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Dott C Mazzone Centro Cardiovascolare ASS 1 Triestina.

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Presentazione sul tema: "Dott C Mazzone Centro Cardiovascolare ASS 1 Triestina."— Transcript della presentazione:

1 Dott C Mazzone Centro Cardiovascolare ASS 1 Triestina

2 Donna di 78 anni Casalinga, mai fumato, allergia ASA Ipertensione art. controllata in terapia (dal 1983) Diabete mellito NID (dal 2002), Dislipidemia controllata con statine (dal 2004) Obesità (BMI 1984: 30.7; 2001: 35.9, 2002: 32.2) Familiarità per ipertensione art ed ictus (madre) e cardiopatia non precisata nel padre

3 Dal 1992 (62 aa) brevi episodi di FAP; 1999 (69 aa) diagnosi di SCC in corso di FA ad elevata FC ECO: IVS, dil VSn+, FE conservata, dil ASn + CVE profilassi con amiodarone Dal 2000 multiple recidive di FA trattate con CVE Terapia AA: amiodarone (sospeso per ipertiroidismo); propafenone inefficace; sotatolo fino a dosaggi mg

4 FA cronica + dispnea da sforzo (NYHA II-III) PA e DM in (probabile) discreto controllo, ipotiroidismo subclinico (TSH 6.81 FT4 10.9), gonartrosi importante Terapia: Sotalolo 280 mg, Irbesartan 300 1cp, Furosemide 25 mg, Spironolattone 37.5 mg, Acenocumarolo, atorvastatina 20 mg; EO BMI 35.9; PA 130/80 mmHg; non SCC Rx torace: interstiziopatia bibasale, ispessimenti pleurici bilaterali, non cardiomegalia

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6 Obesità, FA, betabloccanti, interstiziopatia -ispess pleurici DISPNEA! però…… Abbiamo fatto ecocardiogramma

7 Grossolanamente normale cinetica biventricolare pattern restrittivo (E 1msec, TdecM msec)

8 Dieta ipocalorica, terapia ipoglicemizzante (Sotalolo 280 mg/die)* Digossina 0.25 mg/die Irbesartan 300mg/die Lasitone 1cp/die Sintrom sec INR seguito dal MMG atorvastatina 20mg la sera –*NB Suggerita sostituzione sotalolo -> verapamil non attuata dalla pz

9 Gestione MMG BMI da (4-05) 30.5(2-06) HbA1C 8.8% (3-04) 7 (10-04) 7.4 (4-05) 7.9 (2-06) Ipotiroidismo subclinico Normale funzione renale e Hb Intolleranza a metformina >850mg x 2 e glitazoni, levotiroxina (FA ad elevata frequenza) Coxartrosi e gonartrosi importante talora con uso di FANS; polimialgia reumatica (2-2006)

10 Dispnea da sforzo nuovamente peggiorata (NYHA II-III) EO: BMI 29,76, PA 135/85mmHg, non SC ECG FA 80 bpm, BBDx, EAS Rx torace invariato Terapia: sostituzione sotalolo 280 mg/die con verapamile 80 mg x3,aggiunto HCTZ,resto invariata

11 dispnea peggiorata NYHA III, nega DPN (transitorio miglioramento dopo sostituzione dei betabloccanti con verapamile) EO: BMI 37, PA 130/80mmHg, IM lieve, non segni SC

12 Ematochimici: creat 0.93, CT 174, TG 174, HDL 52, Hb 13.8, glic 164*, HBbA1C 8.7%*, VES 54*, TSH 6.31*, FT4 8.4, microalbuminuria 0.58mgdl, BNP: 358pg/ml* 6MWT: 280m PFR: VC 1.81(69%), FVC 1.77(68%), FEV (69%), FEV1/VC 83.03% (112%) : quadro restrittivo

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14 ECG

15 IVS lieve (1.3cm setto), DTD/DTS 5.7/3.8cm, Area Asn 30cmq, Adx 25cmq. E 1,2m/sec, T dec169 msec, E/E 17, IT gr1, vel IT 2.8m/sec PAPS 36mmHg

16 La diagnosi è certa? Possiamo migliorare la terapia? –Verapamile 240, irbesartan, 300, furosemide 25, spironolattone 37.5, idroclorotiazide (aggiunto), sintrom? Quanto una terapia aggressiva delle comorbidità – diabete, obesità, ipotiroidismo - può influenzare levoluzione dello SC? E (o sarebbe stato) indicato cercare una ischemia coronarica – FR ++, BMI ++?

