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Prevenzione cardiovascolare dopo un evento coronarico 19 Gennaio 2008 Elisa Salvetti Prevenzione cardiovascolare dopo un evento coronarico 19 Gennaio 2008.

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1 Prevenzione cardiovascolare dopo un evento coronarico 19 Gennaio 2008 Elisa Salvetti Prevenzione cardiovascolare dopo un evento coronarico 19 Gennaio 2008 Elisa Salvetti

2 Prevenzione primaria I fattori di rischio contribuiscono negli anni alla formazione della placca aterosclerotica a livello coronarico. Prevenzione primaria Fattori di rischio Età Sesso Maschile Fumo Dislipidemia Ipertensione Diabete Età Sesso Maschile Fumo Dislipidemia Ipertensione Diabete

3 Sindrome coronarica acuta Linfiammazione e la disfunzione endoteliale portano a destabilizzazione della placca con possibile rottura e formazione di trombosi Prevenzione secondaria Aterosclerosi Sindrome coronarica acuta Prevenzione terziaria Recidive

4 Cardiopatia ischemica: la piramide del rischio Post IMA/angina Altre manifestazioni aterosclerotiche Aterosclerosi subclinica Fattori di rischio multipli Basso rischio Prev. secondaria Prev. primaria Prev. terziaria

5 The Tip of the Atherothrombotic Iceberg ACS= acute coronary syndrome. Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15:3B-9B. Acute Plaque Rupture (UA/NSTEMI/STEMI) Presence of Multiple Coronary Plaques Persistent Hyperreactive Platelets Vascular Inflammation Clinical Subclinical ACS

6 OBIETTIVI DELLA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE 1)Individuare le caratteristiche che deve avere la popolazione generale per mantenere uno adeguato stato di salute 2) Maggior rigoroso controllo dei fattori di rischio in soggetti ad alto rischio CV 3) Terapia farmacologica adeguata nei pazienti ad alto rischio 1)Individuare le caratteristiche che deve avere la popolazione generale per mantenere uno adeguato stato di salute 2) Maggior rigoroso controllo dei fattori di rischio in soggetti ad alto rischio CV 3) Terapia farmacologica adeguata nei pazienti ad alto rischio ESC Guidelines of CVD prevenction EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

7 Obiettivi della prevenzione cardiovascolare nella popolazione generale : 0 Non fumare 5 Porzioni di frutta e/o verdura al giorno 3 Camminare 3 km al giorno o 30 min attività fisica moderata 25 Kg/m2 limite max di indice di massa corporea 140 mmHg max valore di PA sistolica 190 mg/dl max valore di colesterolo totale 115 mg/dl max valore di LDL 110 mg/dl max valore di glicemia ESC Guidelines of CVD prevenction EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

8 Obiettivi della prevenzione cardiovascolare nei pazienti ad alto rischio e quindi dopo sindrome coronarica acuta: Valori pressori < 130/80 mmHg se possibile Colesterolo totale < 175 mg/dl, se possibile circa 155 LDL colesterolo < 100 mg/dl, se possibile circa 80 Glicemia a digiuno < 110 mg/dl ed emoglobina glicosilata < 6,5 % se possibile ESC Guidelines of CVD prevenction EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

9 A) fase precoce (a domicilio, ospedale): FARMACI B) follow-up : - FARMACI (adesione al trattamento, ottimizzazione terapia) - STILE DI VITA Prevenzione cardiovascolare dopo SCA:

10 FARMACI CHE HANNO DIMOSTRATO RIDUZIONE DI NUOVI EVENTI ASPIRINA CLOPIDOGREL BETA BLOCCANTI STATINE ACE- INIBITORI SARTANI OMEGA 3

11 Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes: The integral role of platelets Plaque Fissure or Rupture Platelet Aggregation Platelet Activation Platelet Adhesion Thrombotic Occlusion Inflammatory Cells Few SMCs Activated Macrophages

12 No ST Segment Elevation ST Segment Elevation Unstable Angina NSTEMI Non Q-wave MI (old terminology) STEMI Q-wave MI (old terminology) ACC/AHA Guidelines JACC 2000 Acute Coronary Syndromes Non-ST-Segment Elevation ACSST-Segment Elevation ACS New Terminology on ACS

13 ADP Ticlopidine Clopidogrel Heparin LMW Heparin Direct Thrombin Inhibitors Aspirin Arachidonic Acid Thrombin IIb/IIIa receptors fibrin The Platelet GP IIb/IIIa inhibitors cicloossigenasi Tx A2 ATP

