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COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti.

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1 COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti

2 IL TERMINE DOLORE E SEMPRE STATO SINONIMO DISINTOMO LE NUOVE CONOSCENZE NEURO-FISIOLOGICHE E ANATOMO-PATOLOGICHE TRASFORMANO LA PERCEZIONE DEL DOLORE E LINSIEME DI EVENTI AD ESSO CORRELATI INMALATTIA

3 IL TERMINE DOLORE-MALATTIA (PATOLOGICO) SI SCONTRERA SEMPRE CON IL TERMINE DOLORE-SINTOMO (FISIOLOGICO), ESPRESSIONE DI UN EVENTO DI DIFESA PER LORGANISMO, SEGNALE DI ALLERTA PER UN DANNO IMMINENTE OD IN ATTO

4 E una condizione di estrema variabilità, in continua naturale evoluzione, nella quale fattori ambientali e personali hanno combinazioni e risultati NON facilmente prevedibili

5 Il dolore è una percezione complessa che ha marcate caratteristiche affettive e cognitive. Se uno stimolo viene percepito o meno come doloroso, ciò dipende dalla sua natura, dalla situazione in cui viene avvertito, dalla memoria, dalle emozioni e così via…

6 IL DOLORE Il dolore è unesperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, correlata con un danno tissutale attuale, potenziale o descritta in tali termini IASP (International Association for the Study of Pain), 1979

7 COMPONENTI del DOLORE Componente sensorio- discriminativa: meccanismi neurofisiologici che permettono la decodificazione della qualità, della durata, dellintensità e della localizzazione dei messaggi nocicettivi

8 Componente affettivo- emozionale: fa parte integrante dellesperienza dolorosa e le conferisce la sua tonalità spiacevole, aggressiva, penosa, difficilmente sopportabile

9 Componente cognitiva: insieme di processi mentali suscettibili di influenzare una percezione (dolore) e le reazioni comportamentali che esso determina processo di attenzione e di distrazione, interpretazioni e valori attribuiti al dolore, anticipazioni, raffronti con esperienze dolorose pregresse personali o osservate

10 Componente comportamentale: insieme delle manifestazioni verbali e non verbali osservate nella persona che soffre (pianto, mimica, posture antalgiche, impossibilità a mantenere un comportamento normale…)

11 DOLOREPost-operatorio Aggressione chirurgica Malattie concomitanti pre-esistenti Componente psico-affettiva Fattori ambientali Aspettative Esperienze precedenti Fattori socio-culturali Tecnica anest. Età Sede Peso Sesso Variabili che influenzano il dolore post-operatorio

12 C O M F O R T INFORMAZIONE PREPARAZIONE VALUTAZ. ASPETTATIVE TECNICA ANEST. MIRATA PRE-INTRA e POST-OPERATORIA SUPPORTO FARMACOLOGICO SUPPORTO PSICOLOGICO

13 IL DOLORE NON E SOLO NOCICEZIONE

14 Comprendere il dolore Esperienza soggettiva di un disordine fisico

15 Il dolore è ciò che il paziente dice che esso sia, ed esiste ogni qualvolta egli ne affermi lesistenza Sternbeck 1974

16 Nocicezione Tra la sede del danno tissutale e la percezione del dolore come esperienza sensoriale si interpongono una serie di eventi fisiologici detti nocicezione

17 Nocicezione attivazione del nocicettore, per cui uno stimolo nocicettivo (chimico, meccanico o termico) viene convertito in un impulso nervoso (elettrochimico) 1.Trasduzione: attivazione del nocicettore, per cui uno stimolo nocicettivo (chimico, meccanico o termico) viene convertito in un impulso nervoso (elettrochimico) 2.Trasmissione: l'informazione (sotto forma di potenziali d'azione) viene trasmessa alle strutture del SNC deputate all'elaborazione della sensazione di dolore

18 3.Modulazione: attività neurologica di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore 4.Percezione: sperimentazione della sensazione soggettiva ed emotiva; evento terminale

19 Cronologia della percezione dolorosa: dinamica del dolore postoperatorio Uno stimolo nocicettivo, termico, chimico, meccanico scatena un dolore acuto, breve, preciso che determina movimenti riflessi di retrazione atti allallontanamento dello stimolo stesso: dolore segnale

20 La ripetizione dello stimolo provoca una reazione infiammatoria e/o lesioni nervose che determinano nuove caratteristiche del dolore Il dolore segnale è divenuto dolore mantenuto o dolore malattia Se lo stato doloroso persiste diventa dolore cronico

