CARATTERISTICHE DEL DOLORE

21 15/01/1321 3) Dolore pulsante, lancinante, poco localizzato (riferito al lato opposto dellarcata dentaria, alla mascella o alle aree innervate dai rami comuni del V nervo cranico): dovuto a pulpite acuta (suppurativa o non) 4) Se associato anche a tumefazione e fluttuazione dei tessuti molli adiacenti: dovuto ad un ascesso peri-apicale CARATTERISTICHE DEL DOLORE

22 15/01/1322 MODALITA DI PRESENTAZIONE AL TRIAGE Il paziente si presenta con dolore dentario

23 15/01/1323 SEGNALI DI ALLARME / ESCLUSIONE Età <6 aa Dolore non localizzato Febbre > 38,5 °C Tumefazione e fluttuazione dei tessuti molli adiacenti al dente

24 15/01/1324 CONFERMA ELEGGIBILITA Verificare soprattutto con esame obiettivo: Localizzazione ad un dente e non irradiato/diffuso, tumefazione gengivale modesta, non fluttuante ed in corrispondenza del dente, la presenza di carie (dove verificabile con lispezione) Misurare la febbre Misurare il dolore

25 15/01/1325 SCOPO E FINALITA Alleviare la sintomatologia Dolorosa

26 15/01/1326 INTERVENTI Fase preparazione : lavaggio antisettico delle mani e informare lutente Fase operativa: Trattamento del dolore (vedi protocollo trasversale) Terapia ANTIBIOTICA se TC >o = a 37 e < 38 °C

27 15/01/1327 TERAPIA ANTIBIOTICA Amoxicillina e Calvulanico: Adulti: 875 mg+125 mg, 1 cp ogni 12 ore per 5-7 gg; Bambini di peso > 40 Kg: come adulti Bambini peso < 40 kg: 20 mg/kg ogni 12 ore Controindicazioni: ipersensibilità ai beta lattamici precedenti ittero o dsfunzione epatica in seguito assunzione di beta lattamici

28 15/01/1328 TERAPIA ANTIBIOTICA Claritromicina: Adulti: 250 mg 1 cp 2 volte al giorno per 6-8 gg; Bambini fino ai 12 anni: 7,5 mg/kg 2 volte al giorno per 6-8 gg Bambini con peso > Kg : come adulti Controindicazioni: accertata ipersensibilità verso componenti o eccipienti, insufficienza epatica grave, gravidanza e allattamento, contemporanea somministrazione di cisapride, pimozide, terfenadina.

29 15/01/1329 ISTRUZIONI PER LA DIMISSIONE Indirizzare comunque, con particolare sollecitudine in presenza di iperpiressia, il paziente dallodontoiatra. Prescrivere terapia analgesica (vedi protocollo trasversale) Prescrivere profilassi antibiotica (vedi sopra)

30 15/01/1330 AVVERTENZE PER LUTENTE Gentile Signore/a per proseguire nel modo migliore la cura del problema che lha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a seguire queste raccomandazioni: Continui per almeno 3 gg la terapia analgesica ed antibiotica prescritta, valutando con il medico curante lopportunità di proseguire il trattamento oltre tale periodo. Si rechi comunque prima possibile dallodontoiatra per una visita.

31 15/01/1331 PROBLEMI POST-ESTRAZIONE DENTARIA I problemi che si possono presentare dopo unestrazione dentaria sono: Ledema: il gonfiore dopo un intervento chirurgico è normale ed è proporzionale al grado di manipolazione ed al trauma. Se ledema non diminuisce dal 3° giorno deve essere sospettata uninfezione. Il dolore post-estrazione: è generalmente moderato Il sanguinamento: ha origine dai piccoli vasi, è modesto ed in condizioni fisiologiche autolimitantesi entro le 24 ore successive allestrazione; se si protrae più a lungo sospettare un problema sottostante

32 15/01/1332 MODALITA DI PRESENTAZIONE AL TRIAGE Il paziente si presenta per: edema dolore sanguinamento post-estrazione dentaria.

33 15/01/1333 SEGNALI DI ALLARME / ESCLUSIONE Età < 6 aa Edema che si protrae oltre 72 h dallestrazione Emorragia copiosa o che si protrae oltre 24 h dallestrazione Febbre > 38 °C Diatesi emorragica congenita o acquisita Terapia con Anticoagulanti Orali

34 15/01/1334 CONFERMA ELEGGIBILITA S&T ANAMNESI: confermare assenza dei segnali di allarme. Esame Obiettivo: misurare la febbre, verificare copiosità sanguinamento Misurare il dolore.

35 15/01/1335 SCOPO E FINALITA Alleviare il dolore Arrestare l'emorragia

36 15/01/1336 INTERVENTI FASE PREPARATORIA: lavaggio antisettico delle mani, informazione all'utente, indossare dispositivi di protezione

37 15/01/1337 INTERVENTI FASE OPERATIVA Trattare il dolore (vedi protocollo del dolore): se presente anche sanguinamento preferire paracetamolo Applicazione locale di ghiaccio in corrispondenza delledema per ridurre ledema e arrestare il sanguinamento Pulire dai coaguli con la garza Effettuare una medicazione compressiva : posizionare una garza arrotolata sopra la sede del sanguinamento dicendo al paziente di serrarla fra i denti per una decina di minuti Rimuovere la garza e valutare leventuale persistenza del sanguinamento,in caso positivo il paziente esce dal S&T

38 15/01/1338 ISTRUZIONI PER LA DIMISSIONE Prescrivere terapia analgesica Spiegare al paziente la sintomatologia la cui comparsa o aggravamento deve indurlo a rivolgersi al medico/odontoiatra quanto prima

39 15/01/1339 AVVERTENZE PER LUETENTE Gentile Signore/a per proseguire nel modo migliore la cura del problema che lha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a seguire queste raccomandazioni: Prosegua nelle prossime 24 ore la terapia analgesica consigliata Applichi localmente del ghiaccio secco almeno 10 minuti allora nelle prossime ore Si rivolga urgentemente al proprio medico curante o allodontoiatra di riferimento se: ledema non si risolve entro 24 ore ricompare sanguinamento compare febbre

40 15/01/1340 PROBLEMI MUSCOLOSCHELETRICI Torcicollo Lombalgia acuta semplice non specifica ricorrente Dolore acuto monoarticolare

41 15/01/1341 TORCICOLLO Definizione E uno spasmo tonico o intermittente dovuto a una contrattura dei muscoli del collo che determina dolore in regione antero-laterale o posteriore del collo, limitazione funzionale, atteggiamento obbligato della testa.

