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Aspetti clinici e riabilitativi dellaprassia Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Università degli Studi di Verona Nicola Smania.

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Presentazione sul tema: "Aspetti clinici e riabilitativi dellaprassia Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Università degli Studi di Verona Nicola Smania."— Transcript della presentazione:

1 Aspetti clinici e riabilitativi dellaprassia Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Università degli Studi di Verona Nicola Smania Servizio di Rieducazione Funzionale Policlinico G.B. Rossi Azienda Ospedaliera di Verona

2 Aprassia degli arti E necessario escludere: deficit sensitivo-motori deterioramento intellettivo scarsa comprensione verbale scarsa collaborazione Difficoltà o incapacità di eseguire gesti su comando verbale o su imitazione Il disturbo: consegue frequentemente a lesioni dellemisfero sinistro coinvolge entrambi gli arti sup.

3 SUBSTRATI ANATOMOFUNZIONALI DEL MOVIMENTO VOLONTARIO Leiguarda e Marsden, 2000 Circuiti parieto-frontali: integrazione sensorimotoria in reaching e grasping Sistemi fronto-striatali e fronto-parietali: sequenzialità delle azioni Sistema temporoparietale-frontale: riconoscimento e imitazione delle azioni

4 Movimenti e gesti Movimento Gesto Parametri fisici Normali Velocità Ampiezza Forza Etc Patologici Bradicinesia Dismetria Ipostenia Etc Contesto Movimento Abduzione spalla Flessione gomito Dita estese e addotte

5 Aprassia Ideativa Esempi di errore gestuale: 1) il paziente non è in grado di pianificare unazione (es: tenta di versare lacqua senza aver tolto il tappo), 2) il gesto è inappropriato al contesto (es: il paziente muove lapribottiglie dentro al bicchiere come se stesse mescolando) Ipotesi patogenetiche: 1) disturbo di conoscenza concettuale riguardo luso di utensili o oggetti, 2) disturbo di memoria semantica Comunemente viene diagnosticata richiedendo luso di oggetti o utensili

6 Aprassia ideomotoria Esempi di errore gestuale: 1) distorsione spaziale, 2) configurazione del gesto (orientamento), 3) scarsa coordinazione tra diverse articolazioni, 4) errato timing del gesto (es.: eccessiva lentezza) Ipotesi patogenetiche: disturbo di memoria motoria Comunemente viene diagnosticata richiedendo di effettuare gesti su imitazione (il paziente, pur essendo in grado di pianificare lazione, esegue in maniera difettosa il programma motore)

7 Ricostruzione tridimensionale del movimento durante il gesto di affettare il pane Anomalie di movimento: 1.Caratteristiche spazio-temporali traiettoria del polso (disaccoppiamento) 2.Coordinazione dei movimenti articolari (> controllo prossimale) 3.Orientamento planare del movimento (non orientato rispetto al corpo) 4.Profili di velocità delle traiettorie del polso irregolari e non-sinusoidali Le anomalie si verificano sia su comando verbale che con luso di oggetti

8 Epidemiologia dellaprassia degli arti Laprassia ideativa è presente nel 28% dei cerebrolesi sinistri e nel 13% dei destri (De Renzi et al, 1968) Laprassia ideomotoria è presente nel 57% dei cerebrolesi sinistri e nel 34% dei destri (Barbieri e De Renzi, 1988) Laprassia ideomotoria persiste a 1 anno dallictus nel 45% dei pazienti (Basso et al, 1987)

9 Valutazione: aprassia ideativa e ideomotoria AI: Compiti di utilizzazione (De Renzi e Lucchelli, 1988) AIM: imitazione gesti prossimali-distali, simbolici-non simbolici (De Renzi, Motti, Nichelli, 1980) Florida Apraxia Battery: gesti e pantomime su comando verbale (Rothi et al, 1992)

10 Valutazione: comprensione di gesti

11 Modello neuropsicologico delle funzioni prassiche Modificato da Rothi et al. Cog Neuropsychology 1991; 8:

12 Aprassia e contesto Il paziente che non è in grado di effettuare un determinato gesto (es.: segno della croce) durante il test può essere in grado di effettuarlo in situazioni contestuali più facilitanti (es.: entrando in chiesa) DISSOCIAZIONE AUTOMATICO-VOLONTARIA

13 Dibattito su relazioni tra aprassia e disabilità (1) Apraxia shows only under testing conditions. It does not prevent the patient from using limb spontaneously…This makes therapy in most instances unnecessary (Poeck, 1985) Limb apraxia has been considered to be of theoretical and localising value rather than practical significance (Basso et al, 1987) Apraxia has no independent negative influence on functional outcome (Pedersen et al, 2001)

