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Tiziana Meschi, MD Beatrice Prati, MD U.O. Lungodegenza Critica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma.

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Presentazione sul tema: "Tiziana Meschi, MD Beatrice Prati, MD U.O. Lungodegenza Critica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma."— Transcript della presentazione:

1 Tiziana Meschi, MD Beatrice Prati, MD U.O. Lungodegenza Critica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

2 MALNUTRIZIONE: TANTO RUMORE PER NULLA?

3 Nutritional status is the condition of the body resulting from the intake, absorption and utilization of food, as well as from factors of pathological significance. Nutritional status assessment usually includes anthropometric, dietary and biochemical measurements, clinical history and physical and other data (World Health Organization, 1973) STATO NUTRIZIONALE STATO NUTRIZIONALE: risultante dellequilibrio tra apporto bilanciato ed adeguato di nutrienti e fabbisogno dellorganismo

4 NUTRIENTI INTRODUZIONE ASSORBIMENTOUTILIZZAZIONE STATO NUTRIZIONALE

5 COMPOSIZIONE CORPOREA FUNZIONI CORPOREE BILANCIO ENERGETICO STATO DI SALUTE

6 UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E GENERALMENTE ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO STATO DI BUONA SALUTE, AD UNA NORMALE VITA DI RELAZIONE E AD UNA REGOLARE CRESCITA

7 STATO NUTRIZIONALE MALATTIA RELAZIONE BIUNIVOCA

8 40% MALNUTRIZIONE PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONE NEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI McWriter and Pennengton (BMJ, 1994; 308:945-8) FINO AD 85% NELLE CASE DI RIPOSO E LUNGODEGENZE 85%

9 MALNUTRIZIONE Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dellorganismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito o utilizzazione dei nutrienti essenziali, che si accompagna ad un aumento della morbilità e della mortalità

10 LE MALNUTRIZIONI: CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA Patologia da difetto nutrizionale A.Globale (malnutrizione proteico-energetica): B.Selettivo (sindromi carenziali): Patologia da eccesso nutrizionale A.Globale (od obesità): B.Selettivo Ridotto apporto nutrizionale Aumento del dispendio energetico Perdita di nutrienti Da deficit di vitamine Da deficit di sali minerali Da deficit di oligoelementi Da altre carenze nutrizionali Da aumento dellapporto nutrizionale Da eccessiva o abnorme assunzione di vitamine, di sali minerali o di altri nutrienti

11 CLASSIFICAZIONE CLINICA della MALNUTRIZIONE MALNUTRIZIONE TIPO MARASMA o CACHESSIA MALNUTRIZIONE TIPO KWASHIORKOR MALNUTRIZIONE MISTA CONSEGUENZA DI UNINEDIA CRONICA E PROLUNGATA CONSEGUENZA DI UNA CARENZA ALIMENTARE (SUB)ACUTA AGGRAVATA DAGLI EFFETTI DI UNA MALATTIA CRITICA apporto alimentare globale gravemente insufficiente Introito calorico quasi adeguato, devastazione del patrimonio proteico e relativa conservazione del tessuto adiposo. Ipoalbuminemia, edemi, steatosi epatica. Perdita totale del pannicolo adiposo oltre a quella delle masse muscolari negli stadi più avanzati

12 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA MALNUTRIZIONE LIEVE: calo ponderale inferiore al 10% del peso corporeo usuale MODERATA: calo ponderale compreso tra il 10-20% del peso corporeo usuale SEVERA: calo ponderale superiore al 20% del peso corporeo usuale

