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Dott. Roberto Marenzi Centro di Riabilitazione di Conselve Azienda Ospedaliera di Padova Università degli Studi di Padova LE NUOVE FRONTIERE DELLA MEDICINA.

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2 Dott. Roberto Marenzi Centro di Riabilitazione di Conselve Azienda Ospedaliera di Padova Università degli Studi di Padova LE NUOVE FRONTIERE DELLA MEDICINA RIABILITATIVA IN ONCOLOGIA Medicina Riabilitativa e Oncologia Riccione maggio 2007

3 SINONIMI TECNICI Cancro Neoplasia Eteroplasia Tumore Carcinoma Neoplasma Neoformazione Tumore maligno EUFEMISMI Male del secolo Malattia con prognosi infausta Brutta malattia Grave malattia che non lascia speranze Male che non perdona Malattia inesorabile Malattia a breve decorso Malattia incurabile

4 ITALIA USA OGNI ANNO 270.OOO NUOVI MALATI 1 OGNI PERSONE HANNO IL CANCRO Peraltro la sopravvivenza a 5 anni è del 63% negli USA, mentre è del 47% in ITALIA -Sterzi S., Romanelli A., Bozzone A., Bertolini C. Riabilitazione in Oncologia Atti XXXI Congresso Nazionele SIMFER Verona 2003 pagg Kaplan R.J. Cancer and Rehabilitation Emedicine 2004

5 IN ITALIA I DECESSI NEGLI ANNI 90 ERANO PER ANNO NEL 2012 SARANNO

6 TERAPIE ATTUALI CHIRURGIA CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA TERAPIA ORMONALE

7 RIABILITAZIONE Un processo che porta una persona a recuperare il massimo di autonomia possibile, dopo un evento morboso

8 RIABILITAZIONE INTENSIVA RIABILITAZIONE ESTENSIVA

9 UTILITA APPROCCIO RIABILITATIVO SI?NO?

10 ATTEGGIAMENTO CULTURALE PARLARE DI RIABILITAZIONE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO PUO APPARIRE ECCESSIVO IN QUANTO, ANCHE PER GLI ADDETTI AI LAVORI, IL RAPPORTO TUMORE/MORTE APPARE CON IMMEDIATEZZA Battaglia M.R. in Lissoni A., Nursing e Riabilitazione 1992,

11 IN UNO STUDIO SU 805 PAZIENTI SI CONCLUDE CHE DEFICIT FISICI E PROBLEMI PSICOLOGICI COESISTONO IN UN GRANDE NUMERO DI PAZIENTI ONCOLOGICI E CHE MOLTI DI QUESTI POSSONO OTTENERE BENEFICIO DALLINTERVENTO DELLA RIABILITAZIONE PERCHE I LORO PROBLEMI SONO SIMILI A QUELLI IDENTIFICATI IN ALTRI PAZIENTI SOTTOPOSTI A RIABILITAZIONE Lehmann JF, DeLisa JA, Warren CG: Cancer rehabilitation: assessment of need devaluation of a model of care: Arch Phys Med Rehabil 1978 Sep; 59(9) 410-9

12 200 PAZIENTI ONCOLOGICI RICOVERATI IN TRATTAMENTO, HANNO OTTENUTO SIGNIFICATIVI MIGLIORAMENTI, INDIPENDENTEMENTE DAL TIPO DI CANCRO, SIA MOTORI CHE COGNITIVI, CON IL TRATTAMENTO RIEDUCATIVO Cole, Sciella. Bednarz – Arch Phys Med and Rehabilitation – May 2000; 81(5:623-7)

13 LA RIABILITAZIONE DEL CANCRO E UN OBIETTIVO, E NECESSITA DI FONDI DEDICATI ALLO SVILUPPO DI PROGRAMMI DI CURA E PROGETTI DI RICERCA National Cancer Act (1971)

14 IMPORTANZA E ATTUALITA DELLA RIEDUCAZIONE DEL CANCRO Convegno La Riabilitazione in oncologica: chi deve occuparsene? Istituto Nazionale Tumori – Milano 25 gennaio 2006 Corso su: Obiettivi e strategie dellassistenza riabilitativa multidisciplinare al paziente oncologico - Mediterranean School of Oncology – Roma 7 agosto 2006 Convegno Nazionale La Riabilitazione Oncologica: impulso organizzativo Istituto Nazionale Tumori – Milano 30 maggio 2007

