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MARIA PIA FORCINITI Rinite allergica e complicanze: fisiopatologia, diagnosi e terapia. Dalla teoria alla pratica. Gestione del paziente rinitico : dalla.

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1 MARIA PIA FORCINITI Rinite allergica e complicanze: fisiopatologia, diagnosi e terapia. Dalla teoria alla pratica. Gestione del paziente rinitico : dalla diagnosi al trattamento LE RINOCONGIUNTIVITI 23 MAGGIO GIUGNO 2008

2 Difesa (aspecifica e specifica) Olfatto Ventilazione Condizionamento (riscaldamento ed umidificazione) E Salvadanaio Condizionamento (riscaldamento ed umidificazione) E Salvadanaio D. Passàli, Siena 2005

3 La rinite allergica è sottodiagnosticata In Italia 1 persona su 6 presenta rinite allergica

4 22% Non si curano 48% Si Autocurano 30% Si curano tramite la prescrizione CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE OGGI Prodotto senza consiglio Prodotto con consiglio dati kk Research 2002

5 Molti pazienti allergici non riconoscono i sintomi per cui non si rivolgono al medico o ricorrono temporaneamente all automedicazione con modalità spesso inadeguate e senza consultare un esperto. Farmaci che per la loro natura e obiettivo terapeutico sono concepiti e destinati alluso autonomo da parte del cittadino, senza obbligo di intervento di un medico per la diagnosi, la prescrizione o la sorveglianza durante il trattamento Decreto Legislativo 539/1992 art.3, comma 1 I FARMACI DI AUTOMEDICAZIONE

6 AUTOMEDICAZIONE Lautomedicazione è un comportamento piuttosto diffuso in Italia utilizzata da 1 italiano su tre, con una durata del trattamento breve (3 gg e mezzo) (dati Eurisko 2003) In particolare chi soffre di allergie, nel 48% dei casi si autocura, il 30% non si cura e solo il 22% consulta un medico (dati kk Research 2002) Cause principali dellautomedicazione: Il paziente allergico trascura i sintomi Scarsa disponibilità di informazioni sui sintomi allergici, pertanto vengono confusi con banali raffreddori infettivi I pazienti non sono soddisfatti dei farmaci di automedicazione di vecchia generazione per i loro marcati effetti collaterali (Dati Research )

7 FATTORI CHE CONDIZIONANO LO SVILUPPO DELLAUTOMEDICAZIONE FATTORI SOCIOECONOMICI: Crescita del livello culturale medio, vasto accesso alle informazioni, maggiore interesse generale verso la salute, maggiore partecipazione alle decisioni riguardanti la propria salute STILI DI VITA: La sollecitazione ripetuta a correggere alcuna abitudini nocive (fumo di sigaretta ad esempio)innalza limpegno individuale verso la prevenzione e lautocura. ACCESSIBILITA : Tende a preferire medicinali di facile accesso, privi di attese o burocrazie. CONTINUITA NELLA CURA: Lautomedicazione rende più facile la continuità terapeutica o la cura di esacerbazioni

8 OBIETTIVI GENERALI DEL CORSO Fornire al farmacista le informazioni utili per: guidare il paziente con sospetta o accertata allergia respiratoria da unautocura a unautocura responsabile fornire al paziente allergico uninformazione corretta sulla prevenzione e la gestione delle allergie respiratorie basata sulle linee guida nazionali ed internazionali

9 RAZIONALE Il farmacista quindi gioca un ruolo fondamentale grazie alla sua immediatezza, familiarita e competenza nelleducazione allautomedicazione del paziente allergico: -Nel riconoscere le allergopatie e la loro severità -Nelliniziare un appropriato trattamento sintomatico –- Nelloffrire i primi consigli educazionali –- Nel proporre adeguate misure preventive -Nel riconoscere e segnalare gli effetti collaterali -e ottimizzare i benefici della farmacoterapia –- Nel riconoscere i casi da rinviare al medico

10 22% Non si curano 48% Si Autocurano 30% Si curano tramite la prescrizione Prodotto con consiglio Prodotto con consiglio CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE DOMANI

11 ALLERGIA: …è stata prevalentemente identificata con lipersensibilità di tipo I secondo Gell e Coombs e di conseguenza la malattia allergica è stata pressochè riferita alle condizioni potenzialmente dovute ad un meccanismo IgE mediato… C.Zanussi, Trattato Italiano di Allergologia 2002 COSE LALLERGIA? E UNA FORMA DI IPERSENSIBILITA DI CUI SI CONOSCONO 4 FORME Tipo I: IgE mediata (es. Rinite allergica) Tipo II: Citolitica-citotossica (es. Immunocitopenie da farmaci) Tipo III: Da immunocomplessi (es. Vasculiti allergiche) Tipo IV: Cellulo-mediata (es. Eczema da contatto)