14 Dibattito su relazioni tra aprassia e disabilità (2) I pazienti aprassici richiedono maggior assistenza nelle ADL (Sundet et al, 1988) Paziente che usava utensili in maniera inappropriata nella vita di tutti i giorni (Ochipa et al, 1989) Laprassia ritarda il reinserimento al lavoro dei pazienti cerebrolesi (Saeki et al, 1993) Pazienti cerebrolesi sinistri durante il pranzo appaiono disorganizzati nellesecuzione delle azioni (Foundas et al, 1995) Paziente che nella vita quotidiana commetteva errori di natura aprassica in numerose azioni, sottoposto a training riabilitativo (Corato et al, 2002) Fattore prognostico sfavorevole per recupero ADL: review (Meijer et al, 2003) Gravità IMA correla con Physical Self-Maintenance Scale (Hanna-Pladdy et al, 2003) Evidenze a favore del ruolo disabilitante dellaprassia nelle ADL

15 Nome pazienteM.V. Eta73 SessoM Scolarita13 anni Preferenza manualeDestrimane Distanza dallictus45 giorni Sede della lesioneTemporo-insulare cortico-sottocorticale sx Gravita neurologica (European stroke scale) 96 Token test: 28/77 Raven test: 15/36 Aprassia bucco-facciale: 1/20 Aprassia costruttiva: 13/14 Aprassia ideo-motoria: 11/72 Aprassia ideativa: 2/14 RELAZIONE TRA APRASSIA E DISABILITA: STUDIO SU UN PAZIENTE AFFETTO DA LESIONE EMISFERICA SINISTRA E. Corato, M. Benelle, A. Fiaschi, L. Favretti, S. M. Aglioti, C. Galvani, N. Smania. Radersi Lavarsi Sbucciare frutta Uso posate Fare caffè Aprire yogurt Aprire-chiudere cerniera Mettere cintura Mettere cravatta Giocare carte Società Italiana di Riabilitazione Neurologica Secondo Congresso Nazionale Lerici (La Spezia) ottobre 2002

16 Elementi a favore della riabilitazione dellaprassia Laprassia può essere un disturbo disabilitante Laprassia rende difficoltoso il trattamento riabilitativo motorio dei pazienti con emiparesi Laprassia riduce il potenziale di comunicazione gestuale dei pazienti gravemente afasici

17 Approcci riabilitativi allaprassia degli arti 1.di specifici errori gestuali 2.generale delle anomalie di produzione di gesti (transitivi, intransitivi, simbolici e non) 3.di anomalie di esecuzione di attività della vita quotidiana Mirati alla correzione:

18 Maher L.M. and Ochipa C. (1997). Management and treatment of limb apraxia. In LJG Rothi and KL Heilman (Eds.); Apraxia: the neuropsychology of action. Hove, UK: Lawrence Erlbaum Associates Ltd. Trattamento di specifici errori gestuali

19 The Rehabilitation of Limb Apraxia: A Study in Left-Brain Damaged Patients Nicola Smania MD, Flavia Girardi SP, Chiara Domenicali PT, Elisa Lora PT, Salvatore Aglioti MD Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: OBJECTIVE: To assess the effectiveness of a rehabilitative training program for patients with limb apraxia. DESIGN: Randomized, controlled trial. SETTING: Neurologic rehabilitation unit of a university hospital. PATIENTS: Thirteen patients with acquired brain injury and limb apraxia (lasting more than 2months) as a result of lesions involving the left cerebral hemisphere. Patients were assigned to a study group or to a control group following a randomization scheme. The study group underwent an experimental training for limb apraxia. The control group received conventional treatment for aphasia. INTERVENTION: A behavioral training program consisting of gesture-production exercises. The rehabilitative program was made up of 3 sections dedicated to the treatment of gestures with or without symbolic value and related or nonrelated to the use of objects. Thirty-five experimental sessions, each lasting 50 minutes, were given. MAIN OUTCOME MEASURES: Neuropsychologic tests for assessment of aphasia, verbal comprehension, "general intelligence," oral apraxia, constructional apraxia, and 3 tests concerning limb praxic function (ideational apraxia, ideomotor apraxia, gesture recognition). Scores related to each test were used to measure the outcome. Video recordings of ideational and ideomotor apraxia tests allowed us to register type and number of praxic errors. All outcome measures, except the aphasia test, were recorded before and after the experimental (or control) treatment time interval. RESULTS: The patients in the study group achieved a significant improvement of performance in both ideational (p =.039) and ideomotor (p =.043) apraxia tests. They also showed a significant reduction of errors in ideational (p =.001) and ideomotor (p <.001) apraxia tests. A trend toward improvement was found in the gesture comprehension test (p =.058), while other outcome measures did not show any significant amelioration. Control patients did not show any significant change in performance. CONCLUSIONS: The results show the possible effectiveness of a specific training program for the treatment of limb apraxia. Trattamento generale delle anomalie gestuali

