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Bollettino dinformazione sui farmaci Min. della Salute. n. 5-6 2004.

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1 Bollettino dinformazione sui farmaci Min. della Salute. n

2 N. (migliaia) Proiezione del n. di persone > 60 anni con malattie croniche in Gran Bretagna dal 1996 al 2066

3 Totale Angina Pectoris6,18,38,07,67,3 Infarto del Miocardio5,98,78,27,47,3 Aritmia18,422,126,526,722,4 Ipertensione Arteriosa60,067,466,664,764,0 Scompenso Cardiaco3,76,57,711,86,5 Diabete11,715,514,111,913,2 - Tipo I0,3 0,20,3 - Tipo II10,915,113,411,412,6 Ridotta Tolleranza ai Carboidrati5,96,94,15,15,6 Osteoartrosi61,759,861,160,260,9 Broncopneumopatia Cronica19,119,924,022,520,9 Arteriopatia Periferica4,87,07,98,76,5 Prevalenza percentuale delle patologie internistiche indagate nellanziano in Italia, per classe d'età (Studio ILSA)

4 Uso dei farmaci nellanziano dati della letteratura internazionale n 2/3 degli anziani assumono regolarmente farmaci n 1/3 delle prescrizioni di farmaci sono per persone di età >65 anni n Quasi il 90% sono prescrizioni ripetute n Circa 1/4 degli utilizzatori non vede un medico per un anno o più

5 Prescrizioni per età negli USA (N. farmaci per persona/anno)

6 maschifemmine Utilizzo di farmaci da prescrizione nella popolazione di diverse età negli USA (Kaufman DW, JAMA 2002)

7 maschifemmine Utilizzo di qualsiasi farmaco (prescrizione e OTC) nella popolazione di diverse età negli USA (Kaufman DW, JAMA 2002)

8 Prescrizione farmaci negli USA n Anziani ambulatoriali 9-13 prescrizioni per anno (nuove e ripetute) n 5.7 farmaci per paziente anziano n Anziani in casa di cura mediamente usano 7 farmaci contemporaneamente UCSF Division of Geriatric Primary Care, USA

9 Farmaci da banco negli USA n Gli anziani assumono in media 2-4 farmaci da banco giornalmente n Circa 1/3-1/2 degli anziani usa lassativi - molti di loro non ne hanno bisogno n FANS, antistaminici e antiulcera sono disponibili senza prescrizione, e tutti possono causare gravi reazioni avverse UCSF Division of Geriatric Primary Care, USA

10 Consumo farmaci in Finlandia Persone di età > 65 anni - 15% della popolazione utilizzano più della metà dei medicinali 40% del costo totale della spesa farmaceutica Persone di età > 75 anni - 7% della popolazione utilizzano un terzo di tutti i medicinali E raro che gli anziani non utilizzino farmaci Kuopio Centre of Geriatric Nutrition and Drug Research

11 Cambiamenti nelluso dei farmaci negli anni 90 in Finlandia Non utilizzatori di farmaci tra gli anziani anni da 28% a 15% anni da 14% a 7% > 85 anni da 7% a 3% Kuopio Centre of Geriatric Nutrition and Drug Research

12 Numero di farmaci utilizzati dagli anziani in alcuni paesi europei Numero medio di farmaci/persona (età media anni) –Svezia 7.6 (SD + 2.9) –Danimarca 6.8 (SD + 2.3) –Germania7.5 (SD + 2.7) –Portogallo 6.5 (SD + 2.0) –Irlanda del Nord6.2 (SD + 2.0) –EIRE 6.6 (SD + 2.2) Kuopio Centre of Geriatric Nutrition and Drug Research

13 Lanalisi delluso dei farmaci nella popolazione evidenzia che sette persone su dieci hanno ricevuto nel corso del 2004 almeno una prescrizione. La spesa ed il consumo aumentano con letà: un assistibile con oltre 75 anni di età comporta una spesa di 11 volte superiore a quella di una persona con età compresa tra 25 e 34 anni. La popolazione con più di 65 anni assorbe il 60% della spesa e delle dosi di farmaci consumati mentre rappresenta il 22,3% della popolazione. Luso dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale 2004