12 Rinite allergica Mygind N., Dahl R.; 7 suppl 9: % della popolazione generale nei paesi industrializzati D. Passàli, Siena 2005

13 >20% della popolazione nelle nazioni altamente industrializzate (USA, GB, Scandinavia e Nuova Zelanda) 10-20% nellEuropa Occidentale e Mediterranea <10% nellEuropa Centro-Orientale e Balcanica, Messico, Etiopia, India, Cina e Indonesia In Italia il 15% della popolazione presenta una manifestazione allergica milioni di individui nel mondo sono affetti da asma: GB (30.4%), USA (12%), Italia (9-10%). C. Zanussi Trattato Italiano di Allergologia Epidemiologia della rinite allergica

14 Prevalenza della Rinite Allergica 12% 14% D. Passàli, Siena 2005 Bambini 20% Adulti Anziani 3%

15 Lincidenza della rinite allergica è aumentata parallelamente al diffondersi della industrializzazione e dellurbanizzazione e oggi è stimabile attorno al 15% in Italia. Le forme stagionali, la cui incidenza è del 60-65%, interessano principalmente le aree urbane e per spiegare questa apparente contraddizione, cè una duplice motivazione: 1.Lirritazione causata dallinquinamento urbano favorisce la sensibilizzazione ai pollini 2.La mancanza di un costante contatto con basse concentrazioni di polline (presenti invece in ambiente rurale) non consente una naturale iposensibilizzazione.

16 Per quali motivi le allergie sono in costante aumento?

17 Le diagnostichiamo più facilmente Maggior informazione nella popolazione generale. Lincremento è reale. Diverse ipotesi: 1.Esposizione allergenica 2. Riduzione delle infezioni (ipotesi igienica) 3. Sistema di vita occidentale 4. Riduzione degli individui del nucleo familiare 5. Accuratezza nella diagnosi

18 QUALITÀ DELLA VITA DEL PAZIENTE ALLERGICO etciùù ! BRINDIAM O AL NOSTRO AMORE Ecco il suo pollo signora… ETCIUU STAI STUDIANDO ??? LAVORO STUDIO VITA SOCIALE

19 Costi Indiretti 1.Assenze dal lavoro e da scuola (anche della famiglia del bambino con allergia respiratoria) 2.Scelte professionali condizionate dalla malattia e ritiro prematuro dal lavoro IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLA RINITE La rinocongiuntivite allergica ha dei costi sia diretti sia indiretti correlati alle complicanze (asma, sinusite…) e alle manifestazioni extra-nasali (astenia, scarsa concentrazione, irritabilità e quindi scarso rendimento scolastico-lavorativo)

20 La rinite allergica è definita su base clinica come un disturbo nasale indotto da una Infiammazione IgE mediata conseguente allesposizione ad allergeni. I sintomi sono prurito, starnuti, rinorrea e ostruzione nasale e sono reversibili spontaneamente od in seguito a terapia. ARIA, 2001 Definizione

21 Prurito nasale Rinorrea Starnuti Ostruzione Sintomi associati Congiuntivite (specialmente nelle forme da pollini) Asma (specialmente nelle forme da acari e gatto) I sintomi tipici di rinite allergica

22 Congiuntivite Prurito Arrossamento Lacrimazione Chemosi

23 DIFFERENTI FENOTIPI SNEEZER-RUNNERBLOCKERS StarnutiNumerosiPochi o nessuno RinorreaSempre!Acquosa!rinorre a anteriore e posteriore Variabile.muco denso, rinorrea posteriore Prurito nasaleSpessoNo Ostruzione nasaleVariabileSpesso severa Ritmo diurnoPeggiore al risveglio, miglioradi giorno, peggiora di sera Costante notte e giorno,talora peggiora di notte nei casi severi CongiuntiviteSpesso presenteAssente

24 DIAGNOSI DIFFERENZIALE RINITE ALLERGICA: 2 o + dei seguenti sintomi: Rinorrea acquosa Starnutazione Ostruzione nasale Prurito nasale +/-Congiuntivite RINITE NON ALLERGICA: Sintomi unilaterali Ostruzione nasale senza altri sintomi Rinorrea mucopurulenta Scolo rinofaringeo con muco denso e/o rinorrea anteriore Dolore Epistassi ricorrente Anosmia

25 COMPLICANZE DELLA RINITE Lo sgocciolamento rino-faringeo può scatenare una contrazione della muscolatura liscia bronchiale Otite media Rinite Poliposi nasale sinusite asma Infezioni Vie respiratorie

