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Reggio Emilia 12 Ottobre 2007 1 I disturbi di personalità associati ai DCA ed il loro trattamento MARINELLA DI STANI Centro Multidisciplinare Centro Multidisciplinare.

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1 Reggio Emilia 12 Ottobre I disturbi di personalità associati ai DCA ed il loro trattamento MARINELLA DI STANI Centro Multidisciplinare Centro Multidisciplinare Disturbi del Comportamento Alimentare- DSM-AUSL Ravenna

2 Reggio Emilia 12 Ottobre DSM (Diagnostic Statistic Manual of Psychiatry, APA) Diagnostic Statistic Manual of Psychiatry) Il DSM ( Diagnostic Statistic Manual of Psychiatry) è il manuale diagnostico che rappresenta la sistematica clinica delle malattie mentali, divenuto il vocabolario di base del linguaggio psichiatrico contemporaneo. La I edizione del DSM aveva 106 categorie diagnostiche. La II è stata pubblicata nel 68 e ne aveva 184. La terza nel 1980 (265). La revisione del DSM III è di sette anni dopo nel 1987 (292) Il DSM IV viene pubblicato nel 1994, con 308 categorie più dellultima edizione, Lultima è il DSM IV-TR. Anche se non è stato il DSM a introdurre il concetto di disturbo di personalità, è stato il DSM a codificarlo collocandolo su un asse diverso da quello della Diagnosi Clinica, a partire dal DSM III.

3 Reggio Emilia 12 Ottobre Fino al 1968 pertanto i DP rientravano tra le diagnosi psichiatriche, a partire dal DSM III (dal 1980) sono state distinte le diagnosi di Asse I e le diagnosi di Asse II e questa divisione è rimasta fino ad oggi. Una persona può avere una sindrome di più categorie diagnostiche di Asse I (AN, DOC etc.) e rientrare in una o più categorie diagnostiche di Asse II (DP). Come possiamo definire il disturbo di personalità? Il disturbo di personalità è definito dal DSM come un insieme di tratti di personalità rigidi e maladattivi che provocano sofferenza soggettiva, oppure una significativa compromissione nel funzionamento sociale o occupazionale. Questi insiemi di tratti, per definire un disturbo di personalità devono essere devianti e pervasivi.

4 Reggio Emilia 12 Ottobre La psichiatria si è sempre occupata molto del problema della personalità. La distinzione in 4 tipi (melanconico, collerico, sanguigno, flemmatico) a ognuno dei quali corrispondeva una diversa proporzione dei 4 umori, era un primo esempio di classificazione di tipi di personalità. Molti contributi allo studio della personalità e dei suoi disturbi sono venuti dalla psicanalisi nelle sue varie fasi di sviluppo: Abraham ha insistito sulla disfunzione di personalità riferita agli stadi psicosessuali dello sviluppo (modello pulsionale). La psicologia dellIo ha introdotto il tema dei meccanismi di difesa come gli elementi che strutturano un tipo di personalità rispetto a un altro. La psicologia delle relazioni oggettuali o la psicologia del sé hanno dato ulteriori contributi anche ai tentativi di interpretazione patogenetica del perché ognuno di noi si organizza come modo di stare al mondo, soprattutto in una maniera piuttosto che in unaltra. DP e Psicanalisi

5 Reggio Emilia 12 Ottobre I CLUSTER Cluster A DP paranoide: caratterizzato da diffidenza e sospettosità; DP schizoide: caratterizzato da ritiro totale e isolamento; DP schizotipico: caratterizzato da freddezza, incapacità di relazioni intime e bizzaria; Cluster B DP antisociale: caratterizzato da trasgressività; DP borderline: i cui elementi fondamentali sono linstabilità e limpulsività; DP istrionico: caratterizzato da teatralità ed egocentrismo; DP narcisistico: senso di grandiosità, indifferenza; Cluster C DP evitante: in cui il problema principale è il bisogno di tenere a distanza per paura del rifiuto; DP dipendente: in cui è centrale langoscia di separazione; DP ossessivo-compulsivo: con perfezionismo e controllo ripetitivo.

