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Dipartimento di Ginecologia, Perinatologia e Riproduzione Umana Università degli Studi di Firenze Dipartimento di Ginecologia, Perinatologia e Riproduzione.

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Presentazione sul tema: "Dipartimento di Ginecologia, Perinatologia e Riproduzione Umana Università degli Studi di Firenze Dipartimento di Ginecologia, Perinatologia e Riproduzione."— Transcript della presentazione:

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2 Dipartimento di Ginecologia, Perinatologia e Riproduzione Umana Università degli Studi di Firenze Dipartimento di Ginecologia, Perinatologia e Riproduzione Umana Università degli Studi di Firenze Prof. Carlo Penna

3 ANNI 80: LINFEZIONE DA PARTE DI GENOTIPI DI HPV (PAPILLOMA VIRUS UMANO) AD ALTO RISCHIO E UN FATTORE NECESSARIO ALLA GENESI DEL CARCINOMA DELLA CERVICE ANNI 80: LINFEZIONE DA PARTE DI GENOTIPI DI HPV (PAPILLOMA VIRUS UMANO) AD ALTO RISCHIO E UN FATTORE NECESSARIO ALLA GENESI DEL CARCINOMA DELLA CERVICE LINTERESSE La struttura: virus a DNA due proteine capsidiche immunogene L1-L2 quattro oncogeni E1-E2-E6-E7 virus a DNA due proteine capsidiche immunogene L1-L2 quattro oncogeni E1-E2-E6-E7

4 I GENOTIPI Sono stati identificati oltre 200 tipi di HPV Franco EL. - Epidemiology and natural history of HPV-induced disease. 17th International Papillomavirus Conference, USA. 1999

5 EPIDEMIOLOGIA: la grandezza del problema EPIDEMIOLOGIA: la grandezza del problema Fattori di rischio ABITUDINI SESSUALI ETAIMMUNODEPRESSIONECONTRACCEZIONEFUMO n. partners20-30Diabeteorale Età p.r.: <17 aa Gravidanza HIV chemioterapia Trapianto dorgano Prevalenza mondiale femminile: Ogni donna ha il 79% di possibilità di incontrare il virus nella vita Prevalenza mondiale femminile: Ogni donna ha il 79% di possibilità di incontrare il virus nella vita Chi non ne ha almeno uno alzi la mano!!!

6 CLINICA DELLE INFEZIONI Verruca comune Verruca del cavo orale, papillomi laringei, carcinoma dellorofaringe Condilomatosi ano-genitale VIN,VaIN, CIN, AIN Low risk (6,11, 42,43) Low risk (6,11, 42,43) High risk (16,18, 45,46) High risk (16,18, 45,46) Episoma Proliferazione Episoma Proliferazione CONDILOMA Integrazione Trasformazione Integrazione Trasformazione CIN VaIN VIN AIN CIN VaIN VIN AIN

7 La Piramide di Koutsky (popolazione femminile U.S.A. 1997) La Piramide di Koutsky (popolazione femminile U.S.A. 1997) 75%

8 HPV-DNA testing: Hybrid Capture II Rilascio e denaturazione degli acidi nucleici 2.Ibridazione della sonda dell'RNA con il DNA bersaglio 3.Cattura degli ibridi dell'RNA: DNA in una fase solida 4.Reazione degli ibridi catturati con anticorpi coniugati multipli 5.Rilevamento del segnale chemiluminescente amplificato 1.Rilascio e denaturazione degli acidi nucleici 2.Ibridazione della sonda dell'RNA con il DNA bersaglio 3.Cattura degli ibridi dell'RNA: DNA in una fase solida 4.Reazione degli ibridi catturati con anticorpi coniugati multipli 5.Rilevamento del segnale chemiluminescente amplificato Basso Rischio6, 11, 41, 42, 43, 44 Rischio Intermedio31, 33, 35, 39, 51, 52 Alto Rischio16, 18, 45, 46 Sierotipi disponibili Sierotipi disponibili

9 HPV-DNA testing: Polymerase Chain Reaction costo più elevato sensibilità migliore tipizzare i diversi tipi di HPV costo più elevato sensibilità migliore tipizzare i diversi tipi di HPV DNA ESTRATTO BUFFER PRIMERS NUCLEOTIDI DNA-POLIMERASI DNA ESTRATTO BUFFER PRIMERS NUCLEOTIDI DNA-POLIMERASI TERMOCYCLER 1 DENATURAZIONE 2 ANNEALING 3 POLIMERIZZAZIONE 1 DENATURAZIONE 2 ANNEALING 3 POLIMERIZZAZIONE ELETTROFORESI SU GEL DI AGAROSIO 2 VOLTE: Presenza DI HPV DNA Basso rischio o Alto rischio? 2 VOLTE: Presenza DI HPV DNA Basso rischio o Alto rischio?