21 CARATTERISTICHE DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO: » dolore spontaneo » iperalgesia primaria » iperalgesia secondaria

22 Dolore spontaneo: persiste allarresto dello stimolo nocicettivo Iperalgesia primaria: il dolore è percepito per stimoli di debole intensità, abitualmente non dolorosi, testimonianza di un abbassamento della soglia dolorosa Iperalgesia secondaria: la sua percezione si estende ai territori viciniori non lesi Algodistrofia: si accompagna a interazioni anormali tra il SNA e quello somatosensoriale

23 Sensibilizzazione: Periferica = < soglia, reclutamento recettori non specifici Centrale = > eccitabilità dei neuroni corno dorsale (wind up), neuroplasticità (memoria neurochimica ed anatomica)

24 E una condizione clinica che non ha origine né fine nella lesione chirurgica !!!

25 Per trattare adeguatamente il dolore post-operatorio in day-surgery è necessario fare una previsione del dolore in funzione della tipologia del DOLORE e della tipologia CHIRURGICA

26 Classificazione secondo la patogenesi NOCICETTIVO NON NOCICETTIVO PSICOGENICO viscerale (continuo o intermittente) somatico (continuo o intermittente) cutaneo neurogenico (nerve trunk pain) neuropatico (continuo o intermittente)

27 Il dolore post-operatorio è caratteristicamente un dolore di tipo NOCICETTIVO, originando dalla stimolazione di recettori periferici con una trasmissione nervosa e un sistema di modulazione integri

28 Diversamente il dolore di tipo NEUROPATICO è dovuto ad una anomala interpretazione di segnali afferenti al sistema nervoso centrale o ad alterate proprietà di conduzione o di modulazione

29 Il dolore proviene da 4 siti fondamentali: 1. Cute 2. Muscoli, ossa 3. Visceri 4. Dolore posizionale

30 DOLORE NOCICETTIVO cutaneo Dolore che deriva da lesioni superficiali della cute, di solito nella sede di incisione chirurgica Avvertito come un dolore continuo, uniforme, di tipo urente, puntorio Sempre ben localizzato

31 DOLORE NOCICETTIVO somatico Dolore che deriva dal coinvolgimento di strutture somatiche profonde, quali ossa, muscoli, articolazioni E generalmente ben localizzato, descritto come martellante, trafittivo, a pugnalata. Può essere continuo o intermittente, aggravato dal carico o dal movimento

32 DOLORE NOCICETTIVO viscerale Dolore che deriva dal coinvolgimento di un viscere solido o cavo. Diffuso, mal localizzato, crampiforme (se è coinvolto un viscere cavo), gravativo tipo pugnalata (se è coinvolto un viscere solido) Associato spesso a segni di ipertono simpatico: ipertensione, tachicardia, nausea, vomito, sudorazione, pallore, ansia Può essere presente dolore riferito

33 DOLORE NOCICETTIVO Neurogenico (posizionale) Dolore per compressione o stiramento ab estrinseco di tronchi nervosi o radici spinali intatte Causato dalla posizione obbligata sul letto operatorio, particolarmente accentuato nei pz già affetti da lombalgia, sciatalgia, periartrite scapolo-omerale etc.

34 E un dolore fastidioso, parossistico, che insorge ad intermittenza in relazione al movimento o al carico o anche spontaneamente Descritto come un dolore a scosse, che dà formicolio, che punge come uno spillo, talvolta rodente

35 Dolore e tipologia chirurgica ORTOPEDIA Dolore importante soprattutto dopo lintervento, anche in relazione al posizionamento del toruniquet La componente infiammatoria è sempre molto importante Severo dopo chirurgia della spalla e del ginocchio Artroscopie, neurolisi, tenorrafie, rimozioni di mezzi di sintesi, sintesi di fratture….

36 CHIRURGIA GENERALE Varia a seconda della sede di intervento, maggiore per interventi sulladdome superiore, è moderato negli interventi del basso addome e della pelvi (non comprendenti il tessuto osseo) Emorroidi, fistole anali, varici, quadrantectomie, laparoscopie….