6 Reggio Emilia 12 Ottobre Esistono anche altre categorie: il DP passivo-aggressivo, Il DP sado-masochistico Il DP depressivo, ma i 3 cluster sono quelli in cui la maggior parte degli psichiatri concorda di raggruppare i principali DP. Una stessa persona può soddisfare i criteri di più DP di Asse II Le nostre pazienti anoressiche-bulimiche come risultano essere, se le studiamo dal punto di vista dei disturbi di personalità? Esistono strumenti che ci aiutano nella diagnosi di DP secondo il DSM? Cuzzolaro (2003) ne indica 3 che sono quelli forse più usati attualmente nella clinica e nella ricerca:

7 Reggio Emilia 12 Ottobre Il primo è il MCMI-III: Millon Clinical Multiaxial Inventory È un questionario autosomministrato composto da 175 item (30) Esiste una forma per gli adulti e una forma per gli adolescenti. Il secondo è il TCI-125 (Temperament Character Inventory 125) questionario che fornisce una misura delle 7 dimensioni della personalità e 25 tratti che definiscono temperamento e carattere: Ricerca di novità, Paura e quindi evitamento del pericolo Dipendenza dalle ricompense Persistenza Auto-Direttività Capacità di cooperare Self-trascendence È un questionario autosomministrato (versione intera 240; ridotta 125)

8 Reggio Emilia 12 Ottobre Il terzo è il più noto: SCID-II: Structural Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders, per adulti e adolescenti: L'Intervista consiste di una breve rassegna e di una serie di domande a risposta aperta, volte ad individuare le caratteristiche di base della personalità (60) Il Questionario di personalità autosomministrabile, che consente all'esaminatore di accelerare i tempi dell'intervista, in quanto permette di omettere le domande a cui il soggetto ha risposto negativamente. Composto da 119 domande (20).

9 Reggio Emilia 12 Ottobre Abbiamo visto quali sono i disturbi di personalità secondo la classificazione attuale, quali sono gli strumenti di valutazione per indagare e diagnosticare i DP, vediamo che succede alle nostre pazienti anoressiche-bulimiche: DP e DCA

10 Reggio Emilia 12 Ottobre Da unimportante metanalisi di Rosenvinge et al. (2000) sugli studi fra 1983 e 1998, emerge una spiccata comorbosità fra DCA e Disturbi di Personalità, con un valore medio del 58%; Una significativa prevalenza di combinazione con un Disturbo di Personalità del cluster-B (44%), con prevalenza del Disturbo Borderline e quello Istrionico, si ritrova nelle pz bulimiche (spesso con un passato di AN) rispetto alle anoressiche (Herzog 1992, Russell 2000); Un più frequente riscontro di Disturbi del Cluster-C dei DP per le pz anoressiche, in cui prevalgono il Disturbo Evitante, e quello Dipendente (Diaz et al.1998, 2000) ; Una struttura ossessiva di personalità o un Dp-doc sarebbero fattori di rischio, di predisposizione, allo sviluppo successivo di una AN.

11 Reggio Emilia 12 Ottobre Che vuol dire? Le persone che soffrono di AN ed in una fase successiva sviluppano una BN (o meglio ANp) sono quelle che hanno piuttosto tratti di personalità istrionica o borderline? Le persone che restano ancorate a una patologia di tipo anoressico sono quelle che hanno una struttura di personalità di tipo ossessivo-compulsivo? È un quesito di difficile soluzione, fare diagnosi di personalità in soggetti con DCA: Perché lesordio dei DCA è prevalente in adolescenza La condizione stessa di ammalarsi di AN o di BN influisce direttamente su molte delle caratteristiche su cui si costruisce la personalità adulta Esiste pertanto un grande rischio di sovrastima della presenza di DP.

