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Luso della evidence per la progettazione degli interventi Alberto Perra e Angela Giusti Perugia, maggio 2012.

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Presentazione sul tema: "Luso della evidence per la progettazione degli interventi Alberto Perra e Angela Giusti Perugia, maggio 2012."— Transcript della presentazione:

1 Luso della evidence per la progettazione degli interventi Alberto Perra e Angela Giusti Perugia, maggio 2012

2 Cercare le prove di efficacia Costruire il modello logico Centrare i beneficiari Comprendere lambiente, i sistemi e lazione umana Identificare i gruppi di interesse e la comunità Effettuare lanalisi di contesto Costruire lalbero dei problemi dei problemi Costruire lalbero degli obiettivi degli obiettivi Effettuare lanalisi delle alternative Costruire il quadro logico e verificare la fattibilità Identificare i pacchetti di attività, responsabilità e risorse Comporre il cronogramma Elaborare il piano di valutazione Redigere il testo del progetto e effettuare la valutazione ex- ante ideazione verifica ideazione programmazione

3 3 memo… Evidence: insieme disponibile di fatti o informazioni indicanti che una convinzione o proposta sia giusta o valida

4 Efficacia teorica: capacità intrinseca o potenziale di un intervento di migliorare un problema di salute Studi clinici o di lab Efficacia reale: capacità di un intervento di migliorare un problema in un certo contesto Studi valutativi di popolazione Esempi: Vaccini, fluorazione acqua, allattamento al seno

5 5 Accuratezza diagnostica80% Copertura della popolazione 50% Popolazione da sottoporre a trattamento 75% Aderenza del paziente al trattamento 80% Competenza professionale 100% Riduzione del rischio relativo di eventi cardio-vascolari: 33% Efficacia teorica Riduzione del rischio relativo di eventi cardio-vascolari: 8% Efficacia pratica

6 6 Per cercare la evidence per il progetto da dove partiamo?

7 7 Strutturare le domande Approccio basato sulle evidenze Valutare le evidenze Reperire le evidenze Metterle in atto Valutare i risultati

8 Formulare il quesito di ricerca modello logico Partire dal modello logico (quale intervento mi aspetto che produca quale risultato?) PICOC o SPICE Strutturare la domanda usando il modello PICOC o SPICE Vale la pena investire qualche ora/giorno: un quesito ben impostato e che rifletta il punto di vista degli stakeholders é un investimento a lungo termine (tempo, risorse, stress!)

9 Popolazione Utilizzazione servizio Copertura vaccinale Malattie vaccino prevenibili Morbidità e mortalità Esposizione a a malattia vaccino- prevenibile Riduzione esposizione Ambiente Aumento domanda comunità Aumento accessibilità Interventi sui servizi Efficacia vaccino Trattamento malattie vaccino- prevenibili Componenti di intervento Cambiamenti attesi

10 P Popolazione I Intervento C Confronto O Outcome C Contesto

11 S Setting – Where? In what context? P Perspective – For who? I Intervention (Phenomenon of Interest) – What? C Comparison – What else? E Evaluation – How well? What result? The Cochrane Qualitative Research Methods Group Formulazione del quesito di ricerca per la sintesi delle evidenze qualitative

12 PopolazioneInterventoConfrontoOutcomeContesto Donne di età >= 45 Invito scritto per il pap test Invito scritto + richiamo Partecipazion e allo screening Rurale, semi- urbano, urbano Lavoratori del comparto edile Formazione alla sicurezza Informazione con opuscolo Conoscenza Uso di DPI Mortalità -- Adolescenti scolarizzati anni Formazione su sicurezza stradale --Uso del cascoScuole delle periferie urbane Donne in gravidanza Informazione allattamento da peer counsellor Assistenza standard Conoscenza AS iniziale e a 6 mesi --

13 Modello logico per la vaccinazione Popolazione Utilizzazione servizio Copertura vaccinale Malattie vaccino prevenibili Morbidità e mortalità Esposizione a a malattia vaccino- prevenibile Riduzione esposizione Ambiente Aumento domanda comunità Aumento accessibilità Interventi sui servizi Efficacia vaccino Trattamento malattie vaccino- prevenibili

14 14 Strutturare le domande Approccio basato sulle evidenze Valutare le evidenze Reperire le evidenze Metterle in atto Valutare i risultati

15 Fate prima un brainstorming… Obiettivo di questo brainstorming è produrre un elenco di fonti informative, di strumenti e strategie di ricerca utili a trovare la migliore evidence per i propri programmi/progetti/componenti di salute. Quali sono le fonti che abitualmente utilizziamo nel nostro contesto lavorativo e quali le strategie di ricerca?