10 HPV-DNA testing: non screening per cancro ma diagnosi di MTS HPV-DNA testing: non screening per cancro ma diagnosi di MTS Linfezione da HPV rappresenta un fattore necessario ma non sufficiente nelletiopatogenesi del cervicocarcinoma. Linfezione da HPV rappresenta un fattore necessario ma non sufficiente nelletiopatogenesi del cervicocarcinoma. Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma la maggior parte delle donne HPV+ non svilupperà mai il tumore della cervice Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma la maggior parte delle donne HPV+ non svilupperà mai il tumore della cervice Linfezione da HPV rappresenta un fattore necessario ma non sufficiente nelletiopatogenesi del cervicocarcinoma. Linfezione da HPV rappresenta un fattore necessario ma non sufficiente nelletiopatogenesi del cervicocarcinoma. Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma la maggior parte delle donne HPV+ non svilupperà mai il tumore della cervice Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma la maggior parte delle donne HPV+ non svilupperà mai il tumore della cervice Gli attuali tests stratificano il rischio in base al genotipo virale (HR:16-18 LR:6-11), ma non in base allattivita viraleGli attuali tests stratificano il rischio in base al genotipo virale (HR:16-18 LR:6-11), ma non in base allattivita virale (J Clin Virol,2005)

11 INDICI DI RISCHIO PER CANCRO genotipo virale HR: HPV DNA TEST genotipo virale HR: HPV DNA TEST quantità DNA infettante quantità DNA infettante stato fisico del virus (episomale-integrato) stato fisico del virus (episomale-integrato) genotipo virale HR: HPV DNA TEST genotipo virale HR: HPV DNA TEST quantità DNA infettante quantità DNA infettante stato fisico del virus (episomale-integrato) stato fisico del virus (episomale-integrato) HPV OSPITE COFATTORI

12 genotipo virale HR quantità DNA infettante stato fisico del virus (episomale-integrato) genotipo virale HR quantità DNA infettante stato fisico del virus (episomale-integrato) PCR-real time Carica virale INDICI DI RISCHIO PER CANCRO

13 genotipo virale HR quantità DNA infettante stato fisico del virus (episomale-integrato) genotipo virale HR quantità DNA infettante stato fisico del virus (episomale-integrato) Southern blotting E6-E7 nel DNA cellulare O Amplificazione m-RNA INDICI DI RISCHIO PER CANCRO

14 La p16 è una chinasi capace di inibire il ciclo cellulare attraverso lattivazione di un gene oncosoppressore (Rb). HPV attraverso lintegrazione di E7 è capace di inattivare Rb e di determinare una iperespressione cellulare di p16. La p16 è una chinasi capace di inibire il ciclo cellulare attraverso lattivazione di un gene oncosoppressore (Rb). HPV attraverso lintegrazione di E7 è capace di inattivare Rb e di determinare una iperespressione cellulare di p16. La concentrazione di p16 è quindi un indice di rischio per K INDICI DI RISCHIO PER CANCRO

15 HPV - Ruolo clinico in ginecologia In teoria HPV DNA può essere cercato su tutti i campioni biologici Sangue con EDTA2ml urine5ml Liquido seminale1ml Tampone cervicale Tampone vaginale Tampone vulvare Tampone orofaringeo In ambito clinico è stato approvato HPV DNA testing solo in patologia cervicale 1.Screening 2.Gestione ASC US 3.Gestione LSIL,HSIL 4.Follow up post trattamento 1.Screening 2.Gestione ASC US 3.Gestione LSIL,HSIL 4.Follow up post trattamento

16 HPV - Ruolo clinico in ginecologia

17 No uniformità protocolli gestione follow up post trattamento conservativo per CIN di alto grado NOSTRA PROPOSTA: HPV - Ruolo clinico in ginecologia

18 HPV - Prossimo futuro VACCINI: E impossibile utilizzare virus inattivati come vaccino per luomo Percio si sfrutta la capacità immunogenica dei singoli antigeni capsidici(L1 e L2) Si creano vaccini PROFILATTICI completamente privi di rischio come vaccino ep. B E impossibile utilizzare virus inattivati come vaccino per luomo Percio si sfrutta la capacità immunogenica dei singoli antigeni capsidici(L1 e L2) Si creano vaccini PROFILATTICI completamente privi di rischio come vaccino ep. B