12 Reggio Emilia 12 Ottobre Valutare il DP e aggiungerlo alla diagnosi categoriale della AN, distinta anche per sottotipo restrittivo o bulimico risulta pragmaticamente utile per una ragionata scelta terapeutica e per un corretto giudizio prognostico. Per vari Autori il DP influenza negativamente il decorso clinico e può incidere gravemente nei programmi di trattamento sia farmacologico, che psicoterapeutico dei DCA stessi; Chi ha ragione? Dovrebbero essere le ricerche empiriche a darci risposta. Un metodo individuato è lo studio della struttura di personalità delle anoressiche guarite, a 5-10 anni di distanza dalla guarigione.

13 Reggio Emilia 12 Ottobre In uno studio prospettico, ragazze con AN di tipo restrittivo sono state studiate a distanza di 8-10 anni dalla guarigione con scale di autovalutazione, non con la SCID, e sono state confrontate con 2 gruppi di controllo che non avevano mai sofferto di anoressia. È risultato che le ragazze anoressiche presentavano: una maggiore tendenza ad evitare i rischi, un maggior conformismo e dipendenza dalle autorità, un maggior controllo di se stesse e degli impulsi, un minor spirito di intrapendenza e una minor spontaneità. È un argomento a dimostrazione che forse chi si ammala di anoressia ha delle caratteristiche di personalità stabili, che persistono a distanza di molti anni dalla guarigione. È una ricerca che va invece contro lipotesi che i tratti di personalità siano come ingranati con la patologia anoressica. Se così fosse dovrebbero dileguarsi con lestinguersi della sintomatologia anoressica.

14 Reggio Emilia 12 Ottobre Un altro studio riguarda donne guarite da AN, esaminate in confronto con controlli normali e studiate con 2 strumenti: il Maudsley Obsessive Compulsive Inventory, questionario per i disturbi ossessivo-compulsivi, Il TCI-125, questionario di personalità tridimensionale Le ragazze guarite da molti anni dallanoressia avevano tutte punteggi elevati sul questionario dellossessività ed un deficit generale del controllo: levitamento dei rischi la dipendenza dalle ricompense. È una seconda ricerca che sembra confermare, in chi si ammala di anoressia, dei tratti di personalità stabili, soprattutto nellarea del cluster C.

15 Reggio Emilia 12 Ottobre Negli ultimi anni il DPB è stato considerato elemento centrale nella psicopatologia del comportamento bulimico: Leal et al.(2003) hanno ad esempio estrapolato 5 basi dimensionali nella BN: insoddisfazione corporea, restrizione alimentare, condotte purgative, instabilità emozionale, comportamento dissociale; Hanno suggerito lipotesi che la BN possa essere considerata una condizione patologica multidimensionale, in cui la dimensione di instabilità emozionale incorpori caratteristiche borderline, tendenti ad essere fortemente associate a comportamenti auto-frustranti e a sintomi depressivi.

16 Reggio Emilia 12 Ottobre La comorbosità psichiatrica fra DCA e DP può influenzare evoluzione e gravità del disordine alimentare, soprattutto in riferimento a: Elevati livelli di persistenza nellAN, Elevati livelli di impulsività nella BN, Auto-direttività (self-directiveness) bassa sia nella AN che nella BN,. Nevroticismo, alto in entrambe le patologie.

17 Reggio Emilia 12 Ottobre Il naturale decorso di BN e DCA NAS: studio prospettico a 5 anni di remissione, ricadute ed effetti della comorbidità con DP I pz con e senza DP associato a DCA non differiscono tra loro rispetto alla probabilità di remissione del DCA. ( Grilo CM. et Al., 2007) Grilo CM

18 Reggio Emilia 12 Ottobre IPOTESI INTERPRETATIVE Abbinamento casuale di differenti quadri sindromici in pazienti psichiatrici; Lesito espresso come DCA di una patologia di personalità originaria; La conseguenza clinica di una comune e sottostante vulnerabilità genetica o ambientale; Conseguente ipotesi di un continuum di personalità: AN e compulsività da un lato, BN ed impulsività dallaltro Western et al. (2001) hanno proposto, attraverso un approccio diagnostico misto sia categoriale che dimensionale di personalità, la distinzione di 3 tipologie di pazienti: un gruppo ad alto funzionamento/ perfezionista, un gruppo sottoposto a forte costrizione /ipercontrollato, un gruppo con emozionalità disregolata/ ipo-controllato