13 FISIOPATOLOGIA DEL DIGIUNO Lorganismo non possiede riserve proteiche vere e proprie né ha grande disponibilità di deposito glucidico Al contrario le riserve lipidiche riserva energetica capace di provvedere al fabbisogno energetico dellorganismo per tempi relativamente lunghi Nel digiuno mobilizzazione delle riserve lipidiche ac.grassi liberi. Ciò è possibile perchè nel digiuno livelli circolanti di insulina (che controlla lattività lipasica nel tessuto adiposo) Acidi grassi liberi energia per tessuti periferici (es. muscolo). Una parte viene ossidata nel fegato a chetoni Glicogeno epatico glucosio per: cervello, GR, midollare del rene Catabolismo delle proteine tissutali aa gluconeogenesi Se il digiuno si prolunga, chetonemia cervello utilizza chetoni anziché glucosio per la produzione di energia In caso di severa denutrizione cronica ladattamento fa il fabbisogno energetico totale dellorganismo anche del 40%

14 CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO - CALORICA CAUSAESEMPI Riduzione dellapporto orale di nutrientiAnoressia, nausea, disfagia, dolore, ostruzione gastro-intestinale, vomito, alterati livelli di coscienza, alcoolismo, depressione Perdita di nutrientiMalassorbimento, diarrea, emorragie, sindrome nefrosica, dialisi, drenaggio fistole digestive Aumentati fabbisogniSepsi, traumi, ustioni, neoplasie, interventi chirurgici, malattie infiammatorie croniche Alterata utilizzazione dei nutrientiInsufficienza epatica, insufficienza renale, neoplasie, sepsi, AIDS, ipertiroidismo Fattori iatrogeniMancato riconoscimento, farmaci, ritardata o insufficiente terapia nutrizionale, mancata registrazione del peso corporeo al momento del ricovero…

15 CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELLANZIANO (I) 1.ANORESSIA dellINVECCHIAMENTO descrive il fisiologico calo dellappetito e dellintroduzione di cibo che accompagna il normale invecchiamento e che può risultare in uninvolontaria perdita di peso a) calo dei mediatori cerebrali dellappetito (oppioidi-dinorfina) b) sistema cerebrale della sazietà: Ghrelina con linvecchiamento ? c) fattori edonistici: olfatto e gusto diminuiscono con il crescere delletà, cala anche la sensory specific satiety (normale calo del piacere del gusto del cibo dopo che è stato consumato), con conseguente consumo di cibi meno vari

16 CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELLANZIANO (II) d) alterazioni dei recettori del fondo gastrico per cui si manifesta senso di sazietà per ogni dato riempimento. Rallentato svuotamento gastrico e) delleffetto saziante della CCK f) leptina (negli anziani di sesso maschile) nonostante la riduzione del grasso corporeo; questaumento è legato alla diminuzione del testosterone

17 CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELLANZIANO (III) g) Un numero considerevole di citochine (TNF, IL-2, IL- 6) è in grado di ridurre lassunzione di cibo. Alcuni anziani hanno livelli elevati di queste citochine, che possono contribuire allanoressia. Gli eventi stressanti (interventi chirurgici, infezioni, ustioni) provocano rilascio di citochine con inibizione della produzione di albumina e spostamento dal sangue circolante allo spazio extravascolare. Questa evenienza fornisce una spiegazione del calo, spesso drammatico, dei livelli di albumina osservati nei pazienti appena ricoverati. h) Studi recenti suggeriscono che la sazietà precoce dellanziano possa essere causata da un deficit di ossido nitrico che riduce il rilasciamento adattativo del fondo gastrico in risposta allintroduzione del cibo

18 CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELLANZIANO (IV) i) Lactivina, un ormone prodotto dai testicoli e dallovaio, è stata messa in relazione con la sindrome da deperimento dei topi transgenici. Con lavanzare degli anni i livelli di activina aumentano negli uomini ma non nelle donne: questo spiega la maggior riduzione dellassunzione di cibo che si osserva nei primi.

19 CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO NELLANZIANO (V) 2.SARCOPENIA (povertà di carne, Rosenberg,1989). Si riferisce ad un calo della massa muscolare e della forza. Atrofia delle fibre di tipo IIa a livello muscolare (responsabili delle contrazioni muscolari rapide di potenza), calo degli ormoni anabolizzanti, dellattività fisica, alterata introduzione di cibo ed alterazione delle citochine sono tutti fattori che possono contribuire allo sviluppo della sarcopenia.

