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Il test da sforzo in Medicina dello Sport Alberto Ciacciarelli Istituto di Medicina dello Sport CONI - FMSI di Verona.

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Presentazione sul tema: "Il test da sforzo in Medicina dello Sport Alberto Ciacciarelli Istituto di Medicina dello Sport CONI - FMSI di Verona."— Transcript della presentazione:

1 Il test da sforzo in Medicina dello Sport Alberto Ciacciarelli Istituto di Medicina dello Sport CONI - FMSI di Verona

2 IL TEST DA SFORZO

3 MODALITA DI SFORZO Step test; Cicloergometro; Treadmill.

4 STEP TEST Salire e scendere per 30 volte al minuto e per tre minuti uno scalino di altezza variabile secondo la statura: 30 cm se statura <150 cm, 40 cm tra 150 e 175 cm, 50 cm oltre. VANTAGGI - Semplice esecuzione; - Rapidità di esecuzione; - Basso costo SVANTAGGI - Difficoltà di monitorizz. - F.C. submassimale

5 CICLOERGOMETRO - Sforzo di tipo triangolare; - Frequenza di pedalata al minuto; - Incrementi di carico (Watt) ogni 2 minuti: 50 Watt per i maschi allenati, 30 per quelli non allenati e per le atlete; - Raggiungimento della FC massima teorica per letà; - Monitorizzazione continua dellECG con registrazioni ad ogni incremento di carico (e qualora compaiano aritmie o alteraz. della ripolarizzazione); - Misurazione della PAO ad ogni incremento di carico F.C. massima teorica per letà: età

6 NASTRO TRASPORTATORE (TREADMILL) - Incrementi della velocità di 1-2 Km ogni 2-4 minuti; - Inclinazione dell1% per velocità >12 Km/h.

7 UTILIZZO DEL TEST DA SFORZO IN MEDICINA DELLO SPORT Esclusione della c. ischemica; Valutazione dellatleta con anomalie ECG; Studio dellatleta con aritmie; Valutazione dellatleta iperteso; Valutazione funzionale dellatleta. Esclusione della c. ischemica; Valutazione dellatleta con anomalie ECG; Studio dellatleta con aritmie; Valutazione dellatleta iperteso; Valutazione funzionale dellatleta.

8 IL TEOREMA DI BAYES cosa fa? Mette in correlazione la probabilità di malattia di un paziente prima dellesecuzione di un test (PROBABILITA PRE-TEST) con la probabilità di malattia dopo la sua esecuzione (PROBABILITA POST-TEST).

9 La probabilità che, dato un test con esito positivo, il soggetto sia realmente malato, dipende da: PROBABILITA A PRIORI DELLA MALATTIA; SENSIBILITA del test; SPECIFICITA del test. La probabilità che, dato un test con esito positivo, il soggetto sia realmente malato, dipende da: PROBABILITA A PRIORI DELLA MALATTIA; SENSIBILITA del test; SPECIFICITA del test. IL TEOREMA DI BAYES cosa dice?

10 DA COSA DIPENDE LA PROBABILITA A PRIORI? Età; Sesso; Presenza di Fattori di Rischio; Presenza e caratteristiche del dolore toracico (soprattutto). Età; Sesso; Presenza di Fattori di Rischio; Presenza e caratteristiche del dolore toracico (soprattutto).

11 rischio rischio fattore di di Condizione che si associa in modo stretto ad un fenomeno

12 STILI DI VITA E CARATTERISTICHE ASSOCIATE AD UN ELEVATO RISCHIO DI FUTURI EVENTI CARDIOVASCOLARI STILI DI VITA - Inattività fisica - Dieta ricca di grassi saturi, colesterolo e calorie - Abitudine al fumo di tabacco - Consumo eccessivo di alcolici CARATTERISTICHE BIOCHIMICHE - BIOLOGICHE (modificabili) - Elevati valori di Colesterolo tot. e LDL - Ipertensione arteriosa - Valori bassi di colesterolo HDL - Iperglicemia/Diabete - Elevati valori di Trigliceridi - Obesità - Fattori trombotici CARATTERISTICHE PERSONALI (non modificabili) - Età - Sesso - Storia familiare di C.I. o altre malattie vascolari aterosclerotiche in età precoce (uomini<55 aa; donne<65 aa) - Storia personale di C.I. o altre malattie vascolari aterosclerotiche

13 ANGINA TIPICA Localizzazione retrosternale Localizzazione retrosternale Da sforzo (maggioranza dei casi) Da sforzo (maggioranza dei casi) Breve durata (<15) Breve durata (<15) Sensibile TNT Sensibile TNT Localizzazione retrosternale Localizzazione retrosternale Da sforzo (maggioranza dei casi) Da sforzo (maggioranza dei casi) Breve durata (<15) Breve durata (<15) Sensibile TNT Sensibile TNT Due delle caratteristiche della. tipica Una o nessuna delle caratteristiche della. tipica ANGINA ATIPICA DOLORE TORACICO NON ANGINOSO DOLORE IL DOLORE