26 Rinosinusiti Rino-otiti Sindrome rino-bronchiale...Le sequele Ostruzione Nasale D. Passàli, Siena 2005

27 RiniteAsma Storia naturale

28 Asma Dispnea Tosse secca Sibili Senso di costrizione toracica Accentuati di notte e/o nelle prime ore del mattino o dopo esercizio fisico Reversibili spontaneamente o dopo trattamento

29 APPROCCIO DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE CON RINITE ALLERGICA 1.Anamnesi 2.Esame obiettivo 3.Test allergologici 4.Endoscopia nasale 5.Esame delle secrezioni nasali 6.Test di provocazione nasale 7.Esami radiologici 8.Esami opzionali: biopsia nasale, tampone nasale per esame batteriologico, risonanza magnetica, funzione mucociliare, valutazione pervietà nasale con picco di flusso inspiratorio nasale, rinomanometria anteriore e posteriore, test funzione olfattiva e misurazione no

30 Allergeni professionali Allergeni domestici (indoor) Acari Animali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc.) Scarafaggi Miceti Allergeni degli ambienti esterni Piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc.) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc.) Miceti

31 Acari della polvere (dermatofagoidi) Gli acari costituiscono la fonte allergenica più importante a livello mondiale; Proliferano in ambienti caldi e umidi. Non sopravvivono oltre i 1500 m e a basse temperature; Si nutrono principalmente delle desquamazioni cutanee umane (molto abbondanti negli effetti letterecci). Le proteine allergeniche sono contenute nelle deiezioni dellacaro. Hanno dimensione di circa 5-10 micron e quindi possono restare sospese nellaria per 1-2 ore, una volta sollevate. Circa il 50% dei soggetti sensibilizzati alla polvere di casa (HOUSE DUST MITE) sviluppa asma. Più elevata è la concentrazione di acari, più elevato è il rischio di sviluppare allergia o asma.

32 Epitelio di gatto Allergene praticamente ubiquitario (ambienti interni ed esterni). Origina da saliva, siero e urine dellanimale e si deposita e accumula nel pelo. Notevole stabilità e resistenza al calore dellallergene. Trasporto e diffusione passiva attraverso gli abiti anche in luoghi che non sono stati mai frequentati dai gatti.

33 Graminacee Famiglia di erbe annue perenni con fiori a spighette, comprende circa 5000 specie di erbe che si possono ritrovare nei prati, nei terreni incolti, lungo le scarpate, ai margini delle strade. Il periodo di massima pollinazione è compreso tra aprile e giugno e in tono minore fra fine agosto e settembre.

34 Erba appartenente alla famiglia delle urticacee, provvista di peli urticanti, cresce abbondantemente nellitalia meridionale e in liguria. Si trova facilmente lungo le fessure dei muri, sui ruderi, ai lati delle strade. Il periodo di pollinazione va da marzo a settembre ma nell italia meridionale può diventare anche perenne. Parietaria

35 Betulacee Lontano è il tipico albero che si accompagna ai corsi dacqua e ai luoghi fangosi, alto fino a 30 m, la sua pollinazione va da febbraio a marzo. In montagna la pollinazione è sempre posticipata. La betulla è un albero dei paesi scandinavi, in italia è diffusa sulle alpi e prealpi, ma la si ritrova anche nei giardini privati come albero ornamentale. Il suo tronco ha un inconfondibile colore biancastro. La fioritura è compresa tra aprile e maggio. ONTANOBETULLA

36 IL CIPRESSO Il polline delle cupressacee è noto per essere responsabile di allergopatia respiratoria, prevalentemente nel periodo invernale (dicembre –aprile). Poiché tale periodo è caratterizzato dalla frequente presenza di sindromi infettive virali delle vie respiratorie, la pollinosi da cipresso viene spesso confusa con tali patologie con conseguente ritardo diagnostico- terapeutico.

37 Vasta famiglia di piante erbacee o con arbusto, che comprende più di specie, sono provviste di fiori sessili riuniti in infiorescenze a capolino. I generi di maggiore importanza allergologica sono lartemisia, lambrosia e il tarassaco. Il periodo di pollinazione va da aprile a settembre. LE COMPOSITE

38 Pianta appartenente alla famiglia delle plantaginacee, si ritrova in tutti i terreni calpestati e selciati urbani, ha una struttura molto caratteristica, formata da un cespo di foglie lanceolate, riunite a formare una rosetta basale, dal mezzo della quale spunta un lungo stelo recante sulla sommità uninfiorescenza a spiga. Il periodo di pollinazione va da aprile allestate inoltrata. LANCIUOLA