20 IPOTESI RELATIVE ALLA PATOGENESI DELLA SARCOPENIA SARCOPENIA stato infiammatorio inattività fisica perdita motoneuroni spinali declino apparato endocrino ( insulina, androgeni, estrogeni, ormone della crescita) alimentazione carente di proteine

21 CONSEGUENZE DELLA SARCOPENIA NELLANZIANO forza, potenza e resistenza muscolare massa ossea equilibrio con instabilità posturale isolamento corporeo produzione basale di calore calore specifico contenuto corporeo acqua capacità dispersione cutanea calore metabolismo basale e aumento della massa grassa

22 CAUSE MEDICHE E SOCIALI DI MALNUTRIZIONE MEDICHE Bronchiti croniche Enfisema Gastrectomia Cattiva dentizione Difficoltà di salivazione Fumo Alcolismo SOCIALI Vivere soli Incapacità di uscire Pasti irregolari Povertà Bassa classe sociale Basso livello mentale Depressione Department of Health and Social Security, London 1979 Patologie del tratto G.E (GERD; NERD) Demenze, ictus, malattie degenerative neurologiche Cancro e chemioterapia Cattivo controllo metabolico del diabete IRC Scompenso cardiaco Uso ed abuso di farmaci Disfagie

23 CAUSE FARMACOLOGICHE DI MALNUTRIZIONE NELLANZIANO Nausea/vomito: antibiotici, oppiacei, digossina, teofillina, NSAIDs, Anoressia: antibiotici, digossina, fluoxetina, chinidina, idralazina, vit A, farmaci psicoattivi Ipogeusia: metronidazolo, Ca-antagonisti, ACE-inibitori, metformina Sazietà precoce: farmaci anticolinergici, agenti simpatico- mimetici Ridotta capacità di nutrirsi: sedativi, oppiacei, agenti psicotropi Disfagia: supplementi di K, NSAIDs, bifosfonati, prednisolone Stipsi: oppiacei, terapia marziale, diuretici Diarrea: lassativi, antibiotici Malassorbimento: sorbitolo (usato come vettore nellelisir di teofillina), colestiramina Ipermetabolismo: tiroxina, efedrina, teofillina Astinenza da farmaci: alcol, ansiolitici, psicoattivi

24 MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA -Mancata registrazione di peso e altezza in grafica al momento del ricovero o durante la degenza -Dispersione di responsabilità nellaccudire il paziente -Prolungato trattamento con soluzione glucosata e fisiologica -Mancata osservazione e registrazione dellintroito alimentare -Salto dei pasti per indagini diagnostiche -Uso inadeguato della nutrizione artificiale -Ignoranza sulla composizione dei prodotti dietetici -Mancato riconoscimento delle aumentate necessità nutrizionali per trauma o malattia -Mancanza di collaborazione e interazione tra medico, dietista ed infermiere -Ritardo nel supporto nutrizionale al paziente in grave stato carenziale -Limitata disponibilità di esami di laboratorio per valutare lo stato nutrizionale o mancata utilizzazione di questi ultimi -Scarso rilievo alleducazione nutrizionale nelle scuole mediche -Uso/abuso di farmaci che alterano lappetito o lo stato nutrizionale

25 CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Funzionalità intestinale Funzionalità muscolare Risposta ventilatoria Risposta immunitaria Rischio di infezioni SECONDARIE Morbilità Durata della degenza Impiego di farmaci Durata della riabilitazione Qualità di vita Mortalità Costi di gestione sanitaria

26 ESAME CLINICO OBIETTIVO IN CORSO DI MALNUTRIZIONE calo ponderale progressivo edemi arti inferiori, ascite edemi sacrali, piaghe da decubito masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo scarso manifestazioni cutaneo mucose ed annessi cutanei: CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti OCCHI: affossati, arrossati, disidratati LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati GENGIVE: sanguinanti, rosse LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate VISO: pallido alterazioni neuro-muscolari, muscolo-scheletriche (tremori, fascicolazioni, movimenti involontari)