14 SENSIBILITA Rappresenta la misura dellaffidabilità del test nellidentificare la presenza di malattia ovvero la percentuale di soggetti con test positivo rispetto a tutti quelli studiati aventi una coronaropatia; Più è elevata e minore sarà il n° di falsi negativi. Rappresenta la misura dellaffidabilità del test nellidentificare la presenza di malattia ovvero la percentuale di soggetti con test positivo rispetto a tutti quelli studiati aventi una coronaropatia; Più è elevata e minore sarà il n° di falsi negativi.

15 SENSIBILITA E SPECIFICITA SONO TRA LORO INVERSAMENTE CORRELATE SPECIFICITA Rappresenta la misura dellaffidabilità del test nellidentificare lassenza di malattia ovvero la percentuale di soggetti con test negativo rispetto a tutti quelli studiati aventi coronarie angiografi- camente indenni; Più è elevata e minore sarà il n° di falsi positivi. Rappresenta la misura dellaffidabilità del test nellidentificare lassenza di malattia ovvero la percentuale di soggetti con test negativo rispetto a tutti quelli studiati aventi coronarie angiografi- camente indenni; Più è elevata e minore sarà il n° di falsi positivi.

16 SENSIBILITA E SPECIFICITA DEL TEST DA SFORZO Dati da 147 studi per un totale di soggetti, tutti sottoposti a test da sforzo e coronarografia. - SENSIBILITA media 66% (range ) - SPECIFICITA media 84% (range ) Dati da 147 studi per un totale di soggetti, tutti sottoposti a test da sforzo e coronarografia. - SENSIBILITA media 66% (range ) - SPECIFICITA media 84% (range )

17 IL VALORE PREDITTIVO Definisce la percentuale di soggetti correttamente individuati. Distinguiamo un valore predittivo: Positivo: % di soggetti con test anormale effettivamente malati; Negativo: % di soggetti con test normale effettivamente sani. Definisce la percentuale di soggetti correttamente individuati. Distinguiamo un valore predittivo: Positivo: % di soggetti con test anormale effettivamente malati; Negativo: % di soggetti con test normale effettivamente sani.

18 LACCURATEZZA E la percentuale di risultati corretti (veri positivi+veri negativi) in rapporto al numero totale dei test eseguiti. E la percentuale di risultati corretti (veri positivi+veri negativi) in rapporto al numero totale dei test eseguiti.

19 ASINTOMATIC I Età Uomini Donne ± ± ± ± ± ± ± ±0.6 DOLORE PRECORDIALE NON ANGINOSO Età Uomini Donne ± ± ± ± ± ± ± ±1.9 ANGINA ATIPICA Età Uomini Donne ± ± ± ± ± ± ± ±2.4 ANGINA TIPICA Età Uomini Donne ± ± ± ± ± ± ± ±1.0 LA PROBABILITA A PRIORI Diamond GA, Forrester JS: Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease N ENGL J MED 1979;300:1350-8

20 Probabilità Aumento % Diminuzione % Pre-test dopo ECG positivo dopo ECG negativo APPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYES

21 Probabilità Aumento % Diminuzione % Pre-test dopo Tallio positivo dopo Tallio negativo APPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYES

22 Test da sforzo - + Paz. sano incerto Scintigrafia - + sano incerto Anche se entrambi i test sono positivi, non è raggiunta la significatività statistica I test sono più utili per escludere la malattia SOGGETTI CON BASSA PROBABILITA A PRIORI (<13%)

23 LA PROBABILITA A PRIORI BASSA: LA REGOLA IN MEDICINA DELLO SPORT. Visita di idoneità ad un maschio di 30 anni asintomatico, senza fattori di rischio. Probabilità pre-test: 1.9 ± 0.3; Test da sforzo positivo: la probabilità passa a circa 2.1%; Test negativo: la probabilità scende a 1.9%. Visita di idoneità ad un maschio di 30 anni asintomatico, senza fattori di rischio. Probabilità pre-test: 1.9 ± 0.3; Test da sforzo positivo: la probabilità passa a circa 2.1%; Test negativo: la probabilità scende a 1.9%. Commento: quale utilità dal test?

24 SE FACCIAMO NEL NOSTRO MASCHIO, POSITIVO AL TEST DA SFORZO, UNA SCINTIGRAFIA: COSA SUCCEDE? Probabilità pre-test: 6.76%; Scintigrafia positiva: probabilità 8.84%; Scintigrafia negativa: 6.49%. Probabilità pre-test: 6.76%; Scintigrafia positiva: probabilità 8.84%; Scintigrafia negativa: 6.49%. Commento: cosa facciamo se è positiva? Coronarografia?