39 Pianta appartenente al genere Chenopodium, un gruppo di oltre 150 specie di non facile riconoscimento. Colonizza ruderi, terreni incolti, orti e luoghi abitati. Sulle foglie e sui rami si nota un indumento farinoso, pertanto la pianta è detta volgarmente farinaccio. Lo si ritrova dalla costa alle montagne e la pollinazione si estende da giugno a ottobre. FARINACCIO

40 Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Allontanamento dellallergene indicato quando possibile Educazione del paziente Sempre indicata costi

41 PREVENZIONE DELLE POLLINOSI

42 Il calendario pollinico varia a seconda di: --zona geografica --condizioni metereologiche --Altitudine. -Classicamente si distinguono 4 periodi di pollinazione: -gennaio-febbraio: pollinazione precoce degli alberi (cipresso, betulla, nocciolo, ontano…). -Marzo-giugno: pollinazione delle erbe da campo (graminacee, composite, lanciuola, parietaria, farinaccio, solidago…) -Luglio agosto: continua la pollinazione di parietaria, composite e inizia la comparsa di micofiti. - fine agosto-settembre: riduzione dei pollini di lanciuola e parietaria e ripresa, in tono minore, dei pollini di graminacee. IL CALENDARIO POLLINICO

43 Suddividendo lItalia in base a parametri geo-climatici è possibile ricostruire un calendario pollinico per ciascuna area (Zona Alpina, Valle del Po, Nord Adriatica, Sud Adriatica, nord Tirrenica, Sud Tirrenica, Isole) riportando in ascisse i mesi dellanno e in ordinate la concentrazione pollinica delle piante di maggiore interesse allergologico.

44 Cross-reazioni Mela, pera, albicocca, noce, ciliegia, banana, nocciola, finocchio, carota, sedano, patata Betulacee Sedano, carota, melone anguria, mela, banana, zucca, camomilla Composite Gelso, basilico, piselliUrticacee (parietaria) Melone, anguria, pomodoro, arancia, kiwi, prunoidee (pesca, albicocca, ciliegia, prugna) Graminacee Alimenti vegetali cross-reattiviFamiglie di pollini

45 PREVENZIONE IN CASO DI ALLERGENI PERENNI

46 Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono microrganismi delle dimensioni di 200 micron, che si trovano prevalentemente nei materassi, cuscini, coperte, trapunte, nei divani-poltrone e nei tappeti. Le loro condizioni ideali di sviluppo sono: lassenza di raggi solari, una temperatura di circa 20°C e unumidità relativa del 70%. Le femmine depongono uova al giorno e particelle fecali, che sono responsabili della sensibilizzazione allergica. I materassi in LATTICE non impediscono la crescita degli acari, pertanto non rappresentano unadeguata soluzione al problema!! PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI

47 Per ridurre al minimo la quota di allergene presente nellambiente domestico, occorre: Rendere la casa asciutta e ben areata (esporre coperte al sole). Arredo semplice, facilmente spolverabile. Tenere sempre pulito con un panno inumidito o panni elettrostatici cattura-polvere. Evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi, tappezzerie, poltrone e divani. Evitare pelouche. Adottare coprimaterassi e copricuscini anti-acaro. Pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2 volte/settimana. Usare laspirapolvere, non la scopa!

48 GATTO Lallergene del gatto (fel d1) è contenuto nella saliva, nelle urine e nellepitelio dellanimale. Molto stabile, perciò è inutile lavare il gatto. Di scarsa utilità è limpiego di agenti riducenti il fel d1: esempio allerpet. Di scarsa utilità risulta la castrazione del gatto maschio. Viene veicolato passivamente dai vestiti e pertanto è ubiquitario (cioè lallergene è rilevabile anche in ambienti in cui non è mai stato presente lanimale). Allontanare il gatto!! Se non è possibile, non farlo entrare in camera da letto. Adottare le stesse misure prifilattiche degli acari.

49 MICOFITI I micofiti sono pneumoallergeni spesso causa di sintomi respiratori (asma e rinocongiuntivite). La prevalenza di sensibilizzazione ai micofiti varia in rapporto alle differenti condizioni climatiche: è maggiore nelle regioni caratterizzate da un clima umido o in alcuni ambiti lavorativi. Questi microrganismi sono in grado di parassitare molti vegetali (soprattutto cereali, piante arboree e ornamentali) disperdendo nellaria grandi quantità di spore, ma si ritrovano anche nei condizionatori daria degli ambienti lavorativi e domestici, nei tappeti, nella carta da parati, nei dispositivi atti a umidificare lambiente. Le condizioni ambientali ottimali per la loro crescita sono una temperatura di 18-32°c e unumidità relativa superiore al 65%.