42 15/01/1342 TORCICOLLO Cause : Esposizioni a correnti di area fredda Brusco movimento della testa Posizione errata durante il sonno o il lavoro Infezioni o patologie del rachide cervicale

43 15/01/1343 MODALITA DI PRESENTAZIONE AL TRIAGE Dolore, impotenza funzionale dei movimenti del collo

44 15/01/1344 SEGNALI DI ALLARME / ESCLUSIONE Età < 10 aa Febbre >= 38°C Recente trauma Cefalea grave Dolore > 7 atroce Dolore in regione posteriore / centrale del collo in corrispondenza dei processi spinosi Irradiazione del dolore al braccio e/o alla nuca Presenza di alterazioni sensitivo/motorie dellarto omolaterale

45 15/01/1345 CONFERMA ELEGGIBILITA S&T ANAMNESI: Indagare bene modalità insorgenza del dolore (a seguito esposizione a correnti fredde, posizione obbligata) Caratteristiche del dolore: sede, irradiazioni, intensità Chiedere se altri sintomi associati in particolare deficit forza sensibilità arti superiori Escludere recente trauma

46 15/01/1346 CONFERMA ELEGGIBILITA S&T Esame Ispettivo/obiettivo : Atteggiamento obbligato della testa Esacerbazione del dolore con i movimenti Dolorabilità spiccata alla palpazione e la contrattura muscolare (escludere dolore digito pressione processi spinosi) Verificare assenza deficit motori e sensitivi arti superiori

47 15/01/1347 ATTENZIONI / TRABOCCHETTI Indagare la recente assunzione di farmaci che possono dare effetti extrapiramidali : Fenotiazine Butirrofenoni Metoclopramide ( Plasil )

48 15/01/1348 SCOPO E FINALITA Alleviare la sintomatologia dolorosa

49 15/01/1349 MATERIALI Guanti monouso Contenitore per smaltimento rifiuti

50 15/01/1350 INTERVENTI FASE PREPARATORIA: Lavaggio antisettico delle mani Informare lutente FASE OPERATIVA Trattamento del dolore

51 15/01/1351 ISTRUZIONI PER LA DIMISSIONE Prescrivere terapia analgesica Spiegare al paziente la sintomatologia la cui comparsa o aggravamento deve indurlo a rivolgersi al medico.

52 15/01/1352 AVVERTENZE PER LUETENTE SOTTOPOSTO TRATTAMENTO PER TORCICOLLO Gentile signore/a Per il problema che lha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a seguire le raccomandazioni sotto riportate : Nelle prossime 48 ore dovrà tenere la parte dolente al caldo (sciarpa,applicare la borsa dellacqua calda). Prosegua la terapia antidolorifica nelle prossime 48 ore come prescritto. Appena il dolore lo consente è opportuno cercare di mobilizzare la parte con esercizi dolci del collo. Dovrà farsi rivalutare dal suo medico curante fra 3-4gg o prima se nonostante la terapia antidolorifica non vi è alcun miglioramento della sintomatologia o compaiono altri sintomi associati.

53 15/01/1353

54 15/01/1354 BIBLIOGRAFIA Pain in the neck CMAJ 164: 1182,2001 Tintinnalli JE ediz 2004

55 15/01/1355 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE

56 15/01/1356 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE

57 15/01/1357 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE

58 15/01/1358 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE

59 15/01/1359 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE

60 15/01/1360 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE Lombalgia semplice (senza interessamento radicolare): dolore, con presenza o meno di limitazione funzionale, avvertito fra il margine inferiore dellarcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione posteriore alla coscia, ma non oltre il ginocchio.

61 15/01/1361 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE Lombalgia con interessamento radicolare: il dolore è unilaterale, pungente, associato nei corrispondenti dermatomeri, ad alterazioni della sensibilità (formicolii, iper/ipo/anestesia), possibili deficit motori fino alla paralisi,eventuali deficit autonomici. Sono generalmente presenti altri sintomi.

62 15/01/1362 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE Lombosciatalgia (interessamento delle radici L5-S1): lombalgia con irradiazione dolorosa al di sotto il ginocchio, fino al piede; il dolore allarto può essere presente in assenza di dolore lombare. Per interessamento di L5 dolore e parestesie seguono la faccia postero esterna della coscia, la faccia esterna della gamba, il dorso del piede fino all'alluce; per interessamento di S1 la sintomatologia interessa faccia posteriore della coscia, della gamba, il tallone, la pianta del piede fino al V dito. In questo caso se ho alterazione della motricità ho diminuzione fino alla scomparsa di riflesso achilleo.

63 15/01/1363 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE Lombocruralgia (interessamento delle radici L3-L4): lombalgia con irradiazione dolorosa allinguine.

64 15/01/1364 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE In relazione all'andamento temporale una lombalgia si definisce: acuta, se la sintomatologia dolorosa ha durata inferiore ad un mese, 4 settimane subacuta, se la sintomatologia dolorosa si protrae oltre il mese fino a 3 mesi cronica, se i sintomi si protraggono oltre i 3 mesi ricorrente, quando gli episodi acuti si ripresentano dopo un periodo di benessere in assenza di terapia farmacologica

65 15/01/1365 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE In relazione all'eziologia le lombalgie possono essere classificate in: 1.Lombalgie da causa meccanica: oltre il 95% delle lombalgie ha una causa meccanica, che può derivare da un uso eccessivo o da unabnorme stimolazione di una normale struttura anatomica ( muscoli, legamenti, fasce, faccette articolari, radici nervose spinali)

66 15/01/1366 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE 1.Lombalgie da causa meccanica: Conseguenza di un trauma o di deformità di una struttura anatomica (frattura, spontanea o a seguito di traumi anche lievi in pazienti con grave osteoporosi o in terapia cronica con corticosteroidi, erniazione del nucleo polposo, artrosi interapofisaria posteriore). Le cause più comuni sono le lesioni muscolo- legamentose o le alterazioni degenerative età- correlate dei nuclei polposi e delle faccette articolari.

67 15/01/1367 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE 1. Lombalgie da causa meccanica: In questi casi il dolore è acuto, a rapida insorgenza, in seguito a sforzo o trauma, esacerbato dalla palpazione del rachide e mm paravertebrali, accentuato dal movimento, attenuato dal riposo e dal clinostatismo. Può essere o meno presente interessamento radicolare.