19 La capacità immunogenica delle proteine capsidiche dellHPV ( L1 e L2) è legata alla conformazione sterica delle stesse si utilizzano insetti, lieviti e batteri esprimenti antigeni ricombinanti La capacità immunogenica delle proteine capsidiche dellHPV ( L1 e L2) è legata alla conformazione sterica delle stesse si utilizzano insetti, lieviti e batteri esprimenti antigeni ricombinanti SINTESI Strutture proteiche morfologicamente simili ai virioni reali(virus like particles o VLPs)

20 L1 HA PIU ALTO POTERE IMMUNOGENICO CON PRODUZIONE DI ANTICORPI HPV SPECIFICI NELLOSPITE LE L1VPLs SONO GENOTIPO SPECIFICHE E PROTEGGONO DAL TIPO VIRALE DA CUI DERIVANO MA NON DA ALTRI Vaccino approvato sia dalla Food and Drug Administration che dallEMEA e già in commercio anche in Italia NOME COMMERCIALE: gardasil DISTRIBUTORE: sanofi-pasteur RANGE DAZIONE: sierotipi 16,18,11,6

21 Attuale protocollo di applicazione attualmente a pagamento con un costo di circa 180 euro a somministrazione protocollo Regione Toscana: in fascia A per le bambine di 11 anni +1 e 12 anni –1 attualmente a pagamento con un costo di circa 180 euro a somministrazione protocollo Regione Toscana: in fascia A per le bambine di 11 anni +1 e 12 anni –1 3 somministrazioni consecutive: 0, 2, 6 mesi i.m. A soggetti mai esposti al rischio (no rapporti sessuali) tra i 9 e 26 anni 3 somministrazioni consecutive: 0, 2, 6 mesi i.m. A soggetti mai esposti al rischio (no rapporti sessuali) tra i 9 e 26 anni

22 Cosa ci si aspetta dal vaccino 100% riduzione condilomi 90% riduzione lesioni preinvasive cervicali 100% riduzione condilomi 90% riduzione lesioni preinvasive cervicali Koutsky, 2005 Ridurre la frequenza dei controlli cito- colposcopici Ridurre le terapie conservative per lesioni preinvasive CONTENIMENTO DEI COSTI Ridurre la frequenza dei controlli cito- colposcopici Ridurre le terapie conservative per lesioni preinvasive CONTENIMENTO DEI COSTI

23 Soltanto il 60-70% dei carcinomi della cervice uterina in Europa sono legati alla presenza di genotipi virali presenti nel vaccino Nei paesi a più alta incidenza di carcinoma della cervice uterina tale percentuale si riduce ulteriormente essendo i genotipi virali più frequenti nella popolazione diversi da HPV 16 e 18 Perché non è prevista la vaccinazione maschile? Soltanto il 60-70% dei carcinomi della cervice uterina in Europa sono legati alla presenza di genotipi virali presenti nel vaccino Nei paesi a più alta incidenza di carcinoma della cervice uterina tale percentuale si riduce ulteriormente essendo i genotipi virali più frequenti nella popolazione diversi da HPV 16 e 18 Perché non è prevista la vaccinazione maschile? QUESTIONI APERTE

24 Lunico studio di fase IV con cui è stato approvato il vaccino (Koutsky 2005) ha previsto un periodo di osservazione delle pazienti vaccinate di 4 anni e nessuno conosce limmunogenicità a lungotermine. Perché non è prevista la vaccinazione di coloro che, seppur esposte al rischio, ossia sessualmente attive risultano HPV 16,18,6,11 negative? Lunico studio di fase IV con cui è stato approvato il vaccino (Koutsky 2005) ha previsto un periodo di osservazione delle pazienti vaccinate di 4 anni e nessuno conosce limmunogenicità a lungotermine. Perché non è prevista la vaccinazione di coloro che, seppur esposte al rischio, ossia sessualmente attive risultano HPV 16,18,6,11 negative? QUESTIONI APERTE Ci sarà necessità di boosters?

25 LEFFICACIA di un vaccino dipende dalla sua capacità di stimolare una RISPOSTA ANTIGENICA UMORALE E CELLULARE PROTETTIVA E PERSISTENTE Fondamentale è il ruolo dellADIUVANTE nel modulare e potenziare la risposta LEFFICACIA di un vaccino dipende dalla sua capacità di stimolare una RISPOSTA ANTIGENICA UMORALE E CELLULARE PROTETTIVA E PERSISTENTE Fondamentale è il ruolo dellADIUVANTE nel modulare e potenziare la risposta AS04 NUOVO ADIUVANTE BREVETTATO DA GSK Si basa sulleffetto combinato dei Sali di alluminio e del MPL(3-deacyl MonophosphorylA) Induce titoli anticorpali funzionali più elevati e persistenti rispetto alleffetto adiuvante dellalluminio AS04 NUOVO ADIUVANTE BREVETTATO DA GSK Si basa sulleffetto combinato dei Sali di alluminio e del MPL(3-deacyl MonophosphorylA) Induce titoli anticorpali funzionali più elevati e persistenti rispetto alleffetto adiuvante dellalluminio

