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Il ferro e indispensabile per la respirazione A livello del sangue come gruppo prostetico dellemoglobina che lega lossigenoA livello del sangue come gruppo.

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Presentazione sul tema: "Il ferro e indispensabile per la respirazione A livello del sangue come gruppo prostetico dellemoglobina che lega lossigenoA livello del sangue come gruppo."— Transcript della presentazione:

1 Il ferro e indispensabile per la respirazione A livello del sangue come gruppo prostetico dellemoglobina che lega lossigenoA livello del sangue come gruppo prostetico dellemoglobina che lega lossigeno A livello cellulare come trasportatore di elettroni secondo la reazione:A livello cellulare come trasportatore di elettroni secondo la reazione: 2Fe e - 2 Fe ++ 2Fe e - 2 Fe ++ 2Fe e - + O 2 O H + H 2 O 2Fe e - + O 2 O H + H 2 O CARENZA DI FERRO: 1/3 POPOLAZIONE MONDIALE 5-10% POPOLAZIONE USA

2 Il ferro e indispensabile per la proliferazione cellulare Come componente essenziale della ribonucleotide riduttasi, enzima chiave della sintesi del DNA. Per duplicare i mitocondri con tutti i loro citocromi e proteine Fe/S

3 FERRO E FUNZIONI COGNITIVE CARENZA DI FERRO CARENZA DI FERRO compromissione funzioni cognitive (Sandstead, 2000) ADOLESCENTI correlazione tra performances cognitive, (T et al., 1984; livelli di ferritina, lateralizzazione EEG Brune et al., 1996) apprendimento verbale e della memoria dopo somministrazione di ferro ANZIANI correlazioni tra livelli del ferro e (Tucker et al., 1990) caratteristiche EEG

4 FERRO ~ 4 grammi

5 DISTRIBUZIONE DEL FERRO NELLORGANISMO POOL FUNZIONALE POOL DI TRASPORTO POOL DI DEPOSITO Emoglobina 2600 mg Mioglobina 200 mg Citocromi eme-enzimi 200 mg pool labile 3 mg 1000 mg

6 FERRO Fabbisogno/die REALE di un individuo adulto in condizioni fisiologicheFabbisogno/die REALE di un individuo adulto in condizioni fisiologiche 1 mg maschio 1,8 mg femmina1 mg maschio 1,8 mg femmina Perdite/die:Perdite/die: Fe fecale 6 – 16 mg 90% Fe non assorbito degliFe fecale 6 – 16 mg 90% Fe non assorbito degli alimenti alimenti ~ 8% Cellule Mucose intestinale ~ 8% Cellule Mucose intestinale ~ 2% Eliminato con la bile ~ 2% Eliminato con la bile Fe desquamazione cellulare (es pelle) 1 mgFe desquamazione cellulare (es pelle) 1 mg Fe urinario 0,1 – 0,4 mgFe urinario 0,1 – 0,4 mg MestruiMestrui

7 Contenuto in Fe facilmente assorbibile (eme 40-50% del Fe totale) 0,11PESCI 0,3 – 0, ,90,63,92,5 CARNE DI CAVALLO CARNE DI BUE 0, FEGATO, FRATTAGLIE, FRUTTI DI MARE mg di Fe assorbiti presumibilmente per 100 gr di alimento mg di Fe contenuto in 100 gr di alimento (inclusi i salumi) ALTRE CARNI

8 Contenuto in Fe difficilmente assorbibile <0,05<1 FRUTTA FRESCA, ORTAGGI, LATTE, FORMAGGI 0,05 – 0, PASTICCERIA (torte, biscotti) 0,051PANE 0,091,5 RISO, PASTA, UOVA 0,062 LEGUMI (fagioli, ceci) 0, VERDURE ( radicchio, spinaci, indivia, broccoletti) FRUTTA SECCA OLEOSA (noci, nocciole) CIOCCOLATO 0,510 CACAO, LIEVITO mg di Fe assorbiti presumibilmente per 100 gr di alimento mg di Fe contenuto in 100 gr di alimento in 100 gr di alimento

