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La definizione del rischio aritmico dr. Marcello Brignoli Dipartimento di Cardiologia U.O. di Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia AORN S. Sebastiano.

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1 La definizione del rischio aritmico dr. Marcello Brignoli Dipartimento di Cardiologia U.O. di Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia AORN S. Sebastiano - Caserta CORSO DI FORMAZIONE: dalla prevenzione… alla Riabilitazione delle malattie cardiovascolari Percorsi riabilitativi nei pazienti affetti da Cardiopatia Ischemica: 20 ottobre 2005

2 Post-infarto Aritmie e morte improvvisa Aumento della mortalità Quali strategie ? Mortalità per CI e IMA ridotta M. Brignoli – AORN Caserta

3 BACKGROUND Mortalità nel primo anno dopo infarto miocardio acuto (IMA) risulta pari al 5-15%. Il 50% di tali morti avvengono per morte improvvisa secondaria ad aritmie ventricolari maligne (morte aritmica: MA). Tale rischio permane elevato per molti anni. M. Brignoli – AORN Caserta

4 Morte Improvvisa / Definizione Morte naturale, preceduta da improvvisa perdita della conoscenza, che si verifica entro 1 ora dallinizio dei sintomi, in soggetti con o senza cardiopatia nota preesistente, ma in cui lepoca e la modalità di morte sono imprevedibili. Myerburg RJ, Castellanos A 1980; Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: M. Brignoli – AORN Caserta

5 FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA PROBLEMA ANTICO ! M. Brignoli – AORN Caserta

6 80% Malattie Coronariche Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, * ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes 15% Cardiomiopatie 5% Altre* Aritmie Fatali: Eziologia M. Brignoli – AORN Caserta

7 MI-Aritmie Responsabili Bradiaritmia15-20% Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV) 75-80% Dissociazione Elettromeccanica 5% M. Brignoli – AORN Caserta

8 Sopravvivenza settimane Cardiomiopatia non ischemica Cardiomiopatia a genesi ischemica Curve di sopravvivenza in pazienti con o senza CMP ischemica M. Brignoli – AORN Caserta

9 Prevenzione del rischio aritmico Identificazione della popolazione a rischio Individuazione di fattori predittivi M. Brignoli – AORN Caserta

10 INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA Aritmie ventricolari sostenute in corso di IMA. IMA non trombolisato. Frequenza cardiaca allingresso e alla dimissione. Ischemia miocardica. Frazione di eiezione del ventricolo sinistro. Aritmie ventricolari. M. Brignoli – AORN Caserta

11 IMA NON TROMBOLISATO Pazienti con IMA non eleggibili alla trombolisi (40-50%). Maggiore incidenza di potenziali tardivi ventricolari (PTV) (34% vs 17%). Maggiore inducibilità di TV allo studio elettrofisiologico (EPS) (67% vs 20%). Maggiore incidenza di eventi aritmici (43% vs 13%). Maggiore mortalità intra-ospedaliera (15% vs 6%) e ad 1 anno (13% vs 2%). INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA M. Brignoli – AORN Caserta

12 FREQUENZA CARDIACA (ALLINGRESSO E ALLA DIMISSIONE) Unanalisi condotta sul database degli studi GISSI-2 e GISSI-3 ha dimostrato come la presenza di elevata frequenza cardiaca allECG di ingresso e di dimissione sia altamente predittiva di mortalità nel follow-up. INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA M. Brignoli – AORN Caserta

13 ISCHEMIA MIOCARDICA La ricerca e la correzione dellischemia miocardica residua rappresenta un momento essenziale della stratificazione prognostica del paziente con recente IMA. Pertanto, la stratificazione del rischio aritmico dovrebbe essere temporaneamente posta in secondo piano nei pazienti con ischemia miocardia residua e ripuntualizzata ad avvenuta correzione della stessa. INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA M. Brignoli – AORN Caserta

14 FRAZIONE DI EIEZIONE DEL VENTRICOLO SINISTRO E considerata come uno dei migliori indici predittivi di mortalità e di morbilità dopo IMA. Multicenter Post-Infarction Study (follow-up ad 1 anno dallevento acuto) (1983): i pazienti con FE < 20% avevano una mortalità totale del 45%; i pazienti con FE > 40% avevano una mortalità del 4%. INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA M. Brignoli – AORN Caserta