15 OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE SUPPORTO PSICOSOCIALE OTTIMIZZAZIONE DELLE FUNZIONI FISICHE CONSIGLI PROFESSIONALI OTTIMIZZAZIONE DI FUNZIONI SOCIALI National Cancer Rehabilitation – Planning Conference (1972)

16 DEFINIZIONE La riabilitazione del cancro può essere definita come un processo che aiuta il paziente oncologico ad ottenere il massimo delle funzioni fisiche, sociali, psicologiche, professionali, nei limiti dati dalla malattia e dai risultati del trattamento Kaplan R.J. Cancer and Rehabilitation Emedicine.com 2004

17 LA RIABILITAZIONE E un processo focalizzato sul miglioramento prestazionale nelle attività, e che mira ad ottimizzare la partecipazione e a minimizzare stress e disagio psico-fisico, sia per la persona affetta dalla patologia oncologica sia per ogni persona che presti assistenza. Gli interventi cambiano nelle loro modalità, in relazione allevoluzione della malattia ed ai bisogni rilevati dalla persona

18 RIABILITAZIONE ONCOLOGICA Supporto psicologico GENERALE Supporto psicologico deficit della qualità della vita RIEDUCAZIONE DANNI MEDICI RIEDUCAZIONE DANNI CHIRURGICI FUNZIONI COGNITIVE Rieducazione dellaRieducazione delle DISABILITA GENERALEDISABILITA (allettamento etc.) MOTORIA MOTORIE DELLESITO CHIRURGICO (Modificata da V. Pirola, Riabilitazione Oncologica; pag. 21 Ed. Scienze Motorie 2001)

19 IL PARADIGMA DELLA RIABILITAZIONE DEL CANCRO SI PUO ESTRINSECARE IN 4 CATEGORIE PREVENTIVA DI RECUPERO DI SUPPORTO PALLIATIVA Dietz JH: Rehabilitaion Oncology. NY: John Wiley & Sons; 1981

20 NEI PAESI ANGLOSASSONI E GERMANICI SI E PASSATI AD UNA VERA E PROPRIA SPECIALIZZAZIONE DELLA RIABILITAZIONE NEL TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE. Malavenda P., Cacciabue M., Mondini P. Riabilitazione e accertamento residue capacità dellassicurato affetto da patologia oncologica professionale

21 LA RIABILITAZIONE RICHIEDE LAPPROCCIO DI UN TEAM INTERDISCIPLINARE PER I POTENZIALI PROBLEMI CHE IL PAZIENTE ONCOLOGICO PUO AFFRONTARE

22 ITALIA Fisiatra Fisioterapista Infermiere Professionale Oncologo Psicologo Specialista dorgano Dietista Terapista occupazionale Enterostomista Logopedista Assistente sociale Medico di Medicina Generale Radioterapista Volontario FAVO Famiglia STATI UNITI Fisiatra Chirurgo MediciOncologo Radioterapista Coordinatore del team Infermiere della riabilitazione-oncologia Psicologo Fisioterapista Assistente sociale Dietista Terapista occupazionale Logopedista Consulente vocazionale

23 I PAZIENTI, I FAMILIARI E LE PERSONE IMPORTANTI PER IL PAZIENTE STESSO, DEBBONO ESSERE PARTECIPANTI ATTIVI NEL PROCESSO RIABILITATIVO Kaplan R.J. Cancer and Rehabilitation – Emedicine.com. 2004

24 IMPORTANZA DELLO PSICOLOGO NEL TEAM RIABILITATIVO PER AFFRONTARE IL PAZIENTE ONCOLOGICO

25 CLINICA VALUTAZIONE FUNZIONALE DEQUIPE

26 LA VALUTAZIONE RIABILITATIVA Tipo di patologia oncologica, e terapie correlate, e prognosi clinica specialistica Valutazione del rischio di frattura e del grado di instabilità segmentaria Bilancio muscolatura (Test muscolare) Bilancio articolare (ROM attivi e passivi) Valutazione posturale Bilancio neurologico, motorio e sensitivo Valutazione funzionale (ADL: Barthel: FIM) Profilo cognitivo e di personalità e profilo occupazionale Altre valutazioni funzionali (respiratoria, cardiologica, minzionale,…)

