La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Stroke ischemico/TIA: profilassi secondaria farmacologica ideale e reale Trento 21 Novembre 2008 Roberto Currò Dossi Stroke unit - Dipartimento di Medicina.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Stroke ischemico/TIA: profilassi secondaria farmacologica ideale e reale Trento 21 Novembre 2008 Roberto Currò Dossi Stroke unit - Dipartimento di Medicina."— Transcript della presentazione:

1 Stroke ischemico/TIA: profilassi secondaria farmacologica ideale e reale Trento 21 Novembre 2008 Roberto Currò Dossi Stroke unit - Dipartimento di Medicina Interna Azienda Sanitaria dellAlto Adige Comprensorio Sanitario di Bolzano

2 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Prevenzione secondaria Controllo dei fattori di rischio –Ipertensione arteriosa –Ipercolesterolemia –Diabete mellito Terapia antitrombotica –Antiaggreganti –Anticoagulanti

3 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Ipertensione arteriosa Basi scientifiche –Una meta-analisi di sette trials randomizzati ha mostrato che i farmaci anti-ipertensivi riducono il rischio di recidiva di stroke dopo stroke e TIA (RR 0.76; 95% CI ) 1 –Il target pressorio assoluto e l'entità della riduzione pressoria non sono definiti e dovrebbero essere individualizzati –La riduzione del rischio di stroke avviene indipendentemente dal valore pressorio di partenza e dal tipo di stroke 2 1: Rashid P et al.: Stroke (2003) 34: : PROGRESS group: Lancet (2001) 358:

4 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Controllo dei fattori di rischio Raccomandazioni E indicato un controllo regolare della pressione arteriosa. Dopo la fase acuta dello stroke l'abbassamento della pressione arteriosa è indicato anche nei pazienti normotesi (Classe I, Livello A)

5 Raccomandazione 12.6 Grado B Nei pazienti con pregresso ictus o TIA è indicato il miglior controllo possibile dellipertensione arteriosa usando preferibilmente farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina, calcio antagonisti e diuretici. Nei pazienti con ictus o TIA è indicato luso dellACE-inibitore perindopril, associato al diuretico indapamide, o il sartanico eprosartan, per ottenere unadeguata riduzione pressoria e la prevenzione di nuovi eventi cerebrovascolari.

6 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Basi scientifiche –Latorvastatina (80mg) reduce il rischio di recidiva di stroke del 16% 1 –La simvastatina (40mg) riduce il rischio di eventi vascolari in pz con pregresso stroke e il rischio di stroke in pz. con altra patologia vascolare (RR 0.76) 2 –L ARR per la terapia con statine è basso (NNT for 1 year) 1 Ipercolesterolemia 1: Amarenco P et al.: N Engl J Med (2006) 355: : Heart Protection Study: Lancet (2002) 360:7-22

7 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Controllo dei fattori di rischio Raccomandazioni La terapia con statine è indicata in pazienti con ictus non cardioembolico (Classe I, Livello A)

8 Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack Nuova raccomandazione In base allo studio SPARCL, la somministrazione di statine con effetto ipolipemizzante intensivo è raccomandata nei pazienti con stroke ischemico o TIA aterosclerotici e senza nota coronaropatia, per ridurre il rischio di stroke e di eventi cardiovascolari (Classe I, Livello B ) Stroke. 2008;39:

9 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Terapia antitrombotica Basi scientifiche: ASA –RRR 13% di stroke dopo stroke o TIA 1 –I dosaggi più studiati sono quelli tra 50 e 150 mg –Lincidenza di effetti collaterali gastrici è dose- dipendente –Non è stata rilevata una differenza di efficacia tra il dosaggio basso (< 160mg), medio (160 – 325mg) o alto ( mg) 1: Antithrombotic Trialists' Collaboration: BMJ (2002) 324:71-86

10 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Terapia antitrombotica Basi scientifiche: clopidogrel –Clopidogrel è lievemente ma significativamente più efficace dellASA a dosaggio intermedio (RRR 8.7%, ARR 0,5%) nel prevenire gli eventi vascolari in pazienti con pregresso stroke, IMA o arteriopatia periferica 1 1: CAPRIE Steering Committee: Lancet (1996) 348:

11 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Terapia antitrombotica Basi scientifiche: dipiridamolo + ASA –RRR di morte vascolare, stroke o IMA significativamente maggiore rispetto ad ASA (RR 0.82; 95%CI ) 1,2. ARR 1.0% per anno (NNT 100) 2 1: Diener HC et al.: J Neurol Sci (1996) 143:1-13 2: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367:

12 N Engl J Med 2008;359: Aspirin and extended-release dipyridamole vs clopidogrel for recurrent stroke PRoFESS

13 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Terapia antitrombotica Raccomandazioni E indicato che i pazienti con pregresso stroke ischemico o TIA vengano trattati con terapia antitrombotica (Class I, Level A) E indicato che i pazienti che non necessitano di anticoagulanti vengano trattati con antiaggreganti (Classe I, Livello A). Ove possibile, dovrebbero essere somministrati ASA + dipiridamolo o clopidogrel da solo. Alternativamente possono essere utilizzati ASA o triflusal da soli (Classe I, Livello A)