27 PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE DI MALNUTRIZIONE ORGANOQUADRO CLINICOPROBABILE CARENZA NUTRIZIONALE -CONDIZIONI GENERALI -CUTE -SOTTOCUTE -MUCOSE -UNGHIE -CAPELLI -LABBRA -SCHELETRO CALO PONDERALE, ASPETTO EMACIATO DERMATITE ASSOTTIGLIATO EDEMA PALLIDE COILONICHIA FRAGILITA, STRIATURE ALTERAZIONE COLORE E STRUTTURA PERDITA DEI CAPELLI LESIONI ANGOLARI BILATERALI, CHEILOSI ATROFIA MUSCOLARE PROTEINE ED ENERGIA PROTEINE, Zn,VIT A PROTEINE ED ENERGIA PROTEINE, TIAMINA FERRO, VIT E Fe,carenza di aa solforati ASPECIFICA PROTEINE ED ENERGIA Zn, AG ESSENZIALI, Fe PROT,Fe,VIT B 12 e B 6,ac. folico, niacina, riboflavina PROTEINE, ENERGIA

28 VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE: ITER E FINALITA 1.Accertare e valutare lo stato nutrizionale 2.Misurare la severità della malnutrizione 3.Selezionare i pazienti che necessitano di terapia nutrizionale 4.Quantificare il rischio di complicanze legato allo stato di malnutrizione 5.Predisporre la terapia nutrizionale opportuna 6.Controllare i pazienti durante la terapia 7.Valutare lefficacia del trattamento

29 REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI 1.Semplice determinazione 2.Non invasività 3.Riproducibilità nel tempo 4.Affidabilità 5.Sensibilità 6.Predittività 7.Basso costo

30 LIMITI DEGLI INDICI DI VALUTAZIONE NUTRIZIONALE 1.Tutti i parametri fino ad ora utilizzati sono comunque influenzati dalla malattia di base 2.E particolarmente difficile separare gli effetti della malnutrizione dallinfluenza della malattia di base nel determinare la prognosi clinica 3.Non è possibile stabilire laffidabilità dei parametri più comunemente utilizzati per valutare lo stato nutrizionale a causa dellesiguità degli studi di comparazione

31 VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE: MODALITA CLINICO-DIAGNOSTICHE 1.Anamnesi 2.Esame obiettivo 3.Valutazione dellapporto alimentare 4.Parametri antropometrici 5.Parametri bioumorali 6.Parametri immunologici

32 DOMANDE DA FORMULARE PER LA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE 1.Ha perso peso? Quanti Kg ed in quanto tempo? 2.Ha problemi di masticazione o di deglutizione? 3.Ha perso lappetito? E da quanto tempo? 4.Quali disturbi gastroenterici accusa (nausea, vomito, diarrea, stitichezza)? Quali altri disturbi o malesseri presenta? 5.Vive solo? Sa cucinare? Quali cibi acquista? Come vengono cucinati? 6.Quanti pasti mangia al giorno? 7.Quanto vino, birra o superalcolici assume al giorno? 8.Usa farmaci? 9.Ha intolleranze alimentari? 10.Ha particolari credenze sul tipo di dieta da seguire? 11.Sta seguendo una dieta? Se sì, da chi è stata prescritta? 12.Usa integratori alimentari, prodotti dietetici o vitamine?

