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Emorragie digestive Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità nel lume dellapparato digerente.

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Presentazione sul tema: "Emorragie digestive Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità nel lume dellapparato digerente."— Transcript della presentazione:

1 Emorragie digestive Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità nel lume dellapparato digerente

2 Emorragie Cenni storici VI secolo a.c.Descrizione di bendaggio emostatico di una ferita I secolo a.c.:Descrizione di sutura di una ferita I secolo d.c.:Raffigurazione di un angiostato XVI secolo:Invenzione del Tourniquet

3 Emorragie digestive Etiopatogenesi Il meccanismo del sanguinamento è lerosione diretta dei vasi per malattie, traumi, alterazione primitiva delle pareti vasali o per turbe della coagulazione. Una classificazione assolutamente omogenea delle cause è difficile.

4 Emorragie Digestive Lesioni infiammatorie Diverticolosi e diverticoliti Diverticolo di Meckel Digiunite necrotica Enterite segmentaria Ectopie congenite della mucosa gastrica ulcerate Tubercolosi Ileiti granulomatose aspecifiche Ileite ulcerosa Enteriti bacillari

5 Emorragie Digestive Lesioni traumatiche e/o meccaniche Rotture traumatiche Invaginazioni Perforazioni Corpi estranei Incarcerazione o strozzamento di anse Lesioni iatrogeniche Precocisuture non emostatiche, etc. Tardive granulomi da filo di sutura, sindromi dellansa cieca, rotture a livello di protesi vascolari

6 Emorragie Digestive Alterazioni o lesioni vascolari Angiomatosi Porpore e teleangectasia emorragica ereditaria (morbo di Rendu-Osler-Weber) Fissurazioni o rotture di aneurisma Trombosi mesenteriche infarto Vasculopatie uremiche Collagenopatie

7 Emorragie Digestive Neoplasie Polipi-poliposi familiare (sindrome di Peutz- Jaeghers) Carcinoide-carcinoma Lipoma Leiomioma-leiomiosarcoma Sarcoma melanoma

8 Emorragie Digestive Cause Generali Tossiche e fisiche ustioni estese metalli pesanti uremia Infettive Alterazioni della crasi ematica Leucosi Emoblastosi Mielomi Porpora trombocitopenica idiopatica Porpora di Schonlein-Henoch Sindromi emofiliche Coagulopatie da consumo Ipoprotrombinemie (primitive e secondarie)

9 Emorragie Digestive Diagnosi in Urgenza Anamnesi Esame clinico Endoscopia Radiologia (angiografia)

10 Emorragie digestive Modalità prevalenti del sanguinamento a seconda del distretto EmatemesiMelenaEnterorragia Esofago Stomaco- duodeno Digiuno-ileo /- Colon Retto

11 Possibili cause di emorragie digestive classificate a seconda dei vari distretti dellapparato digerente EsofagoStomaco-duodenoDigiuno-ileoColon-retto VariciUlcera pepticaLesioni infiammatorieDiverticoli NeoplasieVariciDiverticoli (Meckel)Polipi e poliposi EsofagiteGastriteEnteriti granulomatoseNeoplasie DiverticoliUlcera da stressNeoplasieColite ulcerosa Ulcera di BarrettNeoplasieMalformazioniColiti varia eziologia Corpi estraneiErnia iataleInvaginazioniLesioni ischemiche TraumiEmobiliaLesioni vascolariTraumi e corpi estranei S. di Mallory-WeissDiverticoliUlcere-perforazioniMalformazioni vascolari S. di BoheraweAneurismi fissuratiLesioni traumaticheEmorroidi Pseudocisti pancreatica Malattie sistemiche (emopatie) M. di Crohn Traumi Pat. Stomaco operato

12 Schema illustrante i possibili distretti di sanguinamento e la relativa modalità di estrinsecazione clinica come ematemesi, melena, o enterorragia