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18 Uso farmaci in Italia: farmaci app. cardiovascolare

19 Uso farmaci in Italia: farmaci del sangue e app. emopoietico

20 Uso farmaci in Italia: farmaci app. gastrointestinale

21 Uso farmaci in Italia: farmaci SNC

22 Uso farmaci in Italia: farmaci app. muscolo-scheletrico

23 Uso farmaci in Italia: farmaci app. genito-urinario e ormoni sessuali

24 Perchè gli anziani sono a maggior rischio nelluso dei farmaci? Fattori legati al paziente –Modificazione farmacocinetiche –Modificazioni farmacodinamiche –Presenza più patologie –Polifarmacia: interazioni tra farmaci –Minori riserve fisiologiche –Fragilità Fattori legati al sistema sanitario –Frammentazione delle cure (più medici prescrittori) –Inadeguato traning nel trattare lanziano

25 Modificazioni farmacocinetiche nellanziano Gastro- intestinale Assorbimento Distribuzione Metabolismo Escrezione Eliminazione Azione Farmaco Plasma Accumulo nel corpo

26 Cambiamenti nellanziano che influenzano la cinetica dei farmaci n Assorbimento n Trasferimento attivo n Composizione corporea n Massa magra n Grassi n Albumine plasmatiche (dal 15 al 25% in meno) n Acqua corporea (fino 15% in meno) n Metabolismo epatico n Enzimi microsomiali n Clearance renale

27 n Farmaci idrosolubili: es. litio, aminoglicosidi, alcool, digossina –Aumento livelli serici n Farmaci liposolubili: diazepam, tiopentale, trazadone –Emività incrementata per laumento dei grassi Esempi di modifiche nel volume di distribuzione dei farmaci

28 Legame alle proteine n Diminuzione delle albumine associata a malattie croniche: es. malnutrizione, patologie epatiche e renali. n Farmaci molto legati alle proteine plasmatiche avranno una più elevata quota di farmaco attivo (non legato). n Esempi di tali farmaci sono: ceftriaxone, diazepam, fenitoina, warfarin.

29 Metabolismo epatico n Diminuita dimensione del fegato e del flusso sanguigno epatico. n Il flusso sanguigno regionale al fegato alletà di 65 anni è ridotto del 40-45% paragonato ad un soggetto di 25 anni. n La clearance epatica di molti farmaci può così essere ridotta. n Effetti di patologie: congestione epatica da insuff. cardiaca diminuisce il metabolismo del warfarin con aumentata risposta farmacologica. n Effetti ambientali: il fumo stimola gli enzimi epatici con aumento della clearance della teofillina.

30 Metabolismo dei farmaci nellanziano Il metabolismo di fase I, attuato dal sistema citocromiale epatico P450, produce metaboliti che possono essere farmacologicamente attivi. Nellanziano spesso si osserva una diminuzione nel metabolismo di fase I e molte reazioni enzimatiche del sistema del citocromo P450 rallentano in maniera considerevole con letà. Il metabolismo di fase II (glucuroconiugazione, sulfoconiugazione, acetilazione) che normalmente porta a formazione di metaboliti inattivi non è generalmente influenzato dalletà.

31 Modificazioni nelleliminazione Nelle persone anziane la capacità renale di eliminare I farmaci è circa la metà che negli adulti. La filtrazione glomerulare diminuisce di circa 1% per anno dopo i 30 anni di età. Farmaci liposolubili nellanziano permangono per un tempo maggiore Ad esempio lemività del diazepam può modificarsi da 1 giorno (adulto) a parecchi giorni, anche fino ad una settimana, nellanziano

32 Età (anni) % Glomeruli sclerotici maschi femmine Relazione tra età e glomerulosclerosi nelluomo (Neugarten et al. Am. J. Kidney Dis. 1999)

33 Alterazione risposte farmacodinamiche nellanziano RecettoreTessutoDensità e/o sensibilità Recettoriale MuscarinicoCervelloDiminuita Ormone ParatiroideoReneDiminuita Beta adrenergicoCuoreLieve riduzione Alfa1 adrenergicoFegatoDiminuita Dopamina D1CervelloDiminuita Dopamina D2CervelloAumentata Serotonina 5HT1D e 5HT2CervelloDiminuita CervelloDiminuita OpioidiCervelloDiminuita