16 Risorse più comuni Peer review (revisione tra pari) Parere di esperti Best practices Linee Guida Letteratura grigia Fonti primarie, secondarie o terziarie

17 17 1.Fonti primarie 2.Fonti secondarie 3.Fonti terziarie 1.Fonti terziarie 2.Fonti secondarie 3.Fonti primarie UTILITA PER I PROFESSIONISTI

18 Riassumono/rielaborano una serie di fonti secondarie Leventuale rielaborazione non prevede criteri di qualità predefiniti La lingua prevalente è litaliano Esempi: enciclopedie, libri di testo, siti CAT (Critically Appraised Topic), revisioni narrative, linee guida non EB, stampa e siti web specializzati e non, portali web Salute-UESalute-UE

19 Sintetizzano una o più fonti primarie o secondarie Forniscono una panoramica delle attuali conoscenze mediche di un argomento La ricerca sui database risulta più semplice grazie ad alcune parole chiave (es revisione sistematica, metanalisi) Sono pre-filtrate e valutate nella qualità (qualità metodologica, conflitto di interessi, ecc) La lingua prevalente rimane linglese, ma esistono fonti tradotte o di produzione italiana Esempi: meta-analisi, revisioni sistematiche e non sistematiche, linee guida EB, testi specialistici, position statements e revisioni delle organizzazioni sanitarie e società scientifiche.

20 Articoli i cui autori hanno partecipato direttamente alla ricerca Lo sono la maggior parte degli articoli pubblicati nella letteratura scientifica sanitaria Accessibili attraverso database molto ampi e di difficile consultazione Sono solo parzialmente filtrate e valutate nella qualità (qualità metodologica, conflitto di interessi, ecc) La lingua prevalente è linglese Esempi: RCT, studi di cohorte, studi caso- controllo, studi di prevalenza, ecc.

21 21 Fonti primarie: Mission impossible Per essere aggiornato con fai da teciascuno di voi dovrebbe leggere in media 8 nuovi articoli ogni giorno

22 Chiara identificazione delle sponsorizzazioni Identificazione del target Autorevolezza autore Inclusione dei riferimenti bibliografici Inclusione di link alle fonti Navigabilità (usabilità)

23 TROVARE la letteratura via web Database di interesse per la salute pubblica Pubmed Embase Psichynfo Portali e siti specializzati Cochrane Epicentro SNLG (Istituto Sup Sanità) SNLG Ceveas, Emilia-Romagna Ceveas Dors, Piemonte Dors Regione Lombardia, Knowledge Centre Regione Lombardia NICE, Regno Unito NICE Motori di ricerca Google Google Scholar Google books

24 Alcuni criteri: Autorevolezza dellautore Autorevolezza dellistituzione di appartenenza Identificazione dello scopo e del target Chiara identificazione delle sponsorizzazioni Inclusione dei riferimenti bibliografici Inclusione di link alle fonti

25 Periodicità dellaggiornamento (data pubblicazione, data ultima modifica) Eventuali certificazioni di qualità Valutazione dellaccesso (uso di server dedicato, velocità di collegamento, necessità di registrazione, accesso abilitato a specifici utenti) Assistenza online (help autoesplicativo, dellautore, mailing-list per aggiornamento o ulteriori informazioni, motore di ricerca interno)

26 26 Strutturare le domande Approccio basato sulle evidenze Valutare le evidenze Reperire le evidenze Metterle in atto Valutare i risultati

27 Quali criteri utilizzare per definire linformazione per definire linformazione di qualità utile per lazione?

28 Sintesi critiche dellevidence Valutazione critica di singoli articoli Trial clinici controllati Studi quasi sperimentali Studi di coorte, descrittivi, qualitativi Studi caso-controllo, serie di casi, reports Background informativi, parere esperti La piramide della evidence Revisioni Sistematiche LG basate su RS

29 Valutare la qualità descrittiva di una pubblicazione scientifica PRISMA PRISMA : Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses PRISMA CONSORT CONSORT : CONsolidated Standards Of Reporting Trials CONSORT STROBE STROBE : STrengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology STROBE COREQ COREQ : COnsolidated criteria for Reporting Qualitative research COREQ AGREE AGREE: Appraisal of Guidelines for REsearch & Evaluation AGREE