68 15/01/1368 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE 1.Lombalgie da possibile grave patologia spinale: nell1% dei casi lorigine non è meccanica ma da possibile grave patologia spinale: tumori primitivi o metastatici, infezioni,ascessi. Sindrome della cauda equina.

69 15/01/1369 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE 2.Lombalgie da possibile grave patologia spinale: In questi casi il dolore è costante, sordo, progressivo non attenuato dal riposo, peggiora nelle ore notturne, l'interessamento radicolare spesso coinvolge più radici a livelli diversi.

70 15/01/1370 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE 1.Lombalgie in cui il dolore è riferito da malattie viscerali (pelviche, addominali, retroperitoneali) o espressione di malattia sistemica: l e più comuni cause di dolore non muscoloscheletrico sono: ulcera peptica, pancreatite, colica renale, aneurisma dell'aorta addominale, emorragie/ematomi retroperitoneali, tumori di organi retroperitoneali, malattie pelviche (prostatite, endometriosi, m. infiammatoria pelvica cronica).

71 15/01/1371 INQUADRAMENTO DELLE LOMBALGIE 3. Lombalgie in cui il dolore è riferito da malattie viscerali : Questi casi, che rappresentano circa il 2% del totale, si presentano con un dolore lombare non modificato dai movimenti, generalmente associato a dolore anche in altre sedi: addominale, a cintura, toracico, con irradiazione ai quadranti inferiori dell'addome e allinguine; sono assenti segni locali (dolore alla palpazione del rachide, contrattura dei mm paravertebrali, deviazioni della colonna in cifo-scoliosi ).

72 15/01/1372 LOMBALGIA SEMPLICE O COMUNE O NON SPECIFICA ACUTA RICORRENTE Almeno il secondo episodio (deve esistere già una precedente diagnosi) di un quadro di lombalgia acuta (presente da meno di un mese) di natura muscolo-scheletrica senza interessamento radicolare.

73 15/01/1373 LOMBALGIA SEMPLICE O COMUNE O NON SPECIFICA ACUTA RICORRENTE Tale quadro riconosce generalmente una causa meccanica (distorsioni, strappi, discopatie); nel 70% dei casi la causa può non essere identificabile (forme idiopatiche).

74 15/01/1374 MODALITA DI PRESENTAZIONE AL TRIAGE Dolore è acuto e di rapida insorgenza, localizzato fra il margine inferiore dellarcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione posteriore alla coscia, ma non oltre il ginocchio. Compare generalmente in seguito a sforzo in flessione del tronco anche modesto, è esacerbato dal movimento e dalla palpazione dei mm paravertebrali, si attenua con il riposo, possono essere presenti deviazioni della colonna in cifo-scoliosi, e limitazione funzionale.

75 15/01/1375 SEGNALI DI ALLARME/ESCLUSIONE Primo episodio Dolore > 7 Dolore che si protrae da più di 4 settimane nonostante terapia Dolore associato a dolore toracico inferiore o addominale Irradiazione del dolore oltre il ginocchio fino al piede o anteriormente all'inguine Alterazioni della sensibilità: (parestesie, ipo-anestesia) –all'arto inferiore (regione posteriore-esterna della coscia, della gamba fino al piede), –all'inguine –con distribuzione a sella (Sindrome della cauda equina)

76 15/01/1376 SEGNALI DI ALLARME / ESCLUSIONE Presenza di deficit motori: riferita perdita di forza fino alla paralisi ( ipovalidità dell'estensore proprio dell'alluce, dell'estensore comune delle dita e tibiale anteriore) Incontinenza/ritenzione urinaria e/o incontinenza fecale (S.della cauda equina) Presenza di massa pulsante addominale (aneurisma aortico) Febbre > 38°(infezioni, ascessi) Alterazione di PA e FC Età maggiore 60 aa e minore 20 (negli anziani sono più frequenti cause gravi quali fratture anche spontanee, tumori, aneurisma aortico; sotto i 20 aa forte sospetto per tumori)

77 15/01/1377 SEGNALI DI ALLARME / ESCLUSIONE Storia di : aneurisma aorta addominale,neoplasie importante perdita di peso negli ultimi mesi tossicodipendenza (uso di droghe e.v.) (possibili infezioni, ascessi) gravidanza in atto recente trauma: maggiore a tutte le età anche trauma minore negli anziani o in pz. con grave osteoporosi o in terapia cronica con corticosteroidi terapia con A.O.

78 15/01/1378 CONFERMA ELEGGIBILITA ANAMNESI: Età Caratteristiche dolore: modalità insorgenza, intensità, durata, sede e irradiazioni, se accentuato o meno dai movimenti, alleviato riposo e la notte Altri sintomi associati: perdita forza o sensibilità, incontinenza urinaria/fecale Eventi recenti: trauma, dimagrimento importante Patologie associate: neoplasie, aneurisma aorta addominale, tossicodipendenza Gravidanza Farmaci: uso di anticoagulanti orali

79 15/01/1379 CONFERMA ELEGGIBILITA ESAME ISPETTIVO/OBIETTIVO: Febbre Alterazioni PA e FC Dolorabilità palpazione mm paravertebrali, movimento rachide Valutare deficit sensitivo-motori: iper/ipo anestesia agli arti inferiori o in regione perianale (anestesia a sella) assenza di deficit di forza degli arti inferiori, piede o dita dei piedi (esempio ipovalidità dell'estensore dell'alluce, dell'estensore comune delle dita e tibiale anteriore) Massa pulsante addominale

80 15/01/1380 SCOPO E FINALITA Alleviare la sintomatologia dolorosa

81 15/01/1381 MATERIALI Guanti monouso Contenitore per smaltimento rifiuti

82 15/01/1382 INTERVENTI FASE PREPARATORIA: Lavaggio antisettico delle mani Informare lutente FASE OPERATIVA Trattamento del dolore

