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Malattia diverticolare del grosso intestino complicata dal sanguinamento Pietro Tonelli SOD Chirurgia Generale 1 (Direttore Andrea Valeri) Dipartimento.

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Presentazione sul tema: "Malattia diverticolare del grosso intestino complicata dal sanguinamento Pietro Tonelli SOD Chirurgia Generale 1 (Direttore Andrea Valeri) Dipartimento."— Transcript della presentazione:

1 Malattia diverticolare del grosso intestino complicata dal sanguinamento Pietro Tonelli SOD Chirurgia Generale 1 (Direttore Andrea Valeri) Dipartimento di Medicina e Chirurgia Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

2 STORIA CLINICA 7 dicembre ore 11: richiesta di consulenza da parte dei medici della U.O. Neurochirurgia per un paziente di anni 53, ricoverato presso la terapia intensiva per un episodio di melena

3 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA ipertensione arteriosaipertensione arteriosa insufficienza renale cronicainsufficienza renale cronica anemia macrocitica (di eziologia indefinita)anemia macrocitica (di eziologia indefinita) artrite psoriasica, con anchilosi bilaterale delle piccole articolazioni delle mani, dei polsi e dei piedi ed interessamento delle articolazioni scapolo-omerali e del rachide cervicale, trattata con immunosoppressori (Ciclosporina e Methotrexate) e cortisonici (Deltacortene)artrite psoriasica, con anchilosi bilaterale delle piccole articolazioni delle mani, dei polsi e dei piedi ed interessamento delle articolazioni scapolo-omerali e del rachide cervicale, trattata con immunosoppressori (Ciclosporina e Methotrexate) e cortisonici (Deltacortene) osteoporosiosteoporosi calcolosi della colecisti asintomaticacalcolosi della colecisti asintomatica intervento di protesi danca bilaterale per le complicazioni causate dallartrite psoriasicaintervento di protesi danca bilaterale per le complicazioni causate dallartrite psoriasica intervento di resezione colica (1994) per malattia diverticolare del grosso intestino, in seguito al quale il paziente continuava ad avere disturbi dellalvo (stipsi e defecazione difficile), senza peraltro aver mai eseguito accertamenti postoperatoriintervento di resezione colica (1994) per malattia diverticolare del grosso intestino, in seguito al quale il paziente continuava ad avere disturbi dellalvo (stipsi e defecazione difficile), senza peraltro aver mai eseguito accertamenti postoperatori

4 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 21 novembre 2000: intervento chirurgico di stabilizzazione con placca di Caspar delle vertebre cervicali, da C4 a C7, per una mielopatia cervicale post-traumatica causata da uninstabilità di C4-C7, condotto con un duplice accesso (cervicale e sternotomico)

5 ESAME CLINICO EO: addome disteso per meteorismo diffuso; trattabile, non dolente, né dolorabile; peristalsi presente, di timbro normale. ER: prostata modicamente aumentata di volume; ampolla rettale indenne da lesioni patologiche; presenza di sangue di colore rosso scuro

6 PROCEDURA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA controllo degli esami ematochimicicontrollo degli esami ematochimici EGDSEGDS trattamento medico intensivotrattamento medico intensivo (unemotrasfusione, plasma expanders, IPP, vitamina K, ac. Tranexamico, terapia reidratante)

7 E G D S

8 STORIA CLINICA 8 dicembre 2000 – ore 2: secondo episodio di rettorragia trattatato con 1 emotrasfusione e trasferimento presso la nostra U.O. 8 dicembre 2000 – ore 8: paziente emodinamicamente stabile (FC 88r - PA 120/85 - diuresi oraria 30 ml); monitoraggio di FC, PA, diuresi ed Hb. 8 dicembre 2000 – ore 14: terzo episodio di rettorragia, trattato con 2 emotrasfusioni.