30 RevisioneNarrativa Revisione Narrativa è una operazione di sintesi di un certo numero di articoli pubblicati nella letteratura scientifica su di uno specifico argomento di ricerca Revisione Sistematica Revisione Sistematica è preparata utilizzando un approccio sistematico e dei metodi espliciti (cioè descritti in un protocollo) per identificare, selezionare e valutare criticamente gli studi rilevanti e raccogliere ed analizzare i dati dagli studi inclusi nella revisione. Una Revisione Sistematica non necessariamente utilizza metodi statistici (meta-analisi) per sintetizzare i dati dai diversi studi Meta-analisi Meta-analisi è luso di tecniche statistiche allinterno di una Revisione Sistematica per combinare dati che derivano da studi indipendenti in modo da ottenere una stima numerica delleffetto complessivo di una particolare procedura/variabile rispetto ad uno specifico esito Fonte: Maggini, Raschetti, Giusti. Progetto IGEA. Gestione integrata del diabete mellito di tipo 2 nelladulto. Manuale di formazione per gli operatori sanitari. Il Pensiero Scientifico Editore, 2009.

31 Migliorare efficacia e appropriatezza nella gestione degli interventi Limitare la variabilità dei comportamenti Aggiornare e informare i professionisti e i cittadini/utenti Fornire indicatori per la valutazione degli interventi.

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33 33

34 Modello logico per la vaccinazione Popolazione Utilizzazione servizio Copertura vaccinale Malattie vaccino prevenibili Morbidità e mortalità Esposizione a a malattia vaccino- prevenibile Riduzione esposizione Ambiente Aumento domanda comunità Aumento accessibilità Interventi sui servizi Efficacia vaccino Trattamento malattie vaccino- prevenibili

35 Ricerca e catalogazione evidence (vaccino antinfluenzale) Aumento conoscenze Sistemi di promemoria o sollecito per gli utenti (telefonate, lettere, cartoline postali) Aumento copertura vaccinale Diminuzione incidenza di influenza Diminuzione mortalità 42 studi effettuati The Community Guide, 2000

36 Promemoria vaccini Raccomandazione forte Evidence per:

37 Dalla Community Guide

38 38 Strutturare le domande Approccio basato sulle evidenze Valutare le evidenze Reperire le evidenze Metterle in atto Valutare i risultati

39 39 Lo stiamo facendo, no?

40 40

41 Kickbusch I, Buckett K (Ed.). Implement health in all policies, Adelaide 2010

42 'efficacia' : una gamma di opinioni su il 'successo' nella promozione della salute un programma che realizza un impatto significativo sui cambiamenti delle conoscenze, sulla base di una relazione causale ipotizzata tra conoscenza e cambiamenti nel comportamento, giudicato 'inefficace' da chi cerca prove concrete dei cambiamenti dei fattori di rischio biologici, o anche la mortalità un programma che realizza il cambiamento nel livello organizzativo nel management di una mensa scolastica giudicato 'inefficace' in base ai criteri di cambiamento di comportamenti nei singoli lavoratori. 42

43 Azioni integrate (i 5 di Ottawa) Identificare gli ambienti giusti per le azione integrate Grandi e piccole città, isole, comuni e comunità locali, mercati, scuole, luoghi di lavoro e strutture sanitarie La partecipazione è essenziale per sostenere gli sforzi di integrazione Le persone devono essere al centro dell'azione di promozione della salute e dei processi decisionali Apprendimento in «salute» favorisce la partecipazione L'accesso all'istruzione e all'informazione è essenziale per ottenere una partecipazione efficace e l'empowerment delle persone e delle comunità 43

44 1. Mettere a punto e varare una politica di salute pubblica 2. Creare ambienti favorevoli 3. Rafforzare azione comunitaria 4. Sviluppare le competenze personali 5. Riorientare i servizi sanitari 44

45 fumo obesità e obesità 45

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47 Fare uso, nella pianificazione degli interventi di PS, delle teorie Appoggiarsi a una sistematica valutazione dei bisogni (condivisa) Usare modelli di pianificazione validati Costruire opportunità di sostegno sociale Creare partnership e alleanze oltrepassando le frontiere tradizionali (di settore o di aobienti) 47

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49 Cercare le prove di efficacia Costruire il modello logico Centrare i beneficiari Comprendere lambiente, i sistemi e lazione umana Identificare i gruppi di interesse e la comunità Effettuare lanalisi di contesto Costruire lalbero dei problemi dei problemi Costruire lalbero degli obiettivi degli obiettivi Effettuare lanalisi delle alternative Costruire il quadro logico e verificare la fattibilità Identificare i pacchetti di attività, responsabilità e risorse Comporre il cronogramma Elaborare il piano di valutazione Redigere il testo del progetto e effettuare la valutazione ex- ante ideazione verifica ideazione programmazione