15 Mortalità annuale (%) Frazione di eiezione del ventricolo sinistro M. Brignoli – AORN Caserta

16 WMI < 0,8 (FE 25%) n= 179WMI 0,8-1,2 (FE >25<35%) n=1570 Morte Aritmica documentata13 (7,3%)30 (1,9%) Morte Improvvisa37 (20,7%)201 (12,8%) Morte CV91 (50,1%)423 (26,9%) Mortal Totale115 (64,7%)558 (35,6%) MI/MT37/115 (32%)201/558 (36%) Studio TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation) Mortalità in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di grado moderato/grave dopo infarto miocardico M. Brignoli – AORN Caserta

17 ARITMIE VENTRICOLARI GISSI-2: Battiti prematuri ventricolari (BPV) > 10/h: 19.7% Tachicardia Ventricolare Non Sostenuta (TVNS): 6.8% Ad un follow-up di 6 mesi la mortalità totale risultò del 2% nei pazienti senza aritmie ventricolari, del 5.5% nei pazienti con BPV>10/ora e del 4.8% nei pazienti con TVNS. Hartikainen et al. (1996) (follow-up a 2 anni): TVNS e disfunzione ventricolare sinistra: mortalità cardiaca del 22%; MA del 15% TVNS e ridotta HRV: mortalità cardiaca del 40%; MA del 25% INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA M. Brignoli – AORN Caserta

18 VALUTAZIONE DEL RISCHIO ARITMICO Test diagnostici Test diagnostici non invasivi: Potenziali tardivi ventricolari (PTV) Heart rate variability (HRV) Sensibilità barocettoriale (BRS) Intervallo QT – Dispersione QT Alternanza dellonda T (TWA) Il test cardiopolmonare Test diagnostici invasivi: Studio elettrofisiologico (EPS) M. Brignoli – AORN Caserta

19 POTENZIALI TARDIVI VENTRICOLARI (PVT) La presenza di potenziali tardivi ventricolari (PTV), identificati con elettrocardiografia ad alta risoluzione (SAECG), è indicativa di zone di rallentata conduzione intraventricolare. La loro presenza è correlata ad unaumentata probabilità di sviluppare una TV sostenuta, sia spontanea che indotta. Sulla scorta dei risultati di 15 studi, utilizzando solo la tecnica nel dominio del tempo, sono calcolabili in media sensibilità e specificità del 72 e 75%, rispettivamente, con valore predittivo positivo e negativo del 19 e 96%. Vasquez et al. (1999) utilizzando unanalisi combinata, sia nel dominio del tempo che nel dominio della frequenza, il valore predittivo positivo raggiunge il 35% e aumenta al 51% nei pazienti con FE inferiore al 40%. Test diagnostici

20 POTENZIALI TARDIVI VENTRICOLARI (PVT) Tale valore predittivo positivo è riferito soprattutto nei confronti della TV monomorfa sostenuta, non rapida (con f.c. < b/min) sia spontanea che inducibile. Modesta capacità predittiva positiva è stata, invece, evidenziata nei confronti della tachicardia polimorfa o monomorfa rapida e della fibrillazione ventricolare, sia spontanea che inducibile. Il SAECG, dunque, appare strumento efficace nella definizione del rischio di TV monomorfa sostenuta, non lo è altrettanto nellidentificazione dei pazienti a rischio di tachiaritmie ventricolari a parziale o totale desincronizzazione e quindi di morte aritmica. Test diagnostici M. Brignoli – AORN Caserta

21 SAECG SAECG (Elettrocardiogramma ad alta risoluzione) Durata ampiezza vettore QRS = 168 msecDurata ampiezza vettore QRS = 91 msec Test diagnostici M. Brignoli – AORN Caserta