9 Sede di assorbimento dei nutrienti

10 La quantità di ferro assorbito dipende da diversi fattori: Quantità di ferro presente negli alimentiQuantità di ferro presente negli alimenti Forma chimica del ferro alimentare (Fe ++ o Fe +++ )Forma chimica del ferro alimentare (Fe ++ o Fe +++ ) Meccanismo di regolazione feedback esercitato dal pool di ferro presente nellorganismoMeccanismo di regolazione feedback esercitato dal pool di ferro presente nellorganismo

11 Fattori influenti sullassorbimento Fe +++ Fe ++ pH gastricopH gastrico sostanze alimentari riducenti:sostanze alimentari riducenti: - composti contenenti - composti contenenti SH (cisteina) SH (cisteina) - acido ascorbico - acido ascorbico - rame - rame Alterazioni anatomicheAlterazioni anatomiche - assenza totale o parziale dello stomaco o dellintestino - assenza totale o parziale dello stomaco o dellintestino cause iatrogenecause iatrogene - antiacidi, gastroprotettori - antiacidi, gastroprotettori - antibiotici - antibiotici alimentari alimentari - fosfati (uovo) - fosfati (uovo) - acido fitico (cereali) - acido fitico (cereali) - tannini (te, caffè, cacao) - tannini (te, caffè, cacao) - amidi - amidi

12 PERDITE DI FERRO FISIOLOGICHE DESQUAMAZIONE CELLULARE CUTE E MUCOSE MESTRUAZIONI GRAVIDANZA ~ 1 mg/die ~ mg per ciclo ~ mg

13 CAUSE PATOLOGICHE DI CARENZA DI FERRO RIDOTTO APPORTO ALIMENTARE RIDOTTO ASSORBIMENTO EMORRAGIE CRONICHE AUMENTATO FABBISOGNO

14 CARENZA DI FERRO DA RIDOTTO APPORTO ALIMENTARE DIETA VEGETARIANA STRETTA DIETA VEGETARIANA STRETTA DIETA LATTEA PROLUNGATA NEL NEONATO DIETA MONOTONA NELLANZIANO DIETA MONOTONA NELLANZIANO

15 CARENZA DI FERRO DA RIDOTTO ASSORBIMENTO GASTRORESEZIONE MALASSORBIMENTO: CELIACHIA USO PROLUNGATO DI ANTIACIDI ACHILIA GASTRICA

16 CARENZA DI FERRO DA EMORRAGIE CRONICHE E. EVIDENTI EpistassiRendu-OslerEpistassiRendu-Osler Emoftoe Siderosi Id. PolmonareEmoftoe Siderosi Id. Polmonare EmatemesiVarici esofageeEmatemesiVarici esofagee EmaturieVescicali o renaliEmaturieVescicali o renali EmoglobinurieEmoglobinurie MetrorragieMetrorragie RettorragieEmorroidiRettorragieEmorroidi E. OCCULTE Apparato urinario.Microematurie Tubo digerente- ulcera, - ernia hiatusTubo digerente- ulcera, - ernia hiatus - gastrite da aspirina - gastrite da aspirina - elmintiasi - neoplasie - elmintiasi - neoplasie - colite ulcerosa, - diverticoli - angiodisplasie - colite ulcerosa, - diverticoli - angiodisplasie AUTOSALASSI

17 FERRO FERRO = Sideremia METODI DI DETERMINAZIONE ASSORBIMENTO ATOMICO METODI COLORIMETRICI CV ANALITICO = 3 % VARIABILITA BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 30 % VARIABILITA BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 30 % RITMO CIRCADIANO CON SERALE INTERVALLO DI RIFERIMENTO: maschi 59 – 160 g/dL frmmine 37 – 145 g/dL frmmine 37 – 145 g/dL COSTO/TEST: 1000 Lire/test (di cui 500 per reagenti) INFEZIONI ACUTE INFEZIONI ACUTE LIMITI DEL DOSAGGIO: NECROSI CELLULARE (EPATOPATIE ACUTE) (EPATOPATIE ACUTE) EMOLISI EMOLISI