34 Cambiamenti nellanziano che influenzano la farmacodinamica n Sensibilità SNC n Meccanismi coagulativi n Sensibilità recettori adrenergici n Benzodiazepine, alcool e oppioidi più attivi n Anticoagulanti più potenti n Beta-bloccanti meno efficaci

35 Modificazioni omeostatiche nellanziano n Sensibilità barocettori n Ipotensione posturale n Termoregolazione n ipotermia

36 FattoriGiovani Adulti Anziani Epatopatia/CYP3A4 +++ Genetica/CYP2Ds ++ Genetica/CYP2C9/19 ++ Nefropatia ++++ Cardiopatia -++ Politerapia Prevalenza differenziale in adulti ed anziani di vari fattori che influenzano la farmacocinetica

37 La polifarmacia è aumentata - più anni più farmaci Polifarmacia (> 5 farmaci) e grande polifarmacia (>10 farmaci) in aumento Donne di età > 85 anni Due su tre usano più di 5 farmaci Una su tre usa almeno 10 farmaci Kuopio Centre of Geriatric Nutrition and Drug Research

38 INCIDENZA DI ADR IN RELAZIONE AL NUMERO DI FARMACI PRESCRITTI Numero di farmaci prescritti May FE et al. Clin Pharmacol Ther 1977; 22: 322

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40 6.5% di pazienti ricoverati in ospedale ha un ADR da interazione tra farmaci (Manchon et al. Rev Med Interne 1989; 10: 521-5) Più di 2000 interazioni identificate Più di articoli pubblicati negli ultimi 30 anni Spesso scarsa informazione sulla rilevanza clinica e sullimpatto sulla salute pubblica Drug Interactions newsletter, N183, 1999 INTERAZIONI TRA FARMACI

41 Le interazioni tra farmaci sono una delle principali fonti di problemi clinici Le interazioni farmacodinamiche in genere si possono prevedere in base allazione dei farmaci Le interazioni farmacocinetiche sono di difficile previsione, sia quali- che quantitativamente Il metabolismo da citocromo P450 rappresenta il principale sito di interazioni farmacocinetiche INTERAZIONI TRA FARMACI

42 INIBITORI E INDUTTORI DEL METABOLISMO DI FARMACI INIBITORI Nefazodone Amiodarone Antimicotici imidazolici Alcuni farmaci anti-HIV Cimetidina Macrolidi (NO azitr.) Isoniazide Fluorochinoloni Alcuni SSRI Inibitori pompa proton. Chinidina INDUTTORI Carbamazepina Fenobarbital Fenitoina Rifampicina/rifabutina Erba di San Giovanni

43 Induzione enzimatica Un aumento dellattività degli enzimi metabolizzanti, che determina una riduzione dei livelli serici di un dato farmaco, è generalmente dovuta alla stimolazione della sintesi dellenzima da parte degli induttori. Gli induttori enzimatici stimolano il metabolismo di altri farmaci in maniera graduale. Sebbene leffetto dellinduzione può essere individuato anche entro i primi due giorni di terapia generalmente occorre una settimana prima che leffetto massimo compaia. Il tempo di comparsa del fenomeno dellinduzione dipende comunque dallemivita del farmaco inducente. Ad esempio la rifampicina, che ha un emivita relativamente breve, induce gli enzimi più rapidamente del fenobarbitale (induttore con emivita più lunga). Al contrario leffetto dellinduzione si protrarrà più a lungo se determinata da un induttore con emivita più lunga

44 Inibizione enzimatica I farmaci che sono substrato dello stesso enzima possono inibire recipro- camente il loro metabolismo, ma spesso non ad un livello clinico rilevante. Il meccanismo più comune di inibizione enzimatica è il legame competitivo a un CYP, tuttavia alcuni farmaci inibiscono lattività enzimatica senza essere substrato dellenzima. La potenza dellinibizione può essere più importante del suo meccanismo. Linibizione del metabolismo epatico inizia non appena nel fegato vi siano concentrazioni sufficienti dellinibitore (in genere poche ore dopo lassunzione). Leffetto inibitorio sul metabolismo di un altro farmaco perciò è usualmente massimo nelle prime 24 ore. Tuttavia nonostante linibizione insorga rapidamente la comparsa delleffetto clinico conseguente (es. reazione avversa) può essere ritardata. Linibizione enziamtica in genere termina più rapidamente dellinduzione.