22 Radice quadrata media ( Root Mean Square, RMS) degli ultimi 40 msec (*) : bassi valori indicano la presenza di potenziali tardivi (vn > 20 microV) Segnali di bassa ampiezza (Low Amplitude Signal, LAS) : parte del vettore del complesso QRS (in msec) al di sotto dei 40 microV (vn < 38 msec) * Test diagnostici M. Brignoli – AORN Caserta

23 HEART RATE VARIABILITY (HRV) Nella stratificazione prognostica dopo IMA è riservata sempre maggiore attenzione allo studio del controllo neurovegetativo cardiaco. Una ridotta variabilità RR esprime un alterato equilibrio simpato-vagale che, nei pazienti con recente IMA, appare correlato ad una ridotta attività parasimpatica (attività vagale tonica). Epoca pre-trombolitica. Kleiger et al. (1987) e Bigger et al. (1992) hanno osservato che una deviazione standard degli intervalli RR 100 msec. Test diagnostici M. Brignoli – AORN Caserta

24 Epoca trombolitica. GISSI-2 (1996): la variabilità RR conferma il proprio significato prognostico anche in pazienti trattati con fibrinolitici. ATRAMI (1998): la deviazione standard degli intervalli RR < 70 msec. si associa ad un significativo maggior rischio di morte cardiaca ed arresto cardiaco non fatale a circa 2 anni di follow-up in unampia popolazione con recente IMA. LHRV può essere misurata con molti metodi diversi ed è pertanto difficile comparare fra loro casistiche diverse. Qualunque sia la modalità di misurazione scelta per lHRV, il valore predittivo positivo della metodica nei riguardi della MA resta sempre < al 30% se impiegato isolatamente. HEART RATE VARIABILITY (HRV) Test diagnostici M. Brignoli – AORN Caserta

25 Test diagnostici HEART RATE VARIABILITY (HRV) Indici di misurazione della variabilità della frequenza cardiaca nel dominio del tempo SDANN: Deviazione Standard della media di 5 minuti degli RR normali; SDNN index: media delle deviazioni standard ottenute in registrazioni di 5 minuti; TI index: misura della base del triangolo costruito con tutti gli RR sinusali; r-MSSD: differenza quadratica media fra gli intervalli RR adiacenti; pNN50: percentuale delle differenze di intervalli adiacenti maggiori di 50 msec. Gli ultimi due indici vengono considerati misure che riflettono principalmente la componente parasimpatica della variabilità della frequenza cardiaca. M. Brignoli – AORN Caserta

26 SENSIBILITA BAROCETTORIALE (BRS) La sensibilità barocettoriale può essere misurata analizzando il grado di bradicardia indotto da un incremento pressorio successivo ad un bolo endovenoso di fenilefrina (alfa-agonista). Fornisce informazioni circa lattività vagale riflessa (valuta la funzionalità della componente parasimpatica del SNA in risposta ad uno stimolo). Tecnica di misurazione Bolo ev Fenilefrina PAS mmHg bradicardia ( intervalli RR) Vn: intervalli RR di 13 msec / mmHg PAS Test diagnostici M. Brignoli – AORN Caserta

27 Test diagnostici SENSIBILITA BAROCETTORIALE (BRS) ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes after Myocardial Infarction). Il valore predittivo per morte cardiaca della BRS è stato valutato in 1085 soggetti: la sensibilità barocettiva si è dimostrata significativamente ridotta nel gruppo di pazienti deceduti rispetto ai sopravissuti (4,6 ± 3 vs 7,6 ± 5 msec/mmHg, p<0,0001). M. Brignoli – AORN Caserta

28 Farrell TG, Paul V, Cripps TR, Malik M, Bennett ED, Ward D, Camm AJ. Baroreflex sensitivity and electrophysiological correlates in patients after acute myocardial infarction. Circulation 1993; 88: Il valore predittivo della sensibilità barocettiva, rispetto agli eventi aritmici, sembra risultare superiore a quello delle altre metodiche di stratificazione del rischio ed in particolare della variabilità della frequenza cardiaca, della frazione di eiezione e della presenza di potenziali tardivi. In questo studio la valutazione della sensibilità barocettiva ha fornito informazioni prognostiche simili a quelle ottenute con lo studio elettrofisiologico. Test diagnostici SENSIBILITA BAROCETTORIALE (BRS) M. Brignoli – AORN Caserta