18 TRANSFERRINA GLICOPROTEINA; P.M.: Da SINTESI EPATICA METODI DI DETERMINAZIONE METODI IMMUNOLOGICI come proteina METODI INDIRETTI come funzione ferro-legante (TIBC) CV ANALITICO = 5 % VARIABILITA BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 7 % VARIABILITA BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 7 % EMIVITA BIOLOGICA: 8 – 12 gg INTERVALLO DI RIFERIMENTO: 200 – 330 g/dL COSTO/TEST: 9000 Lire/test (di cui 4500 per reagenti) FALSI POSITIVI (contraccettivi orali) FALSI POSITIVI (contraccettivi orali) LIMITI DEL DOSAGGIO: FALSI NEGATIVI (epatopatie, malnutrizioni, FALSI NEGATIVI (epatopatie, malnutrizioni, flogosi, sindrome nefrosica) flogosi, sindrome nefrosica)

19 SATURAZIONE TRANSFERRINICA % FERRO REALMENTE TRASPORTATO (sideremia misurata) FERRO TEORICAMENTE TRASPORTABILE (1 mg Transferrina = 1,4 g Ferro) IN PRATICA: SATURAZIONE TRANSFERRINICA % = SIDEREMIA ( g/dL) TRANSFERRINA (mg/dL) x 1.4 x 100 INTERVALLO DI RIFERIMENTO: 20 – 45 % LIMITI: DEFICIT SINTESI TRANSFERRINICA =

20 APOFERRITINA (guscio proteico di 24 subunità) FERRITINA (Fe-APOFERRITINA) Ogni molecola di Ferritina ingloba al suo interno circa 4500 atomi di Fe +++ (in forma cristallina SIDERITE)

21 FERRITINA Prodotta da tutte le cellule a livello ribosomiale Presente nel Sistema Reticolo Endoteliale di tulle le cellule, soprattutto fegato, milza, midollo TOTALE FERRO DI DEPOSITO CIRCA 1000 MG Se il Fe è presente in concentrazioni molto elevate si formano depositi tissutali di Ferritina in forma oligomerica EMOSIDERINA Presente in circolo in bassissima concentrazione (<1%) SIEROFERRITINA P.M. circa Da

22 FERRITINA APOFERRITINA : FERRITINA TISSUTALE (circa 20 ISOFORME): fegato, milza, midollo …: Con prevalenza catena L, più ricche in Fe placenta, cuore …: Con prevalenza catena H, meno ricche in Fe SIEROFERRITINA : povera in Fe per lo più APOFERRITINA non presente catena H presenza di forme glicosilate (subunità G, circa Da) CATENE H (circa Da) CATENE L (circa Da)

23 Regolazione della sintesi di ferritina da parte della quantità di ferro contenuta dentro le cellule poco ferro tanto ferro

24 FERRITINA NORMALMENTE LA FERRITINA E UN INDICATORE FEDELE DEI DEPOSITI DI FERRO STATO DI CARENZA MARZIALE no falsi negativi FRT < 20 g/L STATO DI CARENZA MARZIALE ( no falsi negativi ) STATO DI ACCUMULO MARZIALE FRT> 340 g/L STATO DI ACCUMULO MARZIALE….. ma falsi positivi falsi positivi : STATI FLOGISTICI (FRT è proteina di fase acuta) NEOPLASIE (neoproduzione di FRT da parte cellule neoplastiche) CITOLISI EPATICA (liberazione di FRT dai depositi intracellulari) EMOLISI (liberazione di FRT dal globuli rossi) 1 g/L di FERRITINA 8 mg (o 120 g/Kg) di FERRO DI DEPOSITO Es: 100 g/l = 800 mg deposito