50 MICETI ATMOSFERICI e DOMESTICI Miceti atmosferici (alternaria, cladosporium) presenti sul suolo, in particolare in zone agricole, ove svolgono un ruolo di decomposizione di vegetali (piante, foglie e frutti) e di altri materiali organici. Causano sintomi nel periodo estivo-autunnale (giugno-ottobre). Miceti domestici (apergillus) presenti tutto lanno, soprattutto in ambienti poco ventilati. Sorgenti di tali muffe sono alimenti conservati in maniera inadeguata, carta da parati, sistemi di condizionamento e di umidificazione dellaria. Di interesse professionale (lavorazione del pane, formaggio, birra, farmaceutica…) sono invece: penicillium, mucor, monilia…

51 IMMUNOTERAPIA (ITS) Limmunoterapia allergene- specifica, chiamata comunemente vaccino, consiste nella somministrazione al soggetto allergico di dosi crescenti di allergene (pollini, acari, muffe...), fino a raggiungere una dose tale da ridurre i sintomi dovuti allallergene causale.

52 IMMUNOTERAPIA (ITS) Per quali pazienti è indicata lITS? LITS è indicata solo per i pazienti con unallergia IgE- mediata, rinocongiuntivite, asma allergico e con reazioni allergiche a punture di imenotteri (ape, vespa, calabrone...). Va sempre dimostrato il ruolo causale dellallergene. Va impiegata nelle fasi precoci dellasma e non nellasma grave. I migliori risultati si sono ottenuti nei pazienti affetti da rinite allergica, ma diversi studi hanno dimostrato che può avere effetti benefici anche sullasma allergico (Abramson Am J Respir Crit Care Med 1995;151: ) specialmente se associato a rinite. Le vie di somministrazione sono sottocutanea e sublinguale (Canonica et al, Jaci, 2003; 111:437-48)

53 QUALI SONO I RISCHI DELLIMMUNOTERAPIA? Le reazioni indesiderate si distinguono in locali (arrossamenti pruriginosi in sede di iniezione del vaccino) e sistemiche (generalizzate). A loro volta le reazioni locali si distinguono in precoci (entro 30 minuti) e ritardate (oltre i 30 minuti) e per prevenirle è sufficiente ridurre il dosaggio del vaccino (Lockley, Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87 (suppl 1): 47-55). Le reazioni sistemiche comprendono rinite e asma fino allo shock anafilattico, insorgono entro pochi minuti dalliniezione

54 ITS: CONCLUSIONI LITS rimane lunica terapia che cura veramente lallergia E più efficace se viene somministrata nelle fasi iniziali della malattia Riduce il rischio di evoluzione della rinite in asma e linsorgenza di nuove sensibilizzazioni. A tuttoggi non esiste alcuna indicazione alluso di its nellallergia alimentare Letà inferiore ai 5 anni e la gravidanza rappresentano delle controindicazioni relative La durata ottimale è di 3-5 anni, ma la sospensione del trattamento va valutata caso per caso.

55 Intermittente < 4 giorni/settimana o < 4 settimane Persistente > 4 giorni/settimana e > 4 settimane ARIA: Classificazione della rinite ARIA Position Paper, JACI, 2001 Moderata/severa Una o più di: Disturbi sonno Limitazione attività quotidiane Riduzione rendimento scuola/lavoro Altri sintomi Lieve No disturbi sonno No limitazione attività quotidiane Limitazioni lavorative o scolastiche Non altri sintomi

56 Lieve intermittente Lieve persistente Moderata- grave intermittente Moderata- grave persistente Allontanamento di allergeni e irritanti Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale cromonenasale Steroide nasale Antistaminico non sedativo orale o locale Immunoterapia Trattamento della rinite allergica ARIA-Allergica Rhinitis and its Impact on Asthma -

57 LIEVE AntiH1 orali AntiH1 nasali e/o decongest. lavaggi nasali Non necessaria mente in questordine AntiH1 orali AntiH1 nasali e/o decongest. CS nasali (cromoni) MODERATA/SEVERA steroidi nasali Se persistente rivedere dopo 2-4 sett. Se non risposta step-up. Se migliora continua per 1 mese rivedere dopo 2-4 sett. MIGLIORA: step down e continua per 1 mese NO RISPOSTA: rivedere diagnosi Aumenta CS nasale Aggiungi Anti H1 Rinorrea: aggiungi ipratropio Aggiungi decongest. o steroide orale IMMUNOTERAPIA LIEVE MODER/ SEVERA Trattamento della rinite allergica (Evitare lallergene se possibile) Se presente congiuntivite aggiungere: Anti H1 orali o Anti H1 topici o cromoni topici PERSISTENTEINTERMITTENTE