14 Meta-analysis of IIb/IIIa Inhibition in PCI for 30-Day Mortality Kong DF, et al. Am J Cardiol. 2003;92: P=.024 OR EPIC EPILOG RAPPORT CAPTURE Impact I Impact II Restore Epistent Espirit ISAR 2 Admiral Cadillac Combined N Trt Ctrl IIb/IIIa Inhibitor BetterPlacebo Better 0.73 (0.55,0.96)

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16 Asa nelle Sindromi Coronariche Acute Cairns JA, NEJM; 1985

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18 Antiplatelet Trialists Collaboration: Riduzione di occlusione vascolare con ASA N° TRIALS ASAControlloRiduzione % occlusioni CABG20560/ / % PTCA317/41833/ % Tutte le procedure 23577/ / %

19 Aspirin Recommendations Start and continue indefinitely aspirin 75 to 162 mg/d in all patients unless contraindicated For patients undergoing CABG, aspirin (100 to 325 mg/d) should be started within 48 hours after surgery to reduce saphenous vein graft closure Post-PCI-stented patients should receive 325 mg per day of aspirin for 1 month for bare metal stent, 3 months for sirolimus-eluting stent and 6 months for paclitaxel-eluting stent AHA/ACC Secondary Prevention for Patients with Coronary Artery and Other Atherosclerotic Vascular Disease Circulation 2006;113: and J Am Coll Cardiol 2006;47:

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21 * In aggiunta alla terapia standard The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345: Clopidogrel + ASA* 369 Placebo + ASA* Mesi di Follow up 11.4% 9.3% 20% RRR P < N = 12, CURE : clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events End Point Primario IMA/Stroke/Decesso Da 12 h a 12 mesi Clopidogrel Evidence – Secondary Prevenction

22 Giorni di follow up 12.6% 8.8% 31% RRR P = N = 2658 Clopidogrel + ASA* Placebo + ASA* Percentuale * In combination with standard therapy Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. Lancet. August PCI-CURE Decessi/IMA in 2658 pazienti sottoposti a PTCA nello studio CURE

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24 Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin for post ACS or post PCI with stent placement patients for up to 12 months for post PCI-stented patients >1 month for bare metal stent, >3 months for sirolimus-eluting stent >6 months for paclitaxel-eluting stent * Clopidogrel is generally given preference over Ticlopidine because of a superior safety profile Clopidogrel Recommendations AHA/ACC Secondary Prevention for Patients with Coronary Artery and Other Atherosclerotic Vascular Disease Circulation 2006;113: and J Am Coll Cardiol 2006;47:

25 FARMACI CHE HANNO DIMOSTRATO RIDUZIONE DI NUOVI EVENTI ASPIRINA CLOPIDOGREL BETA BLOCCANTI STATINE ACE- INIBITORI SARTANI OMEGA 3

26 Beta bloccanti nella Prevenzione Secondaria Metanalisi di 17 Trials Riduzione di circa il 20% del rischio di morte dopo IMA in p. in terapia cronica con b-bloccanti vs. placebo

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29 Start and continue indefinitely in all post MI, ACS, LV dysfunction with or without HF symptoms, unless contraindicated. Consider chronic therapy for all other patients with coronary or other vascular disease or diabetes unless contraindicated. *Precautions but still indicated include mild to moderate asthma or chronic obstructive pulmonary disease, insulin dependent diabetes mellitus, severe peripheral arterial disease, and a PR interval >0.24 seconds. MI=Myocardial infarction, HF=Heart Failure -blocker Recommendations -blocker Recommendations AHA/ACC Secondary Prevention for Patients with Coronary Artery and Other Atherosclerotic Vascular Disease Circulation 2006;113: and J Am Coll Cardiol 2006;47:

30 FARMACI CHE HANNO DIMOSTRATO RIDUZIONE DI NUOVI EVENTI ANTIPIASTRINICI BETA BLOCCANTI STATINE ACEINIBITORI PUFA

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32 adapted from Rosensonet al. JAMA1998;279:1643–1650 Pleiotropic effects ascribed to statins Improve endothelial function & vasomotion NO bioavailability circ. endothelial progenitor cells Decrease matrix degradation macrophage metalloproteinase collagen content Reduce inflammation within plaque CRP monocyte adhesion Reduce platelet aggregability Reduce thrombus formation PAI-1 tF Promote plaque remodeling HDL-Chol LDL-Chol TGL