29 INTERVALLO QT DISPERSIONE QT Assieme allalternanza dellonda T rappresentano gli indici di studio della ripolarizzazione ventricolare. Il ruolo dellintervallo QT nella definizione prognostica del paziente infartuato richiede ulteriori studi. La dispersione QT corrisponde alla differenza tra il più lungo e il più corto intervallo QT e il suo ruolo nella stratificazione del rischio di MA ha dato risultati controversi nei vari studi, a causa delle problematiche legate alla standardizzazione della metodica. Test diagnostici M. Brignoli – AORN Caserta

30 ALTERNANZA DELLONDA T (TWA) La TWA è raramente visibile allECG di superficie. La TWA non visibile (dellordine di grandezza dei microVolt) risulta da una variazione alternante della conduzione elettrica ed è associata allalternanza della ripolarizzazione a livello cellulare (variazione in ampiezza dellonda T) con unaumentata suscettibilità allo sviluppo di aritmie ventricolari maligne. Oggi la valutazione della TWA viene effettuata in modo non invasivo durante test ergometrico utilizzando appositi elettrodi ad alta risoluzione. Rosembaum et al. (1994), Gold et al. (1998), Hohnloser et al. (1998), Ikeda et al. (2000) hanno osservato un valore predittivo positivo maggiore rispetto alla funzione ventricolare sinistra, TVNS allHolter, SAECG, HRV, BRS, e sovrapponibile allo studio elettrofisiologico endocavitario. Sono in corso ulteriori studi clinici di conferma Test diagnostici M. Brignoli – AORN Caserta

31 Test da sforzo (tradmill o cicloergometro) con monitoraggio della pressione arteriosa e dellecg a 12 derivazioni, integrato con un sistema di misurazione della ventilazione e dei gas espirati (VO2, VCO2) respiro per respiro (breath-by-breath) o in camera di miscelazione (ogni 30 sec.) Valori normali del consumo di ossigeno al picco (VO2 al picco) > 20 ml/Kg/min Test diagnostici TEST CARDIOPOLMONARE M. Brignoli – AORN Caserta

32 TEST CARDIOPOLMONARE Il consumo di ossigeno (VO2) di picco consente una buona stratificazione prognostica dei pazienti con insufficienza cardiaca. Mortalità annuale (%) p VO2 (ml/Kg/min) Test diagnostici M. Brignoli – AORN Caserta

33 Mortalità ad 1 anno di follow up (pazienti con classe N.Y.H.A II-III) (Szlachcic et al.) TEST CARDIOPOLMONARE Test diagnostici M. Brignoli – AORN Caserta

34 Pazienti con mantenuta capacità di esercizio (VO2 di picco > ml/Kg/min: buona prognosi (sopravvivenza ad un anno > 90%) Pazienti con compromessa capacità di esercizio (VO2 di picco < 10 ml/Kg/min): prognosi severa e chiara indicazione per linserimento in lista per trapianto cardiaco. Pazienti con capacità funzionale in range intermedio : significato incerto del test CP. Valutazione contemporanea di altri parametri: % di VO2 di picco predetto e risposta pressoria sistemica allesercizio fisico TEST CARDIOPOLMONARE Test diagnostici M. Brignoli – AORN Caserta

35 Il SEE, mediante la tecnica della stimolazione ventricolare programmata, può essere utilizzato per identificare i pazienti ad elevato rischio di aritmie ventricolari maligne dopo IMA. Si è infatti dimostrato, su casistiche assai ampie, che l'induzione di TV monomorfa sostenuta con FC < / min. rappresenta variabile con significato prognostico indipendente nei confronti di eventi aritmici nel successivo follow-up STUDIO ELETTROFISIOLOGICO (EPS) Test diagnostici M. Brignoli – AORN Caserta