37 OSTETRICIA-GINECOLOGIA Dolore legato alla contrazione uterina spontanea determinata dai farmaci somministrati alluopo È in dolore strettamente viscerale Frequentemente associato a nausea e vomito RCU, isteroscopie operative e diagnostiche, FIVET, laparoscopie…

38 OTORINO-LARINGOIATRIA Alcune di queste procedure, come la settorinoplastica, sono particolarmente dolorose Frequenti la nausea, il vomito e una tendenza al sanguinamento Miringotomia, timpanoplastica, settoriniplastica, poliposi basale, lavaggio seni paranasali…

39 OCULISTICA Negli interventi minori (per es. cataratta), la sintomatologia dolorosa può essere controllata semplicemente somministrando analgesici anti- infiammatori. Negli interventi di strabismo, oltre al dolore alta incidenza di nausea e vomito Cataratta, trabeculectomia, calazio, pterigio, strabismo…

40 ODONTOSTOMATOLOGIA Dolore evocato dalla componente infiammatoria sempre presente in questi pazienti Spesso coesiste sanguinamento Estrazioni dentarie, impianti, trattamenti di ortodonzia…

41 UROLOGIA Negli interventi sul pene e sul testicolo consigliati i blocchi periferici Negli interventi su prostata e vescica tendenza al sanguinamento Biopsie vescicale e prostatica, TURP, varicocele, circoncisione…

42 CHIRURGIA PLASTICA Molto forte la componente cognitiva del dolore Valutare problematiche legate al sanguinamento Mastoplastiche, blefaroplastiche, liposuzioni…

43 Il dolore nell'uomo viene trasmesso da due differenti classi di fibre afferenti nocicettive: fibre Aδ: mieliniche, di piccolo diametro, a rapida velocità di conduzione (5-30 m/sec), conducono il primo dolore pungente, inducono il riflesso di fuga fibre Aδ: mieliniche, di piccolo diametro, a rapida velocità di conduzione (5-30 m/sec), conducono il primo dolore pungente, inducono il riflesso di fuga fibre C: amieliniche, di piccolo diametro, a lenta conduzione (0.5-2 m/sec), responsabili del secondo dolore sordo fibre C: amieliniche, di piccolo diametro, a lenta conduzione (0.5-2 m/sec), responsabili del secondo dolore sordo

44 I NOCICETTORI Sono rappresentati dalle terminazioni periferiche libere di neuroni sensitivi primari, i cui corpi cellulari sono localizzati nei gangli delle radici dorsali o nei gangli trigeminali

45 I NOCICETTORI Sono presenti in gran numero nella pelle, ma sono anche nel muscolo, nel periostio, nella capsula degli organi interni e sulle parete dei vasi e degli organi cavi Polimodali, eccitati da vari tipi di stimoli (termici, meccanici e chimici)

46 Le fibre Aδ e C e formano sinapsi con i neuroni delle corna dorsali (neuroni di II°ordine), cedendo alcuni rami collaterali che salgono e scendono per alcuni segmenti Le fibre Aδ e C raggiungono il midollo spinale attraverso le radici dorsali e formano sinapsi con i neuroni delle corna dorsali (neuroni di II°ordine), cedendo alcuni rami collaterali che salgono e scendono per alcuni segmenti

47 Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale La conduzione del dolore da parte delle fibre Aδ e C raggiunge il midollo spinale attraverso le radici dorsali. Nel midollo spinale avviene la trasmissione ad un neurone di II ordine I neuroni di II ordine si portano nella parte contro-laterale del midollo e giungono al cervello attraverso il tratto talamico laterale del midollo spinale

48 Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale N.B. lo stimolo può essere modulato ad ogni giunzione o sinapsi prima che i neuroni di II° ordine si portino controlateralmente fanno sinapsi con il tratto efferente motorio che provoca il riflesso di fuga allo stesso tempo si attivano i circuiti riflessi simpatici vasocostrizione

49 Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale Lo stimolo doloroso induce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori nel midollo spinale a livello pre-sinaptico

50 MIDOLLO SPINALE I neurotrasmettitori possono facilitare o inibire lo stimolo doloroso Neurotrasmettitori eccitatori Neurotrasmettitori inibitori AminoacidiGlutammatoGABA Neuropeptidi Sostanza P Neurokinina A Peptide correlato al gene della calcitonina Β-endorfina Leu-encefalina Dinorfina Monoamine Serotonina Noradrenalina

51 Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale I neurotrasmettitori post- sinaptici inducono linsorgenza di un potenziale di azione, che determina un ulteriore trasmissione del dolore

52 MODULAZIONE del DOLORE Midollo spinale MODULAZIONE del DOLORE Midollo spinale A livello del midollo spinale sono stati descritti due sistemi di modulazione del dolore: 1. sistema delle vie inibitorie discendenti 2. sistema del Gate Control (Melzack e Wall, 1965)

53 Inibizione discendente del dolore a livello spinale I meccanismi inibitori centrali sono attivati per modulare il dolore a livello spinale attraverso le vie discendenti I neurotrasmettitori sono la noradrenalina, la serotonina, le endorfine