33 Jalal I et al. Effect of Hydroxymethyl Gllutaryl Coenzyme A Reductase Inhibitor Therapy on High Sensitive C-Reactive Protein Levels. Circulation, 103: ; 2001 Atorvastatina (10 mg) * P < vs. basale Statine e variazione % della PCR (proteina C-reattiva) % riduzione Simvastatina (20 mg) Pravastatina (40 mg) * * * (n=22, LDL-C>130 mg%, 6 settimane di trattamento)

34 ACS Primary prevention AFCAPS (lov mg)AFCAPS (lov mg) WOSCOPS (pra 40 mg)WOSCOPS (pra 40 mg) ASCOT/ CARDS (ato 10 mg)ASCOT/ CARDS (ato 10 mg) Secondary prevention 4S /HPS (sim mg)4S /HPS (sim mg) CARE/LIPID (pra 40 mg)CARE/LIPID (pra 40 mg) LIPS (flu 80 mg)LIPS (flu 80 mg) TNT/IDEAL (ato > mg)TNT/IDEAL (ato > mg) Intensive treatment (atorvastatin mg) Statins administration in primary and secondary prevention Pre-clinical CHDChronic CHD Early statins Miracl A to Z Prove IT NRMI MIRACL

35 Colesterolemia ( mg/dL)

36 cholesterol level was <240 mg/dL

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39 Early statins in ACS: What Evidence ? Observational studies Stenestrand et al, 2001 (RIKS-HIA database) Aronow et al, 2001 (GUSTO-IIB+PURSUIT) Newby et al, 2002 (SYMPHONY) Fonarow et al, 2005 (NRMI-4) Lenderink et al, 2006 (Euro Heart Survey ACS) Large RCTs MIRACL (2001) A to Z (2004) PROVE-IT TIMI 22 (2004) Meta-analysis

40 Rispetto al non uso, somministrare statina nelle prime 24 ore di ospedalizzazione porta a una riduzione della mortalità pari al 77% Yes/yes= pazienti che continuano la terapia con statina; no/yes= pazienti appena inseriti nella terapia con statine; no/no=pazienti che non hanno ricevuto statina né prima né durante le prime 24 ore di ospedalizzazione; yes/no=pazienti in cui la terapia con statina è stata interrotta.

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42 Lenderink et al, Eur Heart J 2006;27: Very early (<24 hrs) statin therapy in patients with ACS associated with reduced mortality HR 0.44 (95% CI ) 7 HR 0.16 (95% CI ) (n=1426) (n=6771) Euro Heart Survey (10,484 patiens) Lenderink et Al. Eur Heart J 2006

43 4 mesi Terapia standard + atorvastatina 80 mg Pazienti Terapia standard + Placebo MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) Disegno dello studio Popolazione Infarto Non-Q Angina instabile randomizzazione ore dal ricovero esclusione: prevista CABG/ PTCA comparsa di onda Q < 28 giorni, CABG < 3 mesi, PTCA < 6 mesi, NYHA IIIb/IV, TC > 7 mmol Endpoint primario tempo al 1° evento ischemico (morte per CHD, IMA non-fatale, arresto cardiaco)

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46 mod. from Schwartz G et al, Am J Cardiol 2005;96:45F–53F Intensive, but not moderate, statin treatment reduces early ischemic events after ACS Months of randomized treatment MIRACL A to Z RR=0.84P=0.048RR=1.01P=NS Schwartz et Al. Am J Cardiol 2005

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48 Intensive, but not moderate, statin treatment reduces early ischemic events after ACS Kaplan-Meier event curves for the primary end pointRR=0.84p=0.048 HR=0.8 P =0.03 RR=1.01p=NS Death, AMI, stroke, USA, revascularization >30 days MIRACLA to Z PROVE IT Months of randomized treatment

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50 Frequenza delle mialgie in rapporto al dosaggio utilizzato

51 Cannon et al, J Am Coll Cardiol 2006;48: Severe adverse event rates for intensive vs moderate statin therapy (n. 27,548 pts) Standar d dose High dose Standar d dose High dose Standar d dose High dose PROVE IT (n=4162) 0% 0.1% 1.1%3.3% A to Z (n=4497)0%0.13%0.04%0.4%0.36%0.84% TNT (n=10001)0.06%0.04%0% 0.18%1.2% IDEAL (n=8888) 0.07%0.05%0% 0.16%1.37% RhabdomyolysisCPK >10 xULNAST/ALT >3 xULN RhabdomyolysisCPK >10 xULNAST/ALT >3 xULN

52 Lipid Management Goal LDL-C should be less than 100 mg/dL Further reduction to LDL-C to < 70 mg/dL is reasonable If TG >200 mg/dL, non-HDL-C should be < 130 mg/dL AHA/ACC Secondary Prevention for Patients with Coronary Artery and Other Atherosclerotic Vascular Disease Circulation 2006;113: and J Am Coll Cardiol 2006;47:

53 FARMACI CHE HANNO DIMOSTRATO RIDUZIONE DI NUOVI EVENTI ASPIRINA CLOPIDOGREL BETA BLOCCANTI STATINE ACE-INIBITORI SARTANI OMEGA 3

54 Studio interrotto anticipatamente per chiara e significativa riduzione di mortalità nel gruppo ramipril. Nei diabetici il beneficio è stato ancora più evidente.