13 Emorragie digestive alte CauseIncidenza Ulcera peptica30-55% Ulcera gastrica15-25% Ulcera piloroduodenale15-40% Gastrite emorragica15-40% Ulcera da stress o gastrite erosiva5-25% Gastrite chimica5-15% Varici esofagee5-15% Sindrome Mallory-Weiss1-15% Carcinoma gastrico0-3% Varie5-25%

14 Emorragie digestive a livello esofageo Varici Neoplasie Benigne: polipi, emangiomi, leiomiomi Maligne: leiomiosarcomi, rabdomiosarcomi, melanosarcomi, carcinomi Esofagiti da caustici Endogeni: da reflusso gastroesofageo acido o alcalino da isole eterotopiche di mucosa gastrica (ulcera di Barret) Esogeni: ingestione accidentale o volontaria (a scopo suicida) Diverticoli: sanguinamento di ulcere diverticolari Sindrome di Mallory-Weiss: lacerazioni della mucosa e muscolaris mucosae a livello esofago-cardiale. Etilisti, favorita da violenti sforzi di vomito: il sanguinamento si verifica quando la fissurazione interessa rami arteriolari sottomucosi Corpi estranei-traumi Rottura di aneurismi aortici nel lume esofageo: condizione relativamente rara. Presuppone una prima fase di adesione, unazione erosiva e poi la fissurazione. Emorragie massive, morte improvvisa, reperto in genere autoptico Emopatie: causa indiretta di emorragie

15 Emorragie digestive Digiuno-ileo Le emorragie localizzate al di sotto del Treitz rappresentano una percentuale relativamente ridotta rispetto alle emorragie digestive in genere (3-10%). Anche a tale livello sono possibili forme massive e fulminanti, o minime e con scarso impegno generale. Le sedi possono essere diverse con origini assai eterogenee.

16 Emorragie digestive Digiuno-ileo Lesioni infiammatorie Diverticolosi e diverticoliti Diverticolo di Meckel Enterite segmentaria Enteriti attiniche Ectopie congenite di mucosa gastrica ulcerata Ileiti granulomatose Enetriti bacillari Lesioni traumatiche e/o meccaniche Rotture traumatiche Invaginazioni Perforazioni Corpi estranei Incarcerazione o strozzamento di anse Lesioni iatrogene Precoci Tardive suture non emostatiche, granulomi da filo di sutura, sindromi dellansa cieca, rotture a livello di protesi vascolari

17 Emorragie digestive Digiuno-ileo Alterazioni o lesioni vascolari Angiomatosi Porpore e teleangectasia emorragica ereditaria (m. di Rendu-Osler-Weber) Fissurazioni o rottura di aneurisma Trombosi mesenteriche-infarto Vasculopatie in caso di uremia Collagenopatie Neoplasie Polipi-poliposi familiare (sindrome di Peutz-Jaeghers) Carcinoide-carcinoma Lipoma Leioma-leiomiosarcoma Melanoma (metastasi) Cause generali Tossiche e fisiche Infettive Alterazioni della crasi ematica

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21 Emorragie digestive Fattori di rischio emorragico Età >60 aa Cardiopatie, affezioni respiratorie, epatiche, renali Alcoolismo, farmaci Ulcera, cancro

22 Emorragie digestive Principi generali di terapia durgenza Correzione ipovolemia Ripristino equilibrio elettrolitico ed acido- base Drenaggio naso-gastrico Evacuazione intestinale Emostasi conservativa Nutrizione parenterale

23 Emorragie digestive gastriche Terapia medica per il controllo della secrezione acida Controllo indiretto Idrossido di magnesio e di alluminio Perfusione di mannitolo isotonico Controllo diretto Cimetidina (provoca sonnolenza e confusione mentale) Ranitidina (più attiva della Cimetidina, con minori effetti collaterali e con azione contratturante sul LES) Nuovi farmaci (Omeprazolo, pantoprazolo)

