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La terapia chirurgica dello Scompenso Cardiaco Dott. Joseph Marmo U.O. DI CARDIOCHIRURGIA AORN SAN SEBASTIANO - CASERTA.

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Presentazione sul tema: "La terapia chirurgica dello Scompenso Cardiaco Dott. Joseph Marmo U.O. DI CARDIOCHIRURGIA AORN SAN SEBASTIANO - CASERTA."— Transcript della presentazione:

1 La terapia chirurgica dello Scompenso Cardiaco Dott. Joseph Marmo U.O. DI CARDIOCHIRURGIA AORN SAN SEBASTIANO - CASERTA

2 Lo Scompenso Cardiaco è quella condizione patologica in cui il cuore non riesce a creare un effetto pompa sufficiente a perfondere tutti gli organi e gli apparati, ovvero a soddisfare le richieste metaboliche ed energetiche dellorganismo Lo Scompenso Cardiaco è quella condizione patologica in cui il cuore non riesce a creare un effetto pompa sufficiente a perfondere tutti gli organi e gli apparati, ovvero a soddisfare le richieste metaboliche ed energetiche dellorganismo.

3 Lo Scompenso Cardiaco Il 50% muore entro 4 anni dalla diagnosi. Il 50% dei paz. con scompenso in fase terminale muore entro 1 anno.

4 Cause dello Scompenso Cardiaco Muscolo cardiaco MCD ischemica MCD idiopatica Miocarditi Valvole cardiache Stenosi e/o insufficienza Mitralica Stenosi e/o insufficienza Aortica

5 Cause dello Scompenso Cardiaco Qualsiasi sia la causa dello S.C. alla fine è sempre il muscolo cardiaco ad essere compromesso

6 Cause dello Scompenso Cardiaco

7 Terapia dello Scompenso Cardiaco Opzioni Terapeutiche Terapia medica 1° scelta Terapia chirurgica Al fallimento della terapia medica

8 Terapia Chirurgica dello Scompenso Cardiaco A.Chirurgia convenzionale ( coronarica, valvolare) B.Assistenza ventricolare C.Rimodellamento ( riduzione ) del V. Sin. D.Trapianto cardiaco E.Nuove Frontiere ( Cardiomioplastica cellulare, xenotrapianto)

9 Criteri di scelta Patologia di base Risorse disponibili Tempo a disposizione Assicurare la migliore efficacia clinica possibile Migliorare la prognosi

10 Terapia chirurgica dello Scompenso Cardiaco A) Chirurgia Convenzionale Miocardiopatia ischemica ( FE <35%) Se: Evidenza coronarografica di arterie rivascolarizzabili (IVA!) Miocardio vitale o ibernato Spessori del miocardio ipo – acinetico conservati (>5mm) Rivascolarizzazione miocardica

11 Miocardio Vitale Il miocardio vitale è un miocardio che recupererà quando verrà rifornito di sangue con la rivascolarizzazione

12 Miocardio Ibernato E un miocardio in letargo e cioè che non lavora, dorme! E comunque un miocardio vitale Ha una ridotta funzione contrattile che può essere recuperata con una adeguata riperfusione coronarica

13 Rivascolarizzazione miocardica Recupera: Miocardio Ibernato Migliora: Funzione del VS Sintomi dello S.C. Sopravvivenza Protegge: Miocardio normale da eventuali ischemie future

14 Strategia chirurgica nelle rivascolarizzazione miocardica Stabilizzazione del paz. ( IABP) Protezione miocardica ( cardioplegia ematica calda anterograda e retrograda) Rivascolarizzazione Farmaci inotropi pre-peri e post-op. Cuore battente

15 Chirurgia Convenzionale Miocardiopatia dilatativa con insufficienza mitralica secondaria ( I.M.) Tecniche chirurgiche Trapianto cardiaco Correzione della I.M. Plastica Sostituzione

16 Ipotesi patogenetiche della I.M. secondaria (funzionale) Dilatazione del V.Sn Alterazione geometrica del VSn. Disallineamento dellapparato sottovalvolare della mitrale Riduzione della forza di chiusura dei lembi valvolari durante la sistole Incompleta apposizione dei lembi

17 Miocardiopatia dilatativa con I.M. secondaria Chirurgia valvolare conservativa Epossibile perché: Non ci sono alterazioni strutturali dei lembi e dellapparato sottovalvolare Preserva lapparato anatomo funzionale (annulus e m. papillari) della mitrale

18 Miocardiopatia dilatativa con I.M. secondaria Chirurgia valvolare conservativa Tecnica Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato Mantiene la fisiologica geometria del VSn Migliora la funzione del VSn., determinando una diminuzione dello stress di parete COME?