83 15/01/1383 ISTRUZIONI PER LA DIMISSIONE Prescrivere terapia analgesica

84 15/01/1384 AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO PER LOMBALGIA ACUTA Gentile signore/a Per il problema che lha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a seguire le raccomandazioni sotto riportate: Nei prossimi tre giorni prosegua la terapia antidolorifica consigliata e appena la sintomatologia dolorosa lo consentirà riprenda la sua normale attività quotidiana. Il riposo a letto non serve a guarire più velocemente, anzi una volta alleviato il dolore è consigliabile iniziare una moderata attività fisica (nuoto, camminare). Per ridurre al minimo il rischio di recidive adotti i seguenti comportamenti : Portare scarpe comode, con tacco basso. Le solette nelle scarpe possono aiutare chi deve stare in piedi per lunghi periodi di tempo. Porre le superfici di lavoro ad unaltezza comoda. Usare una sedia con un buon sostegno a livello lombare. Quando solleva un peso da terra per raccoglierlo piegare le gambe, evitare sollevamenti in torsione, flessione e allungamento e tenere gli oggetti vicino al corpo. Evitare di sollevare oggetti pesanti

85 15/01/1385 AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO PER LOMBALGIA ACUTA Fra 3 gg dovrà farsi rivalutare dal proprio medico curante, per definire con lui quanto e se proseguire la terapia antidolorifica e rivalutare le sue condizioni cliniche. Si rivolga comunque prima di 3 gg al medico curante se: La sintomatologia dolorosa, nonostante la terapia in atto dovesse peggiorare (il dolore aumenta molto di intensità) Se la sintomatologia si modifica, in particolare se: Il dolore cambia la sua irradiazione (scende fino alla gamba ed al piede) Compare dolore anche in altre sedi (torace, addome), Compaiono formicolii, bruciore o deficit di forza (debolezza, difficoltà a muovere) agli arti inferiori (anche solo il piede o le dita dei piedi) Compare incontinenza urinaria/fecale Compare febbre

86 15/01/1386 BIBLIOGRAFIA Consiglio Sanitario Regionale ; Linee Guida : Mal di Schiena, Regione Toscana Tintinnalli JE, Emergency Medicine, 6th Ed. 2004

87 15/01/1387

88 15/01/1388 DOLORE MONOARTICOLARE ACUTO NON TRAUMATICO

89 15/01/1389 Richiami di anatomia e fisiopatologia Struttura e Funzioni delle articolazioni Le articolazioni sono dispositivi giunzionali fra capi ossei, interconnessi tramite tessuti connettivi, si dividono in mobili, poco mobili o immobili

90 15/01/1390 Richiami di anatomia e fisiopatologia In base alla costituzione e alla capacità di movimento si dividono in: Sinartrosi ed Anfiartrosi che sono articolazioni per continuità, poco mobili o immobili, nelle quali fra le strutture ossee è interposto tessuto connettivo denso fibroso (sinartrosi), cartilagineo o fibrocartilagineo (anfiartrosi)

91 15/01/1391 Richiami di anatomia e fisiopatologia Diartrosi che sono articolazioni per contiguità o sinoviali con ampia capacità di movimento. Sono queste le più numerose ed elettivamente interessate dalle malattie reumatiche.

92 15/01/1392 Richiami di anatomia e fisiopatologia Liquido sinoviale: è presente normalmente in scarsa quantità, serve alla lubrificazione articolare e alla nutrizione della cartilagine, contiene acqua, elettroliti, glucosio, proteine principalmente a basso peso molecolare, acido ialuronico, monociti, linfociti e macrofagi. E un dialisato del plasma che deriva dalla membrana sinoviale

93 15/01/1393 Richiami di anatomia e fisiopatologia Membrana sinoviale: è costituita da un'intima con 1-4 strati di cellule (sinoviociti con funzione macrogafica, fibrobalstica, intermedia)e da tessuto subsinoviale: un connettivo lasso molto vascolarizzato

94 15/01/1394 Richiami di anatomia e fisiopatologia Capsula articolare: tessuto connettivo fibroso denso (fibre collagene in fasci paralleli), spesso, con poche cellule e mollta acqua. Si inserisce nel tessuto osseo con un complesso di transizione specializzato chiamato entesi, frequente sede di patologie reumatiche. La distensione della capsula articolare determina dolore qualunque ne sia la causa

95 15/01/1395 Richiami di anatomia e fisiopatologia Cartilagine articolare: variante del tessuto connettivo con funzione di ammortizzare e distribuire il carico e permettere lo scorrimento delle superfici articolari. Sono assenti i vasi sanguigni, linfatici, e le terminazioni nervose. Il nutrimento avviene per diffusione dal liquido sinoviale e dai vasi dell'osso subcondrale.

96 15/01/1396 DOLORE ARTICOLARE 1.INFIAMMATORIO quindi di ARTRITE: quando il dolore è : indipendente dal carico e dal movimento preresente anche la notte e a riposo si associa a rigidità mattutina superiore a 30 minuti sono presenti segni locali di flogosi: –tumefazione, calore, arrossamento della cute. All'interno delle forme infiammatorie rientrano le artriti infettive/settiche che costituiscono un'emergenza medica, possono distruggere un' articolazione in pochi gg con esiti permanenti.

97 15/01/1397 DOLORE ARTICOLARE 1.NON INFIAMMATORIO (meccanico) e quindi di ARTRALGIA: il dolore è: aggravato dal carico e/o dal movimento si attenua con il riposo la rigidità mattutina è di breve durata (inferiore ai 30) non sono presenti segni locali di flogosi il dolore è sordo, gravativo,profondo.

98 15/01/1398 DOLORE ARTICOLARE la patologia articolare-muscoloscheletrica non traumatica si considera: acuta: la sintomatologia dolorosa con durata inferiore a 4-6 settimane subacuta: la sintomatologia dolorosa che si protrae oltre il mese fino a 3 mesi cronica: una sintomatologia che si protrae oltre i 3 mesi ricorrente: quando gli episodi acuti si ripresentano dopo un periodo di benessere in assenza di terapia farmacologica

99 15/01/1399 DOLORE ARTICOLARE Si parla di forme: monoarticolari quando è colpita una sola articolazione oligoarticolari quando sono interessate fino a 3 articolazioni poliarticolari quamdo sono interessate più di 3 articolazioni Le forme poliarticolari possono essere simmetriche o asimmetriche.

100 15/01/13100 IN SEE & TREAT DOLORE MONOARTICOLARE: 1 sola articolazione. ACUTO: da meno 6 settimane. NON TRAUMATICO

101 15/01/13101 MODALITA DI PRESENTAZIONE AL TRIAGE Il paziente si presenta per DOLORE ACUTO (< 6 settimane), non traumatico, che interessa una sola articolazione, in presenza di storia di gotta acuta o osteoartrosi, non altri sintomi sistemici o dorgano associati.