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59 Effects of ACE-inhibitors on mortality in AMI (Long Term Clinical Trials) 210,5 AIRE TRACE SAVE ACE inhibitors better Placebo better Relative Risk of mortality: - 26% Paz con EF<40%; Segni e/o sintomi da CHF; IMA anteriore

60 Effects of ACE-inhibitors on mortality in AMI (Short Term Clinical Trials) 210,5 SMILE ISIS-4 GISSI-3 ACE inhibitors better Placebo better Relative Risk of mortality: - 6,7% Arruolati tutti i paz. Con IMA FWP breve 1-2 mesi

61 ACE Inhibitor Recommendations Use in all patients with LVEF < 40%, and those with diabetes or chronic kidney disease indefinitely, unless contraindicated Consider for all other patients Among lower risk patients with normal LVEF where cardiovascular risk factors are well controlled and where revascularization has been performed, their use may be considered optional ACE=Angiotensin converting enzyme, LVEF= left ventricular ejection fraction AHA/ACC Secondary Prevention for Patients with Coronary Artery and Other Atherosclerotic Vascular Disease Circulation 2006;113: and J Am Coll Cardiol 2006;47:

62 FARMACI CHE HANNO DIMOSTRATO RIDUZIONE DI NUOVI EVENTI ASPIRINA BETA BLOCCANTI STATINE ACE- INIBITORI SARTANI PUFA

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64 Angiotensin Receptor Blocker Recommendations Use in patients who are intolerant of ACE inhibitors with HF or post MI with LVEF less than or equal to 40%. Consider in other patients who are ACE inhibitor intolerant. Consider use in combination with ACE inhibitors in systolic dysfunction HF. ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, HF=Heart failure, MI=Myocardial infarction AHA/ACC Secondary Prevention for Patients with Coronary Artery and Other Atherosclerotic Vascular Disease Circulation 2006;113: and J Am Coll Cardiol 2006;47:

65 FARMACI CHE HANNO DIMOSTRATO RIDUZIONE DI NUOVI EVENTI ASPIRINA BETA BLOCCANTI STATINE ACE- INIBITORI SARTANI Omega 3

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67 PUFA (GISSI-Prevenzione) pz con recente IMA sono stati randomizzati a ricevere un trattamento a base di acidi grassi polinsaturi n-3 (PUFA) (1 g/die), vitamina E (300 mg/die), la loro combinazione oppure niente. Follow-up di 3.5 anni. End point primario: misura combinata di mortalità totale, ictus cerebrale e reinfarto non fatale. RISULTATI : N-3 PUFA: - 20 % mortalità totale, - 30 % mortalità cardiovascolare, - 45 % morte improvvisa. - Non variazione significativa di eventi non fatali come reinfarto ed ictus. Vitamina E: lieve riduzione non significativa dellend point combinato. PUFA + Vitamina E: stessi risultati del gruppo PUFA.

68 Terapia farmacologica prevenzione terziaria Da Mukherjee et al., Heart Modificata ACE inibitori Beta bloccanti ASA Clopidogrel Statine Omega3 Effetti sulla mortalità a 6 mesi a seconda del livello di appropriatezza

69 Conclusioni Il trattamento aggressivo dei fattori di rischio dopo un a sindrome coronarica acuta è dimostrato che: - migliora la sopravvivenza, - riduce la probabilità di eventi. A tal scopo ogni sforzo dovrebbe essere fatto per far sì che tutti i pazienti ricevano l adeguato trattamento ( evidence-based) raccomandato dalle linee guida e continuarlo per tutta la vita a meno che non esistano controindicazioni o intolleranza. E chiaro che il trattamento farmacologico deve essere associato ad un cambiamento dello stile di vita del paziente. In questo caso potremo ottenere un vero miglioramento della qualità di vita. Questo è possibile : aumentando laderenza alle linee guida ( registro) ambulatorio di follow-up dedicato collaborazione e integrazione ospedale-territorio


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