45 Gasche Y et al., NEJM, 2004, 351: Case report: Perdita di coscienza (score 6 nella scala del coma di Glasgow) - CYP3A4: responsabile dell80 % del metabolismo della codeina (inibito da voriconazolo e claritromicina) - CYP2D6: ultrarapid metabolism responsabile del 10% del metabolismo di codeina -Insufficienza renale acuta per accumulo glucuronidi 75% della codeina totale veniva trasformato in morfina e rispettivi metaboliti rispetto al 10% dellindividuo normale Esempio di interazione a livello di citocromo P450

46 ALCUNE INTERAZIONI CLINICAMENTE RILEVANTI NELLANZIANO Acido acetilsalicilico (basse dosi in cronico) Corticosteroidi orali Litio Warfarina Farmaco AFarmaco BEffettiMeccanismo ChinoloniFANSConvulsioni Interazione farmacodinamica Antiipertensivi (ACE- inibitori, tiazidi, beta- bloccanti) FANS Ridotta efficacia antiipertensivo Antagonismo farmacodinamico FANS Ulcera pepticaRischio additivo Ridotta azione antiaggregante piastrinica Competizione COX1 piastrinica FANS Ulcera peptica Inibizione cicatrizzazione FANS, diuretici tiazidici Aumento effetto Litio Ridotta clearance ASAAumento effetto anticoagulante FANS Potenziamento farmacodinamico delleffetto anticoagulante Aumento rischio di sanguinamento Effetto additivo sulla coagulazione ed emostatsi

47 Interazioni con bevande: il succo di pompelmo Il succo di pompelmo, ma non quello d'arancia dolce, aumenta la biodisponibilità di diversi farmaci, in particolare dei Ca-antagonisti. Nel caso della felodipina, che normalmente ha una biodisponibilità del 15% dopo metabolismo di primo passaggio, il succo di pompelmo produce concentrazioni di farmaco circa 3 volte più elevate della norma. Le conseguenze nei pazienti ipertesi borderline sono un'aumentata riduzione della pressione arteriosa ed un incremento della frequenza cardiaca. Le reazioni avverse correlate alla vasodilatazione (es. cefalea) sono di conseguenza più frequenti. Il succo di pompelmo inibisce selettivamente, nel tratto GI, il CYP3A4. L'interazione tra felodipina e succo di pompelmo chiarisce due importanti concetti: l'importanza dell'intestino come sede di farmacometabolismo e che l'interazione dipende dalla via di somministrazione del farmaco. (Il succo di pompelmo non interagisce con farmaci somministrati per via endovenosa).

48 La durata dell'inibizione intestinale del CYP3A4 dura fino a 24 ore dopo l'assunzione del succo. Così anche se si ritarda di diverse ore la somministrazione del farmaco l'interazione è ugualmente significativa. Questa lunga durata d'azione deriva da un'inattivazione intestinale del CYP3A4 di tipo "suicida", intendendo con questo termine che il ripristino dell'attività del CYP3A4 dipende dalla sintesi di nuovo enzima. La rilevanza dell'interazione è estremamente variabile tra gli individui; in alcuni casi le concentrazioni plasmatiche di felodipina rimangono inalterate e in altri si arriva a livelli 8 volte superiori rispetto ai controlli (felodipina + acqua). Ciò dipende dal contenuto intestinale di CYP3A4: gli individui con i livelli più elevati sono quelli con i maggiori incrementi nelle concentrazioni plasmatiche di felodipina Interazioni con bevande: il succo di pompelmo