36 n° PzMod. Sel.n° ExtrStSediAritmiapSens. %Spec. %PPP % Waspe (12) 50BAV II-III, BBC-IVS 32Tvns TVsost. < Breithardt (13) 59PTV21> 4 BEV< Bhandari (16) 53IVS, Angina, TVns 32TV sost. mon.< Zoni Berisso (15) 103PTV; FEVS <40%; AIV complesse 22TV sost. mon.< Hamer (14) 70IVS, BAV II III,BBC, TV, FV 22> 5 BEV< Pedretti (17) 47 PTV; FEVS <40%; Arit ventrclari complesse 31TV sost. mon.< Studi eseguiti in pazienti selezionati in cui è stato evidenziato un significativo rapporto tra aritmie ventricolari indotte ed eventi aritmici: criteri di selezione, modalità di stimolazione, aritmie di importanza prognostica

37 STUDIO ELETTROFISIOLOGICO (EPS) Perdetti et al. (1993), Zoni-Berisso et al. (1996), Schmitt et al. (1997), Andresen et al. (1999) hanno proposto di limitare lEPS a sottogruppi di pazienti preselezionati con tecniche non invasive e pertanto con elevate probabilità di eventi aritmici spontanei. Considerano a rischio di eventi aritmici coloro che presentavano 2 tra i seguenti indici: FEVS < 40%, PTV al SAECG, BEV di clase Lown 4A-B ad un ECG dinamico di ore, HRV. Nei pazienti con 2 fattori di rischio ed SEF positivo, lincidenza di eventi aritmici è risultata essere superiore al 60% Con un algoritmo di stratificazione a due livelli (primo livello: non invasivo; secondo livello: invasivo) è possibile individuare con buona sensibilità un gruppo di pazienti infartuati con rischio di eventi aritmici sufficientemente elevato da poter essere considerati candidati allimpianto di un ICD. Questo approccio costituisce il razionale su cui si fondano studi come MADIT, MUSTT o il BEST ICD Trial Test diagnostici

38 Stratificazione del Rischio Variabili Variabili DemograficheVariabili Demografiche Variabili Strumentali Non InvasiveVariabili Strumentali Non Invasive Variabili Strumentali InvasiveVariabili Strumentali Invasive M. Brignoli – AORN Caserta

39 Variabili Demografiche/Cliniche Età AvanzataEtà Avanzata Sesso Maschile Razza Negra Fattori di rischio coronaricoFattori di rischio coronarico ( )(Storia familiare di coronaropatia, Fumo, Ipertensione, Ipercolesterolemia, Diabete mellito) Frequenza cardiaca a riposo Forte consumo dalcool M. Brignoli – AORN Caserta

40 Variabili Demografiche/Cliniche Pregresso IMA Storia di Angina Tachiaritmie Ventricolari Sostenute SpontaneeTachiaritmie Ventricolari Sostenute Spontanee M. Brignoli – AORN Caserta

41 ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) T Wave Alternans T Wave Alternans SVP (AVS inducibili) SVP (AVS inducibili) Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali M. Brignoli – AORN Caserta

42 ECO / VGF / Angio Scinti Mortalità Pz con FE VS DepressaMortalità Pz con FE VS Depressa FE VS 40% Capricorn 2001 FE VS 35% 13.7% 13.7% La Rovere anno 2 anni 18% 18%10% 21 mesi Pz con FE VS depressa RISCHIO ALTO M. Brignoli – AORN Caserta

43 Circulation 1993; 88: M. Brignoli – AORN Caserta

44 Volpi A et al. Circulation 1993; 88:

45 Survival Days --- NO PVBs PVBs/h --- > 10 PVBs/h Maggioni A, et al. Circulation 1993; 87: 312 AB Survival p log-rank = p log-rank = Pts without left ventricular dysfunction Pts with left ventricular dysfunction Days AB

46 ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) T Wave Alternans T Wave Alternans SVP (AVS inducibili) SVP (AVS inducibili) Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali M. Brignoli – AORN Caserta

47 BPV > 10/h 20% 20%5.5% Bigger 1984, Kostis 1987, Maggioni mesi 2 anni Mortalità Pz con BPV frequenti e/o ripetitivi ECG dinamico secondo Holter Pz con BPV frequenti e/o ripetitivi RISCHIO ALTO M. Brignoli – AORN Caserta