58 EFFETTI FARMACI PER LA RINITE -ARIA Starnut i RinorreaOstruzionePruritoCongiuntivite Antistaminici orali+++ 0 a nasali collirio Steroidi nasali Cromoni nasali++++0 collirio Decongestion anti nasali orali00+00 Anticolinergi ci Antileucotrie ni

59 GLI ANTISTAMINICI Gli antistaminici furono scoperti da Bovet e Staub nel 1937: i primi composti erano poco potenti e troppo tossici per un impiego clinico. Oggi si distinguono gli antistaminici di I e II generazione. Gli antistaminici di I generazione hanno un rapporto rischio/beneficio sfavorevole: spiccati effetti sedativi, anticolinergici e scarsa selettività per i recettori. Se possibile, non dovrebbero essere più utilizzati nella rinite allergica.

60 ANTISTAMINICI DI I° GENERAZIONE Assorbimento gastroenterico rapido: riscontrabili nel plasma già dopo min. Il tmax (=picco massimo nel siero) avviene in 1-3 ore. Lazione tissutale dura 1-3 ore, poiché hanno legame tardivo. Agiscono con un meccanismo competitivo con i recettori per listamina. Il metabolismo è epatico e lescrezione è urinaria. Inducono tachifilassi (= progressiva riduzione dellefficacia con limpiego prolungato, poiché si riduce il n° di recettori H1 e si riduce la specificità di legame al rec) Tipici effetti collaterali: sedazione, effetti anticolinergici (poiché il recettore h1 è simile al 40% al recettore per lach), aumento dellappetito.

61 ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati antistaminici di II generazione: -Elevata potenza -Lunga durata dazione -Minimo effetto sedativo

62 ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE Non agiscono in modo competitivo con i rec H1, quindi anche in presenza di alte concentrazioni di istamina, si legano ugualmente ai rec H1. Vantaggi : –Effetti sicuri sul blocco dei rec H1 –Rapidità dazione –Raggiungimento del Tmax rapido –Assenza di metabolismo epatico –Lipofobici (non passano la barriera emato-encefalica) pertanto non danno sedazione – Non mostrano affinità per altri rec. –Elevato legame con le sieroproteine –Impiegabili in monosomministrazione, eccetto lacrivastina Attività antiallergica basata su: blocco delle lipossigenasi, blocco dei rec. Per listamina, blocco del rilascio dei mediatori, inibizione della degranulazione mastocitaria.

63 1.Gli antistaminici di II° generazione dovrebbero essere di prima scelta 2.Somministrazione continua e non solo sintomatica 3.Nella rinite con blocco nasale è consigliabile associare un cortisonico topico ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI

64 GAZZETTA UFFICIALE N.49 DEL 28 FEBBRAIO 2004 MINISTERO DELLA SALUTE ORDINANZA 24 Febbraio 2004 Rimborsabilita' e modalita' di prescrizione dei medicinali antistaminici Art I medicinali antistaminici ammessi al rimborso sono quelli elencati nell'allegato 1 della presente ordinanza, di cui costituisce parte integrante ad ogni effetto. 2. La prescrizione, in base alla nota CUF n. 89, e' limitata alla seguente condizione:.pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti prolungati (superiori a sessanta giorni). Art La presente ordinanza entra in vigore all'atto della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana ed ha la durata di quattro mesi.

65 E GLI ANTISTAMINICI TOPICI? Gli anti-H topici hanno il vantaggio di raggiungere elevate concentrazioni nelle mucose nasali/congiuntivali Profilo di efficacia sovrapponibile a quelli per os, ma con minore rapidità dazione (15 minuti) Ma agiscono solo nel sito di somministrazione 2 applicazioni/die

66 ACTIFEDPseudoephedrine-triprolidine POLARAMIN ARDexchlorpheniramine FIENAMINAChlorphenamine-ephedrine NARISTARCetirizine-pseudoephedrine FENISTILDimentindene TRIAMINICCaffeine-mepyramine-pheniramine-phenylpropanolamine NARIXANPseudoephedrine TAVEGILClemastine TEMPO RINOLOChlorphenamine-phenylpropanolamine TONAMILThonzylamine DURAZINAChlorphenamine-phenylpropanolamine INHISTONPheniramine RONDECCarbinoxamine-pseudoephedrine REACTINECetirizine-pseudoephedrine FARMACI ANTISTAMINICI OTC

67 I corticosteroidi nasali sono efficaci sull ostruzione. Il massimo effetto richiede ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa. Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000 Denkewicz, JACI 2003 Beclometasone dipropionato Budesonide Flunisolide Fluticasone propionato Mometasone furoato Triamcinolone acetonide