54 Inibizione discendente del dolore a livello spinale Anche le Endorfine sono rilasciate dagli interneuroni spinali e sovraspinali durante levento nocivo Si legano ai recettori per gli oppiacei pre e post-sinaptici, quindi inibiscono il rilascio di neurotrasmettitori e la trasmissione del dolore, aumentando la stabilità delle membrane post-sinaptiche

55 GATE CONTROL THEORY Melzack e Wall 1965 La trasmissione degli impulsi nervosi dalle fibre afferenti alle cellule T dei gangli del midollo, è modulata da un meccanismo spinale di controllo allingresso nel corno dorsale Il meccanismo di controllo dingresso (cancello) è influenzato dallattività delle fibre di grande e piccolo diametro:

56 - lattività delle grosse fibre tende ad inibire la trasmissione (chiude il cancello) - lattività delle fibre piccole facilità la trasmissione (apre il cancello) Linibizione è ottenuta anche dalla stimolazione dei cordoni posteriori Tale meccanismo è alla base di stimolazioni analgesiche periferiche o midollari utilizzate in clinica

57 VIE DI PROIEZIONE MIDOLLO-ENCEFALICHE La principale via di proiezione dell'impulso nocicettivo ai centri superiori è il Tratto Spinotalamico che origina da neuroni localizzati nelle lamine I, V, VII Esso è composto dagli assoni dei neuroni di II°ordine che, dopo aver decussato a livello midollare, risalgono nel quadrante anterolaterale terminando nel talamo

58 VIE DI PROIEZIONE MIDOLLO-ENCEFALICHE Esistono anche delle vie di proiezione nocicettive accessorie: Tratto Spinoreticolare Tratto Spinoreticolare Tratto Spinomesencefalico Tratto Spinomesencefalico Tratto Spinocervicale Tratto Spinocervicale Colonne Posteriori Colonne Posteriori

59 CENTRI TALAMICI Le afferenze nocicettive vengono veicolate a due principali gruppi di nuclei talamici: Gruppo nucleare laterale Gruppo nucleare laterale Gruppo nucleare mediale Gruppo nucleare mediale

60 Elaborazione cerebrale del dolore Lo stimolo doloroso raggiunge varie strutture sovraspinali coinvolte nellelaborazione del dolore (formazione reticolare, midollo allungato, talamo, ipotalamo, ipofisi, sist. limbico, corteccia cerebrale) Non cè un centro del dolore ben definito

61 Elaborazione cerebrale del dolore Sostanza reticolare: influenza la coscienza (un dolore lieve aumentare lattenzione, un dolore severo può causare perdita di coscienza) Midollo allungato: stimola i centri respiratorio e cardiovascolare Talamo: stazione di collegamento, distribuzione dei segnali alle varie aree cerebrali, inclusa la corteccia Ipotalamo e Ipofisi: risposta endocrina e ormonale Sist. Limbico: regola la soglia del dolore e le reazioni emozionali Corteccia cerebrale: percezione dello stimolo come dolore

62 DOLORE POST-OPERATORIO Latto chirurgico dà origine ad una sequenza di eventi fisiopatologici diversi in rapporto alla sede, tipo ed entità del danno tessutale, sostenuti da alterazioni periferiche e centrali Woolf CJ, Br J Anaesth 63; : 1989

63 Lattivazione del sistema nocicettivo determina linsorgenza di risposte riflesse l periferiche l segmentarie l sovrasegmentarie l corticali che sono alla base delle alterazioni endocrino-metaboliche, respiratorie, cardiocircolatorie e psicologiche che vanno ad alterare lomeostasi del paziente chirurgico

64 RISPOSTE RIFLESSE PERIFERICHE Il danno tissutale determina la liberazione o la sintesi di sostanze chimiche algogene: K +, istamina (H), acetilcolina, serotonina (5HT), adenosintrifosfato (ATP), bradichinina (BK), prostaglandine (PG), leucotrieni, neuropeptidi (sostanza P, calcium gene- related peptide), citochine (Tumor necrosis factor alfa, Interleuchine 1, 6 e 8), nerve growth factor (NGF)

65 Il reclutamento di interneuroni porta allattivazione di neuroni che hanno connessioni con il corno anteriore e la colonna intermedio-laterale e ciò provoca stimolazione di l l RISPOSTE RIFLESSE SEGMENTARIE NEURONI SOMATOMOTORI NEURONI PREGANGLIARI SIMPATICI RISPOSTE RIFLESSE MOTORIE SPASMO MUSCOLARE CONTRATTURA IPERTONO SIMPATICO NORADRENALINO-MEDIATO VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA AUMENTO LAVORO CARDIACO IPOTONIA GASTRO-INTESTINALE E GENITO-URINARIA