48 ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) T Wave Alternans T Wave Alternans SVP (AVS inducibili) SVP (AVS inducibili) Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali M. Brignoli – AORN Caserta

49 - Improvvisa - Cardiaca 13% a 2 anni 13% a 2 anni 7.7% a 15 mesi 7.7% a 15 mesi 10% a 1 anno Denniss 1986 Kuchar 1987, Mc Clements % a 1 anno ECG ad alta risoluzione Mortalità Pz con potenziali Tardivi Pz con potenziali tardiviPz con potenziali tardivi RISCHIO ALTO M. Brignoli – AORN Caserta

50 Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) T Wave Alternans T Wave Alternans SVP (AVS inducibili) SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

51 Test Autonomici Pz con Variabilità Frequenza Cardiaca Pz con Sensibilità Barocettiva RISCHIO ALTO M. Brignoli – AORN Caserta

52 Test Autonomici % Pz con Sensibilità Barocettiva (< 3)% Pz con Sensibilità Barocettiva (< 3) Farrell 91 16% 16% La Rovere 94 15% - 24% 15% - 24% La Rovere 98 15% 15% M. Brignoli – AORN Caserta

53 - 2 Anni - 1 Anno 8.5% 8.5% 10% 10% La Rovere 1998 Test Autonomici Mortalità Cardiaca Pz con variabilità FCMortalità Cardiaca Pz con variabilità FC M. Brignoli – AORN Caserta

54 Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) T Wave Alternans T Wave Alternans SVP (AVS inducibili) SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

55 Pz con Alternanza dell Onda TPz con Alternanza dell Onda T T Wave Alternans RISCHIO ALTO M. Brignoli – AORN Caserta

56 Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) T Wave Alternans T Wave Alternans SVP (AVS inducibili) SVP (AVS inducibili) M. Brignoli – AORN Caserta

57 Pz con Aritmie Ventricolari Sostenute Inducibili Stimolazione Ventricolare Programmata RISCHIO ALTO M. Brignoli – AORN Caserta

58 - Tutti i Pz - Tutti i Pz - Alto Rischio - Alto Rischio - Basso Rischio 9% 35% 5.5% Follow-up : Mesi Stimolazione Ventricolare Programmata Mortalità nei Pz con TVS o FV InducibiliMortalità nei Pz con TVS o FV Inducibili Metanalisi di 10 Lavori M. Brignoli – AORN Caserta

59 - Mortalità Totale - Mortalità Totale - Mortalità Improvvisa - Mortalità Improvvisa 20% 7% Ad 1 Anno Stimolazione Ventricolare Programmata Mortalità Pz con Inducibilità di TVS < 260 bpmMortalità Pz con Inducibilità di TVS < 260 bpm Bourke et al, AJC 1995 M. Brignoli – AORN Caserta

60 Rischio aritmico Bassa FE BPV > 10/h Bassa HRV Presenza di PTV Ridotta Sens BC TWA Ischemia miocardica M. Brignoli – AORN Caserta

61 Fattori Predittivi di Rischio nel post-Infarto Se presi singolarmente hannoSe presi singolarmente hanno ALTO Valore Predittivo Negativo (VPN) ALTO Valore Predittivo Negativo (VPN) BASSO Valore Predittivo Positivo (VPP) BASSO Valore Predittivo Positivo (VPP) M. Brignoli – AORN Caserta

62 Accuratezza dei test diagnostici dopo IMA (metanalisi di 44 reports) Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) NPV (%) SAECG SVA HRV LVEF SEF Bailey JJ et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38:

63 Fattori di Rischio e Mortalità Cardiaca in un Follow-up di 2 anni dopo IMA Cardiac Death Hartikainen JEK, et al. J Am Coll Cardiol 1996

64 Fattori Predittivi di Rischio nel post-Infarto Per migliorare laccuratezza predittivaPer migliorare laccuratezza predittiva Associare più Marker Prognostici Associare più Marker Prognostici M. Brignoli – AORN Caserta

65 Associazione di 2 Fattori di Rischio e Mortalità Cardiaca in un Follow-up di 2 anni dopo IMA Cardiac Death Hartikainen JEK, et al. J Am Coll Cardiol 1996