20 Demographic and Clinical Features of the Patient Groups Study group Age69.3 Sex5M, 1M Education (yrs) 5.8 Hand Pref. (-24, +24) 23.3 Neur. Sev. (0-18) 6.5 Duration of stroke14.7 Control group Age62.1 Sex5M, 2M Education (yrs) 6.3 Hand Pref. (-24, +24) 23.7 Neur. Sev. (0-18) 7.1 Duration of stroke12.1 Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:

21 Training riabilitativo I sezioneII sezioneIII sezione Gesti intransitivi simbolici Gesti intransitivi non-simbolici Gesti di utilizzazione I fase II fase III fase Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:

22 I Fase II FaseIII Fase Training: gesti transitivi Contesto 1Gesto Foto gestoPantomima gesto Foto oggetto

23 I Fase II FaseIII Fase Training: gesti simbolici Contesto 1 Gesto Contesto 1Contesto 2

24 Training: gesti non-simbolici Imitazione di gesti non-simbolici

25 PERFORMANCE DI UN PAZIENTE APRASSICO DURANTE IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:

26 ERRORI PRASSICI COMMESSI DAI SOGGETTI DEL GRUPPO SPERIMENTALE PRIMA E DOPO IL TRATTAMENTO AI test AIM test Smania et. Al. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:

27 REHABILITATION OF LIMB APRAXIA IN PATIENTS WITH BRAIN DAMAGE N. Smania, S. M. Aglioti, E. Corato, F. Girardi, S. Schena, A. Fiaschi Objectives: To assess the effectiveness of a rehabilitative training program for patients with limb apraxia. Methods: Twenty-six patients with acquired brain injury and limb apraxia (lasting more than 2 months) as a result of lesions involving the left cerebral hemisphere participated in the study. Patients were assigned to a study group or to a control group following a simple randomization procedure. The study group underwent an experimental rehabilitative training for limb apraxia. The control group received conventional treatment for aphasia. The experimental program consisted of gesture–production exercises. There were three sections dedicated to the treatment of gestures with or without symbolic value and related or non-related to the use of objects. Thirty-five experimental sessions, each lasting 50 minutes, were given. Main outcome measures consisted of neuropsychologic tests for assessment of aphasia, verbal comprehension, general intelligence, oral apraxia, constructional apraxia, activities of daily living, and three tests concerning limb praxic function (ideational apraxia, ideomotor apraxia, gesture recognition). Scores related to each test were used to measure the outcome. Video recordings of ideational and ideomotor apraxia test allowed us to register type and number of praxic errors. All outcome measures, except the aphasia test, were recorded before and after the experimental (or control) treatment time interval. Results: The patients in the study group achieved a significant improvement of performance in both ideational ( p =.045) and ideomotor (p =.022) apraxia test. They also showed a significant reduction of errors in ideational ( p =.005) and ideomotor (p =.003) apraxia test. A significant improvement was also found in the gesture comprehension test (p =.010) and in the activities of daily living test (p =.005). The patients in the control group showed a significant improvement in performance only in the Raven (p =.036) and Token (p =.027) test. Conclusions: The results show the effectiveness of a specific training program for the treatment of limb apraxia. 3rd Word Congress in Neurological Rehabilitation Venice, 2-6 april 2002

28 ADL TEST IGIENE PERSONALE (7 items) ALIMENTAZIONE (4 items) ABBIGLIAMENTO (9 items) O – Assenza di funzione 1 – Funzione con assistenza 2 – Funzione autonoma con supervisione 3 – Funzione autonoma con difficoltà 4 – Funzione autonoma completa

29 TEST AI; AIM; COMPRENSIONE DEL GESTO; APRASSIA ORALE ; APRASSIA COSTRUTTIVA; ADL Risultati

30 Trattamento di specifiche attività della vita quotidiana Therapy of Activities of Daily Living in Patients with Apraxia G. Goldenberg and S. Hagmann Neuropsychological Rehabil 1998; 8 (2),