25 Test da sforzo + - malato incerto Scintigrafia - + incerto Il test da sforzo positivo è diagnostico SOGGETTI CON PROBABILITA A PRIORI ELEVATA (>75%)

26 LA PROBABILITA A PRIORI ELEVATA Maschio di 50 aa con angina tipica. Probabilità pre-test: 92±0.6; Test positivo: 99.82%; Test negativo: 67.81%. Maschio di 50 aa con angina tipica. Probabilità pre-test: 92±0.6; Test positivo: 99.82%; Test negativo: 67.81%. Commento: In una donna occorre una probabilità pre-test di 90.6±1 (età aa + angina tipica) per avere una situazione analoga.

27 IN PRATICA… Quando la probabilità pre-test è bassa,il valore predittivo di un risultato negativo è eccellente, mentre il valore di un risultato positivo è molto modesto; Quando la probabilità è elevata, il valore di un risultato negativo è poco affidabile, mentre è eccellente quello di un risultato positivo.

28 IMA da <48 ore; Angina instabile; Aritmie sintomatiche non controllate o con instabilità emodinamica; Stenosi aortica grave/sintomatica; Scompenso non controllato; Embolia o infarto polmonare; Miocardite o pericardite acuta; Aneurisma aortico. Stenosi tronco comune; Stenosi aortica; Ipertensione arter. grave (PAS >200 mm Hg o PAD >110 mm Hg); Anomalie elettrolitiche; Tachi/bradiaritmie; CMPI; BAV di alto grado; Incapacità fisica di eseguire il test. CONTROINDICAZIONI ALLA PROVA DA SFORZO Aritmie gravi che richiedono defibrillazione 1:1250 Infarto del miocardio 1:2500 Morte <1: ASSOLUTERELATIVE

29 CAUSE DI FALSA POSITIVITA DEL TEST DA SFORZO. Sesso femminile;. Iperventilazione;. Variazioni ortostatiche;. Ipertrofia ventricolare sinistra;. Prolasso mitralico.. Sesso femminile;. Iperventilazione;. Variazioni ortostatiche;. Ipertrofia ventricolare sinistra;. Prolasso mitralico.

30 . Durata esercizio. Durata esercizio. Frequenza cardiaca (Doppio prodotto). Frequenza cardiaca (Doppio prodotto). P.A.O. Comportamento. P.A.O. Comportamento. Tratto STMomento di comparsa del sottoslivell. Entità ed estensione del sottoslivell.. Tratto STMomento di comparsa del sottoslivell. Entità ed estensione del sottoslivell.. Comparsa di angina. Comparsa di angina PARAMETRI DA VALUTARE IL TEST DA SFORZO

31 Poletti G. et al. MED SPORT 1998;51: Indicazioni e ruolo del test da sforzo massimale nella concessione dellidoneità sportiva agonistica test;. Risultati suddivisi per fasce detà: 34aa, 35-39, 40;. 16 casi positivi (2.95%), tutti tra gli over 40;. 8 conferme (1.48%, età 42-68, media 54.5) di c. ischemica. TEST DA SFORZO: QUALE RUOLO NELLO SCREENING DELLATLETA?

32 Cecchetti F. et al. MED SPORT 1998;51:91-6 Utilizzazione del test da sforzo massimale nella concessione dellidoneità agonistica ad atleti in età medio-avanzata. 505 test in soggetti over 35;. 8 test positivi (1.6%), tutti maschi tra i 49 e i 68 aa (media 55.3);. 5 conferme (0.99%) di c. ischemica. SOLO OLTRE UNA DATA ETA?

33 Servizio di Medicina dello Sport ASL 22 Bussolengo (VR ) Alessio Istituto di Medicina dello Sport CONI-FMSI Verona Alberto 2598 TEST DA SFORZO ( )

34 MOTIVO DEL TEST 2598 TEST

35 POSITIVI: 10 (0.38%), maschi; ETA anni (media 49.5); FOLLOW-UP: 3 conferme di C.I. (età 44, 52 e 64 aa), 2 CMPI (29 e 35 aa), 5 non conf.; ETA DEI POSITIVI SENZA LE 2 CMPI: aa (media 53.8). C. ISCHEMICA ACCERTATA: 3 CASI (0.11% DI TUTTI I TEST)

36 RAPPORTO COSTO/BENEFICIO DEL TEST DA SFORZO COME SCREENING Lutilità del test da sforzo come indagine di screening nella popolazione atletica giovanile è controversa: in particolare la bassa prevalenza della c. ischemica fa apparire il rapporto costo/beneficio decisamente sfavorevole.


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