50 Ambiente socialeAmbiente fisicoBase genetica Sistema sanitario ProsperitàBenessere Salute e capacità Malattia o Fattore di Rischio Risposta individuale (comportamento, biologia) Modello di sintesi di determinanti di salute, stato di salute e servizi di salute Evans R G, 1990, modificato

51 Modello precede-proceed

52 52 Il Modello dei domini interattivi delle buone pratiche in promozione della salute e in salute pubblica Il Modello dei domini interattivi delle buone pratiche in promozione della salute e in salute pubblica (Kahan e Goodstadt, 2005)

53 Pre-contemplazioneContemplazioneDeterminazioneAzioneMantenimento ALCOL mortale vitale Coloro che bevono sono tutti uguali?

54 Pre-contemplazione Mantenimento Azione Determinazione Contemplazione Cambiamento stile di vita stabile Ricaduta Il cambiamento negli stili di vita

55 Ricercabilità delle prove I motori di ricerca non sono pensati per produrre i risultati in PS (es MESH) Standard di efficacia Derivano dallEBM e non sono immediatamente adattabili allEBHP PS si tende a riportarla nei termini «individuali» Variazioni nella qualità dellintervento (risorse e capacità degli operatori) Valutazione non corretta Non pubblicazione dei risultati 55

56 Trial Altri studi Opinioni di esperti Iniziativa individuale 56 Trasferibilità?

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58 I progetti di promozione della salute, elaborati e realizzati localmente hanno alcune caratteristiche di cui è necessario tener conto e che li differenziano da altri interventi richiesti al sistema sanitario, sociale e scolastico Il progetto è costruito su una visione condivisa che parte da una «rappresentazione sociale» di una certa realtà così come la percepiscono i GI partecipanti Fine precipuo della valutazione è quindi la descrizione di una «nuova» rappresentazione sociale di una condizione condivisa con i GI

59 La valutazione: difficile quanto necessariaDIFFICILE: Perché il risultato di salute e il processo hanno ampie zone di sovrapposizione (la partecipazione che cosa è?) Il risultato di salute non è sempre condiviso con i gruppi di interesse che si aspettano risultati diversi La valutazione deve dare «risposte» specifiche alle «domande» specifiche di ogni GI I risultati di salute (oltre che di processo) possono essere modificati lungo la realizzazione del progetto Trovare «prove di efficacia» convincenti per dare forza al progetto

60 DIFFICILE: I progetti di promozione della salute devono produrre empowerment, concetto non facilmente traducibile in indicatori misurabili e condivisi A differenza di altri interventi socio-sanitari, non sono facilmente reperibili informazioni sul costo- efficacia o costo-beneficio degli interventi partecipati di promozione della salute Come misurare in una comunità leffetto di un progetto che contribuisce a «mantenere» il livello di salute? Misurare il cambiamento con la chiave prima-dopo e stimarne la plausibilità rispetto allazione di progetto

61 La valutazione: difficile quanto necessariaNECESSARIA: La partecipazione dei GI non si può considerare completa senza unattività condivisa di valutazione La rimodulazione del progetto, frequente, deve essere fatta sulla scorta delle indicazione della valutazione E lo strumento necessario per seguire la partecipazione e evitare lesclusione di gruppi di popolazione «vulnerabili» durante lesecuzione del progetto Non è possibile comprendere il valore di un progetto senza (in ordine) 1 chiarire gli obiettivi 2 definire criteri, indicatori e standard

62 NECESSARIA: Spesso necessario un sistema di misura ad hoc del progetto (per processo e risultati) Il ricorso a strumenti di indagine qualitativa è essenziale per la partecipazione in generale e per la valutazione in particolare, anche se il personale ha competenze limitate in entrambi i campi Senza una valutazione ex-ante, volta a verificare la qualità della proposta progettuale, il progetto non dovrebbe essere varato; fra i vari criteri è essenziale la sostenibilità senza la quale non è opportuno far partire il progetto Destabilizzante lapproccio necessario a GS in quanto si fissa solo un campo (4 stili) e un criterio metodologico (partecipazione) Monitoraggio più impegnativo (metodo) e faticoso (tempo e risorse) per i progetti ps

63 Utili o utilissimi per la preparazione dello studio di contesto del progetto Potenzialmente utili per alcuni indicatori di processo, ma: la scala di misura dei vari Okkio, PASSI è maggiore di quella necessaria per misurare indicatori spesso a carattere più locale la tempestività (il tempo necessario per avere linfo) può non essere sufficiente per cogliere i cambiamenti locali richiesti dal progetto

64 Buon viaggio nel mondo della evidence!


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