19 Reggio Emilia 12 Ottobre OSSERVAZIONI CLINICHE Riscontro clinico di una frequente mescolanza nei medesimi soggetti di sintomi anoressici e bulimici; Eterogeneità dei fattori di personalità, che talora mediante differenti strutture di personalità possono contribuire alla genesi di un medesimo DCA; Nella pratica clinica si osservano pazienti con una storia di AN binging-purging, comunemente associata ad un DP, ma che può poi rientrare sia nel cluster C, che in quello B; Di maggior e più recente interesse appaiono i tratti di personalità, come possibili predittori in campo clinico delle caratteristiche e dellesito dei DCA (Grilo et al., 2003, 2004).

20 Reggio Emilia 12 Ottobre Mettendo insieme molte ricerche empiriche sui fattori di rischio, Mary Connors (1999) ci mostra quelli individuati: Fattori fisici fondamentali per l insoddisfazione del corpo: essere donna, essere giovane, essere di razza bianca (le nere sono più portate allobesità), essere sovrappeso soprattutto per aumento di massa grassa, (avere grasso concentrato nella zona anche, cosce, sedere), avere una madre incline al sovrappeso. Fattori contestuali: avere una madre continuamente preoccupata per le diete, le calorie; avere una famiglia che dà molta importanza allaspetto fisico; vivere in un ambiente che idealizza la magrezza; essere stati derisi per sovrappeso durante linfanzia; appartenere ad una classe sociale socioeconomica più elevata rende più facilmente insoddisfatti del proprio aspetto; essere eterosessuali per le donne, per gli uomini è lomosessualità. Come si sviluppa un disturbo del comportamento alimentare?

21 Reggio Emilia 12 Ottobre Fattori di tipo evolutivo: la pubertà è momento in cui aumenta il rischio di essere insoddisfatti del proprio aspetto, linizio dei primi incontri eterossessuali; laumento delle preoccupazioni per il rendimento scolastico aumenta il rischio di insoddisfazione del corpo,; la discrepanza fra i modelli che ci offrono lambiente e la cultura di appartenenza e il corpo reale che ci troviamo ad avere. Tutti questi fattori fisici, contestuali, evolutivi, quando si sommano, contribuiscono ad aumentare il rischio di sviluppare un rapporto negativo col nostro corpo, ma non basta a spiegare lo sviluppo di un disturbo del comportamento alimentare.

22 Reggio Emilia 12 Ottobre Un secondo gruppo di fattori di rischio sono quelli per lo sviluppo di difficoltà nella autoregolazione. Che cosè lautoregolazione? È quella sorta di capacità interiore che permette a ciascuno di noi di smussare, attutire, assorbire i colpi, e mantenere un discreto equilibrio umorale, emotivo. Capita che non si abbia questa capacità, che lumore sia molto labile, instabile, e un controllo degli impulsi molto incerto (ad es. nella personaltià borderline).

23 Reggio Emilia 12 Ottobre Cè di sicuro una componente genetica, di predisposizione che ha a che fare col temperamento, base biologica della personalità. Poi alcune caratteristiche di personalità per le quali è molto utile il modello tridimensionale di Cloninger: levitamento dei rischi, la ricerca di novità la dipendenza dalle ricompense. Su queste 3 dimensioni chi soffre di ANr e chi soffre di ANp o di BN differisce abbastanza: levitamento dei rischi è molto marcato nelle persone con AN, molto meno in quelle con BN; la ricerca di novità e di sensazioni forti è molto marcata in chi soffre di BN, ha un segno negativo in chi soffre di AN, la dipendenza dalle ricompense è un tratto bulimico. Chi è più esposto ad avere difficoltà nellautoregolazione?