68 % biodisponibilità FLUNISOLIDE BUDESONIDE FLUTICASONE MOMETASONE

69 Sono i più potenti farmaci antinfiammatori Efficaci nel trattamento di tutti i sintomi rinitici, compresa lostruzione Somministrazione una o 2 volte / die Superiori agli antiistaminici per tutti i sintomi nasali Terapia First line per la rinite allergica persistente moderata-severa punti di forza dei corticosteroidi topici

70 Gli effetti sullasse ipofisi surrene sono dose dipendenti, ma misurabili solo con specifiche metodiche. Insufficienza surrenale da ICS è stata descritta solo aneddoticamente in oltre 20 anni di utilizzo. Non sono stati documentati effetti osteopenizzanti clinicamente significativi negli studi a lungo termine I CSI possono (ad alte dosi e per terapie protratte) ridurre la velocità di crescita, ma non sembrano avere effetto sulla statura finale. Non sono documentati effetti metabolici od ematologici DEVE COMUNQUE SEMPRE ESSERE UTILIZZATA LA DOSE MINIMA EFFICACE

71 Stabilizzano la membrana dei mastociti, limitandone la degranulazione. Sono farmaci preventivi che agiscono solo localmente per via inalatoria. Non hanno effetti collaterali. Cromoni (sodio cromoglicato e nedocromil) Sono molto meno efficaci dei corticosteroidi e degli antistaminici. Devono essere somministrati 3-4 volte al dì (con problemi di compliance). Data la quasi completa assenza di effetti collaterali sono molto utilizzati nel bambino e tra le prime scelte in gravidanza Legame dellallergene CROMONE Mastocita

72 Hanno meccanismo di antagonismo recettoriale colinergico Riducono la secrezione delle ghiandole mucose e siero-mucose Sono estremamente efficaci nel ridurre la rinorrea, ma poco attivi sugli altri sintomi istamino mediati (prurito e starnuti) e sullostruzione Buon profilo di sicurezza e scarsi effetti collaterali Si usano come seconda o terza linea, se la rinorrea è il sintomo predominante Anticolinergici topici Oxitropio, ipratropio

73 DECONGESTIONANTI TOPICI Agiscono sui recettori alfa-adrenergici. Molto efficaci sullostruzione nasale, sia nella rinite allergica, sia non allergica. Scarso effetto sul prurito e rinorrea. Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora. Possono essere impiegati solo per 10 giorni. Possono essere somministrati prima di altri farmaci per migliorare la pervietà nasale. Luso prolungato causa: tachifilassi, ostruzione di rimbalzo, e rinite medicamentosa.

74 DECONGESTIONANTI ORALI I più usati sono: efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina e pseudoefedrina Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo Non agiscono sugli altri sintomi della rinite Inizio dazione in 30 min, durata dazione:6 ore Impiegati sia nella rinite allergica sia nella rinite infettiva.

75 DECONGESTIONANTI ORALI Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le cardiopatie, lipertensione e il glaucoma. Effetti collaterali più comuni: secchezza delle fauci, insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e nervosismo. La pseudoefedrina e in uso terapeutico da oltre 50 anni; pertanto la sua efficacia e sicurezza e sostenuta da numerosi studi clinici

76 Antileucotrienici Montelukast Pranlukast * Zafirlukast Zileuton * } Antagonisti recettoriali Inibitore della sintesi * Non disponibili in Italia Farmaci che inibiscono la sintesi dei leucotrieni od il loro legame agli specifici recettori (Leukotriene Receptor Antagonists, LTRAs)

77 Membrana cellulare Fosfolipidi FOSFOLIPASI A 2 Acido arachidonico EPOSSIDO IDROLASI LT A4 FLAP+ LO LT B4 LT C4 Sintetasi LT C4 LT D4LT E4 Trans peptidasi Dipeptidasi Citosol Ambiente extracellulare RECETTORE dei Cys-LT

78 Antileucotrienici Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli steroidi topici. Il loro utilizzo nella rinite può essere preso in considerazione quando coesistono i sintomi di asma bronchiale. Possono essere utilizzati come add-on therapy nelle forme che non rispondono alla terapia tradizionale. Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Considerare i costi.

79 Le evidenze sperimentali disponibili ad oggi non consentono di raccomandare luso di questi approcci (omeopatia, agopuntura, rimedi fitoterapici) nel trattamento della rinite. I pazienti che desiderano farne uso devono essere informati della mancanza di prove sperimentali e dei potenziali rischi ed effetti collaterali di queste terapie. I test alternativi sono privi di fondamenti scientifici dimostrati, e di nessuna comprovata utilità per la diagnostica. Medicine complementari/alternative:

80 EVOLUZIONE DEL RUOLO DEL FARMACISTA LA MAGGIORE DIFFUSIONE DELLAUTOMEDICAZIONE CONFERISCE AL FARMACISTA IL RUOLO DI PRIMO CONSULENTE DEL CONSUMATORE, PARTECIPANDO COSI AL CONTROLLO DELLA SALUTE PUBBLICA E QUESTO IMPLICA UNA MAGGIORE RESPONSABILITA.