27 QUALITA DELLA VITA

28 -PREOCCUPAZIONE FISICHE (sintomi descritti dal paziente) -ABILITA FUNZIONALI -BENESSERE FAMIGLIARE -BENESSERE FUNZIONALE -BENESSERE SPIRITUALE -SODDISFAZIONE DEL TRATTAMENTO, INCLUDENDO PREOCCUPAZIONI FINANZIARIE -SESSUALITA ED INTIMITA -FUNZIONE SOCIALE -FUNZIONE PROFESSIONALE Kaplan R.J. Cancer and Rehabilitation Emedicine.com 2004

29 LE PRINCIPALI FUNZIONI ESPLORATE DALLE SCALE PER LA QUALITA DELLA VITA SONO a)FUNZIONALE b)FISICA c)PSICOLOGICA d)SOCIALE e)SESSUALE f)LAVORATIVA Sterzi S., Romanelli A., Bozzone A., Bertolini C.Riabilitazione in Oncologia Atti XXXI Congresso Nazionale SIMFER – Verona 2003 pagg

30 QUESTIONARIO PER Q.O.L. SPECIFICO EFFETTO SOFFITTO NON SPECIFICO EFFETTO PAVIMENTO Fulton C. Measures of rehabilitathion status in oncology- Physiotherapy Vol. 80 (12) –

31 SCALE DI VALUTAZIONE ASPECIFICHE -BARTHEL INDEX -F.I.M. SPECIFICHE -SCALA DI KARNOFSKY -F.L.I.C. -SIP -QL Index -C.A.R.E.S. -QLQ C30 -NHP -T.I.Q -M.O.S -FACT -Pirola V. Riabilitazione Oncologica 2001 E. Le Scienze Motorie Sterzi S. Romanelli A., Bozzone A., Bertolini C. Riabilitazione in Oncologia Atti XXXI Congresso Nazionale SIMFER - Verona 2003 pagg

32 KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS (1949) 100% Normale;assenza di disturbi;nessuna manifestazione di patologia 90% Capace di badare alle normali attività;segni o sintomi minori di patologia 80% Attività normale con fatica; qualche segno o sintomo di patologia 70% Cura di sé, incapace di badare alla normale attività o di svolgere attivamente un lavoro 60% Richiede assistenza occasionale, ma è capace di badare alla maggior parte dei suoi bisogni 50% Richiede considerevole assistenza e frequente assistenza medica 40% Disabile; richiede assistenza speciale e assistenza 30% Gravemente disabile; è indicato il ricovero, benchè la morte sia imminente 20% Particolarmente disabile; necessario il ricovero; è necessario un trattamento di supporto attivo. 10% Moribondo; rapida progressione di processi fatali 0% Deceduto Masur H., Scale e Punteggi, EdiErmes, 1999

33 SIP IL SICKNESS IMPACT PROFILE (1981) PUO ESSERE SOMMINISTRATO PER AUTOCOMPILAZIONE O CON UNA INTERVISTA STRUTTURATA: DUE VERSIONI

34 QL Index QUALITY OF LIFE INDEX (1981) VELOCE, PUO ESSERE USATO DA PIU CATEGORIE OD AUTOCOMPILATO

35 FLIC FUNCTIONAL LIVING INDEX FOR CANCER (1984) 22 DOMANDE

36 CARES THE CANCER REHABILITATION EVALUATION SYSTEM 139 DOMANDE

37 QLQ C30 QUALITY OF LIFE CORE 30 (1986) PUO ESSERE AUTOCOMPILATO

38 NHP NOTTINGHAM HEALTH PROFILE (1986) PER PAZIENTI GRAVI

39 TIQ THERAPY IMPACT QUESTIONNAIRE (1987) CREATO DALLA I.N.T. DI MILANO, PER PAZIENTI IN STATO AVANZATO E PER LAUTOCOMPILAZIONE

40 MOS MEDICAL OUTCOMES STUDY SF 36 HEALTH SURVEY (1992) ESISTE ANCHE UNA VERSIONE ITALIANA DELLISTITUTO MARIO NEGRI

41 FACT FUNCTIONAL ASSESMENT OF CANCER THERAPY (1993) CARATTERISTICHE: FACILITA, VELOCITA E SENSIBILITA PER LE MODIFICAZIONI CLINICHE

42 DAL PUNTO DI VISTA CLINICO LE INDICAZIONE PER LA RIEDUCAZIONE SONO: 1Esiti di intervento di mastectomia 2Carcinoma polmonare operato e no 3Esiti di applicazioni radioterapiche e/o chemioterapiche 4Tumore sistema nervoso centrale periferico 5Tumore del sistema muscolo scheletrico 6Carcinoma della testa e del collo 7Effetti muscolo-scheletrici di carcinoma in altra sede 8Dolori 9Globale