26 Giannini et Al, 2005 ADIUVANTE ASO4 Induce alti titoli anticorpali che persistono più alti nel tempo. ADIUVANTE ASO4 Induce alti titoli anticorpali che persistono più alti nel tempo. Stimola limmunità innata a produrre anticorpi IgM e citochine. Stimola la proliferazione dei linfociti T, fattore importante per avere una forte e rapida risposta nel caso di un contatto futuro con lantigene. Stimola limmunità innata a produrre anticorpi IgM e citochine. Stimola la proliferazione dei linfociti T, fattore importante per avere una forte e rapida risposta nel caso di un contatto futuro con lantigene. ANTIGENE MPL

27 VACCINO anti-HPV 16, 18 di GSK: Profilo HPV 16/18 VLPs (20 μg) VACCINO anti-HPV 16, 18 di GSK: Profilo HPV 16/18 VLPs (20 μg) Nuovo Adiuvante di GSK (AS04 - Alluminio + MPL) Target: ragazze e donne10 anni Iniezione intramuscolare 0, 1, 6 mesi Nuovo Adiuvante di GSK (AS04 - Alluminio + MPL) Target: ragazze e donne10 anni Iniezione intramuscolare 0, 1, 6 mesi

28 Vaccinazione in donne sessualmente attive (> 25 anni) Vaccinazione in donne sessualmente attive (> 25 anni) Titoli anticorpali e tassi di sieroconversione 1 mese dopo la terza dose Titoli anticorpali e tassi di sieroconversione 1 mese dopo la terza dose

29 Harper, 2004 FOLLOW-UP Persistenza della protezione fino a 4,5anni FOLLOW-UP Persistenza della protezione fino a 4,5anni Harper, 2006

30 Vaccino HPV 16/18 associati Efficacia del vaccino (%) Vaccino HPV 16/18 associati Efficacia del vaccino (%)

31 Fino a 4,5 anni di follow-up: Persistenza di alti titoli anticorpali con sieropositività molto vicina al 100% Persistenza di elevata efficacia contro le infezioni persistenti da HPV-16/18 e le lesioni cito-istologiche associate Efficacia allargata oltre i tipi 16/18 (protezione ampia) in gran parte dovuta a protezione crociata conferita verso i tipi di HPV 31 e 45 Buon profilo di sicurezza e tollerabilità Fino a 4,5 anni di follow-up: Persistenza di alti titoli anticorpali con sieropositività molto vicina al 100% Persistenza di elevata efficacia contro le infezioni persistenti da HPV-16/18 e le lesioni cito-istologiche associate Efficacia allargata oltre i tipi 16/18 (protezione ampia) in gran parte dovuta a protezione crociata conferita verso i tipi di HPV 31 e 45 Buon profilo di sicurezza e tollerabilità Lancet, 2006 Vaccino HPV 16/18 associati

32 Essere HPV positive non vuol dire essere malate HPV test è stato approvato a scopo clinico solo dalla SICPCV e solo per gestione ASC US e follow up post trattamento conservativo per CIN di alto grado Il vaccino è a pagamento Fascia A in Toscana: 11 anni +1, 12 anni -1 Il vaccino è attivo solo contro 4 genotipi su oltre 200 esistenti Il vaccino è solo profilattico, non è efficace in chi ha già il virus o lesioni associate Essere HPV positive non vuol dire essere malate HPV test è stato approvato a scopo clinico solo dalla SICPCV e solo per gestione ASC US e follow up post trattamento conservativo per CIN di alto grado Il vaccino è a pagamento Fascia A in Toscana: 11 anni +1, 12 anni -1 Il vaccino è attivo solo contro 4 genotipi su oltre 200 esistenti Il vaccino è solo profilattico, non è efficace in chi ha già il virus o lesioni associate TAKE HOME MESSAGES NUOVE PROSPETTIVE: Vaccino HPV 16/18 associati Induzione titoli anticorpali più alti persistenti nel tempo. Efficace in donne già esposte al rischio (> 25 anni) NUOVE PROSPETTIVE: Vaccino HPV 16/18 associati Induzione titoli anticorpali più alti persistenti nel tempo. Efficace in donne già esposte al rischio (> 25 anni) Follow-up solo 4,5 anni

33 Grazie…


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