31 Obiettivi: Valutare il grado di disabilità generato dalla presenza di aprassia e lefficacia di un trattamento riabilitativo mirato al miglioramento dellabilità di pianificazione ed esecuzione di azioni nel contesto delle attività quotidiane (AQ). Metodi: Un paziente, MV, destrimane, affetto da afasia globale e da aprassia degli arti, in seguito ad una lesione ischemica in regione temporo-insulare cortico-sottocorticale sx (età 73 anni), è stato oggetto del nostro studio. A distanza di 45 giorni dallevento ictale è stato preso in carico presso il servizio di Logopedia del Policlinico GB Rossi di Verona. Il paziente, alla valutazione neuropsicologica iniziale, mostrava le seguenti prestazioni: Token test, 28/77; Raven, 15/36; aprassia bucco-facciale, 1/20; aprassia costruttiva, 13/14; aprassia ideo- motoria, 11/72 e aprassia ideativi, 2/14. Unintervista alla moglie del paziente evidenziava che MV presentava notevoli difficoltà nello svolgimento delle AQ palesemente legate al disturbo prassico. Nellambito delle AQ sono state selezionate 10 attività la cui esecuzione risultava particolarmente difficoltosa per MV. La moglie del paziente è stata sottoposta ad un questionario in cui per ognuna delle suddette attività doveva essere indicato il grado di difficoltà incontrato da MV secondo una scala visuo-analogica (VAS). Una baseline della performance del paziente è stata ottenuta ripetendo il suddetto test per 4 volte in 4 giorni consecutivi. Successivamente la moglie del paziente è stata addestrata a seguire MV nello svolgimento di ognuna delle suddette attività, aiutandolo tramite facilitazioni verbali, o correggendolo passivamente, manualmente, nel corso delle azioni eseguite in maniera deficitaria. Quotidianamente venivano dedicati 10 minuti di training per ognuna delle attività. In totale sono stati effettuati 20 giorni di training. Alla conclusione del periodo di trattamento domiciliare la moglie è stata sottoposta nuovamente al questionario di valutazione della disabilità. Risultati: La baseline pre-trattamento era stabile. Al termine del trattamento il paziente ha mostrato un miglioramento delle prestazioni in tutte le attività sottoposte a training. La moglie riferiva che il miglioramento non si estendeva ad altre attività della vita quotidiana. Conclusioni: I risultati mostrano una relazione tra disturbo aprassico e disabilità e la possibile efficacia di un trattamento mirato alla riabilitazione dellabilità di pianificazione ed esecuzione delle attività maggiormente rilevanti per la vita di relazione e lautonomia personale del paziente. Società Italiana di Riabilitazione Neurologica Secondo Congresso Nazionale Lerici (La Spezia) ottobre 2002 RELAZIONE TRA APRASSIA E DISABILITA: STUDIO SU UN PAZIENTE AFFETTO DA LESIONE EMISFERICA SINISTRA E. Corato, M. Benelle, A. Fiaschi, L. Favretti, S. M. Aglioti, C. Galvani, N. Smania.

32 Società Italiana di Riabilitazione Neurologica Secondo Congresso Nazionale Lerici (La Spezia) ottobre 2002 RELAZIONE TRA APRASSIA E DISABILITA: STUDIO SU UN PAZIENTE AFFETTO DA LESIONE EMISFERICA SINISTRA E. Corato, M. Benelle, A. Fiaschi, L. Favretti, S. M. Aglioti, C. Galvani, N. Smania.

33 Conclusioni Il trattamento riabilitativo dellaprassia dovrebbe essere incluso tra le comuni procedure di riabilitazione neuropsicologica Possono essere utili: 1) trattamenti mirati a correggere in maniera estensiva gli errori prassici 2) trattamenti mirati a rendere il paziente autonomo in specifiche ADL Ulteriori sviluppi della ricerca: Valutare mantenimento a distanza delle abilità acquisite Valutare se la riabilitazione dellaprassia migliora le abilità comunicative del paziente afasico Valutare se la riabilitazione dell aprassia migliora loutcome del paziente con ictus cerebrale

34 GRAZIE! Flavia Girardi Elisabetta Corato Salvatore Aglioti Feliciana Cortese Cristina Bulgarelli Chiara Domenicali Elisa Lora Marta Tavernaro Marco Benelle Alessandro Cosentino Lorenza Favretti Antonio Fiaschi

35 RISULTATI TEST DI RAVEN E TOKEN TEST


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