43 DAL GENNAIO 1997 AL DICEMBRE 1998 FURONO SELEZIONATI 254 PAZIENTI PER UN PROGRAMMA DI ESERCIZI INDIVIDUALIZZATO (CARDIOVASCOLARI O ESERCIZI A PROGRESSIVA RESISTENZA) FREQUENZA, INTENSITA DURATA DEGLI ESERCIZI ERANO INDIVIDUALIZZATI. FURONO CONCEPITI TRE CLASSI DI ESERCIZI A SETTIMANA PER UN TOTALE DI 26 SETTIMANE. OBIETTIVI: MIGLIORARE LA QUALITA DELLA VITA, LE PERFORMANCES FISICHE E LADATTAMENTO PSICO-SOCIALE Segal R., Evans W., Johnson D., Smith J., Colletta P.S., Corsini L., Reid R.., Omcology Rehabilitation Program at the Ottawa Regional Cancer Centre: program description CMAJ 1999; 161:282-5

44 THE RESULTS THUS FAR SHOW THAT PATIENTS WITH A VARIETY OF CANCERS AT VARIOUS STAGES OF ILLNESS (INCLUDING SOME WITH ADVANCED DISEASE) CAN SAFELY PARTECIPATE IN A PROGRAM OF STRUCTURED PHYSICAL ACTIVITY: NO ADVERSE EVENTS HAVE BEEN RECORDED. PARTECIPANTS FREQUENTLY MENTION THAT THE PROGRAM GIVES THEM A GREATER SENSE OF CONTROL AND MAKES THEM FEEL MORE ACTIVELY INVOLVED IN THEIR CANCER TREATMENT AND ITS OUTCOMES. Segal R., Evans W., Johnson D., Smith J., Colletta P.S., Corsini L., Reid R.., Omcology Rehabilitation Program at the Ottawa Regional Cancer Centre: program description CMAJ 1999; 161:282-5

45 PROPOSTA DI PROGRAMMA GLOBALE PER PAZIENTI ATTIVI IN COMUNITA 1)ATTIVITA SPORTIVE E DI FITNESS 2)ESERCIZI DI RILASSAMENTO 3)EDUCAZIONE DEL PAZIENTE, SPECIE SUI PROBLEMI DELLA MALATTIA 4)ISTRUZIONI E CONSIGLI A PAZIENTI E PARENTI, PER AFFRONTARE CRISI E TIMORI 5)TERAPIA SOCIALE E CULTURALE PER FORMULARE NUOVI E REALISTICI OBIETTIVI DELLA VITA 6)CONSIGLI DIETETICI Van Harten WH, Van Noort O., et altri Assessment ed Rehabilitation needs on Cancer Patients, Int. J Rehabil Res Sep 21(3)

46 SONO STATI TRATTATI 82 PAZIENTI PER 9 ORE A SETTIMANA PER 6 SETTIMANE, LA MATTINA ESERCIZI COMPOSTI DA 4 COMPONENTI : -ESERCIZI FISICI (TRAINING DI RESISTENZA E CARDIOVASCOLARE/FITNESS) -ALLENAMENTO AL RILASSAMENTO -CONSAPEVOLEZZA DEL CORPO E MASSAGGI Adamsen L., Quist M.,Midtgaard J., Andersen C., Moller T., Knutsen L., Tveteras A., Rorth M. The effect of a multidimensional exercise intervention on physical capacity, well-being and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy Support Care Cancer (2006) 14: ,

47 RISULTATI TEST SU SF 36, QLQ-C 30 SCALE DEI SINTOMI -AUMENTO SIGNIFICATIVO DELLA CAPACITA AEROBICA, CHEST PRESS, LEG PRESS, PULL DOWN -AUMENTO FORZA MUSCOLARE, E ATTIVITA FISICA LEISURE TIME PHYSICAL ACTIVITY LEVEL (I-IV) (n=82) LEVEL PRE-ILLNESS (%) BASELINE (%) WEEK 6 (%) I II III IV I sedentary; II, walking or cycling for pleasure; III, Regular physical exercise, at least 3 h/week; IV, Intense physical activity, more than 4 h/week, athletic -DIMINUZIONE SIGNIFICATIVA SINTOMI ASSOCIATI Adamsen L., Quist M.,Midtgaard J., Andersen C., Moller T., Knutsen L., Tveteras A., Rorth M. The effect of a multidimensional exercise intervention on physical capacity, well-being and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy Support Care Cancer (2006) 14: ,