33 VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (1) Altezza: misura di base che viene misurata con lo STADIOMETRO o ANTROPOMETRO fisso o portatile. Problema delle misure per i pazienti allettati Altezza al ginocchio: viene misurata con un calibro alla gamba sx con il ginocchio posto a 90° e derivato secondo la seguente formula Uomini [altezza al ginocchio (cm) x 1.88] [altezza al ginocchio (cm) x 2.08] Donne [altezza al ginocchio (cm) x 1.86] – (età in anni x 0.05) [altezza al ginocchio (cm) x 1.91] – (età in anni x 0.17) Età (anni)Altezza (cm)

34 VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (2) Peso:qualunque variazione nel contenuto di acqua, massa magra o grassa del nostro organismo si riflette in una variazione del peso corporeo. Il peso rappresenta quindi un indice primario oltre che semplice ed immediato per la valutazione dello stato di nutrizione. Peso attuale e percentuale di peso perso sono i più importanti indici di valutazione nutrizionale, i markers di riserva energetica più prontamente ottenibili < 5 Non significativo (a meno che non sia stato rapido o stia progredendo) 5-9 Non serio (a meno che non sia rapido o il pz sia già malnutrito) Clinicamente significativo: richiede un supporto nutrizionale > 20 Severo: richiede un supporto nutrizionale aggressivo InterpretazioneCambiamento di peso (%) PERDITA DI PESO COME % DEL PESO PRE-MALATTIA E SUA INTERPRETAZIONE

35 VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (3) Alfine di rendere indipendente la valutazione del peso corporeo dallaltezza dellindividuo e quindi di rendere possibile il confronto di peso tra soggetti e gruppi di individui, sono stati elaborati degli indici peso/altezza. Il più utilizzato nella letteratura recente è il BMI PESO (Kg) ALTEZZA (m 2 ) BMI Il BMI fornisce indicazioni sulla funzionalità e composizione corporea (% di massa grassa e di massa magra), ma per un dato BMI la composizione corporea varia per sesso (> % di grasso nelle femmine), età (> % di grasso negli anziani rispetto ai giovani, specialmente uomini), muscolatura ( % di grasso negli individui muscolosi) e stato di idratazione (edema, disidratazione).

36 CATEGORIE DI BMI PER IDENTIFICARE IL RISCHIO PEM CRONICA NEGLI ADULTI categoria BMI (kg m -2 ) categoria PESO INTERPRETAZIONE < 18.5SOTTOPESOMalnutrizione cronica probabile SOTTOPESOMalnutrizione cronica possibile 20-25PESO IDEALEMalnutrizione cronica improbabile (basso rischio) 25-30SOVRAPPESO rischio di complicanze associate a cronica sovralimentazione > 30OBESITAModerato (30-35 kg m -2 ), elevato ( kg m -2 ) e molto elevato (> 40 kg m -2 ) il rischio di complicanze obesità- correlate

37 VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (4) CIRCONFERENZE Le circonferenze corporee esprimono le dimensioni trasversali di vari segmenti corporei. Sono indici, oltre che dello stato di nutrizione (es.crf del braccio) anche della distribuzione del grasso corporeo (es.crf della vita e dei fianchi) e della crescita (es. crf del cranio). La circonferenza del braccio (misurata esattamente a metà distanza tra acromion e olecrano a gomito flesso di 90° nel braccio non dominante), è una tecnica antropometrica di notevole valore in quanto permette di ottenere una stima della circonferenza muscolare nella stessa sede. VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI PER MALNUTRIZIONE V.N= M 22.8 cm F 20.9 cm MASCHI FEMMINE 20.1 cm malnutrizione lieve 18.6 cm > 15.2 cm malnutrizione media > 13.9 cm 15.2 cm malnutrizione severa 13.9 cm

38 VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (5) VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI PER MALNUTRIZIONE V.N= M 11.3 mm F 14.9 mm MASCHI FEMMINE 10 mm malnutrizione lieve 13.2 mm > 7.5 mm malnutrizione media > 9.9 mm 7.5 mm malnutrizione severa 9.9 mm PLICHE Metodo più comune per stimare il grasso corporeo, poiché il grasso sottocutaneo che si stima con il plicometro ne rappresenta una frazione costante Pliche più utilizzate: tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca La plica tricipitale si misura sul lato posteriore del braccio a metà distanza tra lestremità dellacromion e dellolecrano Plica bicipitale: stessa altezza ma sul lato anteriore del braccio Plica sottoscapolare: sotto la punta inferiore della scapola, a 45° rispetto alla verticale Plica sovrailiaca: sopra la cresta iliaca, lungo la linea ascellare media LATO NON DOMINANTE DEL CORPO