49 Farmaci e succo di pompelmo Classe Ansiolitici Antiaritmici Antidepressivi Antiepilettici Antistaminici Calcioantagonisti Farmaci Buspirone, diazepam midazolam,triazolam Amiodarone Clomipramina Carbamazepina Terfenadina Amlodipina, felodipina Nifedipina, nimodipina Possibili eventi avversi capacità psicomotorie, della sedazione Aritmie Sonnolenza, depressione resp. Sonnolenza, atassia, nausea Aritmie, prolungamento Q-T Tachicardia, ipotensione

50 IL NUMERO DI MEDICI COME FATTORE DI RISCHIO PER LE INTERAZIONI 56% dei pazienti affermava di avere 3 o più medici curanti –Hamilton RA et al. Pharmacoepidemiology 1998; 18: Il rischio di ricevere farmaci con potenziale interazione aumentava con il numero di medici prescrittori Il rischio diminuiva quando il paziente utilizzava un unica farmacia –Tamblyn et al. Can Med Assoc J 1996; 154:

51 76% di non corrispondenza tra le prescrizioni dei medici e quanto assunto dai pazienti Correlazione con letà del paziente e con il numero dei farmaci prescritti OTC e fitoterapici coinvolti in un terzo delle discrepanze Bedell SE et al, Arch Intern Med 2000; 160: LAUTOPRESCRIZIONE ……….. Gli anziani usano in media 2-6 farmaci prescritti e da 1 a 3,4 medicinali non prescritti Stewart RB and Cooper JW. Drugs Aging 1994; 4:

52 Il 7% delle vendite di farmaci sono dovute ad automedicazione I farmaci da banco sono responsabili di più del 10% delle ospedalizzazioni da ADR Il 2% di tutte le reazioni da farmaci sono da farmaci da banco IUPHAR Newsletter 2000, 54 LAUTOPRESCRIZIONE ………..

53 In Italia nel 2004 sono state vendute 301 milioni di confezioni di farmaci senza prescrizione (SOP+OTC) Tale numero rappresenta circa il 20% del totale delle confezioni vendute La spesa sostenuta per I farmaci da automedicazione è stata nel 2004 di milioni di euro, pari al 10,6% della spesa farmaceutica totale LAUTOPRESCRIZIONE ……….. Ministero della Salute. Luso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale 2004 (OsMed su dati IMS Health)

54 Errori comuni nellanziano 1 : Non trattare condizioni da trattare n Terapia trombolitica n Più vecchio il paziente maggiore il beneficio n Più vecchio il paziente meno probabile che sia trattato con la terapia n Ipertensione n Se trattata diminuisce il rischio di anormalità cardiovascolari del %

55 MalattiaFarmaciPercentuale di non prescrizione Scompenso CardiacoACE inibitori62,2 Infarto miocardicoAspirina60,5 Beta bloccanti76,2 Qualsiasi anticoagulante o antipiastrinico 37,5 Altri antipiastrinici93,8 Warfarin87,6 OsteoporosiQualsiasi farmaco51,1 Estrogeni91,1 Calcio61 Vitamina D94 Bifosfonati93 Calcitonina85,7 Prevalenza di sottoprescrizione in anziani non autosufficenti con diagnosi accertata (Sloane P, J Am Geriatr 2002)

56 Errori comuni nellanziano 2 : Prescrivere i farmaci per i sintomi e non per la malattia Una pillola per ogni malanno

57 La cascata prescrittiva e le sue conseguenze 1997: Rochon, BMJ

58 Le prescrizioni inappropriate nellanziano Goulding. Arch Intern Med. 2004;164: Percentuale di anziani trattati ambulatoriamente con farmaci inappropriati negli USA

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60 Funzionalità degli organi alterata Alterata concentrazione farmaco Alterata risposta organi Diminuita regolazione omeostatica Reazione avversa Multi-patologie Terapie multiple Alterata compliance Averys Drug Treatment, 4th Edition, 1997

61 Reazioni avverse da farmaci negli anziani Su più di 300 ammissioni ospedaliere acute di pazienti anziani, 16.8% erano dovute ad una reazione avversa da farmaci. Questo ha comportato costi extra per $200,000. (Archives of Internal Medicine, 150, , 1990) La percentuale di ammissioni in reparti di geriatria è stata stimata intorno al 10%. (Geriatric Nursing, 16: , 1995) 35% di pazienti anziani trattati ambulatoriamente con più farmaci presentava almeno una ADR. (Ann Pharmacother 2000;34:360-5)