48 54 PAZIENTI HANNO COMPLETATO IL TRATTAMENTO PER 6 SETTIMANE 9 ORE A SETTIMANA AL MATTINO. HANNO AVUTO ACCESSO A DUE TIPI DI TRATTAMENTO: a) TRAINING FISICO AD ALTA INTENSITA b) TRAINING FISICO A BASSA INTENSITA A QUESTI PAZIENTI E STATO CHIESTO DI TENERE UN DIARIO GIORNALIERO DEI SINTOMI RELATIVI ALLA PATOLOGIA O ALLA CHEMIOTERAPIA Andersen C., Adamsen L., Moeller T., Midtgaard J., Quist M., Tveteraas A., Rorth M., The effect of a multidimensional exercise programme on symptoms and side-effects in cancer patients undergoing chemotherapy-The use of semi-structured diaries European Journal of Oncology Nursing (2006) 10,

49 THE EFFECT OF A MULTIDIMENSIONALE EXERCISE PROGRAMME ON SYMPTOMS AND SIDE-EFFECTS Diary form for symptoms and side effects. Please consider and record below any side-effects such as lack of appetite, nausea, vomiting, diarrhoea, paraesthesia, constipation, arthralgia, myalgia and other pain, physical fatigue, mental fatigue and treatment-related fetigue that you experience on a daily basis. Futhermore, please inform if, during the day question, you receveid chemotherapy. Please grade yourself on a scale from 0 to 4, with 4 being the most severe intensity scoring for any given side-effect. For nausea, lack of appetite and paraesthesia, please grade yourself on a scale from 0 to 3. Mon. Tues. Wed. Thurs. Fri. Sat. Sun. Side-effects Lack of appetite Nausea Vomiting Diarrhoea Paraesthesia Constipation Pain Arthralgia Myalgia Other pain State where Fatigue Physical fatigue Mental fatigue Treatment related Fatigue Lack of appetite:Ranging from eating like before (100%) to reduced appetite (<50% compared to before) Nausea: Ranging from no nausea to ability to eat, to oral intake significantly decreased, and finally to no significant intake, requiring IV fluids Vomiting: Ranging from no vomiting to one episode in 24 h, to two to five episodes in 24 h, to six episopdes in 24 h or need for IV fluids, and finally to requiring parenteral nutrition Diarrhoea: Ranging from none to increased frequency of 7 stools/day or incontinence or need for parenteral support for dehydration and finally to increase of stools/day haemodynamic collapse Paraesthesia: Examples of paraesthesia can be any sensation, such as pins and needles, burning, prickling etc. in fingers or toes, pain under feet or other forms of numbness Constipation: Ranging from none to disabling Physical fatigue: the sense of fatigue that follows physical exercise and other forms of physical activies, characterized by, e.g. relaxed sense and energy Treatment-related fatigue: this sense of fatigue can be related to the chemotherapy (and perhaps radiation therapy)and may be characterized by influenza-like symptoms ubrelieved by rest or sleep Mental fatigue: The sense of being unconcentrated and lacking energy to carry out any activies Myalgia: ranging from one to disabling Arthralgia: ranging from none to disabling Other pain: other pain (apart from arthralgia and myalgia) could be headache, back pain or pain caused by caused by an operation scar. Andersen C., Adamsen L., Moeller T., Midtgaard J., Quist M., Tveteraas A., Rorth M., The effect of a multidimensional exercise programme on symptoms and side-effects in cancer patients undergoing chemotherapy – The use of semi structured diaries European Journal of Oncology Nursing (2006) 10,

50 Andersen C., Adamsen L., Moeller T., Midtgaard J., Quist M., Tveteraas A., Rorth M., The effect of a multidimensional exercise programme on symptoms and side-effects in cancer patients undergoing chemotherapy – The use of semi structured diaries European Journal of Oncology Nursing (2006) 10,

51 UN PROBLEMA IMPORTANTE: LA FATIGUE - CRONICA -ACUTA M. ZACCALA, G.BESSERO, C. CISARI: Il problema della fatigue nel paziente oncologico: valutazione e presupposti riabilitativi Eur Med 2006;42 (suppl.1 to No 2): 641-5

52 DAL 78 AL 96% DEI PAZIENTI LAMENTANO STANCHEZZA PERCEPITA COME INUSUALE O ANORMALE, CHE NON REGREDISCE CON IL RIPOSO NE CON IL SONNO

53 FATTORI ASSOCIATI ALLA FATIGUE I fattori più frequentemente implicati sono: trattamenti oncologici, altre terapie, anemia, cachessia/anoressia, disturbi metabolici, disordini endocrinologici, distress emozionali, disturbi del sonno, eccessiva inattività, patologie polmonari, cardiache, renali e neuromuscolari, algie di varia natura, infezioni ed altre malattie concomitanti.