102 15/01/13102 Febbre Elevata > 38°c suggestiva di forma settica Dolore >7 Età <10 aa Dolore da più di 6 settimane Primo episodio Comorbilità importante o terapia cronica immunosoppressiva in atto (compresa terapia CCS e chemioterapia) Compromissione delle condizioni generali Tossicodipendenze recenti traumi penetranti o manovre iatrogene presenza di un focolaio di infezione extrarticolare (es. ascesso cutaneo) recenti (1- 4 settimane) infezioni acute genito-urinarie, gastroenteriche, faringo-tonsillite acuta SEGNALI DI ALLARME/ESCLUSIONE

103 15/01/13103 CONFERMA ELEGGIBILITA Artralgia da osteartrosi storia di osteoartrosi all'articolazione interessata dolore meccanico: accentuato dal movimento, si attenua con il riposo, assente la notte, dolore di tipo gravativo profondo, può acutizzarsi quando è presente componente infiammatoria o contrattura muscolare limitazione funzionale modesta, rigidità mattutina se presente di breve durata (meno di 30 minuti) scarsi segni di flogosi locale, deformità: larticolazione si presenta ingrossata, la tumefazione è dura in quanto dovuta agli osteofiti, può essere presente modesto versamento (tumefazione molle) segni caratteristici sono: crepitii e scrosci articolari Sedi: le articolazioni più colpite sono le articolazioni interfalangee delle mani, anca e ginocchio assenti segni sistemici

104 15/01/13104 CONFERMA ELEGGIBILITA Artrite gottosa precedenti attacchi di gotta acuta Caratteritische del dolore: insorge tipicamente a riposo nelle ore serali o notturne oppure scatenato da traumi locali anche lievi, arriva all'acme nell'arco di poche ore dolore molto forte con limitazione funzionale, costringe il paziente all'immobilità (limitazione al movimento attivo e passivo). spiccata dolorabilità (non sopporta il lenzuolo) importanti segni di flogosi locale: articolazione è rossa, calda, la tumefazione non è molto marcata generalmente estesa oltre i confini articolari stessi. Sedi: le articolazioni più frequentemente interessate sono le articolazioni periferiche degli arti inferiori (nel 50% casi è interessata la prima metatarsofalangea che è coinvolta almeno una volta nel 90% dei pazienti con gotta), ma anche caviglia, ginocchio, polsi, gomiti. Segni sistemici: lieve rialzo termico

105 15/01/13105 SCOPO E FINALITA Alleviare la sintomatologia dolorosa

106 15/01/13106 MATERIALI Guanti monouso Contenitore per smaltimento rifiuti

107 15/01/13107 INTERVENTI Informare lutente Trattamento del dolore

108 15/01/13108 In caso ARTRITE GOTTOSA ACUTA: sono di prima scelta in pazienti senza controindicazioni i FANS: INDOMETACINA, cps 50 mg, 3 volte al giorno per totale di 150mg/die (max di 200 mg al giorno) in pazienti con normale funzione renale. Proseguire per 3-5 gg. Beneficio entro 2 ore dalla somministrazione Controindicazioni ed effetti collaterali dei FANS.

109 15/01/13109 OSTEO-ARTROSI trattare il dolore secondo il protocollo del dolore

110 15/01/13110 ATTENZIONI e TRABOCCHETTI fra i FANS non somministrare Aspirina e salicilati che possono aggravare l'attacco se non si ha miglioramento con la terapia sopraindicata sospettare una forma settica, anche in assenza di febbre elevata o altri segnali di allarme, pertanto consigliare al paziente di rivolgersi tempestivamente al proprio medico curante non iniziare la somministrazione di farmaci per la riduzione dell'uricemia durante l'attacco acuto, può esacerbare l'attacco stesso; se la terapia è già in atto non va comunque sospesa.

111 15/01/13111 AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO PER DOLORE MONOARTICOLARE ACUTO Gentile signore/a Per il problema che lha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a seguire le raccomandazioni sotto riportate: Nei prossimi giorni mantenga a riposo l'articolazione interessata e larto coinvolto in posizione di scarico. Prosegua la terapia farmacologia consigliata Si rivolga urgentemente al proprio medico curante se la sintomatologia persiste senza alcun miglioramento oppure alla comparsa di: febbre interessamento di altra articolazione comparsa di rash cutanei o sintomi a carico di altri organi apparati Si presenti comunque al medico curante entro 2-3 gg per una rivalutazione clinica e l'aggiustamento della terapia farmacologica

112 15/01/13112 BIBLIOGRAFIA Tintinnalli JE, Emergency Medicine, 6th Ed. 2004, Cecil, Medicine, 23°th Ed., Philadelphia 2008

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114 15/01/13114 CONTUSIONI MINORI DEGLI ARTI

115 15/01/13115 CONTUSIONI MINORI DEGLI ARTI Definizione Le Contusioni sono lesioni conseguenti ad un trauma diretto, che determina pressione o frizione dei tessuti, lacerazione dei vasi sottostanti ed eventualmente abrasione dei tessuti superficiali.

116 15/01/13116 CONTUSIONI MINORI DEGLI ARTI A seguito di un trauma contusivo si possono rilevare diversi tipi di lesioni: Ecchimosi : la cute rimane integra ma la rottura di piccoli vasi sanguigni determina modesto stravaso emorragico rilevabile in superficie come una macchia della cute ovvero un alterazione cromatica circoscritta di oltre 1-2 cm che non scompare con la diascopia (digitopressione).

117 15/01/13117 CONTUSIONI MINORI DEGLI ARTI A seguito di un trauma contusivo si possono rilevare diversi tipi di lesioni: Ematoma: la cute è sempre integra, ma lo stravaso emorragico è di maggior entità e determina una tumefazione della parte interessata. La raccolta di sangue può rimanere circoscritta o infiltrare i tessuti circostanti.

118 15/01/13118 CONTUSIONI MINORI DEGLI ARTI A seguito di un trauma contusivo si possono rilevare diversi tipi di lesioni: Escoriazione: è unabrasione traumatica dovuta alla presenza di una forza tangenziale al tessuto che determina una frizione con conseguente lacerazione degli strati superficiali dellepidermide o del derma superficiale

119 15/01/13119 MODALITA DI PRESENTAZIONE AL TRIAGE Dolore ad un arto, più o meno intenso, a seguito di trauma contusivo. Il dolore è localizzato alla sede del trauma. La parte può presentare solo edema e arrossamento della cute oppure si possono realizzare le lesioni sopra descritte: ecchimosi, ematoma, escoriazioni superficiali. Può essere presente lieve limitazione funzionale.