17 LUNG DISEASE 53% < EF 9% AF 8% VALVE DISEASE 8% OBESITY 32% > PAP 17% DIASTOLIC DYSFUNCTION 3% MYOCARDIAL ISCHEMIA

18 DISPNEA da SFORZO con EF NORMALE DISFUNZIONE DIASTOLICA E SOLO UNA delle VARIE CAUSE !!!!

19 Patients with diastolic heart failure likely represent the largest group of patients with a cardiovascular disorder of substantial public health impact who have not been systematically studied. Am J Med, 2000 Diastolic Heart Failure: Miles to Go Before We Sleep Lynne W. Stevenson

20 Clinical characteristics Age Sex Hypertension Diabetes mellitus Prior MI Obesità COPD Gallop Atrial fibrillation Cardiomegaly DHF Elderly Female S 4 + SHF All ages(tipically y) Male S 3 + Utility of History, Physical Examination, Electrocardiogram, and Chest Radiograph for Differentiating Normal from Decreased Systolic Function in Patients with Heart Failure

21 Segni e sintomi: SC Sistolico Vs. Diastolico Nessun segno e nessun sintomo è specifico di SC Sist. O SC Diast. Zile et al, Circulation.2002;105:

22 CHF vs. Non CHF and CHF Systol.vs Non-Systol. In 452 Pts.with CHF: B-Type Natriuretic Peptide AUC = 0.66;P< AUC = 0.90;P< SPEC.1-SPEC CHF vs. Non- CHF CHF Systol. vs. Non-Syst SENS.SENS. 1) BNP is accurate in distinguishing CHF and Non-CHF (BNP=100 pg/ml: Sens 90, Spec 73, Accur. 81) 2) BNP is not accurate in distinguishing Systol. Vs Non-Systol. CHF (BNP=100 pg/ml: Sens 95, Spec 14, Accur. 66) BNP pg/ml Maisel et al., JACC.2003

23 The Natural History of Diastolic Function and LV Filling Abnormal relaxation Pseudo- normalization Restriction (reversible) Restriction (irreversible)

24 Treatment of cardiac pathophysiological mechanisms Maintain atrial contractionCardioversion for A Fib Sequential A-V Pacemaker Prevent or reduce LVHAntihypertensive drugs Surgery (AVR for AS) Prevent/treat ischemia -blocker, Ca ++ entry blocker Nitrates Reduce HR/increase -blocker, Ca ++ entry blocker filling timeDigitalis (AF) Avoid LVOT obstructionAvoid arterial vasodilatators Reduce interstitial fibrosisAce-i/ARBs, antialdosterone Goal of therapyMethods of treatment

25 Nessun trattamento ha mostrato convincentemente di ridurre la mortalità e la morbidità Diuretici: riducono edema e dispnea Terapia aggressiva per il controllo della PA (ACEI/ARB 1a scelta) Terapia aggressiva per il controllo dellischemia Controllo della FC nei pazienti in FA (verapamil) Terapia aggressiva del diabete ESC Guidelines 2008

26 EHJ 2007; 28:

27 by dr Carmine Mazzone

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29 In absence of a comprehensive diastolic assessment Simple echocardiographic criteria - left atrial enlargement - normal LV dimension - left ventricular hypertrophy - wall motion abnormalities - elevated pulmonary pressures

30 Considerazioni Tipico paziente con SC diastolico vedi dia andrea da inserire eventualmente anche dia su FP dispnea cardiaca Mai ricoveri ospedalieri per sc almeno negli ultimi 7 anni (in precedenza comunque solo ricoveri per FA da cardiovertire eccetto uno dei primi episodi di FA associati ad importante sintomatologia SC) prognosi favorevole Gestione integrata MMG-Cardiologo Poteva essere proponibile ablazione FA in passato almeno?

31 Si poteva fare di meglio? Forse si, forse no……credo di no Chiudere con dia filosofica da andrea

32 Trends in Prevalence and Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Theophilus E. Owan, M.D., David O. Hodge, M.S., Regina M. Herges, B.S., Steven J. Jacobsen, M.D., Ph.D., Veronique L. Roger, M.D., M.P.H., and Margaret M. Redfield, M.D. Volume 355: July 20, 2006 Number 3

33 EF CUT-OFF : 40% or 50% EF CUT-OFF : 40% or 50% ? 1)Some studies report a EF cut-off 40% and others 50% 2)The frequency of EF among 40-50% is approximately 10% 3)When preserved EF was defined as >50% the results of mortality, readmission and functional decline remained similar to the group of EF 40-50% (Smith GL et al, JACC 2003) The predominant pathophysiological cause of heart failure in these patients is abnormal diastolic function (Zile MR) EF CUT-OFF seem to be > 40%

34 The Natural History of Diastolic Function and LV Filling 40 0 Normal Abnormal relaxation Pseudo- normalization Restriction (reversible) Restriction (irreversible) Mean LAP TAU NYHAI-IIII-IIIIII-IVIV GradeIIIIIIIV Mean LAP TAU NYHAI-IIII-IIIIII-IVIV GradeIIIIIIIV N-

35 The PREVALENCE of CHF with NORMAL EF INCREASES with AGE 5 yrs 1 yr Pooled study from Circulation 2002;105;1387 Among the elderly CHF portends a grim prognosis independent of the level of measured EF. Michele Senni JACC 2001;38:1277

36 Metabolic syndrome and risk of development of atrial fibrillation The Niigata preventive Medicine Study Prospective community-based observational cohort study with annual checkup To study the risk of development of AF 28449pts without baseline AF The metabolic syndrome was present 13%-16% FU 4.5 y In pt with MS: obesity HR 1.64, elev BP HR 1.69, low HDL HR 1.52, impaired insulin tolerance HR risk for AF Circulation 2008; 117:


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