25 FERRITINA METODI DI DOSAGGIO RIA/IRMA (in routine da aa 70) METODI NON RADIOISOTOPICI AUTOMATIZZATI (ELISA, IFMA, ILMA) Ab monoclonali: specificità Automazione: precisione, riproducibilità, diffusione del test, diminuzione TAT, diminuzione costi Introduzione Standard Internazionale WHO: omogeneità di dati tra kit e apparecchi diversi COSTO TEST: circa Lire di cui 6000 – 9000 per reagenti NUMERO TEST 1999 BALDI E RIBERI: circa 22900

26 sideropenianormalitàaccumulo esempi FERRITINA VALORI MORMALI: g/L g/L g/L

27 In corso di anemia sideropenica conclamata le emazie sono caratterizzate principalmente da: -MICROCITOSI (MCV) - IPOCROMIA -- POICHILOCITOSI - ANISOCITOSI (RDW) MORFOLOGIA DELLE EMAZIE

28 QUADRO CLINICO DELLA SIDEROPENIA CONCLAMATA ANEMIA IPOCROMICA MICROCITICA ALTERAZIONI DELLA CUTE Pallore, secchezza ASTENIA PICACISMO DISTURBI NEUROLOGICI ALTERAZIONI DEGLI ANNESSI coilonichia capelli fragili ALTERAZIONI DELLAPPARATO DIGERENTE glossite, disfagia cheilite angolare geofagia LEGATO ALLANEMIA: SCARSA CORRELAZIONE Hb E SINTOMI LEGATO ALLA CARENZA DI FERRO NEI TESSUTI

29 DIVERSI STADI DELLA CARENZA MARZIALE Fe Deposito Fe trasporto Fe eritrocitario NORMALE DEPLEZIONE DEPOSITI ERITROPOIESI CARENTE ANEMIA Ipocro. MicrocNNN Eritrociti <10<15>20>20 Saturazione Transferrina (%) NN Transferrina (mg/dl) NN Sideremia (µg/dl) N Ferritina (µg/l)

30 DIAGNOSI DI LABORATORIO DELLA SIDEROPENIA <50 50>50 Sideremia (µg/dl) <12<20>20 Ferritina (µg/l) ManifestaLatenteNormale >2,5 % <2,5 % GR Ipocr. (%) <15 >20 Saturazione Transferrina (%) > Transferrina (ml/dl) <30>32>32 MCHC (g/dl) <28>28>28 MCH (pg) <80>80>80 MCV (fl/) <12>12>12 Hb (g/dl) <15>15>15 Hb (g/dl)

31 LA DIAGNOSI DI CARENZA MARZIALE: LE DOMANDE CLINICHE Screening di carenza di ferro 1. Screening di carenza di ferro 2. Diagnosi di carenza di ferro semplice 2. Diagnosi di carenza di ferro semplice 3. Diagnosi di carenza di ferro associata a 3. Diagnosi di carenza di ferro associata a malattia cronica malattia cronica 4. Diagnosi di carenza funzionale di ferro 4. Diagnosi di carenza funzionale di ferro

32 1. SCREENING DELLA CARENZA DI FERRO Possibili candidati dello screening: - Bambini a rischio (6-12 mesi di età) - Donne in gravidanza - Donne in età fertile Test raccomandati: - Hb - MCV e ferritina

33 CONCLUSIONE Lo screening per la carenza di ferro nella popolazione è pratica corrente solo nelle donne gravide. I test utili sono: Hb e ferritina

34 DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO SEMPLICE 2. DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO SEMPLICE Candidati al test: - Soggetti senza evidente patologia associata che hanno sintomatologia anemica - Soggetti in cui viene riscontrata casualmente anemia o iposideremia - Soggetti in cui viene riscontrata casualmente anemia o iposideremia

