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RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI DELLANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI DELLANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT.

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Presentazione sul tema: "RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI DELLANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI DELLANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT."— Transcript della presentazione:

1 RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI DELLANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI DELLANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT 25 – 28 MAGGIO, MONTECATINI TERME A.La Riccia, S.Marrello, M.G.R. Aceti, G. Riccipetitoni

2 INTRODUZIONE RIPORTIAMO UN CASO DI RICOSTRUZIONE ESOFAGEA MEDIANTE TRASPOSIZIONE GASTRICA IN TORACE IN UNA PAZIENTE CON ESITI DI DEISCENZA ANASTOMOTICA IN ATRESIA ESOFAGEA DI TIPO C

3 G.B., Femmina, Atresia esofagea di tipo C Intervento: 1 a giornata di vita( presso altra struttura Ospedaliera): chiusura della fistola T-E; anastomosi primaria E-E 16 a gg.: deiscenza dellanastomosi esofagostomia cervicale destra; gastrostomia sec. Stamm 3 mesi: condizioni generali scadenti; peso 2,200 Kg. Revisione e sostituzione di bottone gastrostomico Nutrizione Enterale Stenosi della cervicostomia revisione chirurgica Ecografia renale: nella norma Ecocardio: presenza di difetto interventricolare perimembranoso sottoaortico restrittivo. Compenso cardiocircolatorio. G.B., Femmina, Atresia esofagea di tipo C Intervento: 1 a giornata di vita( presso altra struttura Ospedaliera): chiusura della fistola T-E; anastomosi primaria E-E 16 a gg.: deiscenza dellanastomosi esofagostomia cervicale destra; gastrostomia sec. Stamm 3 mesi: condizioni generali scadenti; peso 2,200 Kg. Revisione e sostituzione di bottone gastrostomico Nutrizione Enterale Stenosi della cervicostomia revisione chirurgica Ecografia renale: nella norma Ecocardio: presenza di difetto interventricolare perimembranoso sottoaortico restrittivo. Compenso cardiocircolatorio. CASE REPORT Raggiunto il peso di circa 8,5 Kg viene programmato intervento chirurgico definitivo Raggiunto il peso di circa 8,5 Kg viene programmato intervento chirurgico definitivo

4 Il moncone esofageo inferiore appariva lungo, fino a raggiungere il III spazio intercostale. Questo reperto rendeva proponibile una ricostruzione esofagea con trasposizione gastrica in torace, pull-up del moncone esofageo inferiore ed anastomosi T-T tra i monconi. Esame endoscopico e contrastografico del moncone esofageo superiore ed inferiore (attraverso la gastrostomia): - moncone superiore a C5 - monconi distanti da non consentire una anastomosi diretta dei monconi INDAGINI STRUMENTALI PRE-OPERATORIE Studio radiologico completo del digerente (trans-PEG)

5 Liberazione di numerose aderenza viscerali, della gastrostomia che pare sede di pregresse comlicanze Chiusura della gastrostomia ( stomaco sede di pregresse suture) Liberazione dellesofagostomia cervicale e del moncone esofageo inferiore, preparazione di un tunnel mediastinico posteriore con scollamento digitale videooassistito Liberazione di numerose aderenza viscerali, della gastrostomia che pare sede di pregresse comlicanze Chiusura della gastrostomia ( stomaco sede di pregresse suture) Liberazione dellesofagostomia cervicale e del moncone esofageo inferiore, preparazione di un tunnel mediastinico posteriore con scollamento digitale videooassistito CASE REPORT INTERVENTO

6 CASE REPORT INTERVENTO Trasposizione del moncone esofageo inferiore ed i due terzi dello stomaco attraverso il tunnel mediastinico, confezionamento di anastomosi esofago- esofagea T-T, stomaco ancorato ai pilastri diaframmatici Piloroplastica sec. Mikulicz Non plastica antiRGE (scarsa qualità dello stomaco) Piloroplastica sec. Mikulicz Non plastica antiRGE (scarsa qualità dello stomaco) Moncone esofageo inferiore Stomaco Anastomosi