24 Emorragie digestive gastriche Farmaci inbitori della secrezione gastrica Métiamide Cimetidina Ranitidina Somatostatina Glucagone Carbenoxolone Acido Tranexamico Prostaglandine Prostacicline

25 Emorragie digestive gastriche Azione lesiva specifica dellaspirina Ac. Acetilsalicilico PH 3.5 Non dissociato Fuoriuscita proteine plasmatiche PH gastrico PH gastrico Lesioni mucose (esfoliazioni) disepitelizzazione Retrodiffusione dellacido Secrezione pepsinogeno Danno capillare e venulare A PH 7 intracellulare la retrodiffusione dellacido libera idrogenioni

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27 Emorragie digestive alte Trattamento dellipertensione portale Monitoraggio funzioni e parametri vitali Trattamento shock ipovolemico Correzione squilibri riscontrati Inquadramento nosologico di base Diagnosi della natura e della sede della fonte emorragica Trattamento conservativo dellemostasi Prevenzione e/o trattamento dellencefalopatia Emostasi Trattamento in elezione Non emostasi Trattamento in Urgenza

28 Emorragie digestive alte Trattamento medico per il controllo dellafflusso arterioso e della pressione portale Vasopressina Uso sistemico o distrettuale Numerosi effetti collaterali Breve durata dazione Glipressina Glipressina (2 mg e.v. ogni 6 ore) Uso solo sistemico Durata dazione di circa 10 ore (sostanza depot) Nessuna attività fibrinolitica Minori effetti collaterali (inattiva sulla muscolatura liscia) Prostaglandine F 2 α Vasocostrizione mesenterica simile alla vasopressina Nessuna azione sulloutput cardiaco, sulla pressione arteriosa, sul flusso arterioso epatico Possibile uso distrettuale

29 Possibili vie di deflusso in corso di ipertensione portale Vena mesenterica inferiore Vena ombelicale Vena gastroepiploica sinistra Senza rischio di emorragia Rischio di emorragia Vasi brevi dello stomaco Vena coronaria stomacica Varici esofagee

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31 a) Sclerosi endoscopica delle varici;b) Perivenosa; c)Endovenosa

32 Resezione-anastomosi per varici, con luso di cucitrice circolare introflettente

33 Emorragie digestive alte Trattamento medico per il controllo della pressione portale Propanololo Diminuzione della frequenza cardiaca Migliore efflusso del distretto portale Diminuzione della pressione portale Possibile luso prolungato nella profilassi delle recidive emorragiche

34 Emorragie digestive alte Combinazioni terapeutiche meccanismo dazione misto Somatostatina Inibisce la liberazione di gastrina Riduce la secrezione cloridropeptica Riduce la pressione portale del 35% riducendo il flusso mesenterico Nessuna azione sulla gittata cardiaca, sulle resistenze periferiche, e di conseguenza sulla pressione arteriosa

35 Emorragie digestive basse Algoritmi di trattamentoOsservazione RianimazioneValutazioneEndoscopiaMonitoraggio Emorragia massiva Sanguinamento grave Arteriografia Diagnosi Neoplasie Exeresi chirurgica Intervento chirurgico Diagnosi Sede emorragica Perdita moderata Arresto emorragia Diagnosi non formulata Altre lesioni Infusione vasocostrittori Recidiva emorragica Sanguinamento minimo o arresto emorragia Osservazione e trattamento medico Arresto sanguinamento ripresa sanguinamento Esame baritato Diverticolosi Arresto emorragia

36 Emorragie digestive Per affrontare adeguatamente unemorragia il Medico deve possedere larga conoscenza oltre che delle cause anche degli effetti delle lesioni vascolari, connessi non soltanto alla sede, ma anche al calibro ed al tipo di vaso, ma soprattutto alla sua funzione. Per raggiungere il successo è opportuno acquisire nella fase formativa una somma di nozioni che non possono essere affidate soltanto allesperienza Giuseppe Zannini


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