62 *La differenza è statisticamente significativa (p<0.0001) Ricoveri ospedalieri per ADR: una meta-analisi su 68 lavori (Beljer HJM e De Blaey CJ. Pharmacy World & Science 2002; 24: 46-54)

63 N. di report/milione abitanti/anno Database segnalazione spontanea Emilia Romagna-Lombardia-Veneto Tasso di segnalazione di ADR per fascia detà ( )

64 Effetti avversi nellanziano n Almeno due volte più probabili nellanziano n Molti farmaci non sono stati sperimentati nellanziano n >20% delle persone con età > 75 anni ha una reazione avversa grave da farmaci n 10% of ammissioni ospedaliere sono dovute ad eventi avversi da farmaci

65 Specifico su anziani (>75 aa) 3% Esclude anziani in maniera giustificabile 8% Esclude anziani in maniera non giustificabile 35% Non specifica i limiti di età 54% Percentuale di articoli originali su studi clinici (tot. 1012) pubblicati in tutti i numeri di BMJ, Gut, Lancet, Thorax in 12 mesi riportanti dati ottenuti su pazienti anziani Tra il gennaio 1966 ed il luglio 1996 sono stati pubblicati solamente 50 studi clinici specificamente disegnati per il paziente anziano, soprattutto nellipertensione (13), neuropsichiatria (11) e patologie cardiologiche (7)

66 Proporzione di pazienti anziani (>65 aa) arruolati in studi clinici controllati su terapie di diversi tipi di cancro, rispetto alla proporzione di anziani con la stessa patologia nella popolazione generale (Hutchins LF, NEJM 1999)

67 Più frequenti eventi avversi nellanziano n confusione n stipsi n cadute n ipotensione posturale n deficit cognitivo n sanguinamento GI n vertigini

68 Farmaci e danno cognitivo Farmaci sono spesso una causa di danno cognitivo Farmaci sono spesso una causa di danno cognitivo Pazienti dementi sono particolarmente propensi al delirio da farmaci Pazienti dementi sono particolarmente propensi al delirio da farmaci Farmaci anticolinergici sono spesso implicati (antidepressivi, antistaminici, ecc.) Farmaci anticolinergici sono spesso implicati (antidepressivi, antistaminici, ecc.) Altri farmaci implicati: cimetidina, steroidi, FANS Altri farmaci implicati: cimetidina, steroidi, FANS Medical Letter 2000 Drug Safety 1999 Drugs and Aging 1999

69 Farmaci e cadute n Farmaci ad alto rischio sono le benzodiazepine a lunga durata dazione e altri sedativi-ipnotici n Sia gli SSRI che gli antidepressivi triciclici sono associati ad una aumentato rischio di cadute n Beta bloccanti NON sono associati ad un incrementato rischio, almeno per i dati pubblicati in letteratura n Lieve incremento nel rischio di cadute da diuretici, antiaritmici classe IA, digossina

70 % Banca dati GIF della segnalazione di ADR. Suddivisione percentuale delle reazioni avverse in base allapparato coinvolto ( System Organ Class) Reazioni avverse muscolo-scheletriche da farmaci

71 Banca dati GIF della segnalazione di ADR. Suddivisione dei pazienti che hanno avuto una ADR muscolo-scheletrica in base al sesso Reazioni avverse muscolo-scheletriche da farmaci

72 Età (anni) % Banca dati GIF della segnalazione di ADR. Suddivisione delle segnalazioni di ADR muscolo-scheletriche in relazione alletà dei pazienti Reazioni avverse muscolo-scheletriche da farmaci