39 MISURE BIOCHIMICHE PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE PROTEINE PLASMATICHE Poiché la sintesi proteica necessita di unenergia adeguata, per monitorare ladeguatezza dellapporto proteico ed energetico si ricorre alla determinazione di alcune proteine. Le misurazioni delle proteine plasmatiche riflettono il passaggio dal catabolismo allanabolismo. La velocità a cui la concentrazione plasmatica di una proteina varia in risposta ad una dieta inadeguata dipende dallEMIVITA della proteina. Lo squilibrio tra velocità di sintesi o secrezione e quella di catabolismo si manifesta più velocemente in proteine con unemivita breve. Nella scelta delle variabili che si vogliono dosare e nellinterpretazione dei risultati ottenuti è necessario distinguere tra: INDICATORI DELLO STATO NUTRIZIONALE A BREVE TERMINE INDICATORI DELLO STATO NUTRIZIONALE A LUNGO TERMINE OBIEZIONI ALLUTILIZZO DELLE PROTEINE PLASMATICHE come indicatori di deplezione proteica:la loro concentrazione diminuisce nella fase acuta di molteplici situazioni patologiche (interventi chirurgici, infarto, infezioni, traumi, tumori). Maggior utilità delle proteine plasmatiche nel monitoraggio della terapia nutrizionale piuttosto che come indicatori inequivocabili dello stato nutrizionale.

40 ALBUMINA INTERVALLO DI NORMALITA: 3.5 – 5 g/dl EMIVITA: 15 – 19 giorni IPOALBUMINEMIA: indice prognostico dellaumentata morbilità, mortalità e tempo di degenza tra i pazienti ospedalizzati. LIMITAZIONI AL SUO IMPIEGO: 1.Distribuita in un pool corporeo ampio, soprattutto extravascolare (solo 30-40% nel siero). Modifiche che avvengono al di fuori dello spazio intravascolare non possono essere rilevate nel siero: il pool corporeo totale si può ridurre di 1/3 prima della comparsa di alterazioni 2.Ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di iponutrizione. Caratteristica del Kwashiorkor, mentre in adulti volontari sani a semidigiuno protratto per 6 mesi si verifica solo una modesta riduzione (2%) 3.Il suo metabolismo è alterato da diverse condizioni morbose: malassorbimento, epatopatie, nefropatie, infezioni, traumi, neoplasie, squilibri osmotici ed ormonali 4.Importante standardizzare il prelievo; posizione ortostatica, aumentando la pressione idrostatica negli arti inferiori, tende a lieve emoconcentrazione. Variazioni % fino al 10-15% (anche Hb, Ht, Ca, K). Si spiega così la di questi parametri nei pazienti pochi giorni dopo lospedalizzazione

41 TRANSFERRINA INTERVALLO DI NORMALITA: mg/dl EMIVITA: 8 giorni ß-globulina con P.M. di Dalton Principale proteina plasmatica di trasporto del Fe Transferrina sierica = (0.8 x Total Iron Binding Capacity) - 43 Diffonde liberamente nel compartimento extracellulare e 50-60% è localizzata nello spazio extravascolare. I livelli si modificano in varie condizioni indipendenti dallo stato nutrizionale, ad es. in gravidanza, uso di anticoncezionali ed antibiotici, epatiti acute, infezioni, neoplasie, sindrome nefrosica ed in mancanza di Fe Sensibilità e specificità della transferrina come indice dello stato di nutrizione proteica è scarsa

