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XXIV Congresso Nazionale Innovare Conservando Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005.

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Presentazione sul tema: "XXIV Congresso Nazionale Innovare Conservando Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005."— Transcript della presentazione:

1 XXIV Congresso Nazionale Innovare Conservando Montecatini Terme, maggio 2005

2 ASL 4 Chiavarese Dipartimento di Chirurgia Ospedale di S. Margherita Ligure Struttura Semplice di Proctologia Responsabile Dr. Piercarlo Meinero Complicanze e sequele delle emorroidectomie: analisi delle cause. S.Margherita Ligure

3 Letteratura Ogni lavoro scientifico che confronta le varie tecniche, include espressioni come notoriamente dolorose, stenosi, infezione, incontinenza…; Crescita esponenziale dei lavori scientifici dopo lavvento della tecnica di Longo; Pochissimi lavori analizzano scrupolosamente le complicanze post emorroidectomia prima del 1997; Keighley: E una vergogna che nonostante ciò nessuno abbia affrontato questa questione con uno studio comparativo tra le due procedure dove il dolore venga rilevato con lausilio di una scala analogica lineare – (Chir. Di Ano retto e colon, Piccin editore, Vol. I – pag. 335).

4 Cause del dolore Cruentazione di aree ad alta sensibilitàCruentazione di aree ad alta sensibilità Infezione delle feriteInfezione delle ferite Spasmo dello sfintere anale internoSpasmo dello sfintere anale interno

5 Cruentazione di aree ad alta sensibilità Tecniche aperte Tecniche chiuse Gencosmanoglu R, Sad O., Koc D., Inceoglu Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective, randomized clinical trial - DCR 2002 Jan.; 45(1):70-5 You SY, Kim SH, Chung SC, Lee Open vs. closed hemorrhoidectomy DCR 2005 Jan; 48(1): Boccasanta P. Randomised controlled trial between stapled mucosectomy and circular haemorrhoidectomy in advanced hemorrhoids with external mucosal prolapse - AJS 2001; 182: 64-66

6 Infezione delle ferite Contaminazione batterica e talvolta micoticaContaminazione batterica e talvolta micotica Edema e dermatiteEdema e dermatite Spasmo dello sfintere anale internoSpasmo dello sfintere anale interno Nicholson TJ, Armstrong D. Topical metronidazole (10 percent) decreases posthemorrhoidectomy pain and improves healing. Dis.Colon Rectum May;47(5): Epub 2004 Apr 2.

7 Ritenzione fecale Edema Ragade anale Sepsi locale Dermatite Spasmo dello sfintere anale interno

8 Emorroidectomia + sfinterotomia Indru T. Khubchandani 1 Internal Sphincterotomy With Hemorrhoidectomy Does Not Relieve Pain. A Prospective, Randomized Study. Diseases of the Colon & Rectum- November 2002, Volume 45, Number 11 Pages: Kanellos I, Zacharakis E, Christoforidis E, Angelopoulos S, Kanellos D, Pramateftakis MG, Betsis D. Usefulness of Lateral Internal Sphincterotomy in Reducing Postoperative Pain after Open Hemorrhoidectomy. World J Surg Mar 22; [Epub ahead of print] P. Lolli, D. Piccinelli, S. Girardi, G.L. Fasoli, P. Bettini, A. Zago, G. Rosa. Quando associare la sfinterotomia interna allemorroidectomia. Ann. Ital. Chir. LXVI pp Amorotti C. Mosca D. Trenti C. Pintaudi U. Usefulness of lateral internal sphincterotomy combined with hemorrhoidectomy by the Milligan-Morgans technique: results of a prospective randomized trial. Chir. Ital Nov-Dec;55(6):

9 A.G. Senagore et al. - DCR 2004; 47: (Ferguson) Sielezneff I et al: J.Chir. (Paris) Nov; 134(5-6): (71% pz severo) giorni VASVAS Rilevazione personale (54 Ferguson – 54 Milligan-Morgan) Valutazione del dolore postoperatorio

10 Rilevazione personale 54 Ferguson – 54 Milligan-Morgan Scala VAS < 3: non analgesici

11 Cosa ne pensano i pazienti? 2 gruppi 1°: operati prima del 1997 (anamnesi di cartelle cliniche in occasione di ricoveri per altre patologie) 2°: visitati in ambulatorio proctologico che necessitano di intervento (senza menzione di alcuna tecnica)

12 1° gruppo: 100 pazienti Si risottoporrebbe allintervento? No Si Se necessario Perché? (a chi ha risposto no – 68) Stenosi Incontinenza Dolore Soiling Altro