14 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Terapia antitrombotica Basi scientifiche: clopidogrel + ASA –Paragonata a clopidogrel da solo, la combinazione di clopidogrel + ASA non riduce il rischio di stroke ischemico, IMA, morte vascolare o di nuova ospedalizzazione 1 –Paragonata ad ASA da sola, la combinazione di clopidogrel + ASA non riduce il rischio di IMA, stroke o morte cardiovascolare 2 –La combinazione clopidogrel + ASA aumenta il rischio di emorragie maggiori o a rischio per la vita 1,2 1: Diener H et al.: Lancet (2004) 364: : Bhatt D et al.: N Engl J Med (2006) 354:

15 Lancet Neurol 2007; 6: 961–69 Fixed-effects meta-analysis of 90-day risk of combined outcome of stroke, transient ischaemic attack, acute coronary syndrome, and all- cause death in patients enrolled within 24 h of onset of stroke or transient ischaemic attack absolute stroke risk reduction = 3·8%

16 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Terapia antitrombotica Raccomandazioni La combinazione di ASA + clopidogrel non è indicata in pazienti con stroke ischemico recente, eccetto nei pazienti con specifiche indicazioni (p.e. angina instabile o IMA non-Q, stenting recente); tale trattamento dovrebbe essere continuato fino a un massimo di 9 mesi dallevento (Classe I, Livello A)

17 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Terapia antitrombotica Raccomandazioni E indicato che i pazienti con recidiva di stroke ischemico durante terapia anti-aggregante debbano essere rivalutati riguardo alla fisiopatologia ed ai fattori di rischio (Classe IV, GCP)

18 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Anticoagulazione Basi scientifiche: –La TAO (INR target 2.0 – 3.0) riduce il rischio di recidiva di stroke ischemico in pazienti con FA non valvolare (cronica o parossistica) 1 –La TAO è una profilassi ben stabilita per altre cause di cardioembolia come le protesi valvolari meccaniche, la valvulopatia reumatica, laneurisma ventricolare e la cardiomiopatia dilatativa –Non cè indicazione alla TAO nello stroke ischemico non cardioembolico 2 1: EAFT Study Group: Lancet (1993) 342: : Mohr JP et al.: N Engl J Med (2001) 345:

19 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Anticoagulazione Situazioni particolari –In pazienti con FA e coronaropatia stabile lASA non dovrebbe essere aggiunta alla TAO 1 –Alcuni studi retrospettivi suggeriscono che lanticoagulazione può essere efficace nellateroma aortico 2, negli aneurismi fusiformi dellarteria basilare 3 o nelle dissezioni dei vasi epiaortici 4 –Non è chiaro se i pazienti con PFO traggano beneficio dalla TAO 5 1: Flaker GC et al.: Am Heart J (2006) 152: : Dressler FA et al.: J Am Coll Cardiol (1998) 31: : Echiverri HC et al.: Stroke (1989) 20: : Engelter ST et al.: Stroke (2007) 38: : Mas JL et al.: N Engl J Med (2001) 345:1740-6

20 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Terapia antitrombotica Raccomandazioni La TAO (INR 2.0–3.0) è indicata dopo stroke ischemico associato a FA (Classe I, Livello A) La TAO (INR ) è indicata dopo stroke ischemico cardioembolico non correlato a FA se il rischio di recidiva è alto (Classe III, Livello C)

21 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Terapia antitrombotica Raccomandazioni La TAO non dovrebbe essere utilizzata dopo stroke ischemico non cardioembolico eccetto in alcune situazioni specifiche come lateroma aortico, laneurisma fusiforme dellarteria basilare, le dissezioni dei vasi epiaortici o un PFO associato a TVP o aneurisma del setto interatriale (Class IV, GCP)

22 Raccomandazione 12.14Grado C In pazienti portatori di protesi valvolari meccaniche con recidiva di ictus dopo ictus ischemico o TIA, durante un trattamento con anticoagulanti orali a dose appropriata, è indicata lassociazione di anticoagulanti orali e dipiridamolo 400 mg/die o ASA 100 mg/die.