73 Farmaci coinvolti nelle ADR muscoloscheletriche. I livello ATC Codice ATCGruppi farmacologiciN. ADR% AFarmaci app. alimentare e metabolismo522,7 BFarmaci del sangue301,5 CFarmaci cardiovascolari82442,1 DPreparazioni dermatologiche20,1 GFarmaci genitourinari e ormoni sessuali120,6 HOrmoni sistemici (escl. ormoni sessuali)231,2 JAntiinfettivi per uso sistemico73737,7 LAntineoplastici e immunomodulatori492,5 MFarmaci app. muscoloscheletrico733,7 NFarmaci del SNC1165,9 RFarmaci dellapp. respiratorio241,2 VVari130,7 TOTALE

74 Codice ATCFARMACIN. ADR% A02BCInibitori pompa protonica140.7 C10AAStatine C10ABFibrati381.9 H02ABGlucocorticoidi130.7 J01DCCefalosporine di seconda generazione150.8 J01MAFluorochinoloni J07ALVaccino pneumococcico201.0 J07AMVaccino tetanico924.7 J07BCVaccino epatite B593.0 J07BBVacino antiinfluenzale683.5 J07BDVaccino morbillo201.0 L04AAAgenti immunosopressivi110.6 M05BABifosfonati371.9 N03AABarbiturici120.6 Tutti gli altri farmaci TOTALE Farmaci coinvolti nelle ADR muscoloscheletriche. VI livello ATC

75 ADR muscoloscheletriche e farmaci correlati nel database GIF. Sono riportati i farmaci con almeno 5 report. ADR (N. di report)Farmaci (N. di report) Mialgia (842) ACE-inhibitori (7), Bifosfonati (12), Ferro (6), Fibrati (20), Fluorochinoloni (55), Inibitori pompa protonica (9), Interferoni (9), Macrolidi (6), Sartani (9), SSRI (6), Statine (462), Vaccino epatite B (14), Vaccino antiinfluenzale (19), V. febbre gialla (7), V. tetanico (20) Artralgia(463) Bifosfonati (9), Cefalosporine (10), Chelanti del ferro (9), Fluorochinoloni (32), Statine (40), Vaccini coniugati (11), Vaccino epatite B (35), Vaccino antiinfluenzale (44), Vaccino morbillo (16), Vaccino pneumococcico (14), Vaccino tetanico (66) Tendiniti (222)Fluorochinoloni (210), Statine (6) Rabdomiolisi (162)Antipsicotici (5), Fibrati (12), Statine (93) Debolezza musc. (112) Fluorochinoloni (5),Statine (31), Vaccini coniugati (6), Vaccino epatite B (9), Vaccino tetanico (6) Dolore muscolare (60)Statine (11) Miopatia (60)Statine (49) Miosite (10)Statine (5) Osteomielite (6)Bifosfonati (6) Contr. di Dupuytren (5)Fenobarbitale (5)

76 Tasso di segnalazioni di gravi tendiniti da fluorochinoloni nel database GIF. (Leone et al. Drug Safety 2003; 26 (2): ) Età media: 72 anni (range 33-80) 31% dei casi con corticosteroidi come farmaci concomitanti N. report/DDD/1000 abitanti/die Levofloxacin Moxifloxacin Lomefloxacin Ciprofloxacin Norfloxacin

77 UMC-WHO Database: farmaci più frequentemente associati a ADR muscoloscheletriche (2.5% di tutte le reazioni) ADR Farmaci Più di 1000 report report Artralgia Agenti immunosopressivi selettivi (infliximab, etanercept), Cefaclor, Fluorochinoloni, Isotretinoina, Statine, Vaccino epatite B, Vaccino antiinfluenza, Vaccino morbillo H2 bloccanti, Beta-bloccanti, Bifosfonati, Fibrates, Glucocorticoidi, Inibitori pompa protonica, Interferoni, Penicilline, Teriparatide, Tetracicline, Vaccino pneumococcico, Vaccino rosolia, Vaccino tetanico Mialgia Bifosfonati, Fibrati, Fluorochinoloni, SSRI, Statine, vaccino epatite B, vaccino antiinfluenzale, vaccino tetanico, Teriparatide ACE-inhibitori Agenti immunosopressivi selettivi (infliximab, etanercept), H2 bloccanti, Antipsicotici, Beta2-agonisti selettivi, Ca-antagonisti, Corticosteroidi, Diuretici, Inibitori pompa protonica, Interferoni, Isotretinoina, Macrolidi, Sartani, NSSRI, Tetracyclines MiopatiaStatineCorticosteroidi, Fibrati MiositiStatine OsteoporosiCorticosteroidi, Teriparatide RabdomiolisiFibrati, Statine Antipsicotici, Agenti ummunosopressivi (ciclosporina) TendinitiFluorochinoloniCorticosteroidi, Statine