42 PREALBUMINA INTERVALLO DI NORMALITA: mg/dl EMIVITA: 1-2 giorni Proteina di trasporto per gli ormoni tiroidei, presente in circolo in forma di complesso con RBP Breve emivita, pool totale contenuto Possiede unalta concentrazione di triptofano (ruolo chiave nellinizio della sintesi proteica) Ha uno dei più alti rapporti di aa essenziali vs non essenziali rispetto a qualsiasi altra proteina dellorganismo La sua concentrazione plasmatica risponde rapidamente ai cambiamenti dellapporto dietetico ed è ben correlata alle variazioni del bilancio azotato Miglior indicatore dello status delle proteine viscerali e del bilancio dellazoto rispetto allalbumina e alla transferrina Molto utile anche come indicatore delladeguatezza del piano di trattamento nutrizionale I suoi livelli circolanti sono influenzati dalla disponibiltà della tiroxina che funge da proteina di trasporto (attenzione al suo utilizzo nei distiroidismi!) Può essere bassa in pz. non malnutriti ma settici o dopo somministrazione di citochine, ormoni e trapianto di midollo osseo IR ne aumenta la concentrazione, insuff. epatica può diminuirla

43 PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO INTERVALLO DI NORMALITA: µg/dl EMIVITA: 10 ore Proteina sintetizzata da fegato (P.M Dalton), in grado di legare il retinolo e trasportarlo nel plasma Risponde prontamente alla deprivazione sia proteica che energetica In alcuni studi eseguiti su bambini malnutriti che mostravano bassi livelli di RPB, i livelli sono ritornati normali dopo il ripristino di un adeguato apporto nutrizionale (quindi sarebbe più sensibile alla retrizione energetica che alla carenza di proteine) Filtrata dai glomeruli, nellIR Diminuisce nei pazienti con fibrosi cistica, malattie epatiche croniche, carenza di zinco ed ipertiroidismo

44 FIBRONECTINA INTERVALLO DI NORMALITA: µg/dl EMIVITA: ore Glicoproteina ad alto peso molecolare presente nel plasma, linfa e spazi interstiziali ad alta affinità per collagene, fibrina, actina. La concentrazione sierica si riduce dopo traumi e in corso di sepsi, probabilmente perchè rapidamente consumata per il suo legame obbligato con gli elementi cellulari dellinfiammazione E uno dei pochi marcatori nutrizionali a non essere sintetizzato esclusivamente nel fegato ed è quindi un parametro di valutazione utile nei pazienti epatopatici

45 INDICE CREATININA - ALTEZZA Lescrezione di creatinina nelle urine potrebbe costituire un indice attendibile della massa muscolare, dal momento che la creatina è presente quasi completamente nel muscolo (sotto forma di creatin fosfato) ed è convertita in creatinina con velocità relativamente costante Lindice C/A confronta lescrezione urinaria di creatinina nelle 24 h con il valore teorico atteso in base allaltezza del soggetto La sua riduzione è indice di deplezione del compartimento muscolare La sua accuratezza dipende dalla corretta raccolta delle urine e da un consumo di dieta priva d carne INDICE C/A= Escrezione urinaria 24 h Escrezione urinaria 24 h ideale X 100 VALORI NORMALI: malnutrizione lieve malnutrizione moderata < 60 malnutrizione grave

46 COLESTEROLEMIA La colesterolemia può essere indicatore di malnutrizione calorico- proteica quando presenta riduzione maggiore del 25% nellultimo anno e quando siano state escluse altre cause di ipocolesterolemia IPEROMOCISTEINEMIA Liperomocisteinemia (valori normali < 15 mmol/L) è indicatore importante e significativo di carenza nutrizionale di folati, vitamina B6 e vitamina B12