23 Prevenzione secondaria Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Terapia antitrombotica Raccomandazioni Letà avanzata di per sé non è una controindicazione alla TAO (Classe I, Livello A) La TAO non è raccomandata in pazienti con comorbidità come tendenza alle cadute, scarsa compliance, epilessia non controllata o emorragie gastro-intestinali (Classe III, Livello C). In caso di controindicazioni alla TAO è indicato il trattamento con ASA + dipiridamolo (Class IV, GCP)

24 Studio SIRIO (2005) N. pazienti N. pazienti M (56.7%) F (43.3%) Età media aa 72.2±12.2 Età media aa 72.2±12.2 Stroke ischemico Stroke ischemico (85.3%) Stroke emorragico Stroke emorragico 445 (14.7%)

25 Registro REACH ( ) pazienti in centri* in 44 paesi. *fino a 15 pazienti/centro (fino a 20 negli USA) Giappone Nord America America Latina Europa occidentale Europa orientale Medio Oriente Asia Australia 847

26 83,9 37,2 16,1 62, Not needing antithrombotics Needing antithrombotics % Not treatedTreated Terapia antitrombotica pre-evento

27 Trattamento dei pazienti con aterotrombosi dei grossi vasi AntiaggregantiAnticoagulantiEparinaNiente MaschiFemmine %

28 Trattamento dei pazienti con stroke lacunare AntiaggregantiAnticoagulantiEparinaNiente MaschiFemmine %

29 Trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale AntiaggregantiAnticoagulantiEparinaNiente MaschiFemmine %

30 ASAticlopidineclopidogrel antithrombotic % … 0.8% 60.9% 85.0% 99.2% 1.0% 15.0% … above recommended recommended below recommended dose level Prescrizione di antitrombotici Adeguatezza del dosaggio %

31 Undertreatment dei fattori di rischio vascolari nei pazienti ambulatoriali con aterotrombosi PA 140/90 mmHgColesterolemia 200 mg/dL Nord America America Latina Europa occidentale Europa orientale Medio Oriente Asia Australia Giappone Pazienti % Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:

32 Sottoutilizzo delle terapie stabilite nei pazienti ambulatoriali con aterotrombosi CAD (n=40.258) CVD (n=18.843) AOP (n=8.273) Fattori di rischio multipli (n=12.389) Bhatt DL et al. JAMA 2006;295: pazienti non trattati Antiaggreganti Statine Pazienti %

33 I pazienti con PAD e CVD hanno meno possibilità dei pazienti con CAD di utilizzare le terapie stabilite pazienti trattati 97,4 85,6 82,5 80,9 94,1 81,8 82,2 61,3 92,4 81,7 85,6 70, Anti-ipertensiviAntiaggregantiAntidiabetici oraliIpolipemizzanti Pazienti con sola CAD Pazienti con sola CVD Pazienti con sola PAD Bhatt DL et al. JAMA 2006;295: Pazienti %

34 Hypertension treatment and control in five European Countries, Canada, and the USA consapevolezzaterapiacontrollo Popolazione (%) USA Canada Italia Svezia Spagna Inghilterra Germania Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17 * Livello soglia sist/diast = 140/90 mm Hg

35 Antithrombotic drug prescription per risk category according to the CHADS 2 score Nieuwlaat, R. et al. Eur Heart J : Congestive heart failure Hypertension Age >75 years Diabetes mellitus Stroke/TIA

36 Dentali, F. et al. Arch Intern Med 2007;167: Risk for arterial thromboembolism in patients receiving aspirin + oral anticoagulant (OAC) therapy or OAC therapy alone

37 Dentali, F. et al. Arch Intern Med 2007;167: Risk for major bleeding in patients receiving aspirin + oral anticoagulant (OAC) therapy or OAC therapy alone

38 Dentali, F. et al. Arch Intern Med 2007;167: Risk for all-cause mortality in patients receiving aspirin + oral anticoagulant (OAC) therapy or OAC therapy alone

39 Cosa è già noto – Lefficacia dei farmaci antiaggreganti, anti-ipertensivi (soprattutto in combinazione) e ipocolesterolemizzanti nel ridurre il rischio di eventi vascolari in pazienti con malattia cerebrovascolare è attualmente stabilita anche nei pazienti geriatrici – Luso di questi farmaci nel prevenire le recidive di stroke è stato inoltre dimostrato essere economicamente vantaggioso – Dato laumentato rischio di stroke nei pazienti geriatrici, la necessità di una prevenzione secondaria è ancora maggiore J Public Health. 2007;29(3): Missed opportunities for secondary prevention of cerebrovascular disease in elderly british men from 1999 to 2005: a population- based study

40 Risultati dello studio – Età avanzata, diagnosi di TIA piuttosto che di stroke e assenza di coesistente coronaropatia sono associate a un minor uso di specifiche classi di farmaci, soprattutto di statine – Il sottoutilizzo della profilassi secondaria farmacologica sembra in gran parte riflettere uninsufficiente prescrizione e non uninsufficiente compliance da parte dei pazienti cerebrovascolari J Public Health. 2007;29(3): Missed opportunities for secondary prevention of cerebrovascular disease in elderly british men from 1999 to 2005: a population- based study


Scaricare ppt "Stroke ischemico/TIA: profilassi secondaria farmacologica ideale e reale Trento 21 Novembre 2008 Roberto Currò Dossi Stroke unit - Dipartimento di Medicina."

Presentazioni simili


Annunci Google