24 Reggio Emilia 12 Ottobre Ci sono poi fattori familiari che favoriscono lo sviluppo di difficoltà nellautoregolazione dellemozione e degli impulsi: linvischiamento familiare, lipercontrollo lo scarso incoraggiamento allautonomia, la mancanza di comunicazioni franche, aperte, il basso livello di esplicitazione delle questioni e dei problemi, le alte aspettative e ambizioni spesso segretamente molto elevate, di qui il continuo sentirsi inadeguati, la presenza di disturbi psicopatologici maggiori in famiglia, in particolare depressione Lultimo holding di fattori di rischio sono i fattori traumatici. gli abusi fisici, sessuali e emotivi, ma anche quellabuso al contrario la negligenza, la mancanza di cure.

25 Reggio Emilia 12 Ottobre Trauma infantile, personalità borderline e DCA Tra le conseguenze di un abuso infantile si segnalano disturbi sia sullAsse I che sullAsse II del DSM IV. Tra i disturbi sullAsse II, il trauma sembra aumentare il rischio di sviluppare un DP borderline, antisociale, evitante, paranoie o schizotipico, così come di un DCA. Sansone RA, Sansone LA. (2007)Sansone RASansone LA

26 Reggio Emilia 12 Ottobre Queste tre classi di fattori di rischio (temperamentali, familiari e traumatici) contribuiscono soprattutto allo sviluppo di 3 fenomeni: linstabilità affettiva, un basso e fragile livello di stima di sé uno stile di attaccamento soprattutto di tipo insicuro (per esempio in adolescenza disturbi di abuso e di dipendenza, disturbi affettivi, disturbi di personalità). Solo quando si combinano i due ordini di fattori di rischio aumentano sensibilmente le probabilità che si sviluppi un disturbo del comportamento alimentare.

27 Reggio Emilia 12 Ottobre Jeammet et al. (2000) hanno suggerito la presenza di specifici tratti psicopatologici precoci nella BN già evidenziabili in età puberale: preoccupazione per il peso, isolamento sociale, immagine negativa di sé e del proprio corpo, relazioni interpersonali distorte, stress psicosociali intensi; Formulando lipotesi che la prevenzione dei DCA debba essere rivolta soprattutto alletà peripuberale e ai suoi pattern di variabili psicopatologiche specifiche.

28 Reggio Emilia 12 Ottobre Legame tra severità dei sintomi DCA e comorbidità psichiatrica Studio svizzero su un campione di 277 donne con DCA (84 AN, 152 BN, 41 NAS) che ha valutato la comorbidità dei DCA con dist psichiatrici, Asse I e II DSM IV. I disordini affettivi e i dist. dansia sono risultati collegati con aumentate paura e preoccupazione relative al peso e alle forme corporee. La freq delle abbuffate e delle pratiche purgative sono associate a dist dansia (Asse I), dist da uso di sostanze e dist di pers del cluster B. In conclusione lo studio ha evidenziato che la comorbidità psichiatrica su entrambi gli Assi è correlata ad una maggior severità dei sintomi alimentari. Spindler ASpindler A, Milos G. (2007)Milos G

29 Reggio Emilia 12 Ottobre Autolesionismo e tentativi di suicidio in pz con BNp: lassociazione con la comorbidità psichiatrica Studio su 95 pz BNp che presentavano autolesionismo e tentativi di suicidio. Nessuna Diagnosi di Asse I si è riscontrato associato ad autolesionismo, mentre la fobia sociale e il Dist. Bipolare sono associati ai tentativi di suicidio. Predittori di comportamenti di tentato suicidio sono labuso infantile, i dist di pers del cluster B e una bassa capacità di darsi obiettivi nella vita. Comportamenti impulsivi autolesionistici sono correlati in modo significativo a DP del cluster C. Favaro AFavaro A., Santonastaso P.(2007)Santonastaso P