7 Intubazione tracheale per 8 gg A distanza di 3 gg dalla detubazione importante distress respiratorio; febbre Rx transito EGDD non deiscenze anastomotiche; transito regolare Rx torace e T.C. del torace e delladdome assenza di versamento pleurico bilaterale ed endoaddominale; opacamenti alveolari diffusi, indicativi per fenomeni di ab-ingestis Infezione da Candida Intubazione tracheale per 8 gg A distanza di 3 gg dalla detubazione importante distress respiratorio; febbre Rx transito EGDD non deiscenze anastomotiche; transito regolare Rx torace e T.C. del torace e delladdome assenza di versamento pleurico bilaterale ed endoaddominale; opacamenti alveolari diffusi, indicativi per fenomeni di ab-ingestis Infezione da Candida DECORSO POST-OPERATORIO

8 Assenza della deglutizione Riflesso della suzione presente Normale contrattilità delle corde vocali Assenza della deglutizione Riflesso della suzione presente Normale contrattilità delle corde vocali DECORSO POST-OPERATORIO ESECUZIONE TRACHEOTOMIA (allo scopo di favorire una migliore toilette delle vie aeree) Graduale e progressivo miglioramento clinico, normalizzazione degli esami ematochimici, negativizzazione delle colture dei tamponi di superficie inizio alimentazione enterale tramite sondino nasodigiunale e sospensione della NPT Dilatazioni esofagee (Savary 33 FR) Graduale e progressivo miglioramento clinico, normalizzazione degli esami ematochimici, negativizzazione delle colture dei tamponi di superficie inizio alimentazione enterale tramite sondino nasodigiunale e sospensione della NPT Dilatazioni esofagee (Savary 33 FR)

9 A 3 mesi dallintervento repentino innalzamento della temperatura corporea (40°C), rapida compromissione delle condizioni generali e respiratorie ventilazione assistita Rx torace e TC torace: addensamento parenchimale bilaterale A 3 mesi dallintervento repentino innalzamento della temperatura corporea (40°C), rapida compromissione delle condizioni generali e respiratorie ventilazione assistita Rx torace e TC torace: addensamento parenchimale bilaterale DECORSO POST-OPERATORIO Emocoltura: positiva per Serratia Marcescens. Il quadro clinico è evoluto rapidamente verso lo shock settico con sindrome da insufficienza multiorgano. Emocoltura: positiva per Serratia Marcescens. Il quadro clinico è evoluto rapidamente verso lo shock settico con sindrome da insufficienza multiorgano.

10 Terapia antinfettiva mirata e con Proteina C attivata; dialisi peritoneale. DECORSO POST-OPERATORIO A distanza di 10 gg:emocoltura negativa, funzioni epatica e renale nella norma, rimozione del catetere per dialisi peritoneale, miglioramento del quadro respiratorio Dopo 20 gg dallepisodio settico ripresa dellalimentazione enterale tramite sondino nasoduodenale Rx torace dopo 30 gg dallepisodio settico : normalizzazione progressiva del quadro radiologico

11 La causa degli episodi di grave distress respiratorio con impegno polmonare ci sembra possa essere attribuita a microinalazioni : Ruolo dellassenza della deglutizione Ruolo del reflusso gastro-esofageo Rischio di stenosi esofagea per RGE La causa degli episodi di grave distress respiratorio con impegno polmonare ci sembra possa essere attribuita a microinalazioni : Ruolo dellassenza della deglutizione Ruolo del reflusso gastro-esofageo Rischio di stenosi esofagea per RGE I reiterati tentativi di alimentazione per os hanno evidenziato lincapacità quasi totale alla deglutizione RIEDUCAZIONE ALLALIMENTAZIONE. I reiterati tentativi di alimentazione per os hanno evidenziato lincapacità quasi totale alla deglutizione RIEDUCAZIONE ALLALIMENTAZIONE.

12 DISCUSSIONE Trasposizione gastrica in torace Vantaggi Buona vascolarizzazione Stenosi (10%) Deiscenze (6%) Limiti Scarso svuotamento gastrico (piloroplastica) Il RGE può essere un problema Problemi respiratori Limiti alla cervicostomia cervicale Insorgenza di dumping se i cibi vengono ingeriti troppo velocemente. Possibile insorgenza di diarrea,sudorazione, vertigini transitori, scompaiono dopo alcuni mesi dallintervento Vantaggi Buona vascolarizzazione Stenosi (10%) Deiscenze (6%) Limiti Scarso svuotamento gastrico (piloroplastica) Il RGE può essere un problema Problemi respiratori Limiti alla cervicostomia cervicale Insorgenza di dumping se i cibi vengono ingeriti troppo velocemente. Possibile insorgenza di diarrea,sudorazione, vertigini transitori, scompaiono dopo alcuni mesi dallintervento


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