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IDROCEFALO POST-TRAUMATICO Diagnosi e trattamento D. Spagnoli, M.P. Schiariti U. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche Ospedale Maggiore Policlinico,

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Presentazione sul tema: "IDROCEFALO POST-TRAUMATICO Diagnosi e trattamento D. Spagnoli, M.P. Schiariti U. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche Ospedale Maggiore Policlinico,"— Transcript della presentazione:

1 IDROCEFALO POST-TRAUMATICO Diagnosi e trattamento D. Spagnoli, M.P. Schiariti U. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena Fondazione IRCCS, Milano

2 Idrocefalo normoteso secondario POST TRAUMATICO POST TRAUMATICO Post ESA Post ESA Post meningitico Post meningitico Da chirurgia fossa cranica posteriore Da chirurgia fossa cranica posteriore Da carcinomatosi leptomeningea Da carcinomatosi leptomeningea Successivo a RT o CHT Successivo a RT o CHT

3 Idrocefalo normoteso DIAGNOSI CLINICA DIAGNOSI CLINICA DIAGNOSI NEURORADIOLOGICA DIAGNOSI NEURORADIOLOGICA DIAGNOSI STRUMENTALE DIAGNOSI STRUMENTALE

4 DIAGNOSI CLINICA 1956 Triade di Adams-Hakim Deterioramento cognitivo Deterioramento cognitivo Disturbi della marcia Disturbi della marcia Incontinenza sfinterica Incontinenza sfinterica Idrocefalo normoteso idiopatico Idrocefalo normoteso idiopatico Idrocefalo normoteso secondario Idrocefalo normoteso secondario

5 DIAGNOSI CLINICA EVENTO Idrocefalo normoteso idiopatico 3 – 6 mesi

6 DIAGNOSI A.Marmarou J Neurosurg Evento Cambiamento clinico Cambiamento TC Intervallo temporale 1 mese

7 Arresto del miglioramento clinico del pazienteArresto del miglioramento clinico del paziente Regressione clinica del pazienteRegressione clinica del paziente COMA post traumatico DIAGNOSI CLINICA 1 mese 3 mesi

8 DIAGNOSI RADIOLOGICA A.Marmarou J Neurosurg Atrofia cerebrale 1 mese 3 mesi Dilatazione ventricolare Idrocefalo

9 DIAGNOSI STRUMENTALE A.Marmarou J Neurosurg Puntura lombare Puntura lombare Test di infusione (R out ) Test di infusione (R out ) PVI PVI PIC - normale PIC - normale R OUT - normale R OUT - normale PIC - normale PIC - normale R OUT - elevato R OUT - elevato PIC - elevato PIC - elevato R OUT - elevato R OUT - elevato Ventricolomegalia Idrocefalo 45%

10 DIAGNOSI RADIOLOGICA Corni frontali arrotondati Corni frontali arrotondati Corni temporali e III ventricolo dilatati Corni temporali e III ventricolo dilatati Solchi della convessità normali Solchi della convessità normali Solchi della convessità assenti Solchi della convessità assenti Quadro TC S.K.Gudeman Radiology, 1981

11 DIAGNOSI RADIOLOGICA Quadro TC Corni temporali e III ventricolo dilatati Corni temporali e III ventricolo dilatati Solchi della convessità presenti Solchi della convessità presenti

12 DIAGNOSI RADIOLOGICA Quadro TC Corni frontali arrotondati Corni frontali arrotondati Solchi della convessità assenti Solchi della convessità assenti

13 DIAGNOSI RADIOLOGICA Quadro RM Flow void acquedotto di Silvio Flow void acquedotto di Silvio Riassorbimento transependimale Riassorbimento transependimale

14 Dopo 3 mesi? Atrofia cerebrale Idrocefalo normoteso FALSI NEGATIVI ? EVOLUZIONE ?

15 DIAGNOSI CLINICA e NEURORADIOLOGICA NON SUFFICIENTE DIAGNOSI STRUMENTALE Studio fisiopatologia circolo liquorale

16 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) Puntura Lombare e drenaggio ml TAP TEST Derivazione Spino Esterna e drenaggio 200 ml/die per 3-5 gg Alta predittività Wikkelso, Acta Neurochir Scan 1982 Wikkelso, Acta Neurochir Scan 1982 Bassa specificità Malm, Acta Neurochir 1985 Malm, Acta Neurochir 1985

17 Non aggiunge accuratezza allinsieme clinica/radiologia Vanneste, Arch Neurol 1982 Vanneste, Arch Neurol 1982 Valore predittivo non attendibile Larsson, Acta Neurol Scan 1994 Larsson, Acta Neurol Scan 1994 CISTERNOGRAFIA DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva)