30 Reggio Emilia 12 Ottobre Farmaci e psicoterapia I dati sperimentali non riescono ancora a dimostrare che i farmaci possano svolgere un ruolo abituale nel trattamento dei DCA, specie se complicati da un DP; Lapproccio combinato o sequenziale (psico e farmacoterapico) risulta essere particolarmente indicato in tutti quei casi complicati dalla compresenza di altre patologie psichiatriche di Asse I e/o di Asse II, (maggior aderenza al trattamento psicoterapico) Si deve notare che i benefici a lungo termine dei protocolli di trattamento a breve termine sono stati dimostrati solo per la psicoterapia e non per i soli farmaci, e sono pochi i dati a lungo termine sulla combinazione dei due (Garner, Garfinkel, 2000).

31 Reggio Emilia 12 Ottobre Alcuni farmaci possono sicuramente influenzare, a medio-breve termine comportamenti alimentari patologici Delle varie classi di farmaci finora sperimentate, solo gli antidepressivi hanno dimostrato di possedere, come classe, effetti antibulimici Terapia farmacologica dei DCA Cuzzolaro 2002

32 Reggio Emilia 12 Ottobre Il ricorso a interventi psicofarmacologici appare giustificato, attualmente, soprattutto come ausilio terapeutico a breve-medio termine, inserito nel quadro di una strategia a lungo termine, multidimensionale, fondata su criteri clinici, più che diagnostici.

33 Reggio Emilia 12 Ottobre I Trattamenti Psicoterapeutici Il trattamento psicoterapeutico costituisce il fondamento della terapia per tutti i pazienti con DCA, in combinazione con il trattamento nutrizionale e psicosociale familiare La scelta del tipo di psicoterapia è collegata alla fase del disturbo, alle caratteristiche di struttura di personalità, al grado di maturità e risorse individuali della paziente Lefficacia dei trattamenti psicoterapeutici (cognitivi, interpersonali, psicoanalitici, sistemico-relazionali) che usano tecniche e procedimenti ottenendo effetti equivalenti, può dipendere da fattori aspecifici e comuni a tutti i trattamenti quali –Il rapporto empatico terapeuta-paziente –Il setting –La disponibilità ad uno schema concettuale di riferimento –La chiarezza delle procedure e il loro ruolo nelle varie fasi della terapia Nellultimo decennio abbiamo assistito, oltre ad un progressivo aumento delle psicoterapie disponibili per il trattamento dei DCA, lintegrazione tra i differenti approcci terapeutici (Gardner, Garfinkel, 1997, 2002).

34 Reggio Emilia 12 Ottobre Differenti cornici teoriche inquadrano: –una terapia familiare sistemico-relazionale, –un programma psicoeducativo, –una terapia individuale (e/o di gruppo) psicoanalitica ed una cognitivo-comportamentale –terapie espressive e tecniche psicomotorie Le difficoltà nel coordinare i vari saperi sono legate ai differenti modelli epistemologici di riferimento e di conseguenza, a difficoltà di linguaggio; La diversità di questi approcci potrebbe determinare un rischio di collisione, se non si creasse tra i diversi terapeuti una possibilità di dialogo e scambio che superi le differenze teoriche; Il fine è di rendere il loro concorso, ununità operativa, capace di interagire sinergicamente e dar vita ad un fine strumento diagnostico e terapeutico;

35 Reggio Emilia 12 Ottobre Conclusioni Le ricerche sulla comorbilità vanno approfondite con studi di tipo longitudinale prospettico su campioni estesi ed omogenei; Questo continuo lavoro psicometrico è necessario per completare lesperienza clinica, nello sforzo di affinare la definizione di DP e poter così sviluppare strategie terapeutiche adeguate; La maggiore efficacia del trattamento farmacologico risulta dovuta alla migliore aderenza alla psicoterapia ottenuta mediante la riduzione dei sintomi in comorbilità.