78 Emorragie Gastrointestinali Superiori Studio caso-controllo (2813 casi, 7193 controlli) Italia-Spagna Incidenza e mortalità per età e sesso > Incidenza (n./10 6 /anno) Tasso di mortalità Maschi Femmine Età (anni)

79 Apparato gastrointestinale ed invecchiamento Linvecchiamento è associato ad una diminuita capacità della mucosa gastrica a resistere ai danni, anche nelle persone sane Un certo numero di fattori importanti per la citoprotezione (flusso sanguigno, prostaglandine, glutatione, bicarbonato, secrezione di muco) diminuiscono con letà Tali modificazioni possono essere responsabili dellalterata funzionalità della mucosa gastrica e dellaumentato rischio di ulcera peptica negli anziani, in particolare in associazione con luso di FANS.

80 Il ruolo delle patologie concomitanti nelle ADR-1- PatologiaFarmacoADRMeccanismo Insuff. renaleAminoglicosidiOtotossicitàInib. eliminazione CirrosiLidocainaTossicità SNCInib. metabolismo Patologie emorragiche Aspirina rischio sanguinamento Farmacodinamico Gastroenterite acuta CO Gravidanza indesiderata Inib. assorbimento SchizofreniaCorticosteroidi Aggravamento schizofrenia Farmacodinamico Asmaβ-antagonisti Broncospasmo acuto Farmacodinamico

81 PatologiaFarmacoADRMeccanismo Insuff. renaleDigossinaToss. digitalicaInib. eliminazione Ulcera pepticaFANSEmorraggia GIFarmacodinamico IpertiroidismoACO risposta terap. Alteraz. sensibilità tissutale Infezioni oculari Corticosteroidi topici Esacerbazione infezione Farmacodinamico IperuricemiaTiazidiGottaFarmacodinamico Glaucoma Corticosteroidi sistemici pressione endoculare Farmacodinamico Il ruolo delle patologie concomitanti nelle ADR-2-

82 Prescrivere efficacemente 1 n Considerare trattamenti non farmacologici n Modificare dieta n No fumo, ridurre alcool n Esercizio fisico n Supporto sociale

83 Prescrivere efficacemente 2 n Trattare le patologie in ordine di priorità n Attenzione alle insufficenze dorgano n Partire con basse dosi, incrementare con cautela n Usare pochi farmaci n Monitorare la compliance e la risposta n Rivedere periodicamente la terapia n COINVOLGERE IL PAZIENTE

84 COMPLIANCE n Circa 1/3 dei pazienti non aderiscono alla terapia n Scarsa motivazione n Scarsa comprensione n Problemi pratici n Non-compliance consapevole n Migliorare la compliance con n Trattamenti semplici; istruzioni scritte n Aiutare la memoria n Coinvolgere altri soggetti

85 Alcune osservazioni riassuntive su farmaci e anziani Negli anziani la diminuita clearance epatica e renale di alcuni farmaci aumenta il rischio di reazioni avverse da farmaci La concentrazione plasmatica, la durata dazione e la risposta ad una determinata dose di un farmaco possono essere alterate nellanziano Le normali risposte omeostatiche alle modificazioni farmaco-indotte sono alterate con linvecchiamento Gli anziani hanno frequentemente multi-patologie ed utilizzano politerapie La combinazione dellalterata attività del farmaco, dellalterata risposta omeostatica e delluso di molti farmaci contemporaneamente è responsabile dellaumentata frequenza di ADR nellanziano Sebbene non sia facile riconoscere le ADR nellanziano, esse sono un causa frequente di morbilità e di ospedalizzazione Poiché il rischio di ADR aumenta con il numero di farmaci assunti è importante sospendere qualsiasi trattamento non efficace Averys Drug Treatment, 4th Edition, 1997


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