120 15/01/13120 SEGNALI DI ALLARME / ESCLUSIONE Età: < 10 aa Sedi articolari Dinamica maggiore del trauma Traumi associati in altre sedi: testa, collo, torace, addome Dolore > 7 Deformità dellarto (codice giallo) Grave limitazione funzionale (sospetto di frattura)

121 15/01/13121 SEGNALI DI ALLARME / ESCLUSIONE Motilità preternaturale (movimento possibile su piani in cui normalmente è impedito: sospetto di lesione di legamenti) Alterazioni della sensibilità (parestesie, ipo-anestesia) Segni di ischemia dell'arto (cute fredda, pallida, assenza di polsi periferici distali alla lesione) Alterazioni della coagulazione congeniti o acquisiti (Terapia con A.O. )

122 15/01/13122 CONFERMA ELEGGIBILITA S&T Confermare la presenza di trauma contusivo e lassenza dei segnali di allarme sopra indicati mediante: lanamnesi: che indaghi la dinamica del trauma, la presenza di trauma anche in altri distretti, pregressi traumi nella stessa sede (che possono comportare conseguenze più gravi a parità di dinamica del trauma), la presenza di diatesi emorragiche o l'assunzione di anticoagulanti orali.

123 15/01/13123 CONFERMA ELEGGIBILITA S&T lesame obiettivo: Localizzare con la palpazione la zona di maggior dolorabilità, verificare idoneità della sede.

124 15/01/13124 CONFERMA ELEGGIBILITA S&T Escludere: Deformità dellarto Grave limitazione funzionale (sospetto di frattura) Motilità preternaturale (movimento possibile su piani in cui normalmente è impedito: sospetto di lesione di legamenti) Alterazioni della sensibilità (parestesie, ipo- anestesia) Segni di ischemia dell'arto (cute fredda, pallida, assenza di polsi periferici distali alla lesione)

125 15/01/13125 ATTENZIONI / TRABOCCHETTI Dalla semeiotica dellecchimosi/ematoma si può risalire al tempo della lesione: entro le prime 48 ore il colore è rosso/violaceo ed i margini sono netti; oltre le 48 ore il colore è giallo/verdognolo ed i margini sono sfumati. La presentazione in DEA per questo tipo di problematica è spesso ritardata.

126 15/01/13126 SCOPO E FINALITA Ridurre la sintomatologia dolorosa e ledema Alleviare lansia del paziente

127 15/01/13127 MATERIALI Guanti monouso di varia misura Garze sterili Disinfettante Bacinelle reniformi ( Arcelle, Spassetta ) Forbici Cerotti (tela, carta ) Cerotti garzati di varie misure

128 15/01/13128 MATERIALI Telini Borse da ghiaccio Contenitore con ghiaccio a cubetto e/o frammenti Ghiaccio sintetico Contenitore rifiuti speciali Contenitore rifiuti urbani

129 15/01/13129 INTERVENTI Lavaggio sociale delle mani Informare il paziente Trattamento del dolore Trattamento abrasioni superficiale se presenti (vedi protocollo abrasioni) Applicazioni locali fredde (ghiaccio sintetico o borsa del ghiaccio) Riordino del materiale

130 15/01/13130 ISTRUZIONI PER LA DIMISSIONE Prescrivere terapia antidolorifica a domicilio per i successivi 3 gg (vedi protocollo trasversale) e la terapia comportamentale. Specificare le circostanze che richiedono un ricorso al medico curante prima dei tre gg.

131 15/01/13131 AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO PER CONTUSIONI MINORI ARTI Gentile signore/a Per il problema che lha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a seguire le raccomandazioni sotto riportate: Nelle prossime ore dovrà mantenere a riposo la parte interessata e in posizione di scarico. Se è coinvolto l'arto inferiore dovrà evitare di camminare. Applichi localmente del ghiaccio per 10 minuti ogni ora nelle prime 24 ore ad eccezione che quando dorme, questo servirà a ridurre l'edema; tuttavia è normale che nonostante l'applicazione locale di ghiaccio nelle prime 24 ore la tumefazione possa aumentare; la sintomatologia (il gonfiore, il dolore e la lieve impotenza funzionale) andrà progressivamente migliorando nei giorni successivi. Se è presente dolore assuma la terapia analgesica consigliata. Se entro 3-4 gg la sintomatologia non migliora o compaiono altri sintomi si faccia rivalutare dal proprio medico curante.

132 15/01/13132 BIBLIOGRAFIA Tintinalli JE, Emergency Medicine,ed.2004 Medicina pratica – Emergenze- E. Altomare UTET Medicina pratica – Ortopedia – V. Patella, B. Moretti, P. Verde Emergency Medicine Practice – Lesioni del polso : diagnostica per immagini e trattamento in emergenza NCEMI -Contusions anno 2004 Tecniche Infermieristiche di base – Chiesa, Clementi, DAlessandri, Pascoli, ed. ambrosiana Milano 1991 Emergency Care Journal – Linfermiere di triage nella gestione precoce del dolore acuto in Pronto Soccorso. 2007

133 15/01/13133

134 15/01/13134 TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI

135 15/01/13135 TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI LA MANO

136 15/01/13136 TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI Cenni di Anatomia: La Mano è formata da: Carpo Metacarpo Dita

137 15/01/13137 TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI Cenni di Anatomia: Le ossa del Carpo sono: Nella fila prossimale (dal quinto dito al pollice ): pisiforme, piramidale, semilunare e scafoide; Nella fila distale (dal quinto dito al pollice): uncinato, capitato, trapezoide e trapezio.

138 15/01/13138 Cenni di Anatomia: Il Metacarpo è formato dalle 5 Ossa Metacarpali. Le teste delle ossa del metacarpo si articolano con la falange prossimale delle ossa delle dita. Le Dita della mano sono formate da tre falangi (prossimale,intermedia,distale) ad eccezione del pollice composto da due falangi. TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI

139 15/01/13139 TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI

140 15/01/13140 TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI IL PIEDE

141 15/01/13141 TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI Cenni di Anatomia: Il Piede è formato da : Tarso Metatarso Dita del Piede

142 15/01/13142 Cenni di Anatomia: Le ossa del Tarso sono: Fila prossimale: medialmente il talo o astragalo, lateralmente il calcagno Fila intermedia: medialmente navicolare o scafoide, lateralmente cuboide Fila distale anteriormente al navicolare i cuneiformi (laterale, intermedio, mediale) TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI

143 15/01/13143 TRAUMA DELLE DITA MANO E PIEDI Cenni di Anatomia: Il Metatarso è formato dalle 5 ossa metatarsali. Le teste delle ossa del metatarso si articolano con la prima falange delle dita. Le Dita del piede sono formate da 3 falangi (prossimale, intermedia e distale) ad eccezione dellalluce composto da due falangi.