13 2° gruppo: in attesa di intervento 82 pazienti (non informati) Accetterebbe di essere operato? 74,4% 8,5% 17,1%

14 Perché? (a chi ha risposto no – 71) 87,3% 12,7% Chi glielo ha detto? Troppo doloroso Altro Altro Il medico curante Altri operati 7% 8,5% 84,5%

15 Cause di incontinenza Teoria dei cuscinetti analiTeoria dei cuscinetti anali Perdita di sensibilità del canale analePerdita di sensibilità del canale anale Danno sfinterialeDanno sfinteriale Manovre complementariManovre complementari –Divulsione anale –Sfinterotomia interna

16 Cause di incontinenza Teoria dei cuscinetti anali Tessuto spugnoso erettile Thomson W: The nature of haemorrhoids. BJS 1975;62:252 Perdita di sensibilità del canale anale - La zona di transizione discrimina i solidi, i liquidi e i gas - Sostituzione di mucosa sensibile con tessuto cicatriziale F.Gabrielli et al: Atti SIC 2004; Vol IV pag Danno sfinteriale Iatrogeno diretto o manovre complementari Lindsey I et al: DCR Vol 47 n°10 oct Tessuto cicatriziale Klosterhalfen B. DCR1990; 33: Degenerazione fibrotica delle miocellule Speakman CTM. DCR 1995; 38:

17 Manovre complementari Sfinterotomia Chimica Chirurgica Divulsione Amorotti C. Chir. It.2003 Nov-Dec;55(6): Holzheimer RG: Eur. J. Med Res Jan 26;9(1):18-36 Lolli P. Ann. Ital. Chir. LXVI pp Lord PH: Proc.R.Soc. Med.1968;61:935 Lindsey I. DCR Vol 47 n°10 oct donne su 15 (80%) hanno avuto incontinenza

18 Incontinenza Justin TA et al: Hemorrhoidectomy: 5 years later. Br.J.Surg.1999;86:60 F.Gabrielli et al: Atti SIC 2004; Vol IV pag Nel 1963 Bennett e al riportano su 189 pazienti operati da Goligher (MM), problemi minimi di incontinenza nel 26%, con un deficit di controllo alle feci solide e liquide nel 69% e soiling nel 17% dei pazienti (f.u. a distanza) - Nel 1982 Read riporta incontinenza minore nel 10% degli operati e funzionalità alterata nel 25% dei casi Read MG et al: A prospective study of the effect of hemorrhoidectomy on sphincter function and faecal continence. Br.J.Surg. 1982; 69:96 - Nel 1998 Gabrielli riporta su 400 emorroidectomie MM, soiling nel 5% dei pazienti (f.u. a distanza) - Justin e Coll nel 1999 riportano disturbi di continenza nel 7.5% degli operati (f.u. a distanza) con un indice di incontinenza sec. Kramer superiore a 11 Bennett RC et al: Late results of hemorrhoidectomy by ligature and excision. BMJ :

19 Incontinenza dopo Milligan Morgan + sfinterotomia Holzheimer RG: Hemorrhoidectomy: indication and risks. Eur. J. Med Res Jan 26;9(1):18-36 Other treatment options, sphincterotomy or anal stretch, have been accused to cause more complication, incontinence in 30-50% of cases. …the anal stretch improves incontinence.

20 In V Ed. (Goligher J.C.: Haemorrhoids or piles. In Surgery of the anus, rectum and colon. V Ed. London: 1984; ) Lincontinenza dopo interventi di emorroidectomia è una realtà spesso misconosciuta e minimizzata. (F.Gabrielli et al: Atti SIC 2004; Vol IV pag ) al punto che… … più del 90% dei pazienti continua a dichiararsi pienamente soddisfatto dellintervento subìto, indipendentemente dalla tecnica attuata.

21 AutoreIncontinenza Bennett RC 26%-69%-17% Read MG 10%-25% alteraz. Gabrielli F 5% Justin TA 7,5% Mehigan BJ 15% Ho YK 1,6% *Sieleznef I 0,04% Dodi G 0-2% Holzheimer 30-50% Senagore AJ 5,1% Incontinenza post-emorroidectomia

22 Cause di stenosi Emorroidectomie troppo estese Ponti cutaneo-mucosi insufficienti Eccessiva asportazione di anoderma Sostituzione con tessuto ciatriziale Stenosi Corman ML: Corman ML: Colon and rectal surgery – Philadelphia, GB Lippincot Company – 1989;

23 Letteratura AutoreStenosi Mehigan BJ - Ho YK 8,1% Carriero A - *Sieleznef I 2,9% Dodi G 1% Holzheimer - Wolff BG 1% Senagore AJ - Lopinione personale è che la stenosi risulta essere una complicanza tardiva che, solitamente, si manifesta a distanza di molti mesi dopo lintervento. Pertanto tale complicanza potrebbe essere non valutata per mancanza, molto spesso, di adeguati criteri di follow-up.