9 PROBLEMATICHE 1.Stabilire la causa e la sede del sanguinamento ColonscopiaClisma opaco Angiografia selettiva Scintigrafia con viscerale emazie marcate

10 PROBLEMATICHE 2.Quale trattamento intraprendere 2.Quale trattamento intraprendere Medico intensivo: >70% delle emorragie del tratto intestinale inferiore cessano spontaneamente Chirurgico: lintervento in urgenza non sempre consente di identificare la sede del sanguinamento ed è gravato da unalta mortalità operatoria (del 30-50%)

11 COLONSCOPIA Raramente consente didentificare la causa e la sede di un sanguinamento importante in corso di malattia diverticolare Renzulli et al. – Langenbecks Arch Surg, 2002 Becker et Haas – Surgical Decision Making. 4 th Ed Turnage – Surgery. Scientific Principles and Practice. 2 nd Ed. 1997

12 CLISMA OPACO Arresto del sanguinamento in 47/49 pazienti con malattia diverticolare sanguinante Adams – Dis Colon Rectum 1974 Arresto del sanguinamento nel 77% dei pazienti trattati inizialmente con terapia medica Kopema et al. – Hepatogastroenterology 2001

13 CLISMA OPACO … si documentano formazioni diverticolari in vario stadio di formazione, particolarmente numerose nel tratto colico a monte della pregressa anastomosi, per unestensione di circa 10 cm …

14 CLISMA OPACO … in detta sede la distensibilità del viscere appare ridotta; coesistono segni di peridiverticolite.

15 STORIA CLINICA 9 dicembre 2000 – ore 4: quarto episodio di rettorragia Angiografia selettiva viscerale?Angiografia selettiva viscerale? Scintigrafia con emazie marcate?Scintigrafia con emazie marcate?

16 SCINTIGRAFIA CON EMAZIE MARCATE permette di identificare 80% dei sanguinamenti intestinali >0.5 ml/minpermette di identificare 80% dei sanguinamenti intestinali >0.5 ml/min se lo scan è positivo, lesame è indicativo della sede, ma non della causa del sanguinamentose lo scan è positivo, lesame è indicativo della sede, ma non della causa del sanguinamento 40 min 2 ore 6 ore

17 SCINTIGRAFIA CON EMAZIE MARCATE Per alcuni AA la scintigrafia rappresenta lesame da eseguire prima di unangiografia ONeill et al. – Arch Surg 2000 Suzman et al. – Ann Surg ore 24 ore

18 ANGIOGRAFIA SELETTIVA VISCERALE è positiva se lentità del sanguinamento è di ml/min (corrispondente ad una perdita di 4-5 unità di sangue/die)è positiva se lentità del sanguinamento è di ml/min (corrispondente ad una perdita di 4-5 unità di sangue/die) espone al rischio di trombosi arteriosa e di embolie per cause tecnicheespone al rischio di trombosi arteriosa e di embolie per cause tecniche espone al rischio di IRA da mdc jodatoespone al rischio di IRA da mdc jodato angiografia con embolizzazione?angiografia con embolizzazione? Gody et al. – J Curr Surg 2003 Luchtefeld et al. – Dis Colon Rectum 2000 Cohn et al. – Arch Surg 1998

19 TRATTAMENTO Si decide di proseguire il trattamento medico intensivo, dal momento che il rischio operatorio è troppo elevato, riservandosi la possibilità di eseguire unangiografia selettiva viscerale con eventuale embolizzazione

20 STORIA CLINICA 9 dicembre 2000 – ore 10: i familiari decidono di trasferire il paziente presso la struttura dove era stato eseguito nel 1994 lintervento di resezione colica

21 STORIA CLINICA I Colleghi decidono di portare in sala operatoria il paziente, dove viene eseguita una colonscopia (che non evidenzia la sede del sanguinamento) e quindi una resezione del sigma sec. Hartmann. Viene dimostrata la perforazione di un diverticolo sanguinante del sigma nel retroperitoneo, associata ad un ematoma retroperitoneale. Exitus in XVII giornata p.o. per IMA e broncoplmonite bilaterale.

22 CONCLUSIONI Il sanguinamento in corso di malattia diverticolare del grosso intestino è di difficile gestione, soprattutto nei pazienti ad alto rischio (di età avanzata e con patologie associate).

23 CONCLUSIONI La colonscopia non è utile nel sanguinamento massivo. Il clisma opaco può svolgere ancora un ruolo terapeutico nel sanguinamento massivo in corso di malattia diverticolare. Langiografia selettiva viscerale è utile nella localizzazione di un sanguinamento attivo, ma il paziente deve essere attentamente monitorizzato. Può consentire lembolizzazione per arrestare il sanguinamento in prospettiva di un trattamento chirurgico differito (entro ore).

24 CONCLUSIONI Il trattamento medico deve essere privilegiato in ogni caso. Lintervento chirurgico in urgenza è gravato da alte percentuali di morbilità e di mortalità. Lintervento chirurgico in assenza di una dimostrazione di sede deve consistere in una colectomia totale e non in una resezione colica alla cieca.


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