144 15/01/13144 MODALITA DI PRESENTAZIONE AL TRIAGE : Dolore di una o più dita della mano e/o del piede sottoposte a trauma contusivo; il dolore è accentuato dal movimento della parte interessata; dolorabilità alla palpazione. Il dito/dita presentano segni di contusione locale e circoscritta, eventualmente associate ad abrasione/i. Una certa limitazione funzionale è spesso presente ed è legata alla sintomatologia dolorosa e alledema.

145 15/01/13145 SEGNALI DI ALLARME/ESCLUSIONE Articolazione metacarpo-falangea del I dito Età <10 aa Traumatismi associati in altre sedi ad eccezione degli arti (vedi prot. specifico) Febbre > 38 °C in associazione o ad importanti segni di flogosi locale (tumefazione, arrossamento, calore) o a ferite superficiali (possibile infezione)

146 15/01/13146 Presenza di alterazione della sensibilità al dito/dita interessate (parestesie, ipo-anestesia) Sospetto di ischemia e/o necrosi (un dito ischemico si presenta pallido e freddo) Deformità (sospetta di lussazione o frattura) SEGNALI DI ALLARME/ESCLUSIONE

147 15/01/13147 CONFERMA ELEGGIBILITA S&T Confermare il quadro di trauma non complicato del/delle dita della mano e/o del piede attraverso accurata anamnesi e accurato esame obiettivo.

148 15/01/13148 CONFERMA ELEGGIBILITA S&T Sia con lanamnesi che con lesame obiettivo oltre ad evidenziare eventuali segnali di allarme: andranno in questo caso ricercati i segni/sintomi in base ai quali richiedere lesame radiologico.

149 15/01/13149 Conferma elegibilità percorso S&T Richiedere RX dito/dita se: impatto ad alta velocità o schiacciamento con oggetto pesante dolore severo spontaneo e/o alla mobilizzazione edema imponente Presenza di grave alterazioni della motilità (difficoltà ai movimenti di flessione e/o estensione del dito; valutare la motilità di tutte le falangi) Se lesame radiologico evidenzia una frattura scomposta inviare il paziente fuori dallArea See And Treat

150 15/01/13150 Attenzioni/trabocchetti Escludere dal See&treat i traumi distorsivi dellarticolazione metacarpo-falangea del I dito: in questo tipo di lesioni è comunque necessaria la consulenza ortopedica indipendentemente dalla presenza di fratture evidenziate ai RX. E quindi opportuno escludere dal See&Treat.

151 15/01/13151 Attenzioni/trabocchetti Una certa limitazione funzionale è spesso presente ed è legata alla sintomatologia dolorosa ed alledema; una grave limitazione funzionale e lassenza completa di movimento di unarticolazione depongono per forte sospetto di lussazione, frattura o lesioni tendinee.

152 15/01/13152 Scopo/finalità Ridurre la sintomatologia dolorosa Evidenziare e trattare eventuali lesioni ossee (fratture composte) Migliorare la funzionalità dito/dita

153 15/01/13153 MATERIALI Stecche metalliche rivestite di alluminio e gomma adattabili alla lunghezza delle dita Ovatta sintetica (Ovattina di Germania) Cerotto Retelast Fasce di cotone sintetico Fasce di garza

154 15/01/13154 INTERVENTI Dita delle mani : contusione grave o frattura composta Lavaggio sociale delle mani Informare il paziente Rivalutazione e trattamento del dolore

155 15/01/13155 INTERVENTI Applicazione stecca metallica Adattamento e prova della stecca sulla parte volare del dito Tagliare la stecca secondo la lunghezza desiderata includendo il dito compresa la punta ungueale, mano e polso Il dito deve essere in flessione, mano in lieve estensione Includere nella steccatura sempre un dito adiacente a quello lesionato per una maggiore stabilità della stecca Iniziare la fasciatura con lovattina di Germania facendo un giro fermo al terzo inf. dellavambraccio Fasciare con giri a otto sul palmo della mano e trasversalmente sul dorso ritornando al polso Salire verso le dita con fasciatura incrociata

156 15/01/13156 INTERVENTI Applicazione stecca metallica Applicare sulle dita e sulla mano la stecca tagliata e precedentemente modellata Iniziare la fasciatura con fasce di garza partendo sempre con giro fermo dal terzo medio inferiore del polso e salire verso il palmo della mano e le dita con bendaggio a otto incrociato sul dorso Terminare la fasciature e fissarla con cerotto Applicare Retelast Controllare lo stato circolatorio e neurologico (assenza di parestesie e formicolii) Riordino del materiale Lavaggiosociale delle mani

157 15/01/13157 ISTRUZIONI PER LA DIMISSIONE Terapia antidolorifica per 48 ore al bisogno come da protocollo trasversale In caso di persistenza di forte dolore dopo 3 giorni controllo in PS In assenza di frattura inviare il paziente a controllo per rimozione della stecca metallica dopo 7 gg dal medico curante In caso di frattura inviare il paziente a controllo non prima di 20 gg secondo le modalità previste dalla propria organizzazione (ambulatorio ortopedico…)

158 15/01/13158 ISTRUZIONI PER LA DIMISSIONE Prescrivere terapia antidolorifica a domicilio per i successivi 3 gg (vedi protocollo trasversale) e la terapia comportamentale. Specificare le circostanze che richiedono un ricorso al medico curante prima dei tre gg.