66 INCIDENZAMORTALITA 4 - 9% % % 6% 6% % 21% 1 anno 28% 2 anni 28% 2 anni 16% 2 anni 26% 2 anni ? 41% 2 anni 26% 1 anno 26% 1 anno 36% 2 anni FE BPV freq FE + BPV freq FE PT FE + PT FE HRV FE + HRV BPV freq PT BPV freq + PT BPV freq HRV BPV freq + HRV PT HRV PT + HRV Bigger 1984, Mukharji 1984, Farrell 1991, Maggioni 1993, Zuanetti 1996, Hartikainen 1996 Associazione di Fattori Predittivi di Rischio

67 Opzioni Terapeutiche Aritmie e morte improvvisa M. Brignoli – AORN Caserta

68 Opzioni Terapeutiche Terapia Farmacologica Terapia Farmacologica Terapia Non Farmacologica M. Brignoli – AORN Caserta

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70 I, specialmente quelli di, non sono efficaci o addirittura sono dannosi nella prevenzione della MI nei pz post-IMA. Pertanto il loro utilizzo andrebbe evitato. I farmaci antiaritmici, specialmente quelli di Classe I, non sono efficaci o addirittura sono dannosi nella prevenzione della MI nei pz post-IMA. Pertanto il loro utilizzo andrebbe evitato. Lamiodarone potrebbe essere una buona alternativa allICD nella prevenzione secondaria, in pz con TV sostenute e ben tollerate e FE > 35% nella prevenzione primaria in pz con tachicardia sinusale, aritmie allHolter e già in trattamento con betabloccante. Conclusioni (1) M. Brignoli – AORN Caserta

71 I Betabloccanti sono efficaci nella riduzione della MI e della mortalità totale dopo un IMA e, di conseguenza, essi andrebbero prescritti a tutti i pz purchè non controindicati o non tollerati. I Betabloccanti sono efficaci nella riduzione della MI e della mortalità totale dopo un IMA e, di conseguenza, essi andrebbero prescritti a tutti i pz purchè non controindicati o non tollerati. Conclusioni (2) I utilizzati in pz ischemici per il trattamento dello SC o come antiaggreganti piastrinici o per ridurre i livelli di colesterolo potrebbero tutti avere effetti benefici in termini di riduzione della MI. Lutilizzo di ACE- inibitori, aspirina, statine e PUFA n-3 dovrebbe, pertanto, essere I farmaci non antiaritmici utilizzati in pz ischemici per il trattamento dello SC o come antiaggreganti piastrinici o per ridurre i livelli di colesterolo potrebbero tutti avere effetti benefici in termini di riduzione della MI. Lutilizzo di ACE- inibitori, aspirina, statine e PUFA n-3 dovrebbe, pertanto, essere incoraggiato nei pz post-IMA M. Brignoli – AORN Caserta

72 Opzioni Terapeutiche Terapia Farmacologica Terapia Non FarmacologicaTerapia Non Farmacologica M. Brignoli – AORN Caserta

73 MI / Terapia Non Farmacologica Defibrillatore ImpiantabileDefibrillatore Impiantabile Rivascolarizzazione Miocardica M. Brignoli – AORN Caserta

74 Prevenire Morte Improvvisa Ridurre Mortalità Totale Misura Estremamente Efficace x Defibrillatore Impiantabile M. Brignoli – AORN Caserta

75 Morte Improvvisa Prevenzione Secondaria episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP) Pz che hanno già presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP) LICD è superiore alla migliore terapia medica in pazienti con FV, TVS Sincopale e TVS associata a disfunzione VS M. Brignoli – AORN Caserta

76 Morte Improvvisa Prevenzione Primaria Pz che non hanno ancora presentato episodi spontanei di aritmie ventricolari sostenute (TVS, FV, TdP) ma che, sulla base di una valutazione clinico/strumentale, sono considerati ad alto rischio di morte Improvvisa M. Brignoli – AORN Caserta