24 Rilevazione personale 41 pazienti osservati per emorroidi recidive 18 maschi 23 femmine Intervento atteso dai pazienti: mucoprolassectomia secondo Longo Stenosi ano-cutanea medio-severa Operati prima del 1990 con t.t. = Stenosi cutanea severa 2(4,9%) =6(14,6%) Stenosi cutanea lieve =11(26,8%) 46,3% Tot. Anoplastica a S Anoplastica Y-V Incisioni radiali

25 Maria G, Alfonsi G, Nigro C, Brisinda G.: Whiteheads hemorrhoidectomy. A useful surgical procedure in selected cases. Thec. Coloproctol Aug; 5(2): pazienti operati in 5 anni (follow-up a 3 anni) 1424 Milligan Morgan + 26 Whitehead (con severo prolasso circolare) Dopo 3 mesi un solo caso di stenosi (risolto con dilatazioni anali per 1 mese) Nessun altro caso di stenosi a 3 anni. Deformità di Whitehead (stenosi ed ectropion) Nota alla gran parte dei Colonproctologi!

26 Wolff BG, Culp CE: The Whitehead hemorrhoidectomy. An unjustly maligned procedure. DCR 1988, 31: pazienti operati di Whitehead-Rand confrontati con 500 pazienti operati di Ferguson Stenosi 0,4% Whitehead-Rand (ma sepsi anale 1,3%) Stenosi 0,4% Whitehead-Rand (ma sepsi anale 1,3%) Stenosi 1% con Ferguson Stenosi 1% con Ferguson Whitehead-Rand: conservazione della mucosa del canale anale distale

27 Pescatori M: Le emorroidectomie chiuse. Ann. Ital. Chir. LXVI, 6, 1995 Lintervento di Whitehead, nella sua versione originale (Whitehead W: The surgical treatment of hemorrhoids. Br.Med.J, 1:248-50, 1952), terminando con una sutura della mucosa rettale alla cute perianale, esita in un ectropion mucoso e soiling: la tensione sulla sutura e la successiva deiscenza possono provocare stenosi anale.

28 Complicanze: la letteratura Complicanze: la letteratura Autore Ritenz. Urinaria FistolaStenosiSang.Tromb.RagadeIncontin Mucorrea Soiling Mehigan BJ 5%-- 2,1%1,1%15%10% Ho YK 0%-8,1%16,1%01,3%1,6%8% Carriero A 30%--5%--015% *Sieleznef I 16,4%1,2%2,9%7,6%2,5%0,5%0,04%19 Dodi G --1%1-2%--0-2%- Holzheimer %- Senagore AJ 13,1%2,5%-32%-1,3%5,1%18% - Mehigan B J. Lancet 2000; Vol.335- March 4 - Ho YK et al. DCR 2000; Vol Sieleznef I et al. J.Chir.Paris 1997 nov 134(5-6): (su 1134 Milligan-Morgan) - Carriero A. Tech Coloproctol (2001); Dodi G. Colonproctologia Amublatoriale Senagore AJ et al. - DCR 2004; 47: (Ferguson) - Holzheimer RG. Eur J Med Res Jan 26;9(1):18-36

29 Conclusioni Conclusioni Discrepanza, talvolta significativa, tra levidenza clinica quotidiana e la letteratura;Discrepanza, talvolta significativa, tra levidenza clinica quotidiana e la letteratura; Risultati spesso contradditori e troppo diversi tra loro;Risultati spesso contradditori e troppo diversi tra loro; Non ha senso il confronto tra tecniche tradizionali e la mucoprolassectomia secondo Longo;Non ha senso il confronto tra tecniche tradizionali e la mucoprolassectomia secondo Longo; Scarsa valutazione della reale qualità di vita dei pazienti dopo interventi di emorroidectomia tradizionale;Scarsa valutazione della reale qualità di vita dei pazienti dopo interventi di emorroidectomia tradizionale; Sottostima di alcune complicanze ritenute poco frequenti o addirittura assenti (soprattutto stenosi ed incontinenza).Sottostima di alcune complicanze ritenute poco frequenti o addirittura assenti (soprattutto stenosi ed incontinenza).

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