54 VALUTAZIONE 1.Caratteristiche dellastenia 2.Tipo e grado della malattia, dei sintomi correlati al trattamento e/o degli effetti collaterali 3.Storia del trattamento 4.Terapia in atto 5.Qualità del riposo, presenza o meno di rituali di rilassamento 6.Stato nutrizionale 7.Effetti dellastenia sulle attività giornaliere e sullo stile di vita 8.Valutazione psichiatrica 9.Esame fisico completo 10.Compliance per i trattamenti 11.Capacità lavorative 12.Risorse finanziarie 13.Altri fattori

55 TERAPIE SPECIFICHE Correggono i sintomi reversibili associati NON SPECIFICHE - Psicostimolanti - Trattamento dellanemia - Trattamento riabilitativo (esercizio+counselling- educazione)

56 Lesercizio presenta molteplici effetti benefici per un paziente oncologico. Esercizio prescritto a scopo terapeutico Attività fisica in generale Attività fisica ricreativa aspecifica

57 CARATTERISTICHE PER LA PRESCRIZIONE DI UN ESERCIZIO FISICO Condizioni del paziente (fattori di rischio) Tipo e modalità di esercizio, attività ritmica e ripetuta (passeggiata, bicicletta) Intensità (F.C. tra 50% e il 60% del valore massimo raggiungibile) Frequenza ( tre volte alla settimana) Durata (da minuti al giorno a 45 minuti) Progressione

58 RIABILITAZIONE ONCOLOGICA COSA SI DOVREBBE COSA SI FA FARE

59 IN ITALIA RETE DI MEDICINA RIABILITAZIONE ONCOLOGICA PIEMONTE – VALLE DAOSTA COORDINATA DALLA DOTT.SSA M.P. SCHIERONI PROGETTO RIABILITAZIONE IN ONCOLOGIA – FAVO – I.N.T MILANO – I.S.T GENOVA – FONDAZIONE MAUGERI PAVIA – ISTITUTO MONTESCANO – RETE ONCOLOGICA PIEMONTE

60 LIMITI STRUTTURALI ORGANIZZATIVI CULTURALI

61 FISIATRA E PAZIENTI A BREVE SOPRAVVIVENZA TRATTAMENTO SI O NO?

62 UTILITA DELLA RIABILITAZIONE IN PAZIENTI A BREVE SOPRAVVIVENZA EVITARE O MINIMIZZARE I DANNI TERZIARI, COLLABORARE PER DIMINUIRE LE ALGIE, MIGLIORARE LOTTICA DI QUESTI PAZIENTI (CHE VEDONO QUALCUNO OCCUPARSI DI LORO E CHE NON LI ABBANDONA A SE STESSI ED AI FARMACI)

63 LA FILOSOFIA DI BASE E ANALOGA COME PER MOLTI ALTRI PAZIENTI DELLA RIABILITAZIONE, TI AIUTO PER AIUTARTI Battaglia M.R. in, Lissoni A., Nursing e Riabilitazione 1992,

64 ORMAI E MATURATA LA CONVINZIONE CHE ASPETTI CONSIDERATI DI SECONDO PIANO RISPETTO AI TRATTAMENTI PRIMARI SIANO FONDAMENTALI NELLAFFRONTARE QUESTE SPECIFICHE MALATTIE E QUINDI NEL REINTEGRO DELLA PERSONA NELLA SUA GLOBALITA Sterzi S., Romanelli A., Bozzone A. Bertolini C. Riabilitazione in Oncologia Atti XXXI Congresso Nazionale SIMFER – Verona 2003 pagg

65 PROBLEMA ACCANIMENTO TERAPEUTICO ALIBI?

66 PER QUESTO COLLABORAZIONE ONCOLOGO - FISIATRA

67 GRAZIE !!!


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