47 TEST IMMUNOLOGICI CONTA DEI LINFOCITI TOTALI: sono ormai stati sviluppati degli standard per linterpretazione nutrizionale della conta dei linfociti totali: /mm 3 = lieve malnutrizione /mm 3 = malnutrizione moderata < 900/mm 3 = malnutrizione grave Lutilizzo della conta dei linfociti totali va riservato a quei pazienti nei quali infezioni, neoplasie, stress metabolico o luso di steroidi o di farmaci immunosoppressivi non sono presenti IMMUNOCOMPETENZA: limmunocompetenza, misurata attraverso la ipersensibilità cutanea ritardata, è un indice di morbilità e mortalità. Va tuttavia ricordato che sebbene limmunocompetenza e la ipersensibilità cutanea ritardata siano influenzate dalla malnutrizione grave, altri fattori possono incidere significativamente. Infezioni (virali, batteriche e granuolomatose), alcune malattie (uremia, cirrosi, epatite, trauma, ustioni ed emorragia), farmaci (corticosteroidi, immunosoppressori, cimetidina, warfarin), lanestesia e gli interventi chirurgici alterano la conta dei linfociti totali e la ipersensibilità cutanea ritardata in assenza di malnutrizione. Inoltre, il semplice drenaggio di un ascesso può migliorare uno stato anergico. Pertanto, pur sottolineando la potenziale capacità di predire la comparsa di complicanze, ma anche lincapacità di separare gli effetti della malnutrizione da quelli della malattia di base, è difficile giustificare lutilizzo di questi test come indicatori affidabili dello stato di nutrizione del singolo paziente

48 VALUTAZIONE DELLA FORZA DELLA STRETTA DI MANO (HANDGRIP STRENGHT). Metodica semplice, necessita di un dinamometro, ma comporta la collaborazione del paziente. Sensibilità del 90% nel predire le complicanze postoperatorie ELETTROSTIMOLAZIONE DEL NERVO ULNARE. A livello del pollice, che determina contrazione del muscolo adduttore del polso. La metodica non necessita della collaborazione del paziente e non viene modificata da sepsi, farmaci, traumi, interventi chirurgici e anestesia. Invece il digiuno determina specifiche alterazioni, con ridotta contrazione e comparsa precoce di fatica muscolare, simili a quelle che si osservano a carico del diaframma del paziente malnutrito La funzione muscolare risponde prontamente alla terapia nutrizionale, ancor prima che si modifichino i livelli di azoto corporeo e il contenuto proteico dellorganismo. Questi test funzionali si sono dimostrati superiori a peso, CMA, albuminemia, perdita di peso nel predire lo sviluppo di complicanze Ancora non è chiaro se il miglioramento degli indici di funzione muscolare attraverso la terapia nutrizionale determini anche un miglioramento della prognosi FUNZIONE MUSCOLARE

49 INSTANT NUTRITIONAL ASSESSMENT (INA) INA= albumina 3.5 g/dl – linfociti 1500 NORMALE INA= albumina 3.5 g/dl – linfociti 1500 ALTO RISCHIO (COMPLICANZE)

50 Punteggio BMI BMI > 20.0 (> 30 obesità) = 0 BMI = = 1 BMI < 18.5 = 2 Punteggio effetto della malattia Aggiungere un punteggio di 2 se non cè stata o se probabilmente non ci sarà assunzione di nutrienti per un tempo > 5 gg Punteggio perdita peso (non programmata in 3-6 mesi) Perdita peso < 5% = 0 Perdita peso 5-10% = 1 Perdita peso > 10% = 2 Rischio complessivo di malnutrizione e linee guida per la gestione del paziente 0 Basso rischio Cure cliniche di routine Ripetere lo screening: ospedale: settimanalmente cure domiciliari: mensilmente comunità: annualmente per gruppi particolari (per es. pazienti di età > 75 anni) 1 Medio rischio Osservazione Documentare lapporto dietetico per 3 giorni se il soggetto è in ospedale o se in cura domiciliare Se lapporto dietetico è migliorato o adeguato, minima attenzione clinica; se nessun miglioramento accurato monitoraggio Ripetere lo screening ospedale:settimanalmente cure domicilari: almeno mensilmente comunità: almeno ogni 2-3 mesi 2 Alto rischio Trattamento Riferirsi a un nutrizionista per il supporto nutrizionale Migliorare o incrementare lapporto nutrizio_ nale complessivo Monitorare e riesaminare il piano di cura ospedale: settimanalmente cure domiciliari: mensilmente comunità: mensilmente Somma tutti i punteggi


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