77 ICD: Studi clinici prevenzione primaria MADIT-I MUSTT MADIT-II CABG Patch M. Brignoli – AORN Caserta

78 Lo studio MADIT II segna un passo fondamentale nella terapia con ICD. I suoi risultati, infatti, dimostrano che la presenza di una disfunzione ventricolare sinistra identifica di per sé, nei pz post-IMA, un elevato rischio aritmico e che lICD è utile in questi soggetti per prevenire la MI e prolungare significativamente la sopravvivenza. Lo studio MADIT II segna un passo fondamentale nella terapia con ICD. I suoi risultati, infatti, dimostrano che la presenza di una disfunzione ventricolare sinistra identifica di per sé, nei pz post-IMA, un elevato rischio aritmico e che lICD è utile in questi soggetti per prevenire la MI e prolungare significativamente la sopravvivenza. Conclusioni M. Brignoli – AORN Caserta

79 La Rivascolarizzazione Miocardica Chirurgica è una misura efficace per evitare aritmie ventricolari su base ischemica e il suo uso dovrebbe essere raccomandato ogni volta che cè un forte sospetto o levidenza di una relazione causa-effetto tra ischemia ed eventi aritmici. La Rivascolarizzazione Miocardica Chirurgica è una misura efficace per evitare aritmie ventricolari su base ischemica e il suo uso dovrebbe essere raccomandato ogni volta che cè un forte sospetto o levidenza di una relazione causa-effetto tra ischemia ed eventi aritmici. Conclusioni (1) M. Brignoli – AORN Caserta

80 Il Defibrillatore Impiantabile è, indiscutibilmente, la migliore opzione per ridurre la mortalità aritmica e migliorare la sopravvivenza in pz con cardiopatia ischemica. Comunque, a causa del costo del device, questa terapia dovrebbe oggi essere riservata soltanto ai soggetti ad alto rischio che hanno le caratteristiche dei pz arruolati negli studi AVID, MADIT I e II e MUSTT. Conclusioni (2) M. Brignoli – AORN Caserta

81 Strength of Evidence In Favore o Contro una Procedura Diagnostica o un Particolare Trattamento M. Brignoli – AORN Caserta

82 Classificazione di Procedure e Trattamenti Classe I:Evidenza / accordo generale riguardo beneficio, utilità ed efficacia Classe II:Evidenza conflittuale / divergenza di opinioni riguardo utilità ed efficacia IIa :Maggiore evidenza / opinioni in favore di utilità / efficacia IIa :Maggiore evidenza / opinioni in favore di utilità / efficacia IIb : Utilità / efficacia meno ben IIb : Utilità / efficacia meno ben stabilite da evidenza / opinioni stabilite da evidenza / opinioni Classe III:Evidenza / accordo generale riguardo la mancanza di utilità / efficacia (dannoso in alcuni casi)Classe III:Evidenza / accordo generale riguardo la mancanza di utilità / efficacia (dannoso in alcuni casi) M. Brignoli – AORN Caserta

83 IIIaIIb Classe ICD Amiodarone Beta-bloccanti ICD FV TVs non tollerate emodinamicamente Priori et al. Eur Heart J 2001;22: Prevenzione Secondaria nel post-IMA con o senza Scompenso Cardiaco

84 Prevenzione Primaria nel post-IMA con o senza Scompenso Cardiaco IIIaIIb Classe PUFA n -3 Amiodarone Beta-bloccanti ACE-Inibitori Ipocolesterolem. Aspirina Amiodarone Beta-bloccanti ACE-Inibitori Bloccanti dei rec. per laldosterone Amiodarone Beta-bloccanti ICD Ablazione chirurgica ICD Post- Infarto Infarto miocardico + insufficenza ventricolare sx TVS tollerate emodinamicamente FE 40% + TV NS spontanee + TVS inducibile alla SVP Priori et al. Eur Heart J 2001;22: TV NS = tachicardia ventricolare non sostenuta; FE = frazione deiezione; TVS = tachicardia ventricolare sostenuta PREVENZIONEPRIMARIAPREVENZIONEPRIMARIA

85 Cardiopatia Ischemica Necessità di definire la stabilità del circolo coronarico Stratificazione del rischio aritmico Ablazione Transcatetere con Radiofrequenza del Substrato Aritmico M. Brignoli – AORN Caserta

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