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ASL NAPOLI 1 - OSPEDALE S. PAOLO DIVISIONE DI CHIRURGIA Primario : R. Angelo Caliendo F.A.C.S. Urgenze emorragiche del colon-retto.

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1 ASL NAPOLI 1 - OSPEDALE S. PAOLO DIVISIONE DI CHIRURGIA Primario : R. Angelo Caliendo F.A.C.S. Urgenze emorragiche del colon-retto

2 Emorragie Acute Gastrointestinali 85% tratto gastrointestinale superiore 12% colon-retto 3% tenue Caliendo Emorragie acute del colon-retto 150 casi / abitanti / anno

3 EZIOLOGIA Diverticolosi 40 – 50 % Angiodisplasie 10 – 15 % Polipi e neoplasie 15 – 18 % Malattie infiammatorie o infettive 18 – 20 % Cause vascolari 3 – 9 % Emorroidi 2 – 4 % Cause rare 1- 2 % Caliendo Urgenze emorragiche del colon-retto Incidenza > età >

4 Diverticolosi del colon (40-50% emorragie colo-rettali) Diverticolosi del colon (40-50% emorragie colo-rettali) 5% dei p. con diverticolosi Le. è più frequente nel colon dx. Le. è raramente associata a infiammazione. Nel 90% dei casi le. cessa spontaneamente. Il rischio di risanguinamento nel I° anno è del 10% e aumenta del 25% ogni 4 anni. Urgenze emorragiche del colon-retto Caliendo

5 Angiodisplasie (10-15% emorragie colo-rettali) Angiodisplasie (10-15% emorragie colo-rettali) Multiple nel 25% dei pazienti Più della metà sono nel cieco o nel colon ascendente. Le. in genere non è massiva ma intermittente Il rischio di risanguinamento è dell 85%. Urgenze emorragiche del colon-retto Caliendo

6 Classificazione angiodisplasie (Moore 1976) Tipo I :(acquisite sec.Boley) Ectasie venose del colon Più frequenti nellanziano e nel colon dx. Angio-Rx : groviglio vasi con precoce visualizzazione venosa e/o shunt arterovenoso. Tipo II:(in genere su base congenita) Amartomi o angiomi Età a. Sede preferita : tenue. Angio-Rx : laghi vascolari con o senza shunt. Tipo III: (ereditarie-m. Rendu-Osler) Teleangectasie Anche nellinfanzia ; multiple. Diffuse nel canale alimentare Angio-Rx : ectasie e/o groviglio di vasi con o senza shunt. Urgenze emorragiche del colon-retto Caliendo

7 Urgenze emorragiche del colon-retto Polipi e neoplasie (15-18% emorragie colorettali) Polipo adenomatoso * Polipo iperplastico Polipo giovanile * FAP Adenocarcinomi Le lesioni sanguinanti sono più frequenti nel colon sin. e nel retto. Nel 20% dei casi sono multiple. Caliendo

8 Urgenze emorragiche del colon-retto Emorragia post-polipectomia ( 0,2 – 6% ) Caliendo

9 Patologie infiammatorie o infettive ( 20% delle emorragie colo-rettali ) IBD Urgenze emorragiche del colon-retto RCU ( nel 15% dei casi ) CROHN ( nell 1% dei casi ) COLITI INFETTIVE (s.typhi, e.coli, cytomegalovirus, c. difficile ) PROCTOCOLITI ATTINICHE ( più freq. entro 1 anno ) AIDS (ulcerazioni da superinfezioni, s.di Kaposi,istoplasmosi, lesioni perianali ) trombocitopenia associata Caliendo

10 Urgenze emorragiche del colon-retto Colite di Crohn Infiamm-Granulomi-Ascessi Colite ulcerativa Pseudopolipi-ulcere-edema Caliendo

11 Urgenze emorragiche del colon-retto Cause vascolari ( 3-9 % delle emorragie colorettali ) Colite ischemica ( zone di ischemia, eritema, ulcere/d. addominali, sepsi) Vasculiti ( p. nodosa, granulomatosi di Wegener, a. reumatoide, ecc. Ischemia acuta mesenterica Fistola aorto-colica Caliendo

12 Emorroidi ( 2-4% delle emorragie colorettali ) Più freq. emorroidi di III e/o di IV grado Colorito rosso rutilante del sangue : shunts sottomucosa del retto fra terminazioni arteriose e plessi venosi emorroidari. Indispensabile ricercare altra eventuale fonte emorragica associata. Urgenze emorragiche del colon-retto Caliendo

13 Cause rare ( 1-2% delle emorragie colorettali ) Ulcera solitaria del retto Ulcera idiopatica colon (trapiantati renali) Lesione di Dieulafoy del colon Colopatia portale ( varici nel colon e/o nel retto in pazienti con ipertensione portale ) Urgenze emorragiche del colon-retto Varici rettali Caliendo

14 Management : 4 goals fondamentali Valutazione globale del paziente. Rianimazione e monitoraggio. Identificazione della fonte emorragica. Interventi specifici per arrestare o controllare lemorragia. Caliendo Emorragie acute del colon-retto

15 Ematochezia Il 15% dei p. con massiva e continua emorragia dal tratto gastrointestinale superiore può avere ematochezia ! Emorragie acute del colon-retto Caliendo