19 Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato COME? Riducendo: Volume telediastolico del VSin. Diametro atriale sinistro Pressione sistolica in arteria polmonare Resistenze vascolari polmonari

20 CMD con IM secondaria Trattamento chirurgico Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato E una promettente soluzione alternativa al T.C. nei paz. con controinicazioni o con rischi elevati per il T.C., o come soluzione ponte al T.C. nei paz. che non rispondono alla terapia medica o con controindicazioni alla Assistenza ventricolare meccanica

21 B) Assistenza ventricolare meccanica (AVM) LAVM si avvale di pompe artificiali (Devices) che trasformano un scompenso non più controllabile con terapia medica, e quindi terminale, in una cardiopatia trattabile. I devices alleggeriscono il lavoro del cuore, ottimizzandone leffetto pompa.

22 B) Assistenza ventricolare meccanica Come funzionano i devices? Lavorano insieme al cuore Preleva il sangue da una cavità e lo reimmette in una grossa arteria. Il più usato sono i LVAD, che prelevano il sangue dal VS e lo spingono in Aorta

23 HEARTMATE

24 NOVACOR Impiantato in parete addominale Si regola da se in relazione alla frequenza e alla domanda circolatoria Più di 2000 impianti al mondo Più di 300 paz per oltre 6 mesi Più di 100 paz per oltre un anno Circa 10 paz per più di 4 anni

25 DEVICES Quanto tempo può durare lassistenza Esistono devices per assistenza a: 1.TEMPI BREVI (max 7 – 10 gg) 2.TEMPI LUNGHI (fino a 18 mesi) 3.TEMPI MOLTO LUNGHI (>18 mesi)

26 Devices Problematiche Biocompatibilità dei materiali Fonte energetica e silenziosità Resistenza alle infezioni Dimensioni Emolisi Rischio tromboembolico Affidabilità meccanica a lungo termine

27 Devices Sono utilizzati come: Ponte al T.C. Ponte fino al miglioramento della funzionalità cardiaca Assistenza meccanica a lungo termine Scarsità di donatori per T.C. Paz. non idonei al T.C.

28 C) Rimodellamento del V.Sn. Ricostruzione del V.Sn. in ventricoli particolarmente dilatati Riduce i diametri del VSn. Ripristina un adeguato rapporto volume/massa/diametro Riduce lo stress di parete

29 C) Rimodellamento del V.Sn. Effetti emodinamici Riduzione del volume telesistolico Riduzione del volume telediastolico Riduzione dello stress di parete Riduzione della pressione telediastolica Miglioramento del riempimento diastolico Ovvero: Normalizzazione dei volumi e della funzione del V.Sn.

30 C) Rimodellamento del V.Sn. Tecniche chirurgiche Plicatura Chiusura lineare Patch circolare Patch endoventricolare Il tessuto ventricolare infartuale (fibrotico) è escisso e sostituito con materiale protesico

31 Aneurisma del VSn.

32 Resezione dellAneurisma

33 Chiusura lineare

34 Patch endoventricolare

35 Riparazione con patch circolare

36 C) Rimodellamento del V.Sn. Tecnica alternativa Alterare le proprietà biologiche del tessuto fibroso cicatriziale COME? NUOVE FRONTIERE

37 E) Nuove frontiere COME? Seminando il tessuto cicatriziale con mioblasti o con cellule staminali, che offrono il vantaggio potenziale di ripristinare la massa muscolare cardiaca e, quindi, la contrazione CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE

38 Trapianto di cellule staminali autologhe, da midollo, nel muscolo cardiaco I fase: stimolazione del midollo osseo a mobilizzare cellule staminali(tecnica del trapianto di midollo osseo) II fase: prelievo di queste cellule III fase: dopo lintervento di rivascolarizzazione, vengono praticati dei canalicoli mediante un ago (tecnica di SEN) nelle zone ipo – acinetiche (allEco) e ipocaptanti (alla Scintigrafia), dove vengono iniettate le cellule per consentire uno stravaso ematico nel parenchima cardiaco danneggiato

39 CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE Nelluomo Pochi casi Risultati incoraggianti Da valutare bene nel futuro Nellanimale Luso di cellule staminali: Ha migliorato la performance del VSn. Ha migliorato la geometria del VSn.

40 NUOVE FRONTIERE Xenotrapianto Problematiche: Immunogenicità dellorgano Trasmissione di infezioni dallanimale alluomo Adattamento fisiologico degli organi animali ancora sconosciuto Questione morale, sociale ed etica


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