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EMORRAGIE DIGESTIVE. Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi Emorragie Digestive.

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Presentazione sul tema: "EMORRAGIE DIGESTIVE. Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi Emorragie Digestive."— Transcript della presentazione:

1 EMORRAGIE DIGESTIVE

2 Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE CONSIDERAZIONI GENERALI Si tratta di una problematica abbastanza frequente, con un tasso di mortalità di circa il 10% Si tratta di una problematica abbastanza frequente, con un tasso di mortalità di circa il 10% Lemorragia può essere da acuta e massiva a lieve, subclinica Lemorragia può essere da acuta e massiva a lieve, subclinica Una tempestiva valutazione rappresenta lelemento critico per un appropriato trattamento Una tempestiva valutazione rappresenta lelemento critico per un appropriato trattamento

3 QUADRI CLINICI Emorragie Digestive RIGURGITO EMATICO RIGURGITO EMATICO Emissione di sangue a bocca piena, senza vomito (provenienza esofagea) EMATEMESI EMATEMESI Emissione di sangue col meccanismo del vomito (provenienza esofagea, gastro-duodenale) MELENA MELENA Emissione di sangue frammisto a feci liquide; appare piceo, a posa di caffè (provenienza gastro-duodenale, digiuno-ileale, colica) RETTORAGIA RETTORAGIA Provenienza da sigma distale e retto. Le feci, già formate a tale livello, vengono verniciate. Può essere indipendente dallevacuazione

4 CLASSIFICAZIONE - 1 Emorragie Digestive ACUTE ACUTE Episodi clinicamente evidenti, di intensità variabile (lHb scende al di sotto di 9 g/dl in breve tempo) Se massiva, il quadro è dominato dallinstabilità emodinamica sino allo shock emorragico conclamato CRONICHE CRONICHE Stillicidi emorragici, spesso occulti Segni riflessi: anemia sideropenica, pallore, dispnea, palpitazioni, etc. (SOF ++, melena +)

5 CLASSIFICAZIONE - 2 Emorragie Digestive ALTE (origine prossimale al Treitz) ALTE (origine prossimale al Treitz) ESOFAGO, STOMACO, DUODENO, fegato, pancreas BASSE (origine distale al Treitz) BASSE (origine distale al Treitz) TENUE, COLON, RETTO

6 EZIOLOGIA - E.D. ALTE Emorragie Digestive ESOFAGO ESOFAGO Varici, s. di Mallory-Weiss, esofagite peptica, ulcere non peptiche, tumori benigni e maligni, diverticoli, corpi estranei, lesioni da caustici, lesioni endoscopiche STOMACO STOMACO Ulcera peptica, gastriti acute erosive (da stress, da farmaci), tumori benigni e maligni, angiodisplasie DUODENO DUODENO Ulcera peptica, duodeniti, fistola aorto-duodenale PANCREAS PANCREASWirsungragia FEGATO FEGATOEmobilia

7 Ulcera peptica gastro-duodenale Ulcera peptica gastro-duodenale Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE CAUSE PIU FREQUENTI Gastrite acuta erosiva-emorragica Gastrite acuta erosiva-emorragica Varici esofagee Varici esofagee Sindrome di Mallory-Weiss Sindrome di Mallory-Weiss Fistola aorto-duodenale Fistola aorto-duodenale

8 Emorragie Digestive ULCERA PEPTICA ULCERA PEPTICA Farmaci: antiacidi, antiH 2, inibitori pompa protonica (favoriscono la guarigione ma non arrestano il sanguinamento). Emostasi endoscopica. Chirurgia (raffia -> gastroresezione). EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE TRATTAMENTO VARICI ESOFAGEE VARICI ESOFAGEE Emostasi endoscopica. Scleroterapia endoscopica. Vasopressina. Chirurgia (?).