16 Urgenze emorragiche del colon-retto DIAGNOSI Rettocolonscopia Angiografia selettiva mesenterica Scintigrafia con Tc99 Caliendo

17 Lidentificazione della sede e della natura della fonte emorragica è problematica Lem. digestiva bassa è per lo più a carattere intermittente. Più del 42% dei pazienti hanno multiple potenziali fonti emorragiche. Caliendo Urgenze emorragiche del colon-retto Colonscopia di urgenza Entro le 12 ore dal ricovero – Nei p. con emorragia moderata

18 Colonscopia di urgenza Solo la diretta osservazione di una lesione sanguinante o le stimmate di una recente emorragia diagnosi definitiva. Urgenze emorragiche del colon-retto Spencer J. – Br.J.Surg. 1989; 76:3 Jensen D.,Machicado G. – Gastroenterology 1988; 95:1569 Caliendo

19 Urgenze emorragiche del colon-retto Arteriografia selettiva mesenterica In caso di emorragia severa e/o colonscopia negativa Identificazione sorgente emorragica in ~ 70% dei casi Sanguinamento attivo e di entità > 0,5 ml/min Nel 5-10% complicanze : ischemia miocardica e/o cerebrale, insufficienza renale, trombosi a.femorale. Caliendo

20 Scintigrafia con Tc99 Sanguinamento 0,1ml/min attivo al momento dellesame Monitoraggio continuo, per ore vs campionatura intermittente Identificazione 85% Deve essere confermato per diagn. specifica. Non sempre disponibile Urgenze emorragiche del colon-retto Caliendo

21 Urgenze emorragiche del colon-retto Prognosi : Indice BLEED E considerato a rischio il paziente con almeno una delle seguenti condizioni: sanguinamento in atto PA sistolica < 100 mmHg alterazione del sensorio patologia concomitante in fase di scompenso Kollef Mh et al. - Crit. Care Med ;25:1125

22 Terapia emorragie colo-rettali 85% il sanguinamento cessa spontaneamente e/o non richiede intervento di urgenza 15% il sanguinamento è continuo e imponente: trattamento invasivo durgenza ( endoscopico, angiografico, chirurgico ). Caliendo Urgenze emorragiche del colon-retto

23 Trattamento endoscopico Caliendo Urgenze emorragiche del colon-retto Diatermocoagulazione recidiva 15-25% Iniezione sostanze sclerosanti Argon

24 Urgenze emorragiche del colon-retto Trattamento con Argon di angiodisplasia sigma Caliendo

25 Trattamento angiografico Caliendo Urgenze emorragiche del colon-retto Cateterizzazione superselettiva ramo a. mesenterica Iniezione vasopressina rischi – recidive Embolizzazione con spugne di gelatina, microspirali.

26 Urgenze emorragiche del colon-retto Trattamento angiografico: embolizzazione Angiodisplasia cieco Angiodisplasia cieco Caliendo

27 Trattamento chirurgico durgenza delle emorragie acute colo-rettali Caliendo Indicato nei pazienti con continua e ricorrente emorragia che abbiano ricevuto più di 4 unità di sangue nelle 24 ore, che sanguinano da più di 72 ore o che risanguinano entro una settimana. ACS-Surgery 2002 Laparotomia esplorativa con eventuale colonscopia intraoperatoria Blind subtotal colectomy Resezione segmentaria – Emicolectomia – Colectomia totale

28 Urgenze emorragiche del colon-retto Emorragie digestive alte 613 ( 83% ) Emorragie colorettali 114 (15.5%) Emorragie tenue 11 ( 1.5% ) Ospedale S. Paolo – Divisione di Chirurgia Anni 2001 – 2006 Emorragie acute gastrointestinali = 738 Caliendo

29 Ospedale S. Paolo – Divisione di Chirurgia Anni 2001 – 2006 Emorragie acute colorettali = 114 Patologie No Diverticolosi 46 (40%) Angiodisplasie 11 (10%) Polipi e neoplasie 23 (20%) M.infiamm./infett. 14 (12%) Emorroidi 15 (13%) Cause vascolari 3 ( 3%) Cause rare 2 ( 2%) Caliendo

30 Ospedale S. Paolo – Divisione di Chirurgia Anni 2001 – 2006 Emorragie acute colorettali = 114 Trattamento invasivo durgenza 26 (23%) 4Emicolectomie destre 2Resezioni segmentarie colon sin 3 Emicolectomie sin 3 Colectomie totali 5 Emostasi perendoscopiche 5 Embolizzazioni angiografiche 4 Emorroidectomie Caliendo Mortalità = 1 ( 1.1%)

31 Management delle emorragie acute colo-rettali Caliendo

32 Emorragie acute del colon-retto Un accurato tempestivo management della emorragia acuta colorettale porta ad un sicuro successo nella maggior parte dei pazienti ed evita una blind colectomy che comporterebbe una più alta morbilità e una mortalità superiore al 25%. Zuckerman G., Prakash C.- Gastrointestinal Endoscopy ; 49:228 Bass B.L.,Alvarez C. – Surgery – 2001; 42:816 Caliendo

33 16 / 05 / /05/198416/05/1984


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