36 Reggio Emilia 12 Ottobre Lintervento psicofarmacologico può essere considerato un importante strumento terapeutico da inserire, insieme allaspetto nutrizionale e psicoterapeutico, in unottica di trattamento integrato (Ricca et al. 2003; Cuzzolaro 2003). La medicina delle evidenze dimostra che i trattamenti combinati farmacologici e psicologici sono superiori al singolo approccio psicoterapico, che a sua volta è superiore al singolo approccio farmacoterapico (a sua volta superiore al placebo). Inoltre il trattamento farmacologico da solo può essere considerato una terapia di prima linea, specialmente nella primary-care (Bellini & Merli 2004).

37 Reggio Emilia 12 Ottobre Bibliografia Abraham K. (1924): Tentativo di una storia evolutiva della libido sulla base della psicoanalisi dei disturbi psichici in Le nevrosi narcisistiche, Opere, v.1 American Psychiatric Association - Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition DSM-IVTM Washington D.C. - American Psychiatric Association, 1994 (trad. it., Milano, Masson, 1995) American Psychiatric Association, Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders (Revision). Am J Psychiatry 157, 1-39 (Suppl), M.Bellini, M.Cuzzolaro, M.Di Stani, L.Todeschini, C.Tamburini, I.Rossi Personality traits and possible early detection of eating disorders, VIII International ISSPD Congress Controversial Issues in Personality Disor-ders, Florence, October 9-12, 2003, Symposium S4 Eating Disorders and Personality. M.Bellini, M.Cuzzolaro, M.Di Stani, L.Todeschini, C.Tamburini, L.Ramieri, I.Rossi Indagine comparativa su pazienti-DCA con e senza comorbosità in Asse-II., Relazione al Simposio Interazione fra disturbi psichiatrici e disturbi di personalità: dalla diagnosi al trattamento, Congresso Nazion.Soc.Ital.Psicopatologia, Roma 23/02/ Abstr.Book. CORCOS M., FLAMENT M.F., GIRAUD M.J., PATERNITI S., LEDOUX S., ATGER F., JEAMMET P.: Early psychopathological signs in bulimia nervosa. A retrospective comparison of the period of puberty in bulimic and control girls. European Child Adolescence Psychiatry, 9: , 2000.

38 Reggio Emilia 12 Ottobre Cuzzolaro M. - Disturbi del comportamento alimentare in adolescenza - In: Trattato di Psicopatologia dell'adolescenza, a cura di M. Pissacroia, Piccin, Padova, 1997, M. Cuzzolaro -La terapia farmacologia dei disturbi del comportamento alimentare- Noos 2003 Genn. – Maggio vol. 9, n. 1: 49 – 66 Favaro AFavaro A., Santonastaso P., Monteleone P., Bellodi L., Mauri M., Rotondo A., Erzegovesi S., Maj M. J Affect Disord Jun 11Santonastaso PMonteleone PBellodi LMauri MRotondo A Erzegovesi SMaj M Garner DM and Garfinkel PE: Handbook of treatment for Eating Disorders. Guilford Press, New York, GRILLO C.M., Mc GLASHAN T.H.: Convergent and discriminat validity of DSM-IV Axis-II personality disorders criteria in adult outpatients with binge eating disorder. Comprehensive Psychiatry, 41: , MEYER C., LEUNG N., FEARY R., MANN B. Core-beliefs and bulimic symptomatology in non-eating-disordered women: the mediating role of borderline characteristics. International Journal of Eating Disorders, 30: , Spindler ASpindler A, Milos G. Eat Behav Aug;8(3): Milos G Sansone RASansone RA, Sansone LA. Eat Disord Jul-Sep;15(4):333-46Sansone LA WESTEN D., HARNDEN-FISCHER J.: Personality profiles in eating disorders: rethinking the distinction between Axis-I and Axis-II. American Journal of Psychiatry, 158: , 2001.WONDERLICH S.A., FULLERTON D., SWIFT W.J., KLEIN M.H.: Five-year outcome from eating disorders: relevance of personality disorders. International of Eating Disorders, 15: , 1994.


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