66 w Dal metamero di ingresso linput nocicettivo risale il nevrasse lungo il fascio spino-reticolo- talamico raggiungendo la sostanza reticolare, i centri bulbari del respiro e della circolazione ed i nuclei ipotalamici che sono il centro più importante di integrazione delle risposte autonomiche ed ormonali w In questa sede origina la risposta sopra- segmentaria riflessa neuro-endocrina l l RISPOSTE RIFLESSE SOVRAGMENTARIE

67 RISPOSTA ORMONALE ASSE SIMPATICO-SURRENALE attivazione dei due sistemi di produzione catecolaminica ASSE IPOTALAMO-IPOFISI- CORTICOSURRENALE rilascio CRH (corticotropin releasing hormone) e ADH (antidiuretic hormone; vasopressina)

68 Gli impulsi dolorosi condotti dai fasci spinotalamici giungono fino alla corteccia somato-sensoriale dove determinano una risposta corticale RISPOSTE CORTICALI PERCEZIONE DEL DOLORE ANSIA PAURA ATTIVAZIONE IPOTALAMICA

69 F Lattivazione dei due sistemi di produzione catecolaminica (surrenalica e simpatica) non avviene necessariamente in maniera simultanea F Lintensità e la durata della risposta catecolaminica appaiono direttamente correlate allentità del trauma chirurgico ASSE SIMPATICO-SURRENALE

70 INADEGUATO TRATTAMENTO DEL DOLORE: Effetti su: Sistema RESPIRATORIO Sfera psico- emozionale Sistema CARDIOVASCOLARE Sistema ENDOCRINO-METAB Sistema GASTROENTERICO

71 EFFETTI FISIOPATOLOGICI DELLA RISPOSTA AL TRAUMA CHIRURGICO

72 EFFETTI CARDIOCIRCOLATORI Centralizzazione del circolo Ipertono simpatico, catecolamine, ADH, angiotensina II, aldosterone, citochine Aumento tono simpatico Diminuzione tono parasimpatico Vasocostrizione arteriolare e venulare a livello cutaneo, muscolare, splancnico Aumento frequenza cardiaca e inotropismo Aumento gittata cardiaca, lavoro miocardico Aumento consumo di O 2 Ipokaliemia, ritenzione Na + e H 2 O

73 EFFETTI METABOLICI Fase iniziale metabolica (12-24 h) Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza, citochine Ridotta utilizzazione substrati energetici Diminuzione consumo di O 2 Diminuzione produzione di calore

74 EFFETTI METABOLICI Fase ipermetabolica e ipercatabolica Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza, citochine Aumentato consumo di O2 e produzione di CO2 Aumentata produzione di calore Aumentata ventilazione polmonare e gittata cardiaca Iperglicemia persistente (> glicogenolisi, gluconeogenesi, insulino- resistenza) Iperlattacidemia Ipercatabolismo lipidico (> ossidazione grassi corporei) Ipercatabolismo proteico (depauperamento masse muscolari)

75 EFFETTI METABOLICI Fase anabolica di recupero e guarigione Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza, citochine

76 Qualora il trauma chirurgico risulti particolarmente severo e prolungato si può avere una eccessiva attivazione dei meccanismi di controllo neuro- ormonale e la stessa reazione tessutale, resasi indipendente dallo stimolo che lha provocata, può divenire sistemica ed aggressiva

77 CRITERI PER LA SCELTA DEL TRATTAMENTO ANTALGICO Tipologia di intervento chirurgico Tipologia di dolore

78 Un unico trattamento antalgico non è in grado di abolire completamente il dolore post-operatorio ed espone più facilmente il paziente agli effetti avversi ad esso correlati TIPOLOGIA DI DOLORE e TRATTAMENTO ANALGESIA MULTIMODALE [Kehlet H and Dahl JB, Anesth Analg 1993 Jin F and Chung F, J Clin Anesth 2001]

79 Azione sulla trasduzione del dolore: FANS, instillazione-infiltrazione della ferita o della fascia o dei visceri con anestetici locali Azione sulla trasmissione del dolore: instillazione-infiltrazione della ferita o della fascia o dei visceri, analgesia tronculare e plessica, analgesia caudale, analgesia spinale con anestetici locali Azione sulla modulazione del dolore: oppioidi, analgesia caudale, analgesia spinale con oppioidi Azione sulla percezione del dolore: FANS?, oppioidi, antidepressivi ANALGESIA MULTIMODALE AZIONE SUI DIVERSI MECCANISMI DI DOLORE


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