159 15/01/13159 AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO PER: TRAUMA DITA MANO Gentile Signore/a Per il problema che lha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a seguire le raccomandazioni sotto riportate: Se è presente dolore assuma la terapia analgesica consigliata per le prossime ore ore, tuttavia se persistesse forte dolore fra tre giorni torni per effettuare un controllo presso questo Pronto Soccorso Si dovrà recare a controllo presso………………………..fra……….giorni

160 15/01/13160 AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO PER: TRAUMA DITA PIEDE Dita dei piedi frattura dorsale metatarso-falangea o dellarticolazione interfalangea contusione grave

161 15/01/13161 MATERIALI Guanti monouso di varia misura Cerotto in tela Fasce di garza Maglia tubolare Ovattina di Germania Rete-last Contenitore rifiuti urbani

162 15/01/13162 MATERIALI Guanti monouso Contenitore per smaltimento rifiuti

163 15/01/13163 INTERVENTI Lavaggio sociale delle mani Informare il paziente Intervento di cerottaggio Prescrivere terapia comportamentale

164 15/01/13164 INTERVENTI Cerottaggio Applicare una garza intorno al dito, girare intorno un cerotto comprendendo anche un dito adiacente per dare maggiore stabilità Girare il cerotto in modo da coprire ¾ delle dita lasciando ben visibili le unghie Consigliare luso di scarpe con suola rigida Controllare lo stato circolatorio e neurologico (assenza di parestesie e formicolii)

165 15/01/13165 AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO PER: TRAUMA DITA PIEDE Gentile Signore/a Per il problema che lha portata alla nostra osservazione, la invitiamo, a seguire le raccomandazioni sotto riportate: Se è presente dolore assuma la terapia analgesica consigliata per le prossime ore Nelle prime 24 ore, se il dolore è forte, tenga il piede a riposo (arto inferiore in scarico) evitando di poggiare il piede e camminando il meno possibile; effettui applicazioni locali di ghiaccio per 10 minuti ogni ora nelle prime 24 h ad eccezione delle ore notturne. Nei prossimi giorni usi scarpe con suola rigida possibilmente aperte davanti (zoccoli) Se fra 3 gg il dolore, la tumefazione e la limitazione funzionale non migliorano si rechi per rivalutazione ed eventuale RX dal suo medico curante; la informiamo comunque che anche qualora una radiografia evidenziasse una piccola frattura ciò non modificherebbe il trattamento necessario (le dita del piede non si ingessano) Effettui in ogni caso un controllo dal suo medico curante fra 7 giorni anche per eventuale rimozione del cerottaggio

166 15/01/13166 BIBLIOGRAFIA M. Carli, M.Fasciolo, R.Machieraldo, C.Marsaglia: Ortopedia e Traumatologia, Ed Libreria Cortina Torino, 1986; F.Pipino, R.Mantero, M.I. Rossello, G.Priano: corso propedeutico di Chirurgia della mano, Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Genova, Fondazione Savonese per gli studi sulla mano, 2002; G. Gasolo : Linfermiere in ortopedia S.Smith, D. Duell, Il manuale dellnfermiere: lassistenza infermieristica principi e tecniche dal nursing alla specialità, Ed. Sorbona Milano, 1990 P.G. Bullough, Orthopedic Pathology, 5° Ed, Mosby 2009

167 15/01/13167

168 15/01/13168 PRONAZIONE DOLOROSA Definizione E la lussazione incompleta (sublussazione) dellarticolazione del gomito per fuoriuscita dell'estremità del radio dal legamento anulare che lo unisce all'ulna.

169 15/01/13169 PRONAZIONE DOLOROSA E' molto frequente nel bambino, quando l'avambraccio viene stirato verso lalto e contemporaneamente ruotato verso l'interno: tipicamente quando il bambino, tenuto per mano, scivola oppure si volta all'indietro e viene ripreso con forza da chi lo conduce, o quando un bambino venga sollevato per le braccia.

170 15/01/13170 MODALITA DI PRESENTAZIONE AL TRIAGE Dolore, impotenza funzionale arto (Il bambino viene condotto in PS perché improvvisamente non muove più l'arto superiore, piange ogni volta che si tenti di muoverglielo, larto viene tenuto tipicamente lungo il corpo, leggermente ruotato all'interno).

171 15/01/13171 SEGNALI DI ALLARME / ESCLUSIONE Traumatismi che possano far sospettare una concomitante frattura. Precedente tentativo infruttuoso Traumi in più distretti

172 15/01/13172 CONFERMA ELEGGIBILITA S&T Ricostruire lanamnesi dellinsorgenza se corrisponda ad uno degli eventi tipici scatenanti: quando il bambino, tenuto per mano, scivola oppure si volta all'indietro e viene ripreso con forza da chi lo conduce, o quando un bambino venga sollevato per le braccia. Accertarsi con maggior cura che non vi siano stati traumi diretti da caduta e che non ve ne siano segni apprezzabili.

173 15/01/13173 Scopo/finalità Ridurre la sintomatologia dolorosa: applicare protocollo per la terapia del dolore Ripristino della funzionalità area interessata

174 15/01/13174 INTERVENTI Informare il paziente/genitore: Il problema si risolve con una manovra codificata che riporta il radio al proprio posto Per la riduzione della lussazione larticolazione del gomito non può essere mantenuta estesa in quanto in estensione la capsula si torce impedendo il rientro del capitello radiale nel legamento anulare. Tenere larticolazione flessa a 90° poiché in questa posizione la capsula si rilascia e la successiva manovra di supinazione (o anche di pronazione) riporta il capitello radiale in sede. Afferrare delicatamente il gomito appoggiando, senza premere, il pollice sul capitello radiale e con laltra mano si flette il gomito a 90° quindi eseguire una lenta ma decisa supinazione (è possibile anche la pronazione ma è meno facile) fino a che si avverte, sotto il pollice, lo scatto di riduzione.

175 15/01/13175 INTERVENTI Manovra di ripristino In caso di tentativo infruttuoso far uscire il paziente dal percorso See and Treat

176 15/01/13176 ISTRUZIONI PER LA DIMISSIONE Informare i genitori ( o chi per loro) sulla possibilità di recidiva

177 15/01/13177 AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO PER PRONAZIONE DOLOROSA Gentile signore/a Per il problema che lha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a seguire le raccomandazioni sotto riportate: Poiché quando si è verificato una volta tende a recidivare (forse esiste una lassità ligamentosa predisponente), porre molta attenzione a tutte quelle situazioni in cui la lussazione si può ripresentare: quando il bambino, tenuto per mano, scivola oppure si volta all'indietro e viene ripreso con forza da chi lo conduce, o quando un bambino venga sollevato per le braccia.

178 15/01/13178 BIBLIOGRAFIA Buttaravoli & Stair, Common Simple Emergencies Washington 2007

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