9 Emorragie Digestive Ulcera prepilorica

10 Emorragie Digestive Varici Esofagee NON Sanguinanti

11 Emorragie Digestive Varici Esofagee ad alto rischio di sanguinamento

12 Emorragie Digestive Varici Esofagee Sanguinanti

13 Emorragie Digestive Fistolaaorto-duodenale

14 EZIOLOGIA - E.D. BASSE Emorragie Digestive TENUE TENUE Diverticoli, tumori benigni e maligni, m. di Crohn, infarto intestinale, angiodisplasia COLON-RETTO COLON-RETTO Malattia diverticolare, angiodisplasie, tumori benigni e maligni, coliti infiammatorie e ischemiche, ulcera solitaria del retto, lesioni iatrogene (endoscopiche e chirurgiche) CANALE ANALE CANALE ANALE Emorroidi, ragadi, tumori maligni, traumi

15 Malattia diverticolare Malattia diverticolare Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE CAUSE PIU FREQUENTI Angiodisplasie (soprattutto colon destro) Angiodisplasie (soprattutto colon destro) Tumori benigni (polipi) e maligni Tumori benigni (polipi) e maligni Malattie infiammatorie croniche intestinali Malattie infiammatorie croniche intestinali

16 Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE TRATTAMENTO MALATTIA DIVERTICOLARE MALATTIA DIVERTICOLARE Resezione colica ANGIODISPLASIA ANGIODISPLASIA Resezione segmentaria SEDE NON IDENTIFICATA SEDE NON IDENTIFICATA Colectomia subtotale (colonscopia intraoperatoria)

17 Emorragie Digestive Malattia diverticolare

18 Emorragie Digestive Angiodisplasia

19 Ulcera solitaria del retto

20 Valutazione della severità del sanguinamento Valutazione della severità del sanguinamento Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE VALUTAZIONE INIZIALE Supporto emodinamico Supporto emodinamico Localizzazione delle sede Localizzazione delle sede Diagnosi e trattamento della specifica lesione (trattamento eziologico) Diagnosi e trattamento della specifica lesione (trattamento eziologico)

21 Emorragia massiva: shock, ipotensione supina (perdita del 20-25% del volume ematico circolante) Emorragia massiva: shock, ipotensione supina (perdita del 20-25% del volume ematico circolante) Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SEVERITA DEL SANGUINAMENTO Emorragia moderata: ipotensione ortostatica (perdita del 15-20% del volume ematico circolante) Emorragia moderata: ipotensione ortostatica (perdita del 15-20% del volume ematico circolante) Emorragia lieve: non significative variazioni dei parametri vitali (perdita inferiore al 15% del volume ematico circolante) Emorragia lieve: non significative variazioni dei parametri vitali (perdita inferiore al 15% del volume ematico circolante)

22 Almeno due accessi venosi di grosso calibro, SNG (E.D. alte), catetere vescicale Almeno due accessi venosi di grosso calibro, SNG (E.D. alte), catetere vescicale Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPPORTO EMODINAMICO Infusione di cristalloidi fino alla disponibilità di sangue Infusione di cristalloidi fino alla disponibilità di sangue Prelievo per Hb, Hct, piastrine, PT e aPTT, prova crociata Prelievo per Hb, Hct, piastrine, PT e aPTT, prova crociata Emotrasfusione in caso di evidenza di importante perdita ematica, Hct<25% con sanguinamento in atto Emotrasfusione in caso di evidenza di importante perdita ematica, Hct<25% con sanguinamento in atto Correzione coagulopatie (plasma fresco congelato, piastrine) Correzione coagulopatie (plasma fresco congelato, piastrine)

23 Distinzione tra E.D. alte e basse Distinzione tra E.D. alte e basse Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE LOCALIZZAZIONE DELLA SEDE Segni clinici: ematemesi -> E.D. alta; melena -> più spesso E.D. alta ; ematochezia/rettoragia -> E.D. bassa Segni clinici: ematemesi -> E.D. alta; melena -> più spesso E.D. alta ; ematochezia/rettoragia -> E.D. bassa SNG: se lavaggio positivo -> E.D. alta SNG: se lavaggio positivo -> E.D. alta (15% falsi negativi)

24 Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE DIAGNOSI - 1 Storia clinica: precedenti sanguinamenti; sintomi da malattia peptica; anamnesi positiva per assunzione di farmaci e/o tossici (FANS, ASA, alcool) Storia clinica: precedenti sanguinamenti; sintomi da malattia peptica; anamnesi positiva per assunzione di farmaci e/o tossici (FANS, ASA, alcool) Esame obiettivo: stigmate di cirrosi (spider nevi, ittero, ginecomastia, eritema palmare, atrofia testicolare, splenomegalia) ; cicatrici chirurgiche; esplorazione rettale Esame obiettivo: stigmate di cirrosi (spider nevi, ittero, ginecomastia, eritema palmare, atrofia testicolare, splenomegalia) ; cicatrici chirurgiche; esplorazione rettale