81 AZIONI DEL FARMACISTA NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE ALLERGICO CONTRIBUIRE ALLA SENSIBILIZZAZIONE DEL PUBBLICO NEI CONFRONTI DELLE PATOLOGIE ALLERGICHE CONTRIBUIRE ALLO SCREENING DEI PAZIENTI ALLERGICI E/O ASMATICI. RISOLVERE IL PROBLEMA ACUTO QUANDO LA TERAPIA CONSIGLIATA NON INTERFERISCA CON GLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (ES. ANTISTAMINICI NELLESECUZIONE DEI TEST ALLERGOMETRICI) CONSIGLIARE AL PAZIENTE UNA VISITA SPECIALISTICA PER UN MIGLIORE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLA MALATTIA NEI PAZIENTI CON SINTOMI MODERATO-GRAVI E/O PERSISTENTI SPIEGARE AL PAZIENTE IL FUNZIONAMENTO DEI DISPOSITIVI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI. CONSIGLIARE AL PAZIENTE UN TRATTAMENTO IN URGENZA, INDICARE UN CENTRO SPECIALISTICO DI RIFERIMENTO. CONSIGLIARE I MEZZI DI PREVENZIONE AMBIENTALE ADEGUATI. DARE UN AGGIORNAMENTO SULLE CONCENTRAZIONI POLLINICHE.

82 IL FARMACISTA E IL PAZIENTE ALLERGICO Il farmacista svolge pertanto un ruolo chiave nel: 1.Riconoscere i pazienti con sospetta allergia 2.Migliorare la compliance dei pazienti che sanno gia di essere allergici 3.Alleviare i sintomi dei pazienti con un trattamento sintomatico a breve termine sia alla prima diagnosi che in caso di riacutizzazione 4.Inviare il paziente al medico per linquadramento diagnostico e il trattamento a lungo termine 5.Fornire al paziente consigli educazionali e di automedicazione responsabile

83 DOMANDE DA PORRE AL PAZIENTE

84 ANAMNESI Sintomi? Familiarita? Precedenti allergie o sintomi simili? Precedenti terapie? Risposta alla terapia?

85 QUALI SONO I SINTOMI PRINCIPALI? Rinorrea acquosa Prurito nasale Ostruzione nasale Abbondante starnutazione Prurito oculare Lacrimazione Eritema congiuntivale Tosse secca, fischi, oppressione toracica, fiato corto

86 FATTORI AGGRAVANTI LA SINTOMATOLOGIA Ambiente chiuso Esposizione a polvere domestica Esposizione allambiente lavorativo (donna delle pulizie, stalla, libreria, magazziniere, panettiere, …) Esposizione allaria condizionata Esposizione a sbalzi di temperatura Peggioramento in ambiente aperto Erba appena tagliata Presenza di animali

87 INTERVENTO DEL MEDICO La rinite allergica (e non allergica) intermittente (ad esempio qualche starnuto, lieve prurito nasale e/o congiuntivale e lieve rinorrea), e una malattia trattabile con farmaci sintomatici (antistaminici orali e topici, decongestionanti orali e topici, cromoni). Utile comunque la diagnosi allergologica Il paziente deve comunque essere inviato dal medico in caso di persistenza e ricorrenza dei sintomi per la presenza di ALCUNI RISCHI: – Possibilità di associarsi a patologie piu gravi come sinusite, poliposi nasale, asma bronchiale – Possibilità di evoluzione nel tempo (marcia allergica) – Se non curata adeguatamente puo alterare notevolmente la qualità della vita del paziente

88 PERCHE E IMPORTANTE INVIARE TALI PAZIENTI DAL MEDICO? In caso di rinite persistente lo specialista: – Puo indagare leventuale presenza di ostacoli alla pervietà delle vie aeree che cambia lapproccio terapeutico e la prognosi. – Effettuare unaccurata anamnesi. – Eseguire test allergologici (prick, RAST) – Completare lindagine con esami strumentali. – Porre diagnosi differenziale e delle complicanze (sinusite, poliposi, ipertrofia dei turbinati…) – Un controllo dopo adeguata terapia. – Valutare eventuale ITS e la prevenzione da associare alla terapia farmacologica

89 Grazie… e………non dimentichiamo la Qualità della Vita!!


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