35 Valore soglia della ferritina serica per la diagnosi di carenza di ferro semplice Autore AnnoMateriale Valore soglia Cook et al.1974Normali (survey)<12 Sorbie et al1975Normali (midollo)<15 Leyland et al 1975Normali (survey)<15-16 Valberg et al1976Normali (survey)<15 Barnett et al1978Clinico (midollo)<16 Mazza et al1978Clinico (midollo)<18 Heinrich 1979Clinico (midollo)<27 Gordon et al1981Clinico (midollo)<18 Milman et al1983Normali (midollo)<15 Harju et al1984Clinico (midollo)<20- 25Hallberg et al1993Clinico (midollo)<16

36 Efficienza diagnostica dei test del ferro per la carenza di ferro semplice (Hallberg et al, 1993) TestSoglia Efficienza (%) Hb11.5 (g/dL)63 Sat. transferrina25 (%)70 MCV85 (fl)64 Ferritina serica16 ( g/L)91

37 CONCLUSIONE Per la diagnosi di carenza di ferro semplice è sufficiente e necessaria la documentazione di ferritina serica diminuita (< 15 g/L)

38 DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO ASSOCIATA AD ANEMIA DELLA MALATTIA CRONICA 3. DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO ASSOCIATA AD ANEMIA DELLA MALATTIA CRONICA Candidati al test: Pazienti con malattie reumatiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive con anemia più severa dellatteso

39 DIAGNOSI DI CARENZA RELATIVA O FUNZIONALE DI FERRO (IRON RESTRICTED ERYTHROPOIESIS) 4. DIAGNOSI DI CARENZA RELATIVA O FUNZIONALE DI FERRO (IRON RESTRICTED ERYTHROPOIESIS) Definizione: Incapacità di apportare ferro in quantità sufficiente per soddisfare le richieste di una eritropoiesi aumentata Condizioni: - Sferocitosi ereditaria - Predonazione di sangue - Terapia con eritropoietina

40 LA TERAPIA MARZIALE

41 DIAGNOSI DI MALATTIA 2. DIAGNOSI DI MALATTIA Donne in età fertile - Donatori regolari di sangue - Gravidanza recente - Gastroresecato - Donne in età fertile - Donatori regolari di sangue - Gravidanza recente - Gastroresecato - Vegetariano stretto (?) - Vegetariano stretto (?) Cause ovvie Cause non ovvie Ricerca!!!

42 VIA DI SOMMINISTRAZIONE 3. VIA DI SOMMINISTRAZIONE Mancato assorbimento del ferro (gastroresecati..) - Mancato assorbimento del ferro (gastroresecati..) - Carenza funzionale di ferro (pazienti in terapia con eritropoietina) - Intolleranza alla terapia orale ORALE PARENTERALE E la prima scelta

43 I PRODTTI FARMACEUTICI 4. I PRODTTI FARMACEUTICI Per os - Sale ferroso meglio che ferrico - Complesso polinucleare meglio che sale - Non raccomandate le forme protette mg meglio di 40 mg (per unità) Endovena - Il ferro saccarato e il gluconato sono meglio del ferro destrano - E utile una dose test

44 LA DOSE 5. LA DOSE Per os: 100 mg al giorno di ferro-elemento Per endovena: Secondo la tollerabilità e la convenienza: da 40 mg/die a 400 mg/die (in soluzione fisiologica diluita 1mg/ml)

45 MONITORAGGIO (terapia per os) 6. MONITORAGGIO (terapia per os) Emocromo dopo un mese - Emocromo dopo un mese Aumento Hb >1g/dL Aumento Hb < 1g/dL Continua la terapia fino a normalizzazione di Hb e ferritina (3-6 mesi) Ricerca causa di refrattarietà (non compliance, sprue delladulto, malassorbimento, eccessive perdite..)

46 Leccesso di ferro e tossico perché può portare alla formazione di radicali liberi Il meccanismo di tale reazione è uguale a quello della catena respiratoria, ma con una riduzione solo parziale dell O 2 Fe ++ Fe e - + O 2 O 2 °- e porta alla formazione di anione superossido (O 2 ° - ) che è il capostipite di tutta una serie di radicali liberi


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