25 EGDS: è lindagine di prima scelta, soprattutto nelle E.D. importanti; accuratezza del 90-95%; è diagnostica e terapeutica EGDS: è lindagine di prima scelta, soprattutto nelle E.D. importanti; accuratezza del 90-95%; è diagnostica e terapeutica Emorragie Digestive Arteriografia : accuratezza dell80-90% Arteriografia : accuratezza dell80-90% Rx TD prime vie: accuratezza dell80% (il bario può rendere difficili indagini ulteriori) Rx TD prime vie: accuratezza dell80% (il bario può rendere difficili indagini ulteriori) EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE DIAGNOSI - 2 Scintigrafia con Tc 99 Scintigrafia con Tc 99

26 Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE DIAGNOSI - 1 Storia clinica: precedenti sanguinamenti; dolore rettale (patologia emorroidaria) ; malattie infiammatorie croniche intestinali; alterazioni dellalvo; calo ponderale Storia clinica: precedenti sanguinamenti; dolore rettale (patologia emorroidaria) ; malattie infiammatorie croniche intestinali; alterazioni dellalvo; calo ponderale Esame obiettivo: esplorazione rettale (emorroidi, fistole, ragadi) ; anoscopia (emorroidi, ragadi) Esame obiettivo: esplorazione rettale (emorroidi, fistole, ragadi) ; anoscopia (emorroidi, ragadi) Rettosigmoidoscopia flessibile Rettosigmoidoscopia flessibile

27 Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE DIAGNOSI - 2 Angiografia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/ora Angiografia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/ora Colonscopia Colonscopia Scintigrafia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/2-4 ore Scintigrafia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/2-4 ore Rx Clisma Opaco: non per la diagnosi iniziale Rx Clisma Opaco: non per la diagnosi iniziale

28 Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE TRATTAMENTO TERAPIA MEDICA TERAPIA MEDICA TERAPIA ENDOSCOPICA TERAPIA ENDOSCOPICA TERAPIA RADIOLOGICA TERAPIA RADIOLOGICA TERAPIA CHIRURGICA TERAPIA CHIRURGICA

29 Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA MEDICA RIPRISTINO VOLEMIA RIPRISTINO VOLEMIA Cristalloidi, emazie concentrate FARMACI FARMACI Riduzione secrezione acido-peptica (antiH 2, inibitori pompa protonica) Riduzione flusso splancnico (somatostatina, octreotide, vasopressina) SNG SNG

30 Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA ENDOSCOPICA (Ulcera Peptica) TERAPIA INIETTIVA TERAPIA INIETTIVA Adrenalina (1: :20.000) TERAPIA SCLEROSANTE TERAPIA SCLEROSANTE Adrenalina + polidocanolo; Polidocanolo; Etanolo; Tetradecilsolfato di sodio SONDE TERMICHE SONDE TERMICHE Elettrocoagulazione monopolare e bipolare (BICAP); Laser (Nd:YAG) TERAPIA MECCANICA TERAPIA MECCANICA Clips metalliche

31 Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA ENDOSCOPICA (Varici Esofagee) TERAPIA SCLEROSANTE TERAPIA SCLEROSANTE Polidocanolo; Tetradecilsolfato di sodio; Cianoacrilato SONDA DI SENGSTAKEN-BLAKEMORE SONDA DI SENGSTAKEN-BLAKEMORE LEGATURA ELASTICA LEGATURA ELASTICA

32 Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA RADIOLOGICA INFUSIONE SELETTIVA INFUSIONE SELETTIVA Farmaci che inducono una riduzione del flusso splancnico (vasopressina) EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA

33 Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONI INDICAZIONI Fallimento di terapia medica e/o endoscopica Fallimento di terapia medica e/o endoscopica Recidiva emorragica dopo terapia endoscopica Recidiva emorragica dopo terapia endoscopica Emorragie massive non controllabili Emorragie massive non controllabili


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