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Istituto di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica Direttore: Prof. Gennaro Liguori Università degli Studi di Trieste Padova, 9 Febbraio 2007.

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1 Istituto di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica Direttore: Prof. Gennaro Liguori Università degli Studi di Trieste Padova, 9 Febbraio 2007 C. DOBRINJA, M. ROSEANO, M. PRAVATO, G. LIGUORI Considerazioni su un caso clinico di trauma pancreatico Società Triveneta di Chirurgia

2 TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO Ragazzo di 26 anni Trauma addominale (partita di calcio) Ricoverato in altra sede e dimesso 24 h dal trauma: - dolore trafittivo continuo, localizzato in epigastrio e irradiato alla regione sovrascapolare sinistra - nausea, vomito - chiusura dellalvo a feci e gas

3 TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO P.A.: 110/65 mmHg; F.C.: 120 bpm; ES.LAB.: Leucocitosi neutrofila; Iperamilasemia (1228U/L); E.O.: Addome acuto.

4 TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO TC ADDOME con m.d.c. * : Disomogeneità parenchimale al passaggio tra corpo e coda del pancreas con soluzione di continuità del profilo ghiandolare, modico versamento libero nei settori peri-pancreatici adiacenti. *Istituto di Radiologia. Università degli Studi di Trieste

5 TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO RMN ADDOME * : Disomogeneità di segnale al passaggio fra corpo e coda del pancreas, incremento del versamento liquido segnalato alla TC. *Istituto di Radiologia. Università degli Studi di Trieste

6 TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO - Resezione corporo-caudale del pancreas in tessuto sano a livello della vena mesenterica superiore - Splenectomia di necessità - Drenaggio della loggia splenica e pancreatica. INTERVENTO CHIRURGICO

7 TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO - PANCREAS: Sezioni di parenchima pancreatico con aree emorragiche e di steatonecrosi -MILZA: Sezioni di parenchima splenico privo di lesioni di rilievo ESAME ISTOLOGICO DEL PEZZO OPERATORIO

8 TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO - dimesso in 18° giornata p.o. in buone condizioni generali con il tubo di drenaggio in sede di raccolta in loggia pancreatica - riaccolto due giorni dopo per la comparsa di febbre con importante leucocitosi - necrosectomia e drenaggio sia della raccolta peripancreatica sottodiaframmatica sinistra sia di un consensuale versamento pleurico sinistro - drenaggio TC guidato di unulteriore raccolta nellipocondrio sinistro e terapia antibiotica ed antimicotica -dimissione in 24° giornata p.o. DECORSO POST-OPERATORIO

9 TRAUMA DEL PANCREAS CASO CLINICO Il follow-up a distanza di 12 mesi conferma il pieno benessere del Paziente Il follow-up a distanza di 12 mesi conferma il pieno benessere del Paziente FOLLOW-UP

10 TRAUMA DEL PANCREAS - Sono rari - 3% di tutti i traumi chiusi delladdome nella popolazione adulta - Mortalità e morbilità molto elevate - Il danno parenchimale è direttamente responsabile del decesso solo nel 5-10% dei casi - Ritardo diagnostico causato dallestrema variabilità del quadro clinico

11 TRAUMA DEL PANCREAS - Non univoche indicazioni sul trattamento in situazioni di trauma pancreatico isolato in cui non vi è indicazione alla laparotomia per gravi emorragie o per lesione di altri organi od apparati - Lindicazione viene posta sullesistenza o meno di una lesione del dotto di Wirsung - Lintegrità del dotto di Wirsung non può essere sempre documentata con sicurezza dalle indagini preoperatorie

12 TRAUMA DEL PANCREAS - Dolore di tipo trafittivo, irradiato posteriormente, che può presentarsi subito dopo il trauma o con qualche ora di ritardo QUADRO CLINICO

13 TRAUMA DEL PANCREAS - Iperamilasemia - Iperlipasemia - Leucocitosi neutrofila ES. LABORATORIO

14 TRAUMA DEL PANCREAS -TC multislice con m.d.c: ingrossamento della ghiandola, la presenza di frattura pancreatica ipodensa, liquido peripancreatico e infiltrazione del tessuto adiposo peripancreatico e/o delle fasce anteriori pararenali - PRM: la rottura del Wirsung viene messa in evidenza con un interruzione focale e con una dilatazione prossimale. Utile anche per visualizzare raccolte peripancreatiche o peritoneali - ERCP: nel trattamento delle lesioni duttali mediante il posizionamento di stent nel dotto pancreatico ES. STRUMENTALI

15 TRAUMA DEL PANCREAS - Nei soggetti emodinamicamente instabili la laparotomia esplorativa, effettuata con lintento di controllare lemorragia -Nei Pazienti stabili, dopo aver attuato la diagnosi con tecniche di imaging, va presa in considerazione il tipo di lesione, la sede e lestensione della stessa, che va classificata in base alleventuale coinvolgimento del dotto di Wirsung e del duodeno. INDICAZIONI AL TRATTAMENTO

16 CLASSIFICAZIONE sec. LUCAS Classe I Contusione o lacerazione del pancreas con un limitato coinvolgimento del parenchima. Wirsung integro. Assenza di coinvolgimento del duodeno Classe II Lacerazione, perforazione o sezione completa del corpo e della coda con coinvolgimento del dotto di Wirsung. Assenza di coinvolgimento del duodeno Classe III Schiacciamento, perforazione o sezione completa della testa del pancreas. Assenza di coinvolgimento del duodeno Classe IVa Coinvolgimento combinato del duodeno e del pancreas. Compromissione limitata del pancreas Classe IVb Coinvolgimento combinato del duodeno e del pancreas. Compromissione grave del pancreas (rottura del dotto di Wirsung)

17 TRAUMA DEL PANCREAS - CONSERVATIVO - CHIRURGICO TRATTAMENTO

18 TRAUMA DEL PANCREAS - In tutti i casi in cui non vi è interessamento del Wirsunglesioni addominali che impongano la laparotomia - In tutti i casi in cui non vi è interessamento del Wirsung e non vi sono lesioni addominali che impongano la laparotomia - Sorveglianza e monitoraggio del Paziente in ambiente chirurgico TRATTAMENTO CONSERVATIVO

19 TRAUMA DEL PANCREAS - Laparotomia esplorativa: controllo dellemorragia conseguente il trauma - Attenta valutazione della lesione pancreatica che deve mirare allindividuazione della presenza o meno di rottura del Wirsung e allassociazione o meno di una lesione duodenale. TRATTAMENTO CHIRURGICO

20 TRAUMA DEL PANCREAS - Lesioni di Classe II (rottura Wirsung certa o altamente probabile) e la lesione pancreatica è localizzata a livello del corpo o della coda: - Asportazione distale del pancreas, evitando possibilmente la splenectomia - Trattamento conservativo, drenaggio pseudocisti pancreatica - Posizionamento endoprotesi allinterno del Wirsung per via endoscopica TRATTAMENTO CHIRURGICO

21 CONCLUSIONI 1.Pazienti con trauma alladdome superiore e sintomatologia dolorosa tipica, devono far pensare ad un trauma pancreatico (amilasemia). 2.La tempestività nel riconoscimento della lesione, nella determinazione della sede e dellestensione della stessa e, se necessario, il tempestivo trattamento chirurgico risultano indispensabili. 3.La ricerca di lesioni gravi con compromissione duttale o lesioni associate del duodeno rappresenta la chiave decisionale per il trattamento.


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