18 REGISTRAZIONE CONTINUA DELLA PIC Patofisiologia dellIDROCEFALO NORMOTESO: episodici e non elevati della PIC nel episodici e non elevati della PIC nel 10-90% del tempo di registrazione (onde B) 10-90% del tempo di registrazione (onde B) Symon, J Neurosurg 1975 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva)

19 REGISTRAZIONE PIC 1.Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna Metodica DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva)

20 REGISTRAZIONE PIC Metodica 2. Collegamento con trasduttore di pressione e sistema di rilevazione di pressione video

21 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica 3. Collegamento con trascrittore su carta e/o sistema computerizzato a monitor

22 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) REGISTRAZIONE PIC Metodica 4. Il paziente rimane in decubito supino preferenziale con il trasduttore sempre a livello del trago 5. Il sistema è mantenuto in lettura per ore al fine di ottenere un tracciato

23 Normale Patologico TRACCIATI di registrazione della PIC

24 Onde C fisiologiche : variazioni di pressione durante il battito cardiaco (onde arteriose) Onde C patologiche : eccessivo rialzo pressorio > di 4 mmHg TRACCIATI di registrazione della PIC

25 Onde B fisiologiche : variazioni di pressione durante la respirazione Onde B patologiche : eccessivi rialzi pressori fino a mmHg TRACCIATI di registrazione della PIC

26 Onde A o onde plateau : sempre patologiche, rialzo pressorio della durata di 2-5 min TRACCIATI di registrazione della PIC

27 Test positivo se ONDE B presenti in più del 50% del tracciato REGISTRAZIONE PIC DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva)

28 Predittività attendibile Symon, J Neurosurg 1975 Symon, J Neurosurg 1975 Crockhard, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1977 Crockhard, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1977 Miglioramento clinico nel 96% dei casi con correlazione statistica fra frequenza relativa delle onde patologiche Raftopoulos, Neurosurg 1994 Raftopoulos, Neurosurg 1994 Non è un test di routine Vanneste, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1990 Vanneste, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1990 Vanneste, J Neurol 2000 Vanneste, J Neurol 2000 REGISTRAZIONE PIC DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva)

29 1.Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna e connessione con pompa di infusione (50 cc di fisiologica, vel infusione 1,5ml/min) TEST DI INFUSIONE LOMBARE DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) Metodica

30 2. Collegamento con trasduttore di pressione, sistema di rilevazione di pressione video e trascrittore su carta 3. Rilevazione delle pressioni iniziali, di risposta allinfusione e finale; calcolo R out DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica

31 Molto dibattuto il limite tra normale e patologico Vanneste, J Neurol 2000 Vanneste, J Neurol 2000 Oltre il 12,5 mmHg/ml/min è patologico Borgesen, Acta Neurochir 1984 Borgesen, Acta Neurochir 1984 Fino a 16 mmHg/ml/min: correlazione lineare con i risultati Boon, J Neurosurg 1997 Boon, J Neurosurg 1997 Oltre il 16/18 mmHg/ml/min non ci sono ulteriori vantaggi Kahlon, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 2002 Kahlon, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 2002 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica

32 Maggiore consenso per 18 mmHg/ml/min Vanneste, J Neurol 2000 Vanneste, J Neurol 2000 Non relazioni significative tra R out e profilo della PIC Eide, Acta Neurol Scand 2003 Eide, Acta Neurol Scand 2003 Sensibilità dell80% per R out e del 96% per R out e Tap test Kahlon, JNeurol Neurosurg and Psychiatry 2002 Kahlon, JNeurol Neurosurg and Psychiatry 2002 DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva) TEST DI INFUSIONE LOMBARE Metodica

33 ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO 1° Ricovero Registrazione spinale della PIC > 18 h Registrazione spinale della PIC > 18 h Liquorcoltura Liquorcoltura Dimissione > 2 settimane Dimissione > 2 settimane Registrazione PIC positiva onde B patologiche > 50% ± onde A

34 ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO 1° Ricovero Test di infusione (R out ) Test di infusione (R out ) Tap test Tap test Dimissione > 2 settimane Dimissione > 2 settimane Rout > 16 mmHg/ml/min o Tap test positivo

35 2° Ricovero Intervento DVP Intervento DVP Valvola programmabile medio-alta pressione ( mmH20) TC + visita ambulatoriale 2 settimane post-op ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO

36 Fisiopatologia circolazione liquorale permette una diagnosi più precisa amplia le indicazioni chirurgiche migliora la prognosi

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